Coledocolitíase

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Maria Luiza de Oliveira Soares
INTERNATO
Coledocolitíase
Doença das Vias Biliares
Definição
➔ Resultam da passagem do cálculo
formado na vesícula biliar através do
ducto cístico (coledocolitíase
secundária). Nos outros casos ocorre
formação de cálculo no próprio
colédoco (coledocolitíase primária),
geralmente quando tem dilatação e
estase por obstrução crônica.
➔ Cálculos primários: são constituídos
principalmente por pigmento biliar,
devido à desconjugação bacteriana da
bilirrubina (castanhos).
➔ A diferenciação entre cálculo primário e
secundário é fundamental para a
seleção do tratamento cirúrgico
adequado
Manifestações Clínicas
➔ Sintomas Clássicos: dor do tipo biliar,
idêntica à dor da colelitíase sintomática:
dor no quadrante superior direito e/ou
epigastro, contínua, durando entre 1-5h,
podendo irradiar para a escápula direita
ou dorso.
➔ Pode ou não vir acompanhada de
icterícia, além de colúria e acolia fecal.
➔ O paciente apresenta surtos
transitórios de síndrome colestática e
icterícia flutuante.
Lab�atório
➔ Flutuantes e podem estar alterados na
ausência de sintomas
➔ hiperbilirrubinemia (com predomínio da
fração direta, geralmente oscilando
entre 2-5 mg/dl e dificilmente
ultrapassando 10-15 mg/dl)
➔ Elevação de FA (>150 U/L)
➔ Elevação moderada de
aminotransferases (>100 U/L)
Complicações
➔ São quatro as principais complicações:
1- Colangite bacteriana aguda;
- cursa com a tríade de Charcot ->
ICTERÍCIA, DOR DO TIPO BILIAR E FEBRE
COM CALAFRIOS.
- Autolimitada e resposta a ATB.
- Pode evoluir para piocolangite
(colangite supurativa aguda)
manifestando-se com sepse e a pêntade
de Reynold (dor biliar + icterícia + febre
+ confusão/letargia + hipotensão
arterial),
2- Abscesso hepático piogênico;
3- Pancreatite aguda biliar;
- é decorrente da passagem de um
cálculo (geralmente pequeno) pela curta
porção comum após a convergência do
colédoco e do ducto de Wirsung
4- Cirrose biliar secundária
- é rara e acontece somente quando há
impactação persistente de cálculos por
um período mais prolongado (> 30 dias).
Diagnóstico
➔ Pesquisado em todo paciente com
síndrome colestática ou que será
submetido a um colecistectomia por
colelitíase e que apresente um dos
seguintes fatores de risco:
(1) alterações do hepatograma (ALT, AST, FAL,
GGT, bilirrubina);
(2) dilatação do colédoco (> 5 mm) no
pré-operatório;
(3) pancreatite biliar.
➔ USG transabdominal: primeiro exame a
ser solicitado -> não diagnóstico ->
observar dilatação leve/moderada do
colédoco (> 5 mm), e os cálculos nas vias
biliares podem ser visualizados em 60%
dos casos
➔ Nesse momento, devemos dividir os
pacientes com colelitíase documentada
à USG, mas sem confirmação de cálculos
no colédoco em quatro grupos, quanto
ao risco de coledocolitíase associada:
Maria Luiza de Oliveira Soares
INTERNATO
- Alto risco: icterícia flutuante, colúria,
episódios de acolia fecal ou colangite
bacteriana aguda recorrente.
- Médio risco: HPP de colecistite,
colangite ou pancreatite + colédoco >
5 mm à US + pelo menos dois dos
seguintes: hiperbilirrubinemia,
aumento de fosfatase alcalina,
aumento de transaminases.
- Baixo risco: idem, mas com
colédoco < 5 mm.
- Muito baixo risco: ausência de
todos os acima.
➔ Baixo risco: Nos pacientes de baixo
risco, pode-se proceder à
colecistectomia laparoscópica com
colangiografia transoperatória
➔ Médio risco: solicitar
colangiorressonância,
➔ Alto risco: Nos pacientes com
diagnóstico clínico (alto risco), por US ou
por colangiorressonância, procede-se ao
exame padrão-ouro: a Colangiografia
Retrógrada Endoscópica (CPRE). ->
diagnóstica e terapêutica
Tratamento
➔ A coledocolitíase deve sempre ser
tratada, mesmo se assintomática
➔ CONDUTA: retirada dos cálculos ->
via endoscópica pela CPRE ->
papilotomia endoscópica (também
chamada de esfincterotomia
endoscópica) com extração de
cálculos, programando-se em
seguida uma colecistectomia
laparoscópica eletiva.
OBS.: esfincterotomia -> Nos pacientes com
coledocolitíase obstrutiva sem colangite, nos
quais se espera que a esfincterotomia
endoscópica seja eficaz, NÃO HÁ indicação
de antibioticoprofilaxia! A droga de escolha,
quando indicada, é a ciprofloxacina (400 mg
IV 30min antes). . Pacientes de alto risco
para infecção por Enterococo (ex.: idosos
debilitados) devem receber um esquema
profilático alternativo, como
ampicilina+sulbactam (3 g IV 30min antes)
ou amoxicilina+clavulanato (1 g IV 30-60min
antes),
➔ Cirurgia: A cirurgia de exploração do
colédoco com extração de cálculos
pode ser realizada por via
laparoscópica ou aberta
(laparotômica)
- A coledocolitíase geralmente é
tratada cirurgicamente quando
descoberta durante o procedimento
de colecistectomia.
- Como regra, todo paciente com
alguma suspeita de coledocolitíase,
submetido à colecistectomia, deve
ser submetido a uma colangiografia
transoperatória durante o
procedimento,
- A cirurgia para coledocolitíase é
obrigatoriamente indicada após a
falha do procedimento
endoscópico.
- Na cirurgia laparoscópica, duas
técnicas são usadas... Na primeira,
retiram-se os cálculos pelo ducto
cístico usando-se um basket ou um
cateter-balão tipo Fogarty. Um
coledocoscópio pode ser usado nos
casos de maior dificuldade Na
segunda técnica, uma
coledocotomia é feita, extraindo-se
os cálculos e colocando-se um
dreno de Kehr
- A cirurgia aberta é indicada em
instituições sem experiência com a
exploração laparoscópica de
colédoco ou em casos de maior
complexidade técnica
➔ Derivação biliodigestiva está
indicada nos casos mais complexos
de litíase da via biliar, como por
exemplo: cálculos intra- -hepáticos,
estenose do esfíncter de Oddi
(eventual complicação da
esfincterotomia endoscópica),
coledocolitíase primária. A via biliar
precisa estar dilatada para o
procedimento... As técnicas mais
realizadas são: -
1)Coledocoduodenostomia. -
Maria Luiza de Oliveira Soares
INTERNATO
2)Coledocojejunostomia em Y de
Roux
➔ Conduta nos Cálculos Residuais e
na Estenose Cicatricial de Colédoco
- Os pacientes em que forem
encontrados cálculos de colédoco
menos de dois anos após uma
colecistectomia serão considerados
portadores de cálculos residuais. A
conduta é a retirada por
papilotomia endoscópica.
- Pacientes que evoluem com icterícia
progressiva meses após
manipulação cirúrgica de vias
biliares podem ter desenvolvido
estenose cicatricial. O diagnóstico é
confirmado pela CPRE, e o
tratamento ideal é a colocação de
um stent de via biliar, se possível no
mesmo procedimento.