Trabalho sobre cicatrização de feridas

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CICATRIZAÇÃO DA PELE 
Alunos: Jorge Wilson Silva de Oliveira
 Bianca Hermida Arcas
 Luana Fontenelle
 Leopoldo Jotha 
 Livia Pejon 
 Lanassa Andrade
 Emerson Ferneda 
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SUMÁRIO
31. ANATOMIA TOPOGRÁFICA DA PELE	�
82. FISIOLOGIA	�
123. EVOLUÇÃO DA CICATRIZAÇÃO	�
123.1. Classificação dos Processos Biológicos da Cicatrização	�
133.2. Coagulação	�
133.3. Inflamação	�
143.4. Proliferação	�
163.5. Contração da Ferida	�
163.6. Remodelação ou Maturação	�
183.9. Fase de Maturação	�
194. FORMAS DE CICATRIZAÇÃO	�
205. FERIDA OPERATÓRIA	�
Erro! Indicador não definido.6. CUIDADOS PÓS - OPERATÓRIOS COM AS FERIDAS CIRÚRGICAS:	�
7. BIBLIORAFIA .................................................................................................... 23
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1. ANATOMIA TOPOGRÁFICA DA PELE
A pele é considerada o maior órgão humano, possuindo cerca de 1,5 a 2,0 m2 no adulto médio. Em tempos passados, esta era de grande importância em todas as culturas e merecia cuidados especiais. Qualquer alteração patológica visível na pele, como hanseníase, psoríase entre outras, constituíam pretexto de aleijamento familiar e social.Tais patologias desencadeavam atitudes negativas, tanto por parte dos indivíduos portadores de lesões como por aqueles profissionais que prestavam cuidado a estes pacientes, o que acabava influenciando diretamente a qualidade da assistência prestada.
Em decorrência das condições de vida na sociedade moderna, houve uma alteração na valoração individual e social do corpo. A medicina experimenta avanços consideráveis na área da cirurgia plástica, estética e reparadora, proporcionando aquelas pessoas que se sentem fora dos padrões de estética e beleza, o alcance do ajustamento pessoal e social, permitindo a melhoria da auto imagem.Todavia as condições socioeconômicas nem sempre permitem a maioria o acesso a este beneficio. Dessa forma é adotada uma abordagem abrangente e multiprofissional na preservação e manutenção da integridade cutânea, bem como no tratamento de suas lesões e alterações. Ressalta-se a importância do componente educacional e da participação ativa do individuo e de seus familiares no processo de preservação das estruturas teciduais.
A pele se divide em três camadas:
1. Epiderme - Camada superficial e bem fina. É formada por epitélio queratinizado, escamoso e estratificado, sem vascularização, cuja nutrição se efetua por difusão, através dos capilares situados na derme.
A constituição essencial da epiderme é determinada pelas células denominadas queratinócitos, onde esses derivam da ectoderma, e seu processo de maturação é complexo e multifatorial. Formam a camada córnea que é anucleada, achatada, com 15 a 40 células empilhada. A transformação de um queratinócito basal em um córneo se processa em torno de 26 a 42 dias nos seres humanos, acrescidos de cerca de 15 dias para descamação. A camada morta mais superficial é formada por queratina, que exerce uma barreira para germes patogênicos, além de ser quase impermeável a água. 
Outras células presentes na epiderme são os melanócitos. Estes possuem organelas citoplasmáticas responsáveis pela síntese da melanina, a qual exerce papel importante na determinação da cor da pele e na sua proteção contra a ação dos raios ultravioletas excessivos.
Existem ainda na epiderme as células de merkel, que possuem grânulos citoplasmáticos, os quais contém substancias neurotransmissoras, com suposto envolvimento na percepção da sensibilidade tátil. 
 
2. Derme – Camada um pouco mais profunda e espessa, constituída por tecido conjuntivo, subdvidindo- se em duas camadas: papilar e a reticular. A diferença entre ambas consiste no fato de que a reticular é composta por fibras colágenas e fibroblastos, enquanto a papilar situa-se na linha divisória entre a derme e a epiderme, formando evaginações na forma de papilas. Estas possuem vascularização sanguinea e linfática, nervos e receptores sensitivos, terminações nervosas responsáveis pela percepção de diferentes tipos de sensibilidade:tátil, térmica e dolorosa. Nessa camada acham-se os folículos de pilosos, os músculos eretores dos pêlos e as glândulas sebáceas.
 
3. Hipoderme - É constituída por tecido adiposo. Efetua a união dos tecidos vizinhos com a subcamada reticular da derme. Na junção dermo-hipodermica se acham localizadas as glândulas sudoríparas. Localizam-se na hipoderme as terminações nervosas, denominadas corpúsculos de pacini, e os vasos sanguíneos, alem de elementos celulares. A característica desse tecido é a de ser frouxo, o que lhe confere maleabilidade e elasticidade, com exceção das regiões palmares e plantares e dedos. A variação de sua espessura e a sua distribuição no organismo varia de acordo com o sexo e com a idade.
Alguns elementos podem indicar normalidade ou anormalidade, e que são conclusivas no estabelecimento de diagnostico clínico.
 
Coloração da pele: é determinada pelo conjunto de vários fatores, tais como os genético - raciais, individuais, regionais, sexuais, e conteúdo dos vasos sanguíneos. Um dos elementos pertencentes aos fatores genético – raciais é o pigmento denominado melanina que é produzido nos melanócitos. Os melanócitos contêm estruturas denominadas melanossomas, nos quais ocorrem síntese e a deposição da melanina pela ação da enzima tirozinase.
 A coloração normal da pele é levemente rosada nos indivíduos de cor branca, mas nos indivíduos de pele escura a detecção dessa característica é dificultada. Para Porto, as alterações da coloração são: palidez, vermelhidão, fenômeno de Raynaud,cianose, icterícia, albinismo, bronzeamento solar, doença de Addison, dermatografismo ou urticária fictícia.
 Outro pigmento encontrado na epiderme são o caroteno e a hemoglobina. O caroteno capta os raios solares ultravioletas e os transforma em vitamina D2 ou calciferol. Essa vitamina permite a absorção de cálcio no trato gastrointestinal e o seu déficit origina raquitismo e diminuição do cálcio sérico, alterando as condições dos músculos e desencadeando tetania. Alterações medicamentosas da hemoglobina ou em decorrência a intoxicações exógenas podem impedir a fixação do oxigênio por esse pigmento, originando cianose, cuja origem é central ou periférica.
 
 Continuidade ou integridade: O tegumento é a parte do corpo que se expõe aos mais variados agentes, desde patológicos ate os traumáticos, abrasivos e causticantes.
 
 Umidade, textura e espessura: são elementos indicadores de disfunção orgânica. A pele mantém-se úmida pela constante evaporação de água. A umidade de acha diminuída nos idosos, nas pessoas com distúrbios renais, em algumas intoxicações...
 
Textura: a pele torna-se fina, áspera ou enrugada. O estilo de vida, a atividade exercida pela pessoa, a idade, os distúrbios nutricionais e hormonais, a perda rápida e excessiva de peso, bem como a presença e a eliminação de edemas.
 
 Temperatura: pode variar de 30 a 35,5°C, sendo o primeiro valor encontrado no dorso do pé e o segundo na região anterior do pescoço e na fronte. Sua variação,é desencadeada por fatores ligados a meio ambiente, estado emocional, sono e ingestão de alimentar. São relevantes na regulação da temperatura os corpúsculos de Krausse, localizados na derme.
 
 Elasticidade e mobilidade: A elasticidade é propriedade que possui o tecido de estender-se ao ser tracionado, enquanto a mobilidade é entendida pela capacidade desseb tecido de deslocar-se .
 
 Turgor: é indicador de hidratação da pele, perpassando uma sensação de “suculência” ao se efetuar uma prega na pele com os dedos, a qual se desfaz rapidamente quando estes são soltos.
 
A sensibilidade da pele é constituída de 4 modalidades:frio, calor, dor e tato. Essas modalidades são mantidas por numerosas terminações nervosas, constituìdas por:
 
Corpúsculo de meissner: Localizados nas regioas palmares e plantares. São específicos para a sensibilidadetátil e perceptivos de resposta rápida.
Discos ou meniscos de merkel – ranvier: são plexos localizados nas polpas dos dedos, em posição subepidermica, sendo responsáveis pelo tato de resposta lenta.
Corpúsculos de Ruffini: formados por fibra nervosa, permeando o colágeno, sendo detectores de sensibilidade térmica, de pressão e de movimentos lentos dos tecidos.
Corpúsculos de Pacini: localizam-se nas regiões plantares e palmares, sendo detectores de sensibilidade a pressão e movimentos rápidos nos tecidos.
Corpúsculo de Krausse: são órgãos nervosos terminais mucocutâneos responsáveis pelo tato. Situa-se na derme papilar ou subpapilar.
Cestos de folículo piloso: responsáveis pelo tato às modificações de posição do pêlo. São estruturas importantes na regeneração da pele. São formados no terceiro mês fetal e originam os pêlos que recobrem o feto, o lanugo, que posteriormente cai e é substituído por pêlos mais espessos.
 
Como último elemento anatomossemiológico, destaca-se as lesões elementares que são modificações do tegumento cutâneo oriundas de processos inflamatórios, degenerativos, circulatórios e neoplásicos ou, ainda, por distúrbios ou má-formação genética.
Outras estruturas da pele são os vasos sanguíneos, que podem ser superficiais ou profundos, organizados em plexos. O plexo profundo situa-se na camada dermo-hipodérmica, e é constituído de arteríolas; o plexo superficialacha-se na derme subpapilar e é formado pelos capilares. Em alguns locais, como o leito ungueal, a orelha e a região central da face, os vasos efetuam uma anastomose direta entre a arteríola e a vênula, denominada glomus. O canal arterial possui parede espessa e lúmen estreito, enquanto o canal venoso apresenta paredes finas e lúmen amplo.
Entretanto a epiderme não é vascularizada, recebendo nutrientes através da difusão; uma vez que as células epiteliais necessitam de irrigação e muito líquido intersticial para se desenvolverem e exercer suas funções.
Os vasos linfáticos também compõem a estrutura da pele. São canais constituídos por penas uma camada de células endoteliais e que se organizam em forma de alças na derme papilar, que de transforma em um plexo linfático profundo na camada dermo-hipodérmica.
A pele é formada por musculatura lisa, que constitui os músculos eretores dos pêlos, os dartos do escroto e a musculatura dos mamilos. A disposição das fibras lisa do pêlo é responsável pelo fenômeno de horripilação, que consiste na verticalização do pêlo à estimulação. O outro tipo de musculatura da pele é a estriada, encontrada no pescoço e na face.
As últimas estruturas componentes da pele são os anexos cutâneos, englobando as glândulas sudoríparas, o aparelho pilossebáceo, os pêlos e as unhas.
As glândulas sudoríparas, localizam-se nas regiões palmares e plantares e nas axilas. Podem ser écrinas, que têm poder contrátil e fazem a eliminação da secreção ou suor pelo seu orifício ou poro, e apócrinas, que possui a porção secretora que é duzentas vezes maior que a écrina, com secreção de aspecto leitoso e seu odor é atribuído à ação das bactérias.
As glândulas sebáceas estão em toda a pele e seu tamanho é maior nas regiões pouco pilosas, como fronte e nariz. Sua secreção denomina-se sebum, que tem ação antimicrobiana, antibacteriana e antifúngica.
Os pêlos são estruturas filiformes, constituídas por queratina. São estruturas resistentes, flexíveis e elásticas.
As unhas são lâminas formadas por queratina dura. Sua irrigação é feita pela matriz ou leito ungueal, intensamente vascularizada.
 
2. FISIOLOGIA
A pele exerce múltiplas funções, mas, sem dúvida, a que mais se destaca é a de proteção. A epiderme funciona como uma película protetora contra a perda excessiva de líquidos, eletrólitos e outras substâncias do interior do organismo. O tecido subcutâneo funciona como isolante das alterações ambientais, ao mesmo tempo em que sustenta as estruturas e órgãos internos. Como proteção, impede a penetração de microorganismos e, ainda, alterações celulares decorrentes de irradiações ionizantes e dos efeitos dos raios solares ultravioleta. Os pigmentos de melanina também funcionam como uma barreira protetora.
Outra função protetora da pele é a imunológica. Muitos elementos celulares da derme participam do processo de defesa do sistema retículo endoplasmático. Os linfócitos e os macrófagos são os leucócitos que atuam nos processos infecciosos crônicos, como os da hanseníase. As células de Langerhans exercem função macrocítica e antigênica, e participam do processo de defesa imunológica e celular. Outras células possuem histamina, que se encontra nos locais em que ocorrem sinais de reação inflamatória tissular. Conceitualmente, existem duas categorias de microbiota na pele: a residente e a transitória.
A segunda função da pele, a de termorregulação, é fundamental na manutenção da homeostase do ser humano. A termorregulação é o controle da temperatura corporal, que depende do metabolismo corporal e consiste no equilíbrio entre a intensidade da perda de calor e a intensidade da produção de calor, comandada pelos centros nervosos localizados no hipotálamo. Nesse processo destacam-se dois mecanismos básicos determinantes da perda de calor corporal: a circulação, que garante o fluxo sanguíneo na pele, graduando a passagem do calor do interior do corpo para as camadas superficiais; e a sedação, que controla a intensidade da evaporação dos líquidos corporais pela pele.
A temperatura corporal interna é quase constante, com valores médios em torno de 36,6 e 37,0º C, alternado em cerca de 0,6º C quando o individuo está exposto a temperaturas muito frias ou quentes, ou experimenta emoções intensas. Já a temperatura da pele é variável (entre 30 a 35,5º C) e depende de fatores internos e externos. Entretanto, esse calor não se perde totalmente, em decorrência da função isolante da pele e do grau de constrição das arteríolas e anastomoses arteriovenosas.
A transferência de calor da corrente sanguínea para a pele se dá através de três mecanismos: irradiação, ligada ao ambiente físico; condução, para objetos; e evaporação. 
A perda de calor corporal por sudação é contínua. O início de sudorese se dá quando a temperatura corporal atinge 37º C, através da vasodilatação dos vasos cutâneos que aumenta a eliminação do calor corporal. Podem ser perdidos 4 litros de suor em uma hora, o que equivale à cerca de 2 mil calorias do calor do corpo. O suor é excretado pelas glândulas apócrinas é inodoro.
Uma variação de até 2º C em regiões semelhantes da pele, percebida pela palpação, pode indicar distúrbios circulatórios. Aumento de temperatura em áreas específicas pode significar processos inflamatórios.
Outra função da pele é a de percepção. Os estímulos táteis, térmicos, dolorosos, pressóricos, vibratórios e a resposta galvânica da pele mostram a especificidade do tecido tegumentar e justificam o uso de instrumentos especiais para a avaliação da precisão de suas respostas.
A função secretora da pele engloba as glândulas sebáceas e sudoríparas. As glândulas sebáceas são importantes para a manutenção do equilíbrio tissular, preservando a camada córnea. Os ácidos graxos livres e, em especial, o ácido oléico atuam num processo de autodesinfecção da pele. Os lípides têm papel importante na corneificação da pele. A epiderme á ácida, cujo valor do pH é de 5,4 a 5,6. Já a derme e o subcutâneo são alcalinos, com pH menor que o do sangue, que varia de 7,35 a 7,45.
As glândulas sudoríparas, além de participarem da termorregulação corpórea, favorecem a elasticidade da pele, bem como funcionam como órgão de apoio da função renal.
A água representa cerca de 70% do peso da pele livre de tecido gorduroso. Existem relatos na literatura de aumento do volume de água da pele em alguns estados patológicos cutâneos e sistêmicos.
Outra função da pele é a de permitir a infusão de medicamentos por via percutânea e por absorção, mesmo que diminuta. As estruturas que permitem essa passagem são orifícios adanexiais, que variam em número de acordo coma região anatômica em que se encontram, e os espaços intercelulares da camada córnea.
A pele tem também a função de identificação. Uma pele saudável reflete a beleza interna e externa da pessoa, ao passo que os danos provocados por traumatismos, sejam eles cirúrgicos ou não, determinam alterações e, mesmo, mudanças na imagem corporal resultando em distúrbios funcionais e psicológicos.
E mais uma função da pele é a de comunicação. As alterações e as expressões faciais permitem à pessoa interagir com o meio e com outros indivíduos, bem como transmitir sentimentos de conforto, amizade, amor e preocupação através do toque.
A responsabilidade do enfermeiro no atendimento da pessoa com problemas da pele, especialmente aquelas portadoras de feridas, e a eficácia de suas ações de enfermagem estão ligadas ao conhecimento que ele possui nesta área de atuação. É imprescindível uma atualização continua das bases cientificas dermatológicas para a qualidade do atendimento.
3. EVOLUÇÃO DA CICATRIZAÇÃO
A cicatrização de feridas consiste em uma perfeita e coordenada cascata de eventos celulares e moleculares que interagem para que ocorra a repavimentação e a reconstituição do tecido. Tal evento é um processo dinâmico que envolve fenômenos bioquímicos e fisiológicos que se comportam de forma harmoniosa a fim de garantir a restauração tissular.
Como desencadeante da cicatrização, ocorre a perda tecidual, a partir da qual o fisiologismo volta-se completamente para o reparo de um evento danoso ao organismo.
A perda tecidual pode atingir a derme completa ou incompletamente, ou mesmo atingir todo o órgão, chegando ao tecido celular subcutâneo. Sendo assim, conforme a intensidade do trauma, a ferida poder ser considerada superficial, afetando apenas as estruturas da superfície, ou grave, envolvendo vasos sangüíneos mais calibrosos, músculos, nervos, fáscias, tendões, ligamentos ou ossos. E é daí que vem a definição do tipo de ferida.
Ferida de espessura parcial (derme incompleta): ocorre após muitos procedimentos dermatológicos como adermoabrasão, o resurfacing por laser ou peelings químicos; pode também ser causada por traumatismos. A reparação faz-se pela reepitelização dos anexos epiteliais ou epitélio derivado da pele adjacente não acometida. Como resultado final tem-se uma cicatriz praticamente imperceptível. 
Já as feridas de espessura total (derme completa ou estendida ao tecido celular subcutâneo) necessitam da formação de um novo tecido, o tecido de granulação; a epitelização, base da cicatrização nas feridas de espessura parcial, acontece apenas nas margens da ferida. Nesse caso, a cicatriz é totalmente perceptível e, muitas vezes, pronunciada.
Pode-se observar que o processo de cicatrização envolve duas etapas. Na primeira, as células são degradadas, constituindo a fase catabólica; na segunda, há formação de novos elemetnos celulares, constituindo a fase anabólica.
A cicatrização também depende de vários fatores, locais e gerais, como: localização anatômica, tipo da pele, raça, técnica cirúrgica utilizada. 
3.1. Classificação dos Processos Biológicos da Cicatrização
Independentemente da etiologia da ferida, a cicatrização segue um curso previsível e contínuo, sendo dividida didaticamente. Diferentes classificações didáticas são utilizadas para facilitar o entendimento de um processo totalmente dinâmico e com fases tão interdependentes como a cicatrização.
Existem autores que consideram três estágios no processo de cicatrização: inicialmente um estágio inflamatório, seguido por um de proliferação e finalizando com o reparo em um estágio de remodelação (maturação). Outros autores classificam de uma forma mais completa dividindo o processo em cinco fases principais:
1 - coagulação;
2 - inflamação;
3 - proliferação;
4 - contração da ferida;
5 - remodelação.
Em um determinado período de tempo as fases coincidem e acontecem simultaneamente, permitindo assim o sucesso da cicatrização.
3.2. Coagulação
O início é imediato após o surgimento da ferida. E logo após o trauma, é desencadeada a vasoconstricção, que dura de cinco a vinte minutos e tem por objetivo interromper a hemorragia e reduzir a exposição a bactéria. Pode ser causada, em partes por plaquetas que secretam substâncias vasoconstritoras. As plaquetas se agregam ao longo do endotélio dos vasos e desencadeiam a formação de coágulo para interromper o sangramento. Neste momento, o sistema protéina plasmática inicia a formação de uma rede fibrinosa. Quando as plaquetas entram em contato com esta, através de paredes celulares lesadas, tornam –se pegajosas e agregam-se às fibrinas, formando o tampão. A rede de sangue coagulado e soro recobre a ferida, mantendo os microrganismo os próximos ao local de mais atividade fagocitária, permitindo a cicatrização.
Essa fase depende da atividade plaquetária e da cascata de coagulação. A formação do coágulo serve não apenas para coaptar as bordas das feridas, mas também para cruzar a fibronectina, oferecendo uma matriz provisória, em que os fibroblastos, células endoteliais e queratinócitos possam ingressar na ferida.
3.3. Inflamação
Intimamente ligada à fase anterior, esta fase se manifesta clinicamente pelo aparecimento dos sinais e sintomas inflamatórios, como edema, hiperemia, calor moderado e dor. A inflamação visa minimizar os efeitos de bactérias patogênicas ou traumatismo, destruindo ou neutralizando os germes e limitando sua disseminação por todo o organismo.
A inflamação depende, além de inúmeros mediadores químicos, das células inflamatórias, como os leucócitos polimorfonucleares (PMN), macrófagos e linfócitos, que são atraidos por substância quimitáxicas.
Os PMN, neutróficos e granulócitos, chegam no momento da injúria tissular e ficam por período que varia de três a cinco dias; são eles os responsáveis pela fagocitose das bactérias. 
As plaquetas passam a liberar fatores de crescimento, que atraem macrófago, que no tecido se torna monócito. O macrófago é a célula inflamatória mais importante dessa fase. Permanece do terceiro ao décimo dia. Fagocita bactérias, desbrida corpos estranhos e direciona o desenvolvimento de tecido de granulação. Alta atividade fagocitária dos macrófagos é observada após trauma.
Os linfócitos aparecem na ferida em aproximadamente uma semana. Seu papel não é bem definido, porém sabe-se que, com suas linfocinas, tem importante influência sobre os macrófagos.
Além das células inflamatórias e dos mediadores químicos, a fase inflamatória conta com o importante papel da fibronectina. Sintetizada por uma variedade de células como fibroblastos, queratinócitos e células endoteliais, ela adere, simultaneamente à fibrina, ao colágeno e a outros tipos de células, funcionando assim como cola para consolidar o coágulo de fibrina, as células e os componentes de matriz. Além de formar essa base para a matriz extracelular, tem propriedades quimiotáticas e promove a psonização e fagocitose de corpos estranhos e bactérias.
3.4. Proliferação
Dividida em três subfases, a proliferação é responsável pelo "fechamento" da lesão propriamente dita.
A primeira das fases da proliferação é a reepitelização. Faz-se a migração de queratinócitos não danificados das bordas da ferida e dos anexos epiteliais, quando a ferida é de espessura parcial, e apenas das margens nas de espessura total. Fatores de crescimento são os prováveis responsáveis pelos aumentos das mitoses e hiperplasia do epitélio. 
Acontecem estudos em várias partes do mundo. Utilização de colágeno e citoquinas são promessas para uma cicatrização mais rápida e eficaz.
Sabe-se que o plano de movimento dos queratinócitos migrantes é determinado também pelo conteúdo de água no leito da ferida. 
Feridas superficiais abertas e ressecadas reepitelizam mais lentamente do que as ocluídas.
A segunda fase da proliferação inclui a fibroplasia e formação da matriz, que é extremamente importante na formação do tecido de granulação (coleção de elementos celulares, incluindo fibroblastos, células inflamatórias e componentesneovasculares e da matriz, como a fibronectina, as glicosaminoglicanas e o colágeno). A formação do tecido de granulação depende do fibroblasto, célula crítica na formação da matriz. Longe de ser apenas produtor de colágeno, o fibroblasto produz elastina, fibronectina, glicosaminoglicana e proteases, estas responsáveis pelo desbridamento e remodelamento fisiológico. 
A última fase da proliferação é a angiogênese, essencial para o suprimento de oxigênio e nutrientes para a cicatrização.
Inicialmente as células endoteliais migram para a área ferida, a seguir ocorre proliferação das células endoteliais, acesso para as células responsáveis pelas próximas fases.
3.5. Contração da Ferida
É o movimento centrípeto das bordas da ferida (espessura total). As feridas de espessura parcial não contam com essa fase. Uma ferida de espessura total tem contração mesmo quando há enxertos, que diminuem em 20% o tamanho da ferida. Em cicatrizes por segunda intenção a contração pode reduzir 62% da área de superfície do defeito cutâneo.
3.6. Remodelação ou Maturação
Essa é a última das fases; ocorre no colágeno e na matriz; dura meses e é responsável pelo aumento da força de tensão e pela diminuição do tamanho da cicatriz e do eritema. Reformulações dos colágenos, melhoria nos componentes das fibras colágenas, reabsorção de água são eventos que permitem uma conexão que aumenta a força da cicatriz e diminui sua espessura.
A neovasculatura diminui, e tardiamente a cicatriz é considerada avascular.
Uma cicatrização normal tem aproximadamente 80% da força de tensão da pele normal, não é volumosa e é plana. 
Muitas variáveis tanto de ordem geral como de ordem local influenciam esse longo e complexo processo. É fundamental uma completa e minuciosa anamnese, para avaliação de todos os fatores que podem interferir na cicatrização.
Dos fatores gerais, interferem a idade, o estado nutricional do paciente, a existência de doenças de base, como diabetes, alterações cardiocirculatórias e de coagulação, aterosclerose, disfunção renal, quadros infecciosos sistêmicos e uso de drogas sistêmicas. 
Dos fatores locais, interferem a técnica cirúrgica, formação de hematomas, infecção, reação de corpo estranho, uso de drogas tópicas, ressecamento durante a cicatrização. Esses fatores devem ser de conhecimento do cirurgião dermatológico e merecem atenção especial. Nas cirurgias dermatológicas, que na maioria das vezes são eletivas, três são os fatores que devem ser destacados:
1- Técnica cirúrgica: respeitando unidades cosméticas e linhas de força; manuseio delicado evitando pinçamento das bordas; uso excessivo e, muitas vezes, desnecessário de eletrocautério; material apropriado e de boa qualidade; suturas subcutâneas para diminuição do espaço morto. Quanto à sutura da pele: promover uma aproximação natural das bordas, sem demasiado aperto, evitando isquemia, necrose e infecção da cicatriz.
2- Uso de drogas sistêmicas e principalmente tópicas. Drogas sistêmicas: especial cuidado com pacientes em uso de anticoagulantes, antiagregantes plaquetários, corticosteróides, antineoplásicos, isotretinoína. Além dos fármacos, a nicotina deve ser considerada e melhores resultados são conseguidos com a abstinência do cigarro durante 10 dias, pelo menos, antes da cirurgia e três semanas após.
 Drogas tópicas, como o uso desnecessário de associações de antibióticos, corticóides e antifúngicos: vários agentes tópicos atrapalham a migração epidérmica, se comparada ao não-tratamento: acetonido de triancinolona 0,1% diminui 34% a taxa relativa de cura; nitrofurazona diminui 30%. Já o peróxido de benzoíla e coberturas com permeabilidade seletiva melhoram em 14%, a sulfadiazina de prata e pomada neosporina ,em 28%.
 3- Ressecamento das feridas. Popularmente há a crença de que "ferida seca cura mais rápido".
Estudos demonstram que as feridas abertas formam crosta e epitelizam mais lentamente. Inúmeros curativos são então utilizados para produzir umidade local, melhorando de 35% a 45% a taxa de reepitelização de feridas profundas.
As feridas cutâneas abertas contraem-se por retração da pele circunjacente. Se o local apresenta pele frouxa, ou seja, não aderida às estruturas fixas, será possível a epitelização total sem grandes seqüelas.
O resultado final da cicatrização de ferida aberta será a formação de uma camada epidérmica superficial sobre uma base de colágeno profunda. Na ausência de papilas dérmicas e apêndices epidérmicos na união da epiderme-derme, há formação de um tecido frágil entre o epitélio e o tecido cicatricial, que pode ser rompido, levando à perda tecidual, quando submetido a pequenas agressões. 
As cicatrizes tornam-se mais fortes com o tempo, e este processo prolongado não se limita somente às feridas cutâneas. Esta habilidade da ferida de resistir às forças que dilaceram sem rompimento, força elástica, é considerada uma importante medida para avaliar a cicatrização.
Destacam-se três mecanismos explicativos o aumento da resistência cicatricial:
 
Aumento da quantidade de fibras colágenas: parece só ter significado nas primeiras semanas, ao ocorrer o acúmulo rápido de colágeno, pois após esta fase a quantidade de colágeno na cicatriz não patológica permanece constante.
Aumento da densidade das ligações covalentes intermoleculares das fibras colágenas: Leva ao aumento da resistência individual das fibras. Este fenômeno não é observado em cicatrizes mais antigas, sugerindo sua saturação.
Alterações do padrão arquitetônico das fibras colágenas: Ocorre pela destruição das fibras mais antigas e produção de novas. A agregação das moléculas recém-sintetizadas segundo novos padrões mantém a quantidade constante e o aspecto histológico estável.
 
A fase proliferativa é considerada concluída quando a camada de colágeno é formada, a remodelação inicial se completa e a epitelização cobre toda a ferida, passando assim para a próxima fase, que é a de maturação.
 
3.9. Fase de Maturação
A fase de maturação pode iniciar-se em torno de três semanas após o ferimento e continuar por vários meses, podendo levar até um ano, nas feridas fechadas, ou vários anos, nas abertas. Essa fase pode ser observada a medida que a cicatriz reduz de tamanho, afina-se e perde o tom de vermelho intenso em decorrência da regressão capilar. A ferida torna-se menos vascularizada, porque ocorre uma redução da necessidade de fornecimento de nutrientes e oxigênio para o local lesado.
A cicatriz madura pode ser caracterizada pela hiperpigmentação ou hipopigmentação e por uma espessura palpável, algumas vezes por causa da fibrose da derme, que lhe fornece o aspecto de estar abaulada.
No nível celular, ocorre a formação de extensa matriz e remodelação do tecido cicatricial. A matriz é reorganizada à medida que os fibroblastos deixam o local e há acúmulo de grandes feixes fibrosos de colágeno, que aumentam a força de elasticidade da cicatriz, constituída por colágeno, glicoproteínas e proteoglicanos, dentre outras proteínas.
A etapa final do processo de cicatrização é caracterizada pela transformação do colágeno: o colágeno gelatinoso, produzido durante a fase proliferativa, é substituído na fase de maturação por colágeno gelatinoso, produzido durante a fase proliferativa, é substituído na fase de maturação por colágeno mais forte e altamente organizado, permitindo uma reconstrução dinâmica. O excesso de colágeno leva à formação de cicatriz hipertrófica, e o excesso da colagenase leva à perda da força cicatricial, propiciando o seu rompimento.
Uma ferida é considerada cicatrizada quando o processo de maturação restabeleceu a continuidade da superfície da pele e quando a força é suficiente para atividade normal.
Nas pessoas de raça negra, as cicatrizes são geralmente elevadas, sendo raras as lineares e finas. Há uma formação de cicatriz hipertrófica e quelóide que não apresentam diferenças laboratoriais porém as cicatrizes hipertróficas são elevadas, tensas, avermelhadas, dolorosas e pruriginosas. Com o tempo, mostra tendência a regressão. Os quelóides,inicialmente, apresentam forma tumoral e ultrapassam os limites do traumatismo inicial, às vezes, são pediculadas, causam dor e prurido, são vermelhas ou violáceas, mas não mostra tendência a regressão, tendo alta incidência de recidiva após a excisão.
As cicatrizes hipertróficas e os quelóides se caracterizam pela formação excessiva de tecido colágeno, disposto em espirais ou nódulos, crescendo gradualmente, dispondo-se em feixes compactos de colágeno arranjados concentricamente.
Na cicatriz normal madura, há equilíbrio entre a síntese de colágeno e sua degradação. Nas cicatrizes hipertróficas e nos quelóides, ocorre aumento da síntese de colágeno ou deficiência da colagenólise. 
As regiões com maior acometimento de hipertrofia cicatricial são as peitorais, deltoidianas e a facial, sendo muito comum quelóides nas perfurações de lóbulos de orelhas.
A mesma cicatriz pode apresentar segmentos normais e hipertróficos intercalados. São fatores a serem considerados: a tensão entre as bordas das ferida, a ocorrência ou não de cicatrização por primeira intensão, a ocorrência ou não de infecção, a correta síntese da ferida, ausência de espaços mortos, corpos estranhos e áreas de necrose por pontos muito apertados.
Algumas feridas podem desenvolver malignização de cicatrizes, originando as úlceras de Marjolin.
Quaisquer ulcerações crônicas, como fístulas cutâneas de osteomielite e feridas com cicatrização retardada, são potencialmente propensas à formação de câncer. O tumor mais comum nas ulcerações crônicas é o carcinoma de células escamosas.
 
4. FORMAS DE CICATRIZAÇÃO
O cuidado das feridas traumáticas é determinado pela forma como são tratadas. Um fator determinante é o tipo de fechamento em função do tempo e riscos de complicações.
 
Cicatrização por Primeira Intenção: O tipo mais simples, também denominado fechamento de primeira intenção ou cicatrização por primeira intenção. Ocorre quando a pele é cortada de maneira asséptica, limpa, e as bordas são aproximadas pelas suturas ou outros meios. Estas feridas geralmente cicatrizam-se sem complicações e com a formação de discreto tecido cicatricial. Estão presentes as três fases do processo de cicatrização, mas as fases proliferativa e de maturação envolvem modesta reparação e regeneração tecidual, uma vez que pouco tecido de granulação é formado. As feridas cirúrgicas são exemplos de cicatrização por primeira intensão.
 
Cicatrização por Segunda Intenção: é o processo de cicatrização em feridas abertas com grande espessura ou perda tecidual total, com dano nos tecidos, é denominado cicatrização por fechamento secundário.As feridas abertas que se fecham por segunda intenção demandam mais tempo para cicatrizar, quando comparadas com as de primeira intenção, uma vez que não há aproximação das bordas. Além disso, elas necessitam de grande formação de tecido de granulação no preenchimento do espaço morto até que a contração e a epitelização aconteçam, podendo deixar uma cicatriz exuberante.
 
Cicatrização por Terceira Intenção: É considerada cicatrização por fechamento primário retardado, ou cicatrização por fechamento de terceira intensão. Este processo de cicatrização assemelha-se ao de primeira e ao de segunda inteção. A ferida é deixada aberta por um determinado período, funcionando como cicatrização por segunda intenção, sendo suturada posteriormente, como ferida de primeira intenção.Este procedimento é empregado geralmente nas feridas cirúrgicas com suspeita de infecção, e faz-se necessário determinar se o processo de cicatrização está evoluindo sem infecção ou se há necessidade de iniciar a intervenção terapêutica específica. Um exemplo desse tipo de fechamento é o caso de remoção de um apêndice rompido associado ao processo de peritonite.
 
5. FERIDA OPERATÓRIA
 A ferida operatória é aquela produzida cirurgicamente por um instrumento cortante.
 Para ocorrer o processo natural da cicatrização da ferida operatória, é necessário que as bordas dos tecidos lesados estejam aproximadas pela sutura. Faz-se a sutura por meios de fios cirúrgicos que podem ser absorvíveis, que desaparecem depois de alguns meses, após terem sido absorvidos pelo tecido; e os inabsorvíveis, que não são absorvidos pelos tecidos.
A principal finalidade da cicatrização cirúrgica é a de reconstruir de maneira mais fiel possível, os tecidos lesados. Esta reconstrução consiste em três fases: regeneração celular: no local, ocorre vasoconstrição para controlar a hemorragia e migração de neutrófilos para evitar a infecção; proliferação celular: a nível superficial ocorre epitelização da ferida e na profundidade da lesão dá-se a proliferação capilar e multiplicação dos fibroblastos que sintetizarão o colágeno; produção de colágeno: as fibras colágenas preenchem a ferida originando a cicatrização.
A cicatrização pode ocorrer por:
● Primeira intenção: a cicatrização com leve reação tecidual acontece nas feridas feitas assepticamente, com pequena destruição de tecidos e suturadas adequadamente;
● Segunda intenção: a cicatrização por granulação acontece nas feridas com pus ou com perda de tecido; após drenagem e limpeza formam-se no local granulações que, mais tarde, formarão o colágeno;
● Terceira intenção: a cicatrização profunda e mais larga acontece nas feridas profundas não suturadas, ou quando as suturas se romperam; após a ferida ser novamente suturada, as duas superfícies de granulação opostas serão reunidas.
 O processo normal de cicatrização pode ser afetado por alguns fatores, como: a idade avançada a oxigenação inadequada dos tecidos, tratamento com corticóides, anticoagulantes, drogas imunossupressoras e irradiação, doenças como diabetes, insuficiência renal aguda, presença de edemas, técnica inadequada de curativos.
 A ferida operatória pode apresentar algumas complicações tais como:
● Hemorragia: é a perda sanguínea decorrente de um rompimento de um ou mais vasos. Ela pode ser interna, que é quando o sangramento está oculto que acontece abaixo da incisão cirúrgica, mas que se observa pela presença de hematoma; e a externa na qual o sangramento é visível. O tratamento consiste em aplicações frias, curativo compressivo, compressão leve das bordas da incisão para retirada do coagulo e revisão da sutura.
● Infecção: é causada por bactérias. Os fatores de risco para esta infecção são: geral, causada por debilidade ou obesidade excessiva, idade avançada, tempo prolongado de internação e da cirurgia, doenças associadas; e local causada pelo grau da contaminação da ferida, falhas na técnica de cirurgia e do curativo, preparo inadequado da pele no pré-operatório, e presença de corpo estranho, de tecido desvitalizado, de hematoma e de espaço morto.
 As feridas infectadas podem ser do tipo supurativas que há presença de secreção purulenta ou necrotizante, que há pouca quantidade de secreção, mas com presença de necrose nas bordas da ferida.
 O tratamento consiste na aplicação de calor, elevação da parte afetada, drenagem da secreção, desbridamento e antibioticoterapia. 
● Deiscência: é uma abertura total ou parcial na incisão operatória provocada por rompimento da sutura, infecção, distensão abdominal e estado nutricional.
 
Bibliografia
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