Cirurgia Paraendodôntica

Prévia do material em texto

Cirurgia Paraendodôntica 
 É o procedimento cirúrgico que visa a resolução de 
 problemas criados pelo tratamento endodôntico ou não 
 solucionáveis por eles. Existem alguns sinônimos, como 
 cirurgia periapical, cirurgia endodôntica, endodontia 
 cirúrgica e cirurgia perirradicular. 
 Nenhuma cirurgia paraendodôntica resultará em sucesso 
 se o canal não estiver bem obturado ou, se não for 
 possível, por meio dessa cirurgia, melhorar suas condições. 
 A taxa de sucesso varia muito, pois algumas vezes é difícil 
 conseguir uma boa obturação do canal (presença de canais 
 secundários) e a dificuldade de um bom diagnóstico por 
 imagem (sobreposição de imagem). 
 OBJETIVOS 
 Remoção dos tecidos necróticos, patológicos e infectados 
 ou instrumentos fraturados do ápice e periápice. Obliterar 
 o sistema de canais radiculares (obturação retrógrada do 
 canal). Impedir que os microrganismos e/ou endotoxinas 
 atinjam os tecidos apicais e periapicais. 
 INDICAÇÕES 
 - estabelecimento de drenagem 
 - alívio da dor 
 - quando ocorreram falhas em TE convencionais 
 - falhas no retratamento endodôntico 
 - persistência de sintomatologia após TE 
 - instrumentos fraturados ou material extravasado 
 - complicações anatômicas (dilacerações etc) 
 - diante de traumatismos 
 - quando existem problemas periodontais 
 - quando há necessidade de biópsia 
 - grandes lesões periapicais 
 - núcleo intracanal de grande proporção 
 - problemas iatrogênicos 
 CONTRA-INDICAÇÕES 
 - relacionadas à condição médica do paciente 
 - relacionadas ao dente 
 em canais radiculares passíveis de TE ou RE 
 doença periodontal severa (sem suporte ósseo) 
 oclusão traumática 
 fratura radicular desfavorável ao tratamento 
 ápices de difícil acesso cirúrgico 
 possível lesão a estruturas anatômicas 
 raízes muito curtas 
 processos patológicos em fase aguda 
 dentes sem condição de serem restaurados 
 PLANEJAMENTO 
 1ª ETAPA: TRATAMENTO ENDODÔNTICO 
 2ª ETAPA: RETRATAMENTO ENDODÔNTICO 
 3ª ETAPA: CIRURGIA PARENDODÔNTICA 
 Considerações no Planejamento Cirúrgico 
 - avaliar aspectos anatômicos da região 
 - espessura das corticais 
 - presença e extensão da lesão 
 - anatomia do dente 
 - tecido gengival, inserções musculares e freios 
 - acidentes anatômicos (seio maxilar etc) 
 1. TIPOS DE INCISÕES 
 A incisão triangular, trapezoidal e semilunar são as mais 
 comuns em cirurgia paraendodôntica. 
 2. OSTECTOMIA 
 Observa-se as características da tábua óssea (cortical 
 íntegra, debilitada ou perfurada). Pode-se aproveitar a 
 cirurgia para fazer a regeneração óssea dessas áreas. 
 TIPOS DE CIRURGIA 
 - drenagem cirúrgica de abscesso dentoalveolar 
 - curetagem radicular 
 - apicoplastia e apicectomia 
 - cirurgia com obturação simultânea do canal 
 - obturação retrógrada 
 - retroinstrumentação com retrobturação 
 - odontossecção ou rizectomia 
 CURETAGEM APICAL 
 Procedimento cirúrgico usado para eliminar tecidos 
 patológicos ou corpos estranhos da região apical que 
 estejam impedindo o processo de reparo. 
 É indicado para lesões periapicais extensas, rarefação 
 óssea ou dor persistente, extravasamento de material ou 
 instrumento, ápice íntegro e tratamento endodôntico com 
 selamento apical correto. 
 Técnica Cirúrgica 
 Anestesia, incisão, divulsão, ostectomia, curetagem da loja 
 e da região retroapical, plastia apical (remoção do terço 
 apical da raiz), radiografia transoperatória e sutura. 
 APICOPLASTIA/APICECTOMIA 
 - reabsorções do periápice 
 - perfuração do terço apical radicular 
 - fratura apical 
 - instrumento endodôntico fraturado no periápice 
 - desvio de instrumento 
 - curvaturas ou variações anatômicas 
 - calcificações 
 APICOPLASTIA é o desgaste da extremidade radicular 
 com a finalidade de eliminar alterações instaladas nessa 
 região (regulariza sem cortar o terço apical). 
 APICECTOMIA é o corte e a remoção do ápice radicular 
 (evita canais laterais do delta apical). O corte pode ser feito 
 com angulações de 90º, 45º e 60º. A apicectomia feita em 
 bisel (60 ou 45º) tem vantagens como facilidade de acesso 
 apical e acesso direto ao forame, além de preservar uma 
 porção lingual/palatina e desvantagens como aumento dos 
 túbulos dentinários expostos, aumento da chance de 
 infiltração e maior profundidade da cavidade retrógrada. 
 A apicectomia reta (90º) (2 a 3 mm) tem vantagens como 
 redução da microinfiltração apical e remoção de menos 
 estrutura dental e desvantagens como dificuldade de 
 acesso e visualização do conduto radicular. Assegura uma 
 melhor remoção do delta apical. Esse ângulo de corte 
 também permite a curetagem da região posterior ao ápice, 
 conhecido como espaço morto, que é de difícil curetagem. 
 CIRURGIA COM OBTURAÇÃO SIMULTÂNEA DO 
 CANAL 
 É o procedimento pelo qual o canal é obturado durante o 
 ato cirúrgico. Indicado para lesões de difícil controle de 
 umidade, pois geram muito exsudado. O endodontista 
 instrumenta o canal e manda para a cirurgia. 
 Técnica Cirúrgica 
 Anestesia, incisão, descolamento mucoperiosteal, 
 ostectomia se necessário, curetagem da lesão, faz a 
 apicectomia com uma broca diamantada, regularização 
 óssea, compressão com gaze no ápice até terminar o TE e 
 depois sutura. 
 OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 
 Consiste no corte da raiz e preparo do canal e sua 
 obturação por meio de acesso apical. O preparo do canal 
 pode ser feito com brocas tronco-cônicas ou pontas 
 ultrassônicas. 
 RETROINSTRUMENTAÇÃO COM 
 RETROBTURAÇÃO 
 É a instrumentação com retrobturação do canal com guta 
 percha por meio do acesso apical. É indicado para dentes 
 portadores de próteses suportadas por pinos e 
 instrumentos fraturados na região apical. 
 Pontas Ultrassônicas 
 Permitem um preparo mais conservador, alinhado ao 
 longo-eixo dental e com menos smear layer. 
 SISTEMAS DE MAGNIFICAÇÃO 
 Microscópio 
 - maior controle no desgaste do tecido ósseo e apical 
 - melhor visualização da superfície remanescente 
 - maior precisão no preparo ultrassônico e retrobturação 
 - melhor limpeza da loja cirúrgica 
 - suturas com fios extra-finos (5.0, 6.0 e 8.0) 
 FATORES QUE INFLUENCIAM NO SUCESSO DAS 
 CIRURGIAS PARENDODÔNTICAS 
 - diagnóstico correto 
 - qualidade do tratamento endodôntico prévio 
 - presença de suporte periodontal 
 - tamanho da perda óssea e fenestração das corticais 
 - tipo de dente tratado 
 - idade do paciente 
 FATORES RELACIONADOS AO SUCESSO DA 
 REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA 
 São enxertos e membranas que protegem (guiam) esse 
 material e auxiliam na regeneração óssea. Essa 
 regeneração auxilia na melhor inserção periodontal e 
 melhor resistência às cargas oclusais. 
 Indicações para Regeneração Óssea Guiada 
 - grandes lesões 
 - lesões bicorticais 
 - lesões com envolvimento periodontal 
 COMPLICAÇÕES 
 Trans-Cirúrgicas 
 - lacerações de retalho 
 - lesão a raízes de dentes adjacentes 
 - lesões aos nervos e vasos 
 - comunicação com seio maxilar e a cavidade nasal 
 Pós-Cirúrgicas 
 - infecção 
 - deiscência do retalho 
 - necrose óssea 
 - necrose pulpar dos dentes vizinhos 
 - recidiva da lesão 
 CONTROLE E PROSERVAÇÃO 
 O controle imediato consiste no acompanhamento da 
 cicatrização e o tardio consiste no controle clínico e por 
 imagem, em intervalos de 1, 3, 6 meses e anual até 5 anos 
 (dependendo do exame histopatológico), além do 
 acompanhamento da cicatrização. 
 A cicatrização adequada ocorre quando não tem sinais e 
 sintomatologiaclínica, neoformação óssea, lâmina dura e 
 ligamento periodontal conservados. A cicatrização 
 inadequada ocorre quando se tem sintomatologia clínica, 
 falha na neoformação óssea ou progressão da lesão. 
 MATERIAIS RETROBTURADORES 
 - amálgama (sem zinco) 
 - MTA 
 - cimento OZE 
 - IRM 
 - guta-percha 
 - cimento endodôntico 
 - resinas compostas 
 - cianoacrilato 
 As características do material ideal são biocompatibilidade, 
 fácil manipulação e inserção, adesão e adaptação nas 
 paredes cavitárias, estabilidade do material, não sofrer 
 alterações aos fluidos corporais, proporcionar reparo, selar 
 hermeticamente, imagem radiográfica radiopaca, não 
 reabsorvível ou afetado pela umidade, ausência de 
 manchamento dos tecidos e não ser corrosivo e atóxico. 
 EBA/SUPER EBA (óxido de zinco e eugenol) 
 As vantagens são alta resistência à tensão e à compressão, 
 pH neutro, alta resistência à umidade, baixo efeito 
 citotóxico e baixa liberação de eugenol. As desvantagens 
 são o alto custo e o tempo de presa longo (10 minutos). 
 MTA 
 As vantagens são a fácil manipulação e inserção, apresenta 
 o melhor selamento apical, liberação de íons cálcio, baixa 
 sensibilidade aos fluidos teciduais, promotor cicatricial 
 (dentina, osso e ligamento periodontal). A desvantagem é 
 o tempo de presa longo (4 horas). 
 CAUSAS DOS INSUCESSOS 
 - indicação incorreta da técnica 
 - ressecção apical incompleta ou excessiva 
 - remoção incompleta da lesão 
 - dentes vizinhos desvitalizados e não identificados 
 - obturação inadequada (excesso ou falha) 
 - trincas radiculares não identificadas 
 CONCLUSÕES 
 - prognóstico depende de vários fatores 
 - indicação correta 
 - escolha das técnicas adequadas 
 - escolha de materiais 
 - proservação prolongada