Derrame pleural

Prévia do material em texto

PNEUMOLOGIA 
 
THAYNÁ FIGUEIRÊDO – MEDICINA 
 
DERRAME PLEURAL 
 Acúmulo anormal de líquido na cavidade 
pleural, onde a produção supera a capacidade 
de remoção do mesmo. 
 É sempre anormal e indica a presença de 
uma patologia subjacente. 
 Mais de 50 causas reconhecidas incluindo 
patologia local da pleura, do pulmão 
subjacente, patologia sistêmica ou fármacos. 
 Cavidade pleural: Espaço virtual entre as 
pleuras visceral e parietal, as quais deslizam 
uma sobre a outra, separadas por uma fina 
película de líquido. 
 Características do líquido pleural: 
o Lubrificante. 
o Diminuir a aderência entre os folhetos. 
o Melhorar o deslizamento pleural. 
o Quantidade de líquido pleural: 0,1 a 0,2 ml/kg. 
o Produção: Originados dos capilares da pleura 
parietal já que a pleura visceral não tem gradiente 
de pressão. 
o Reabsorção: Sistemas linfático, sendo quase 
totalmente reabsorvido pelos capilares venosos da 
pleura visceral, juntamente com proteínas, células e 
material particulados. 
o Capacidade de absorção é 20x maior que a 
capacidade de formação. A medida que está sendo 
formado está sendo reabsorvido e isso é importante 
para não haver acúmulo. 
o É constantemente renovado. 
 Pleura – Cavidade pleural: 
o Membranas serosas. 
o Pleura visceral: Interna, recobre o pulmão. 
o Pleura parietal: Externa. Face interna da parede 
torácica. 
o Tecido conjuntivo frouxo. 
o Única camada de células mesoteliais (mesotélio). 
o Macrófagos. 
o Monócitos. 
o Raramente neutrófilos. 
o Camada submesotelial – 4 compatimentos: 
 Lâmina basal. 
 Membrana elástica. 
 Tecido conjuntivo frouxo. 
 Tecido fibroelástico profundo. 
 Pleuras: 
 
 Mecanismos responsáveis pelo acúmulo de 
líquido pleural: 
 
 FISIOPATOGENIA: 
 Por doença da pleura: Assemelham-se ao 
plasma (exsudatos). No exsudato vai ter 
doença pulmonar prévia 
PNEUMOLOGIA 
 
THAYNÁ FIGUEIRÊDO – MEDICINA 
 
 Pleura normal: Ultrafiltrados do plasma 
(transudatos). No transudato não tem doença 
primária pulmonar ou pleural. 
 Pressões oncóticas e hidrostáticas regulam o 
movimento do líquido entre a pleura. 
 Desequilíbrio desta relação pode causar 
acúmulo anormal de transudato. 
 Processos inflamatórios ou malignos: Podem 
promover um aumento da permeabilidade da 
membrana capilar e pleural ou bloqueio 
linfático, o que permite o acúmulo de 
exsudado. 
 PATOGENIA: 
 
 
 
 
o Derrame pleural: Concavidade voltada para cima. 
ATENÇÃO! TRÍADE CLÁSSICA DO DERRAME 
PLEURAL: 
 DOR TORÁCICA. 
 TOSSE. 
 DISPNEIA. 
O MV diminuído ou abolido, diminuição da 
expansibilidade pulmonar do lado 
acometido, tórax curvado, presença de 
neutrófilos, eosinófilos. 
 
 ETIOLOGIA: 
 MECANISMO DE FORMAÇÃO: 
 Transudato: Derrame pleural de natureza não 
inflamatória. 
o As alterações das pressões hidrostáticas ou 
coloidosmoticas caracterizam os transudatos. 
 Exsudato: Derrame pleural de natureza 
inflamatória. 
o As alterações das permeabilidades são específicas 
dos exsudatos. 
 Iniciar-se como transudato e apresentar 
particularidades típicas de exsudato. 
CRITÉRIOS DE LIGHT 
 Os critérios de Light são usados para 
diferenciar o derrame pleural exsudativo do 
transudativo em 93 a 96% dos casos. 
 Sensibilidade: 98% para diagnóstico de 
exsudato. 
 Acurácia menor nos transudatos causados por 
IC em pacientes que utilizam diuréticos por 
mais de 48h. 
o Nestes casos utiliza-se o gradiente de albumina. 
Valor da albumina séria menos o valor da 
albumina pleural deve ser maior que 1,2 g/dl. 
Seio costofrênico direito normal 
Seio cardiofrênico direito normal 
PNEUMOLOGIA 
 
THAYNÁ FIGUEIRÊDO – MEDICINA 
 
 A presença de pelo menos 1 dos seguintes 
fatores define o derrame como exsudato: 
1. Relação proteína pleural/proteína plasmática >0,5. 
2. Relação LDH (desidrogenase lática pleural) / LDH 
plasmático >0,6. 
3. LDH pleural acima de 2/3 superior da normalidade 
sérica, isto é, > 200 UI/I. 
 A presença de pelo menos 1 dos seguintes 
fatores define o derrame como transudato: 
1. Relação proteína pleural/proteína plasmática < 0,5. 
2. Relação LDH pleural/LDH plasmático < 0,6. 
3. LDH pleural acima de 2/3 superior da normalidade 
sérica, isto é, < 200 UI/I. 
 DERRAME PLEURAL – TRANSUDATOS 
 Não há envolvimento primário da pleura. 
 Não havendo necessidade de estudos do 
líquido pleural ou biópsias pleurais. 
 O diagnóstico deve ser conduzido na direção 
de doenças que cursam com aumento da 
pressão hidrostática. 
 Diminuição da pressão oncótica. 
 Diminuição da pressão no espaço pleural ou 
comunicação com a cavidade peritoneal. 
 Etiologia: 
 
 Principais causas de exsudatos: 
 
 Classificação dos derrames pleurais levando 
em consideração vários critérios: 
o Localização. 
o Volume. 
o Aspecto físico. 
o Odor. 
o Frequência. 
o Etiologia. 
 
 Classificação dos derrames pleurais de acordo 
com o aspecto: 
 Pancreatite: Exsudato. 
 Insuficiência cardíaca: Transudato. 
 Cirrose hepática + ascite descompensada: Transudato. 
 Albumina normal = 3,5 – 6. 
o Se está abaixo o paciente faz hipoalbuminemia, 
podendo cursar com edema, efusão de líquido, 
favorecendo a formação de um transudato, no caso por 
insuficiência cardíaca. 
 Glicose baixa: Pode indicar empiema pleural, pneumonia 
com processo parapneumonico. 
PNEUMOLOGIA 
 
THAYNÁ FIGUEIRÊDO – MEDICINA 
 
o Serofibrinoso: Tuberculose, pneumonias 
bacterianas e virais, colagenoses, neoplásicos ou 
causada por infecção da cavidade pleural na sua 
fase inicial. 
o Sanguinolentos: Neoplásicos, mas ocasionalmente 
são quilosos (por lesão da cisterna do quilo). 
o Serosanguinolento: Não-inflamatórios assumem a 
totalidade amarelo-claro, tromboembolismo 
pulmonar com infarto e nos traumatismos 
torácicos. 
o Purulento: Cor abacate – empiemas pleurais- 
podem ser causados por tuberculose ou infecção 
bacteriana. 
o Achocolatado: Abscesso hepático amebiano. 
o Esverdeado: Pleurite reumatoide crônica. 
o Derrame límpido em “água de rocha”: Fístula 
liquórica – pleural. 
o Acastanhado: Cisto pancreático. 
o Negro: Melanoma. 
o Amarelo: Gema de ouro – derrame colesterínico. 
o Ictérico: Hemotórax de longa duração. 
o Leitoso: Quilotórax ou pseudoquilotórax. 
 Classificação dos derrames pleurais levando 
em consideração a frequência: 
o Natureza cardíaca. 
o Natureza pneumônica. 
o Derrame tuberculoso – nos países 
socioeconomicamente mais estáveis, sua incidência 
diminui. 
o Derrames neoplásicos: Pulmão é sítio primário de 
neoplasia e de metástase à distância de qualquer 
tipo de comum. 
o Tromboembolismo: Provoca derrame uni ou 
bilateral. 
AVALIAÇÃO INICIAL DO DERRAME PLEURAL 
 Anamnese. 
 Exame físico. 
 Dados da vida profissional. 
 Uso de medicamentos. 
 História médica clínica. 
 História médica cirúrgica. 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DO DERRAME PLEURAL 
 Sintomas dependem: 
o Volume. 
o Velocidade de formação. 
o Reserva cardiopulmonar do paciente. 
o Existência ou não de processo inflamatório (grau e 
tipo). 
o Distensibilidade da caixa torácica e do parênquima: 
Deformidade torácicas. 
o Tipo da doença primária. 
o Extensão da doença primária. 
 
 Sinais: 
 
PNEUMOLOGIA 
 
THAYNÁ FIGUEIRÊDO – MEDICINA 
 
Obs.: Lembrar que na pneumonia o FTV vai está aumentado 
no lado acometido. 
 Sinais clínicos: 
o Sinal de Signorelli: 
 Macicez à percussão da coluna torácica, 
característica de derrame pleural. 
o Sinal de Lemos Torres: 
 Abaulamento do espaço intercostal durante a 
expiração. 
AVALIAÇÃO INICIAL POR IMAGEM 
 Líquidos pleurais se acumulam na parte 
inferior da cavidade torácica devido aos 
pulmões que apresentam menos densidade 
que o líquido. 
 Radiografia de tórax póstero- anterior (PA): 
É necessáriauma quantidade de líquido maior 
200 ml para obliterar o recesso costofrênico 
lateral. 
 Radiografia de perfil: Basta 50 ml para 
alterar o recesso costofrênico posterior. 
 Em UTI, a maioria das radiografias é 
anteroposterior (AP) em decúbito dorsal, 
observa-se: 
o Aumento da densidade no hemitórax, com 
preservação da trama vascular. 
o Derrame subpneumônico: Líquido se encontra 
entre a superfície do diafragma e o pulmão – difícil 
visualização na radiografia em PA. 
 Radiografia em decúbito lateral: Para 
estimar a quantidade de líquido e na suspeita 
de derrame loculado. 
 
Retificação da hemicúpula diafragmática direita 
 Imagem – radiografia de tórax: 
 
 Radiologia do derrame pleural: 
 
 Formas atípicas de derrame pleural: 
PNEUMOLOGIA 
 
THAYNÁ FIGUEIRÊDO – MEDICINA 
 
 
 
 Forma atípica de derrame pleural – tumor 
fantasma: 
o O diagnóstico de tumor fantasma foi confirmado 
com o desaparecimento da imagem radiológica 
localizada na topografia da fissura horizontal 
direita após sete dias de tratamento (hospitalar 
compensado clinicamente), sendo encaminhado 
para acompanhamento ambulatorial. 
 Causa do derrame pleural: Insuficiência 
cardíaca congestiva. 
 Transudato?: É transudato. 
 Exsudato? 
 Tratamento: Tratar a doença de base. 
 
 Indicação de raio x em decúbito lateral com 
raios horizontais. 
 Mais sensível para a detecção do derrame 
pleural do que as incidências em PA e perfil. 
 Está indicado quando há dúvida sobre a 
presença ou não de derrame pleural ou na 
presença de imagem que pode corresponder a 
derrame ou espessamento pleural. 
 O surgimento de opacidade compatível com o 
líquido que escorreu ao longo da superfície 
pleural com espessura acima de 10 mm à 
presença de derrame a ser puncionado. 
 
 Papel da tomografia computadorizada na 
abordagem do derrame pleural. 
 Detecta uma pequena quantidade de líquido 
pleural (menor que 10 ml). 
 Auxiliar na investigação da etiologia do 
derrame pleural ao identificar alterações do 
parênquima pulmonar ou do mediastino. 
Ajudando no diagnóstico diferencial. 
 O Líquido livre é visualizado como uma 
“OPACIDADE EM FOICE “ na porção mais 
inferior da imagem. 
PNEUMOLOGIA 
 
THAYNÁ FIGUEIRÊDO – MEDICINA 
 
 O espessamento da pleura e as captações pós-
contaste (‘’SINAL DA PLEURA DIVIDIDA”), 
sugere presença de inflamação, geralmente 
um EXSUDATO. 
 Permite melhor contraste entre estruturas 
vizinhas, as quais não se sobrepõe em um 
mesmo plano, como na radiografia do tórax. 
 Permite mais facilmente a distinção entre 
derrame pleural e lesões sólidas da pleura e 
lesões do parênquima pulmonar, sobretudo 
quando contrastada. 
 Achados específicos podem sugerir uma ou 
outra etiologia do derrame pleural. 
 Diferenciação com tumor em opacificação total 
do Hemotórax. 
 Derrames septados não detectados pela USG. 
 Detecção de metástases pleurais. 
 Diferencia empiema e abscesso Pulmonar. 
 TCAR no derrame pleural: 
 
 
 Papel da ressonância nuclear magnética na 
abordagem do derrame pleural. 
 O acesso a RNM ainda é limitada nos centros 
hospitalares. 
 Não fazendo parte da rotina no estudo do 
derrame pleural. 
 Consegue distinguir com boa acurácia entre 
causas benignas e malignas de acordo com 
diferença da intensidade de sinal de imagens 
pesadas em T2. 
 Pode ser utilizada em pacientes onde o 
contraste ou a radiação estão contraindicados. 
 Papel da ultrassonografia na abordagem do 
derrame pleural. 
 Alta sensibilidade na detecção de derrame 
pleural, mesmos os pequenos. 
 Quantificar o seu volume. 
 Permite ainda identificar septações. 
 Identificar espessamento pleural. 
 Identificar a presença de grumos de fibrina no 
líquido pleural, todas as características que 
sugerem tratar-se de exsudato. 
 Tem excelente capacidade de distinguir lesões 
líquidas de sólidas às vezes melhores do que a 
TC. 
 Permite fazer diagnóstico diferencial entre 
derrame loculado, espessamento pleural ou 
lesões sólidas, que podem estar localizadas no 
pulmão, pleura ou externamente a ela. 
 É muito útil na localização do derrame pleural 
no momento da toracocentese, permitindo 
maior sucesso e maior segurança. 
 Ultrassonografia no derrame pleural: 
PNEUMOLOGIA 
 
THAYNÁ FIGUEIRÊDO – MEDICINA 
 
 
INDICAÇÃO DE TORACOCENTESE 
 Derrame pleural maior que 10mm na 
radiografia de decúbito lateral ou na USG, sem 
causa conhecida. 
 ICC, derrame bilateral de tamanhos 
semelhantes, afebril e sem dor torácica: 
Tratamento com diurético pode ser tentado. 
 Toracocentese está indicada se houver 
derrame pleural unilateral ou sem melhora 
após 48h do início de diuréticos. 
 Toracocentese inicial é geralmente realizada 
com propósito diagnóstico, a menos que 
apresente dispneia ao repouso, onde a forma 
terapêutica é realizada com a retirada de até 
1500 ml. 
 Guiada por USG: Indicada na presença de 
derrames de pequeno tamanho. 
 Raio-X: Presença de ar durante a punção, 
tosse, dor torácica ou dispneia. 
 Contraindicação de toracocentese: 
o Não existe contraindicação absoluta ao 
procedimento. 
o Cautela. 
o TAP (tempo de atividade protrombínica), TTPA 
(tempo de tromboplastina parcial ativada): Maior 
que duas vezes o valor normal. 
o Plaquetas: Menor que 50.000/mm³. 
o Pacientes em ventilação mecânica. 
o Infecção ativa no local da punção. 
 TORACOCENTESE DIAGNÓSTICA 
 Toracocentese: Derrame pleural de etiologia 
desconhecida. 
 Ambulatorial ou no centro cirúrgico. 
 Paciente sentado. 
 Braços apoiados sobre um anteparo à altura 
dos ombros. 
 Anestesia local. 
 Agulha fina. 
 Quando realizar toracocentese: 
o Espessura do derrame pleural > 10mm no decúbito 
lateral. 
o Presença de derrame pleural loculado: 
Toracocentese guiada por US. 
o Quando drenar? 
 Bacterioscopia ou culturas positivas. 
 pH<7,2. 
 Glicose < 40mg/dl. 
 pH <7 a 7,2 com aumento progressivo da DHL. 
o Quando indicar toracoscopia ou decorticação? 
 Presença de loculação. 
 Piora clínica apesar da drenagem. 
 Laboratório no derrame pleural: 
o Hipótese diagnóstica. 
o Proteínas: Albumina. 
o Desidrogenase láctica (DHL). 
o Peptídeo natriurético cerebral (BNP). 
o Amilase. 
o Adenosina deaminase (ADA): Marcador importante 
na infecção, principalmente na tuberculose e em 
algumas doenças do colágeno. 
o Colher volume: 7 a 10 ml em seringa ou tubos com 
anticoagulante, Refrigerada. 
o Glicose. 
 Níveis de glicose no líquido pleural: 
o Níveis baixos de glicose < 60 mg/dl estão 
associados: 
PNEUMOLOGIA 
 
THAYNÁ FIGUEIRÊDO – MEDICINA 
 
 Infecciosos: Derrames associados a infecções 
bacterianas, quanto menos o nível de glicose, 
maior a possibilidade de tratar-se de empiema. 
 Parapneumônicos complicados. 
 Empiema < 30mg/dl ou indetectáveis. 
 Tuberculose pleural. 
 Neoplasia: Níveis baixos de glicose nos 
derrames neoplásicos indicam doença mais 
avançada. 
 Reumática/autoimune. 
 Artrite reumatoide: <30mg/dl ou 
indetectáveis. 
 LES (lúpus eritematoso sistêmico). 
 Traumática: Ruptura esofagiana. 
 Empiema pleural: Decorticação. 
 
 Contagem total e diferencial de células no 
líquido pleural: 
 
 
 pH no líquido pleural: 
 
 Amilase no líquido pleural: 
 
 Citologia oncótica no líquido pleural: 
PNEUMOLOGIA 
 
THAYNÁ FIGUEIRÊDO – MEDICINA 
 
 
 Papel do interferon-gama (IFN-gama) no 
líquido pleural: 
 
 Papel da adenosina deaminase (ADA): 
 
 Bacterioscopia e cultura no líquido pleural: 
 
 Algoritmo para diagnóstico e tratamento do 
derrame pleural: 
 
 Diagnóstico do derrame pleural: 
o Biópsia pleural fechada. 
 Coletar 2 a 3 fragmentos para o 
anatomopatológico. 
 Coletar material para cultura. 
 Sensibilidade: 60%. 
 Múltiplas biópsias: Aumentamas chances de 
diagnóstico. 
o Vídeotoracoscopia com biópsia. 
 Sensibilidade: 95%. 
 Tuberculose pleural pode manifestar-se como 
empiema tuberculoso. 
QUILOTÓRAX 
 Derrame pleural agudo com pleura normal. 
 Líquido de aspecto leitoso de aparência 
opalescente. 
 Triglicerídeos: >110mg/dl altas 
concentrações. 
PNEUMOLOGIA 
 
THAYNÁ FIGUEIRÊDO – MEDICINA 
 
 Quilomícrons: Aumentados mesmo que o 
paciente não tenha uma dieta rica em 
gorduras. 
 Colesterol: Normal. 
 Causas: 
o Causado pela ruptura ou obstrução do ducto 
torácico ou de suas tributárias que resultam em 
extravasamento do quilo (fluido linfático de origem 
intestinal para o espaço pleural). 
o Trauma. 
o Cirurgia. 
o Neoplasia: Linfoma. 
o Doença linfática congênita. 
o Ascite quilosa: Pode também fluir do espaço 
peritoneal para o espaço pleural. 
 Quilotórax e Pseudoquilotórax. 
 
DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO 
 Pneumonia. 
 Abscesso. 
 Bronquiectasias. 
 Derrame pleural pequeno. 
 Regride com o tratamento da infecção. 
 Pode surgir em infecção da cavidade pleural: 
Empiema, fístula de parede torácica. 
 Tratamento: 
o Antibioticoterapia ajustado conforma o germe 
isolado em culturas. 
DERRAME PLEURAL NEOPLÁSICO 
 Complicação frequente nos pacientes com 
neoplasia pulmonar. 
 Apresentação inicial comum. 
 Nem sempre indica infiltração pleural. 
 Doença avançada. 
 Condições associadas a neoplasia: 
o Hipoalbuminemia. 
o Embolia pulmonar. 
o Pneumonia com derrame parapneumônico. 
o ICC. 
o Obstrução dos grandes vasos no mediastino. 
o Pós-radioterapia. 
o Indicado: Toracocentese e biópsia pleural – 
definição diagnóstica. 
 Neoplasia pulmonar. 
 Neoplasia mamária. 
 Linfoma. 
 Derrame pleural de volume variável. Pode se 
acumular rapidamente. 
 Exsudato: Amarelo-citrino ou hemático. 
 Predomínio de linfócitos. 
 Níveis de glicose e pH reduzidos em 20% dos 
casos. 
 Principal causa de elevação da amilase em 
líquido pleural, embora elas estejam elevadas 
em apenas 10 a 20% dos casos. 
 Citologia oncótica: Baixa sensibilidade, um 
pouco maior no adenocarcinoma. Quando 
positiva – define diagnóstico. 
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR 
 Diagnóstico diferencial de derrames 
transudativos ou exsudativos. 
PNEUMOLOGIA 
 
THAYNÁ FIGUEIRÊDO – MEDICINA 
 
 EUA 50% dos TEPs cursam com derrame 
pleural (150.000 derrames/ano). 
 95% unilateral. 
 80% exsudativos. 
 20% transudativos. 
 Volume pequeno a moderado. 
 Nem sempre é hemorrágico (só quando há 
infarto pulmonar). 
 Puncionado precocemente: Neutrófilos, depois 
linfócitos. 
PLEURITE REUMATOIDE 
 Na AR (artrite reumatoide) apenas 5% dos 
pacientes têm derrame pleural. 
 Mais em homens, idosos. 
 80% com nódulos subcutâneos e AR de longa 
data 
 Volume pequeno a médio. 
 Bilateral em 25% dos casos. 
 Febre, tosse e dor torácica são comuns. 
 Regredir em um lado espontaneamente e 
surgir no outro. 
 Glicose <30mg/dl. 
 pH<7,2. 
 DHL (desidrogenase lática) aumentada. 
 Fator reumatoide elevado (FAN) > 1/320. 
PLEURITE LÚPICA 
 Derrame pleural associado à própria doença 
ou a drogas. 
 40% dos lúpicos vão ter derrame pleural. 
 30% as alterações pleurais podem precedes as 
articulares. 
 Pleurite traduz exacerbação da doença. 
 Derrame pequeno. 
 50% é bilateral. 
 Pleurite lúpica deve ser considerada como 
hipótese diagnóstica em todos os derrames 
pleurais exsudativos de causas 
indeterminadas. 
 Pleurite lúpica é exsudativo: Glicose normal 
ou baixa. 
 Predomínio de polimorfonucleares 
precocemente. 
 Depois linfomononucleares. 
 Diagnóstico: 
o Marcadores séricos de atividade lúpica.