Derrame pleural

Prévia do material em texto

RAFAELLA BONFIM TXXIX 
Derrame Pleural 
CONCEITOS GERAIS -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------- 
 
A pleura é uma fina camada que cobre as superfícies internas da cavidade torácica, sendo definida como: 
 Pleural visceral: reveste o pulmão 
 Pleura parietal: reveste a caixa torácica, o diafragma e as estruturas do mediastino 
O espaço virtual entre a pleura visceral e parietal é denominado espaço pleural 
 
No derrame pleural, ocorre um acúmulo anormal de líquidos nesse espaço pleural devido a alguma doença 
 Não existe derrame pleural idiopático (espontâneo), ele sempre será decorrente de uma doença com condição anômala 
FISIOLOGIA DO ESPAÇO PLEURAL -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 
Em condições fisiológicas, forma-se uma camada fina de líquido no espaço pleural que age como um lubrificante diminuindo a 
fricção entre a parede torácica e o pulmão durante a inspiração e a expiração. 
 A quantidade desse líquido é de cerca de 0,1 a 0,2 mL/Kg 
Além do mais, existe um movimento contínuo do líquido para dentro e para fora do espaço pleural que depende da pressão 
oncótica e hidrostática. O LP flui através das membranas pleurais até a cavidade pleural e sai do espaço pleural por meio dos 
vasos linfáticos da pleura parietal 
A pressão hidrostática da pleura visceral parietal é semelhante à circulação sistêmica (30 cm H2O), enquanto a da visceral é 
semelhante a pulmonar (10 cm H20) 
 
RAFAELLA BONFIM TXXIX 
MECANISMOS QUE PROMOVEM O ACÚMULO DO LÍQUIDO PLEURAL ---------------------------------------------------------------------------------- 
 Circulação microvascular 
✓ Aumento na pressão hidrostática - insuficiência cardíaca 
✓ Redução da pressão oncótica - hipoalbuminemia grave, doença renal crônica, desnutrição 
✓ Aumento na permeabilidade - pneumonia, processos inflamatórios 
✓ Neoplasia comprometendo os linfáticos - obstrução da rede linfática subpleural 
✓ Acentuação da pressão negativa no espaço pleural - atelectasia pulmonar (criança que engole moeda) 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 
 Paciente com tosse + dispneia + dor ventilatório-dependente 
 A intensidade da queixa é diretamente proporcional ao volume de líquidos 
 Expansibilidade: diminuída em casos de um derrame significativo 
 Murmúrio Vesicular: abolido ou reduzido em região suspeita 
 Frêmito Toracovocal: diminuído – líquido não transmite bem o som 
 Percussão: maciço 
DIAGNÓSTICO ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 
✓ História/exame físico 
✓ Exames de imagem 
➢ Radiografia de tórax: chave para o diagnóstico do derrame pleural, avaliando a extensão e o nível do derrame 
 Imagem típica: opacidade homogênea no hemitórax acometido (não se enxerga o diafragma, o líquido forma um menisco 
 
 
 Opacificação homogênea ocupando a região caudal do HTx 
 Limitado superiormente por linha curva (parabólica) – Sinal do menisco 
 Desvio mediastinal contralateral 
RAFAELLA BONFIM TXXIX 
➢ US de tórax 
 
 
 
 
 
 
 
 
➢ TC de tórax – feita principalmente na suspeita de líquido encapsulado ou encistado (empiema prévio e derrames recidivantes) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Para determinar a etiologia do derrame, pode ser coletado uma amostra de líquido do espaço pleural por toracocentese, de 
preferência com auxílio de US ou TC para minimizar as complicações do procedimento 
 Análise do líquido pleural 
o Citologia diferencial de leucócitos 
➔ Neutrófilos: inflamação aguda 
 Pneumonia/pleurite/pancreatite 
➔ Linfócitos/monócitos: inflamação crônica 
 Tuberculose pulmonar/ colagenose/ neoplasia 
RAFAELLA BONFIM TXXIX 
o Citologia oncótica 
➔ Pesquisa de células neoplásicas no líquido pleural 
 Se (+): neoplasia 
 Se (-): NÃO afasta o diagnóstico de neoplasia 
o Cultura 
o Baciloscopia 
o Antibiograma 
 Pneumonia, pesquisa de Tbc, infecção fúngica 
 Biópsia pleural 
➢ Indicação: exsudatos não diagnosticados pela toracocentese 
➢ Suspeita: 
 Neoplasia: citologia oncótica (-) ou duvidosa 
 Tuberculose: BK, ADA e outros inconclusivas; doenças fúngicas, parasitárias, sarcoidose, doenças reumáticas 
 
 
TRATAMENTO ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------- 
Independente se for transudato exsudato, o tratamento da doença de base deve ser feito 
 Transudato/exsudato 
 Tratamento da doença de base 
 Toracocentese 
 Drenagem pleural 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INDICADAS SE FOR NECESSÁRIO (desconforto respiratório) 
TRANSUDATOS EXSUDATOS 
RAFAELLA BONFIM TXXIX 
DERRAME PLEURAL REFRATÁRIO --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 
É um derrame que se forma mesmo após a drenagem (equivalente ao pneumotórax recidivantes) 
Ocorre principalmente quando a doença de base não é tratada, como por exemplo em casos de: 
✓ Neoplasia na pleura 
✓ Insuficiência hepática 
✓ Insuficiência renal 
Tratamento definitivo = prevenção de recidiva 
 Tratamento 
 Toracocentese de alívio: punções repetidas 
 Drenagem pleural de longa duração: kit onde é feita a drenagem, quando acumula líquido, ele conecta, drena e depois joga 
fora 
 Pleurodese: melhor opção terapêutica 
 Derivação pleuroperitoneal 
 Pleurectomia 
 
➢ Toracocentese 
A toracocentese é uma técnica que permite a extração de um líquido anormal acumulado no espaço pleural, por meio de uma 
agulha ou um cateter, introduzidos na parede torácica até o espaço pleural. 
 Pode ser empregada como fins terapêuticas quando a retirada do líquido da cavidade pleural diminui o quadro de 
insuficiência respiratória e com fins diagnósticos, para obter uma análise bioquímica, citológica e microbiológica do líquido 
➔ Indicações 
✓ Todo derrame pleural de causa desconhecida ou de evolução progressiva 
✓ IC com derrame unilateral + febre e/ou dor torácica 
✓ Pneumonia com derrame pleural sem melhora com AB 
✓ Cirrose hepática com derrame suspeito de infecção 
 
➢ Pleurodese 
A pleurodese é uma forma de tratamento, que procura produzir fibrose pleural por meios químicos (agente esclerosante) ou 
mecânicos (abrasão ou pleurectomia), obliterando o espaço pleural, e prevenindo as recorrências e os sintomas adversos 
 
 
 
 
 
 
 
não são muito utilizadas 
RAFAELLA BONFIM TXXIX 
 
➢ Drenagem pleural 
A drenagem pleural consiste na colocação de um dreno tubular no espaço pleural, conectado a um reservatório com “selo 
d’água” que funciona como um mecanismo valvar para impedir o retorno do ar ou conteúdo líquido drenado 
Local de inserção: linha axilar média ou anterior entre a 4ª (ponto de referência: mamilo) e a 5ª costela 
➔ Indicações 
✓ Drenagem de hemotórax ou de derrame pleural de grande volume de qualquer etiologia 
✓ Drenagem torácica profilática em pacientes com qualquer suspeita de trauma torácico 
✓ Drenagem de pneumotórax traumático ou espontâneo 
✓ Tórax instável que requer ventilação mecânica 
✓ Derrame pleural de repetição, em que há a possibilidade de pleurodese 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EMPIEMA PLEURAL ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 
 Conceito 
 Acúmulo de pus no espaço pleural 
 Epidemiologia 
✓ Baixo nível socioeconômico 
✓ Extremos de vida (idosos) 
✓ Doentes debilitados (quimioterapia) 
 Mortalidade: 
 1-19% e em imunodeprimidos até 40% 
Etiologia 
✓ Contiguidade 60-65%: 
 Proximidade (pulmão 70% - é a grande fonte), abscesso cervical e mediastinal, parede torácica, infecções subdiafragmáticas 
 Iatrogênico 25%: decorrente de procedimentos médicos (ex: retirada de dente que infecciona) 
 Pós-trauma 10% 
 Outros 5% 
 Diagnóstico 
 História/exame físico 
RAFAELLA BONFIM TXXIX 
 Exames de imagem: 
 Importante porque vai caracterizar se existe o derrame, a quantidade de volume, além de mostrar se o processo já está 
muito avançado ou não 
 Fase inicial: líquido livre Fase tardia: derrame encistado, septações e espessamento pleural 
 Análise do líquido pleural: 
Características do líquido em empiema 
➢ Análise bioquímica: 
✓ PH ácido: <7,2; metabolismo anaeróbico 
✓ Glicose baixa: <40; bactérias consomem glicose 
✓ DHL alto: >1000; lise celular 
➢ Citologia 
Aumento do número de leucócitos 
➢ Cultura 
(+) para crescimento bacteriano 
➢ Macroscopia 
 
 
 Fases 
O empiema evolui em fases e cada fase possui um quadro clínico, patologias e terapêuticas diferentes 
1. Aguda: 
 Exsudativa 2-5 dias; 
 É quando começa a contaminar o líquido 
 Opção terapêutica: drenagem fechada; debridamento por videotoracoscopia 
2. Fibrinopurulenta: 
 Fase de transição 
 É quando começa a desencadear a resposta inflamatória 
 Opção terapêutica: drenagem fechada; debridamento por videotoracoscopia; drenagem tubular aberta; decorticação por 
toracotomia 
3. Crônica: 
 Organização + de 15 dias , organismo “cerca” o processo inflamatório para conter ele, fibras de colágeno migram para 
essa região e espessam a pleura 
 Nessa fase, o paciente apresenta uma melhora sistêmica (cai a febre etc.) 
 Opção terapêutica: Pleurostomia, decorticação por toracotomia 
 
RAFAELLA BONFIM TXXIX 
 
 
 Objetivos do tratamento de empiema pleural 
✓ Curar a infecção 
✓ Desencarcerar o pulmão (reexpansão) 
 Opções terapêuticas: fases de evolução 
 Antibioticoterapia – não é efetivo se for utilizada como terapia única 
 Drenagem pleural fechada - 
 Drenagem aberta da cavidade pleural 
✓ Tubular aberta 
✓ Pleurostomia – drenagem aberta mais ampla 
 Desbridamento por videotoracotomia 
 Decorticação por toracotomia 
 EMPIEMA PLEURAL – TRATAMENTO CIRÚRGICO