Terapia Periodontal de Suporte

Prévia do material em texto

Nível clínico de inserção (NCI): medida que vai da JCE até o sulco gengival ou bolsa periodontal – parâmetro mais preciso pq a JCE ñ é variável
Profundidade de bolsa a sondagem (PB): medida que vai da MARGEM GENGIVAL ao fundo de sulco gengival ou bolsa periodontal
Raspagem supragengival
· Cureta de Mac Call 13-14: tds as faces dos elementos anteriores
· Cureta de Mac Call 17-18: tds as faces dos elementos posteriores
**Mac Call: bordo cortante dos 2 lados num ângulo de 90°
· Foice 0-00: raspagem de interproximal
Raspagem subgengival
· Cureta Gracey 5-6: tds faces dos elementos anteriores
· Cureta Gracey 7-8: vestibular e lingual dos elementos posteriores
· Cureta Gracey 11-12: mesial dos elementos posteriores
· Cureta Gracey 13-14: distal dos elementos posteriores
**Gracey: bordo cortante em um lado num ângulo de 60° a 70°
· Lima de Hirschfeld 3-7: alisamento radicular das faces vestibular e lingual
· Lima de Hirschfeld 5-11: alisamento radicular das faces mesial e distal
· Seringa Carpule
· Sonda milimetrada
Instrumento: ponta ativa, haste e cabo
Pega do instrumento: caneta modificada
Apoio: dente vizinho, arcada oposta, extrabucal, arcada contra-lateral, dedo a dedo
Movimentos de alavanca
Pedra de Arkansas: afiar curetas
Pedra da Índia/triangular: afiar limas
Sonda de Willians: marcação 1, 2, 3, 5, 7, 8, 9,10.
Sonda UNC: marcação 1, 2, 3,4-5, 6, 7, 8,9-10, 11, 12, 13, 14,15.
Envolvimento de furca
· Grau I: perda óssea na região de furca menor que 1/3 da largura V-L do dente
· Grau II: perda óssea na região de furca maior que 1/3 da largura V-L do dente
· Grau III: perda óssea de toda a extensão na região da furca
Mobilidade dentária
· Grau I: mobilidade dentária menor que 1mm no sentido V-L
· Grau II: mobilidade dentária maior que 1mm no sentido V-L
· Grau III: mobilidade horizontal e vertical do elemento dentário
6 parâmetros da ficha de periodontia
· NIC
· PB
· SS
· Mobilidade
· Furca
· Índice de placa
Pseudobolsa: migração coronária da gengiva marginal
Bolsa verdadeira: migração patológica em direção apical do epitélio juncional; perda de inserção 
 TERAPIA PERIODONTAL DE SUPORTE 16/02
O tratamento periodontal inclui:
· Avaliação da saúde sistêmica do paciente
· Terapia básica periodontal (fase não cirúrgica)
· Fase corretiva (fase cirúrgica)
 FASE 1 Reavaliação Terapia periodontal de suporte fase restauradora
· Fase cirúrgica 
Objetivo da TPS:
· Prevenir ou reduzir a recorrência da doença em pacientes previamente tratados
· Prevenir ou reduzir a incidência de perdas dentarias e de implantes pelo monitoramento da dentição e substituições protéticas da dentição natural
· Aumentar a probabilidade de localizar e tratar outras condições ou doenças encontradas na cavidade bucal em tempo
 MANUTENÇÃO PERIDONTAL MANTER O EQUILÍBRIO 
Prevenção da doença periodontal:
· Pouca ou nenhuma limpeza dos dentes é a causa da doença que os destroem (usar métodos auxiliares; fio dental, escova interdental).
· Após a instrumentação: microbiota subgengival significativamente alterada tanto em quantidade quanto em qualidade
· TPS pode compensar os hábitos de higiene oral deficiente
Pacientes de risco para periodontite sem TPS:
· O resultado da omissão da TPS em pacientes com periodontite pode ser observado tanto em grupos não colaboradores quanto em não tratados
· Falhas e prevalências de problemas nos tecidos moles em implantes foi relatada em pacientes com níveis de higiene oral insatisfatória
TPS para paciente com gengivite:
Os pacientes que apresentam gengivite recorrente (após terapia básica), puderem ser mantidos adequadamente com uma TPS realizada semestralmente.
TPS para paciente com periodontite:
Em populações de risco, suscetíveis a periodontite, a maioria.
*manutenção: 3-4 meses
Protocolo para manutenção periodontal:
· Periodontite crônica – 3-3 meses PADRÃO DE MANUTENÇÃO; semestralmente só se pacientes comparecerem no mínimo 4x no esquema padrão.
· Periodontite agressiva – 1° ano mensal; após 1 ano padrão
TPS na prática clínica:
· Reavaliar a historia medica e dental
· Exame intra e extra oral
· Exame dental
· Avaliação periodontal
· Avaliação de implante
· Avaliação radiográfica
· Remoção de placa bacteriana e cálculo + polimento e flúor 
· Debridamento dos implantes + polimento
· Revisão do controle de placa (IHO + índice de o’leary)
Conclusão:
A fase de terapia periodontal de suporte é pré-requisito imprescindível para a preservação dos níveis de inserção clínica por vários anos.
 CONTROLE QUÍMICO DA DOENÇA PERIODONTAL
*sempre coadjuvante ao tratamento, escovação, raspagem
Enxaguatórios bucais:
O uso complementar de agentes químicos pode superar as deficiências nos hábitos mecânicos de limpeza dentária.
Características necessárias:
· Eficaz contra microrganismos responsáveis pela inflamação gengival
· Possuir substantividade – o quanto ela vai ser eficiente ao longo do tempo; característica primordial p bochecho (agindo ao longo do tempo); ex: clorexidina age por 12h
· Deve ser estável a temperatura ambiente
· Seguro para exposição em seres humanos
· Fluoretos
· Óleos essenciais (listerine)
· Agente oxidante (agua oxigenada) 
· Compostos quaternários de amônio (cepacol)
· Triclosan (pasta de dente)
· Clorexidina (pós-cirúrgico, bochecho de escolha p DP)
Antibiótico:
Microrganismos específicos causam doença periodontal destrutiva.
Quando usar antibiótico em periodontia?
· Periodontite agressiva
· Casos recorrentes
· Doença perimplantar
· Lesões agudas (abscessos periodontais, GUN, PUN)
Qual antibiótico?
· Amoxicilina
· Amplo espectro
· Pacientes não alérgicos a penicilina
· Associado ao ác. clavulânico (+ resistência a penicilanase; + efetivo)
· Periodontites agressivas
· Metronidazol
· Bactericida
· Impede a progressão da DP em pacientes infectados por Pg ou Pi (Prevotella intermedia)
· [] efetivas no fluído gengival
· Associada a raspagem pode haver melhora no NCI
· Metronidazol + amoxicilina
· Erradicação previsível do Aa e Pg
· Periodontite agressiva e crônica (casos refratários)
· Casos recorrentes
· 7-10 dias (8h-8h)
· Ciprofloxacino 
· Bactericida
· Age bem em gram -, facultativas ou anaeróbicos
Porque não utilizar?
· Alergia ou hipersensibilidade
· Indução a resistência bacteriana
· Super infecção por outro organismo
· Efeitos colaterais
· Interações medicamentosas
· Uso incorreto
· 29% do uso sem base racional
· 9% do uso não baseado num diagnostico
· 47% baseado na falta de tempo
· 7% usando o antimicrobiano como terapia inicial
Dispositivos de liberação local:
Agentes químicos aplicados localmente p tratamento das periodontites em combinação com a raspagem e alisamento radicular.
SISTÊMICO X LOCAL
A administração local de antibiótico pode chegar a doses 100x maiores em sítios subgengivais.
· Clorexidina subgengival (Periochip)
· Fibras de tetraciclina (Actisite)
· Doxicilina subgengival (Atredol)
· Minociclina subgengival (Arestin)
· Metronidazol subgengival (Elysol)
Ideia excelente, porem na pratica não tão eficaz!
Conclusão:
Se indicados os agentes antimicrobianos devem ser usados como coadjuvantes à raspagem e alisamento radicular.
 GENGIVECTOMIA X GENGIVOPLASTIA 23/02
Histórico:
As primeiras técnicas cirúrgicas usadas na terapia periodontal foram descritas como meios de se obter acesso às superfícies radiculares doentes.
Acesso:
Sem a retirada da parede mole da bolsa – cirurgia de acesso
Excisão da gengiva doente – gengivectomia
A necessidade da retirada de osso necrosado e infectado bem como a importância de se manter a integridade do complexo mucogengival e a possibilidade de regressão do tecido periodontal.
 EVOLUÇAO DAS TÉCNICAS CIRÚRGICAS
Fauchard (1746): Tesouras para cortar excessos e crescimento de gengiva
Robiczek (1884): Pioneiro da chamada gengivectomia
Zentler (1909): descreveu a técnica de gengivectomia (incisão parabólica)
Pickerill (1912): o primeiro a dar o nome de gengivectomia ao ato de incisar o tecido gengival
Weiser e Robiczek(1928): descreveram a técnica de gengivectomia (incisão linear)
Ward: utilização de cimento cirúrgico
Goldman (1951): preocupação em melhorar o contorno gengival e descreveu a gengivectomia como é utilizada nos dias atuais.
Grant e col: definiram a gengivectomia como “excisão da parede mole de uma bolsa periodontal”
Gengivectomia 
Excisão da parede mole de uma bolsa periodontal.
Amputa radicalmente o tecido e espera que por processos de reparação esse tecido se refaça.
Indicação: 
Eliminação de bolsas periodontais supra ósseas de profundidades semelhantes:
· Onde não existem bolsas periodontais (pseudo-bolsas)
· Erupção passiva alterada
· Acesso radicular ao tratamento das DP
· Procedimentos restauradores ou protéticos
Contra-indicações: 
· Bolsas infra-ósseas
· Bolsas que atingem ou ultrapassam o limite mucogengival
· Bolsas supra-ósseas de profundidade diferentes
· Conformação anatômica do palato
Condições fundamentais para realização da gengivectomia/gengivoplastia:
· Pacientes motivados e esclarecidos na importância do controle de placa
· Preservação de gengiva inserida suficiente
· Ausência de deformidades ósseas acentuadas
· Natureza fibrótica do tecido gengival
Cicatrização e alterações dimensionais:
· Migração das céls. epiteliais sobre a superfície da ferida (7-14 dias)
· Proliferação de fibroblastos do tecido supra-alveolar e deposição de tec. conjuntivo
· A cicatrização completa da gengivectomia demora de 4-5 semanas
Gengivoplastia:
Procedimento cirúrgico para contornar a gengiva e criar ou restituir sua forma fisiológica. É um tipo de cirurgia para corrigir deformações, também chamada reparatória.
É a arte de plasmar (raspar), arte de reconstituir ou restituir artificialmente por meios de instrumentos adequados uma parte ou região deformada do corpo humano (gengiva).
Indicação:
· Eliminação de margens gengivais espessas
· Eliminação de crateras gengivais superficiais
· Correção de desníveis gengivais em áreas de dentes adjacentes
· Eliminação de pigmentação melânica
Contra – indicação:
· Em deformidade gengival relacionada a defeitos do contorno ósseo
· Presença de retrações gengivais
· Processos locais agudos
Técnica cirúrgica:
Remoção de pigmentação por melanina – como o gengivótomo de Kirkland ultrapassando com o ato de esfoleamento a camada basal do epitélio expondo o tec. conjuntivo gengival.
Após estes procedimentos podem e devem ser refinados com tesoura de Goldman fox ou outros instrumentos apropriados mais específicos para esta pratica.
Técnica cirúrgica com instrumentos rotatórios:
· A técnica utilizando pedras de diamante com grão grosso foi introduzida na cirurgia periodontal por Fox em 1955;
· Executada por abrasão da superfície gengival sob jato contínuo de agua
· Desvantagens – ranhuras nas superfícies dentárias e radiculares ou em lesão nos tecidos moles, ás vezes irreversíveis e difíceis de serem corrigidas
Conclusão:
Para realizar a pratica cirúrgica de gengivectomia e gengivoplastia, será necessário para o cirurgião, conhecimento anatômico da área a ser operada, habilidade para a realização da cirurgia e que esteja seguro da real necessidade do paciente se submeter à mesma.
 PRINCÍPIOS DA CIRURGIA PERIODONTAL 09/03
Tratamento periodontal:
· Exame
· Fase associada à causa
· Avaliação da cooperação do paciente e da resposta do tecido
· Fase de tratamento corretivo
· Fase de manutenção
Objetivo do tratamento cirúrgico:
Contribuir para a preservação do periodonto a longo prazo, facilitando a remoção e o controle de placa.
Indicações:
· Acesso para raspagem e alisamento radicular
· Bolsas profundas
· Irregularidades radiculares
· Envolvimento de furca
· Margens de restaurações defeituosas
· Estabelecimento de uma morfologia da área dentogengival que possibilite o controle de placa
· Correção das aberrações gengivais
· Redução da profundidade de bolsa (indicação antiga)
· Alteração da margem gengival para uma posição mais apical em relação às restaurações retentivas
· Facilitar a terapia restauradora apropriada
Espaço biológico:
· Proteger a crista alveolar de invasão microbiana
· Entidade anatômica que representa a união entre os tecidos gengivais e as superfícies dentárias, a união dentogengival
· A integridade desses tecidos representa uma barreira de defesa entre a atividade da placa bacteriana e a crista óssea subjacente
Contra-indicações:
· Falta de cooperação do paciente
· Doenças cardiovasculares
· Pacientes que receberam transplante de órgão
· Discrasias sanguíneas
· Distúrbios hormonais
· Distúrbios neurológicos
· Tabagismo
Anestesia:
O controle da dor constitui-se uma obrigação ética e aumentará a satisfação do paciente em geral, assim como a sua recuperação e função a curto prazo.
Instrumentos usados na cirurgia periodontal:
· Incisão e excisão
· Afastamento (molt) e readaptação dos retalhos da mucosa (sutura)
· Remoção de tecido fibroso e granulomatoso aderido (curetagem)
*Curetagem – tec mole; Raspagem – tec duro
· Raspagem e alisamento radicular
· Remoção de tecido ósseo
· Seccionamento radicular (broca)
· Sutura (fio 4-0)
· Aplicação de cimento na ferida
· 
· Espelho bucal
· Sonda periodontal milimetrada
· Pinça p algodão
· Seringa carpule
· Cabo de bisturi e lâmina (nº11, 12,12D,15C,15)
· Gengivótomos de Kirkland e Orban
· Destaca periósteo ou espátula nº7
· Curetas
· Tesoura de Goldman Fox
· Cinzel de Ochesenbein
· Lima de Schluger
· Brocas diamantadas
· Caneta de alta rotação
· Seringa para irrigação
· Ponta aspiradora
· Porta-agulha e fio de sutura (4-0)
· Tesoura para sutura
· Espátula para cimento e placa de vidro
Técnicas de sutura:
· Suturas interdentais interrompidas – passa pela vestibular, passa por dentro da lingual, volta e amarra
 
· Suturas suspensórias (sutura de tração) – ponto por vestibular, abraça o dente, volta pela proximal, perfurou, volta pela proximal lingual, abraça o dente
 
· Suturas contínuas 
 
Cimentos cirúrgicos periodontais:
· Proteger a ferida após a cirurgia
· Obter e manter uma intima adaptação dos retalhos ao osso subjacente
· Oferecer conforto ao paciente
· Prevenir o sangramento pós-operatório
· Evitar a formação de tecido de granulação em excesso
Propriedades:
· Deve ser macio, mas com plasticidade
· Deve tomar presa após um tempo razoável
· Deve ter rigidez para evitar sua fratura e deslocamento
· Bactericidas para impedir a formação do biofilme
· Não deve interferir na cicatrização
Cuidados pós-cirúrgicos:
· Controle da dor pós-operatória - dipirona
· Controle químico do biofilme – clorexidina 0,12 ou 2% por 1min 2x ao dia
 TRATAMENTO PERIODONTAL CIRÚRGICO
*Objetivo do tratamento periodontal: Estabelecer a saúde periodontal do paciente
Plano de tratamento periodontal:
DIAGNÓSTICO TERAPIA ASSOCIADA À CAUSA RE-EXAME TERAPIA CORRETIVA TERAPIA PERIODONTAL DE SUPORTE
A fase cirúrgica sempre ocorre após a fase de terapia básica
O tempo entre a conclusão da fase da terapia relacionada à causa e a escolha do tipo de abordagem cirúrgica pode levar de 1-6 meses
Principal objetivo da cirurgia periodontal:
Contribuir para a prevenção do periodonto a longo prazo, facilitando a remoção e o controle de placa.
· Acesso para raspagem e alisamento radicular adequado
· Correção da morfologia gengival que facilite o controle de placa pelo paciente
· Cirurgia para regeneração da inserção periodontal destruída pela doença
Ao final do tratamento, os seguintes objetivos devem ter sido alcançados:
1. Ausência de depósitos sub ou supragengivais
2. Ausência de bolsas patológicas (ausência de sangramento à sondagem no fundo das bolsas)
3. Ausência de aberrações da morfologia gengival que possam reter placa
4. Ausência de zonas que retenham placa em restaurações junto à margem gengival
Seleção da técnica cirúrgica:
· Gengivectomia – indicações: aumento de coroa, estética, pseudo-bolsas, hiperplasias, erupções, devolução da morfologia inicial; contra-indicação: bolsa infra-óssea, quantidade de gengiva inserida, manipulação/visualização de tec. ósseo
· Retalhos· Procedimentos ressectivos
· Procedimentos regeneradores
Cuidados pré-operatórios:
Exames:
· Clínicos
· Radiográficos
· Laboratoriais – hemograma, coagulograma, glicemia em jejum
*Não existe uma faixa mínima de gengiva inserida, desde que a pessoa tenha saúde gengival
*Se não houver saúde, o mínimo é de 3mm
Cuidados pós-operatórios:
· Orientações ao paciente
· Prescrição:
· Antisséptico (clorexidina 0,12%, 15ml, 2x ao dia/ 0,2%, 10ml, 7-14 dias)
· Analgésico/anti-inflamatório 
· Antibiótico 
Gengivectomia:
Princípios da indicação:
· Bolsa supra óssea
· Gengiva inserida suficiente (2mm ou mais)
· Tecido gengival fibrótico
· Bolsas com profundidade semelhantes
· Ausência de deformidades ósseas
· Eliminar crateras interproximais (GUN)
· Obter coroa clinica adicional
· Corrigir erupção passiva alterada
Contra-indicações:
· Pequena faixa ou ausência de gengiva inserida
· Presença de bolsa infra-óssea
· Bolsas profundas – exposição excessiva da raiz
Vantagens:
· Resultados morfológicos ideais
· Não expõe tecido ósseo
· Fácil execução
Desvantagens:
· Limitação da técnica
· Não permite correção dos defeitos ósseos
Tipos de incisão:
· Bisel externo – técnica original de gengivectomia 
· Bisel interno – não deixa tec. conjuntivo exposto, então o pós-operatório é melhor 
· Incisão sulcular 
Incisão festonada ou reta
Tempo de cicatrização completa em 14 dias, porem em 7 dias a lesão já esta epiteliezada
Procedimentos a retalho:
· Retalho total – eleva tds os tecidos moles incluindo periósteo; visualização total do osso 
· Retalho dividido – uma parte é rebatida com tds os tecidos moles, não se eleva todo o periósteo 
Classificação quanto à localização:
· Retalho apical/reposicionado apicalmente
· Retalho coronário/reposicionado coronariamente
· Retalho lateral/reposicionado lateralmente
 
Classificação quanto à espessura:
· Retalho de espessura total (muco-periósteo)
· Retalho de espessura parcial (mucoso)
 
Tipos de incisão:
· Horizontais – seguem a direção da margem gengival
· Sulcular ou intra-sulcular – bisel invertido ou interno
· Verticais – usadas nas extremidades da incisão horizontal – incisão relaxante; ângulo reto no termino da distal ou no termino da mesial, não pode ser no meio da raiz (não tem suprimento sanguíneo – necrose do tecido) ou na papila (retração) haverá problemas
 
 RETRAÇÃO NECROSE IDEAL
Técnicas de retalho:
1. Widman (1918)
2. Neumann (1920)
3. Kirkland (1931)
4. Reposicionamento apical (1962)
5. Widman modificado (1972)
O retalho original de Widman:
· Técnica para tratamento periodontal
· Duas incisões relaxantes
· Elevação retalho mucoperiósteo
· Reanatomização óssea – eliminava-se defeito ósseo, reposicionava o tec. na altura do osso, ocorria mt retração
· Suturas interproximais
Principais vantagens do retalho original de Widman em relação à gengivectomia, segundo Widman (1918), incluíam:
· Maior conforto para o paciente, pois a cicatrização ocorria em primeira intenção
· Restabelecimento de um contorno adequado do osso alveolar nas regiões que apresentam defeitos ósseos angulares
O retalho de Neuman:
Técnica:
· Incisão intra-sulcular
· Duas incisões relaxantes verticais
· Curetagem do epitélio da bolsa
· Raspagem das superfícies radiculares
Operação com retalho modificado – procedimento descrito por kirkland (1931):
· Incisão intra-sulcular ou envelope
· Menor sacrifico das áreas não inflamadas
· Não era feita qualquer tentativa para reduzir a profundidade pré-operatória das bolsas
· Vantagens: estética e regeneração dos defeitos ósseos 
Os principais objetivos dos procedimentos a retalho até então descritos eram:
· Facilitar o desbridamento das superfícies radiculares, assim como, a remoção do epitélio e do tec. conjuntivo inflamado
· Eliminar bolsas profundas (o retalho original de Widman e de Neuman)
· Proporcionar um trauma mínimo aos tecidos periodontais e reduzir o desconforto do paciente
Retalho posicionado apicalmente:
· A crista do osso alveolar recebe um novo contorno através da utilização de brocas e/ou cinzeis p osso
· Após um ajuste cuidadoso, o retalho vestibular/lingual é reposicionado a altura da crista óssea alveolar recentemente recontornada e mantido nessa posição
· Para proteger o osso interproximal exposto e manter o tecido mole no nível da crista óssea, deve-se usar um cimento cirúrgico na área da cirurgia
O retalho de Widman modificado ou raspagem a retalho aberto:
2 relaxantes, retalho de espessura total, ressecção óssea e posicionamento apical do retalho
Não faz as incisões relaxantes - incisão horizontal, incisão vertical, incisão sulcular -, não faz o recontorno ósseo, remoção de um pequeno colarinho e reposicionamento o retalho na posição original
Retirada de um colarinho pequeno, acessa a raiz, raspa e sutura - Retalho minimamente invasivo, remove pouco tecido, não corta tecido ósseo e expõe o mínimo possível da raiz para evitar retrações 
 
Vantagens:
· Melhor adaptação dos tecidos moles às superfícies radiculares
· O trauma mínimo ao qual são expostos o osso alveolar e os tecidos moles
· Menor exposição das superfícies radiculares, o que, em se tratando de estética, representa uma vantagem em tratamento das regiões anteriores da dentição
Suturas:
· Suturas interdentais interrompidas
· Suturas suspensórias 
· Suturas contínuas
Cimentos cirúrgicos:
São usados principalmente para:
· Proteger a ferida após a cirurgia
· Obter e manter intima adaptação dos retalhos de mucosa ao osso subjacente (especialmente qnd um retalho foi reposicionado apicalmente)
· Proporcionar conforto ao paciente
· Podem também evitar o sangramento pós-operatório (ao longo da fase inicial de cicatrização) e evitar a formação de tecido de granulação em excesso
 TRAUMA OCLUSAL 13/04
A força oclusal excessiva, além de causar danos aos tec. periodontais, também pode causar lesões, por exemplo:
· Na articulação temporomandibular
· Nos músculos mastigatórios
· Na polpa dental
*Inflamação – resposta protetora e imediata do organismo a qualquer agente agressor
A lesão tecidual associada ao trauma de oclusão é dividida frequentemente em primaria e secundaria.
Primária – dano tecidual comprometendo toda volta de um dente com periodonto normal/sadio, promovendo alargamento do periodonto, perda óssea e adaptação das estruturas na área abaixo do epitélio juncional. Removido o trauma, o tecido se recupera;
Secundária – forças oclusais causam lesão em um periodonto reduzido;
OBS: as alterações que ocorrem no periodonto nos dois tipos de trauma são similares
Karolyi (1901) – interação entre o “trauma de oclusão” e “a peorréia alveolar”.
Box (1935) e Stones (1938) – relataram experiências em carneiros e macacos cujos resultados pareciam indicar que o “trauma de oclusão é um fator etiológico para determinado tipo de DP em que existem formação de bolsa vertical associada a um dente ou vários dentes”. Essas experiências não tiveram consistência cientifica.
A relação entre trauma de oclusão e a DP associada à placa, nos seres humanos, foi mt discutida entre 1955-70, com base em relatos e de casos e afirmativas do tipo “na minha opinião”.
Pesquisas realizadas sobre análise de autópsia de material humano
1. Foram descritas as histopatologias das lesões do periodonto
2. A presença da extensão apical de depósitos microbianos nas superfícies radiculares adjacentes
3. A mobilidade dos dentes envolvidos
4. “a oclusão” nas regiões examinadas
OBS: as conclusões apresentadas nesse tipo de pesquisa eram controversas
Conceito de Glickman (1965/67)
Afirmou que a via de propagação da lesão gengival associada à placa pode ser alterada se as forças de intensidade anormal atuarem sobre dentes que apresentem placa subgengival.
Em 1967, Glickman, em um estudo de revisão, afirmou que o trauma de oclusão é um fator etiológico (fator co-destrutivo) importanteem situações nas quais os defeitos ósseos angulares combinados com bolsas infra-ósseas são encontrados em um ou em vários dentes.
Conceito de Waerhaug
Waerhaug (1979) examinou espécimes de autopsias do mesmo modo que Glickman, porém, além disso, mediu a distancia entre a placa subgengival e a periferia do infiltrado inflamatório associado na gengiva e a superfície do osso alveolar subjacente.
Resultados:
1. Os defeitos ósseos angulares e as bolsas infra-ósseas ocorrem com igual frequência tanto no periodonto de dentes não afetados pelo trauma da oclusão como em dentes traumatizados;
2. As observações de Waerhaug confirmaram os achados apresentados por Prichard (1965) e Manson (1976), segundo os quais o padrão da perda das estruturas de suporte resulta da inter-relação da forma e do volume do osso alveolar com a extensão apical da placa bacteriana nas superfícies radiculares adjacentes.
Experiências clínicas
Conclusões:
 As bolsas em dentes com mobilidade visível clinicamente não respondem tão bem ao tto periodontal quanto às bolsas dos dentes sem mobilidade que apresentam DP com a mesma severidade.
Outros trabalhos como os de Nunn e Harrel (2001) também apresentam resultados semelhantes no que se refere à relação entre DP, mobilidade dentaria e trauma oclusal e estes achados servem de suporte para o conceito de que o trauma de oclusão (e a mobilidade dentaria aumentada) podem ter um efeito nocivo para o periodonto.
Trauma do tipo ortodôntico
Experiências em animais
Primeiras experiências relacionadas às reações do periodonto quando submetido a aplicação de forças sobre os dentes em uma só direção, as biopsias incluindo dente e periodonto, foram realizadas após intervalos de tempo variáveis e preparadas para exame biológico.
As analises dos cortes histológicos de vários pesquisadores, conclui-se:
a. Se a coroa de um dente for submetida às forças de direcionamento horizontal, o dente tende a inclinar-se na direção da força
b. Essa força de inclinação resulta no desenvolvimento de zonas de pressão e tensão nas áreas marginal e apical do periodonto
Schwarz em 1932 propôs que para se obter efeito biológico “aceitável”, a força usada para movimentar o dente não deveria ocluir o suprimento sanguíneo e, deste modo, essa força não deve exercer mais do que 20 a 26 g/cm² quadrado (pressão sanguínea capilar) no aparelho de inserção do dente. 
Trauma ortodôntico direto
Aplica as forças respeitando para que não haja perda das fibras do lig. periodontal.
Trauma ortodôntico indireto
As forças ortodônticas são muito intensas e que ultrapassam a capacidade de adaptação dos tecidos e que, dessa forma, causam danos ao periodonto.
 INTERRELAÇÃO PERIODONTIA – DENTÍSTICA RESTAURADORA
Conteúdo programático:
1. Considerações biológicas
2. Critérios de avaliação de uma restauração em relação aos tec. periodontais
3. Soluções para preservar as distâncias biológicas 
Espaço biológico 
· Área nobre que tem que ser preservada, e se for invadida ela tem que ser restituída
 
· Tratamento protético restaurador Tem como objetivo restaurar a função, a estética e o conforto funcional (estabilizar dentes com mobilidade);
Localização do término cervical:
1. Coronal à margem gengival - Na realização de uma coroa, a localização ideal do termino para proteger os tec. periodontais seria supragengival;
2. Ao nível da margem gengival - Se não puder colocar o preparo supragengival, por uma questão estética ou de retenção, o local ideal seria a nível gengival;
3. Intra-sucular ou subgengival - A mais maléfica para o periodonto é o termino do preparo subgengival, questões retenção e estética – podemos colocar um preparo subgengival e ela não estar agredindo o espaço biológico – podemos penetrar em uma restauração subgengival até 0,5mm, levando em consideração que o epitélio do sulco mede 0,69mm, porém na clínica é diferente
 
· Lembrar que as restaurações têm sempre que estar bem acabadas e polidas, sempre lembrar também do perfil emergente;
· Proporção ideal coroa/raiz é de 2:1, e 1:1 é aceitável para poder salvar o dente;
· Temos que ter 3mm do término até a crista óssea para não ter invasão do espaço biológico, p que possa reconstituir todo esse espaço; 
Ex.: Sondando tudo, do término da restauração até a crista óssea tem 1mm de distância. Tem invasão ou não do espaço biológico? 
Sim, pq é preciso ter 3mm para restituir os tecidos e não ter invasão do EB;
· O que fazer?
É preciso criar esse espaço de 3mm p organismo reconstituir esses 3 tecidos, podemos resolver o problema/aumento de coroa clínica de modo:
· Não-cirúrgico – extrusão ortodôntica
· Cirúrgico – cirurgia a retalho (de Widman modificado) com osteotomia – nesse caso retiramos 2mm de osso para distância chegar a 3mm, clinicamente tiramos a mais para ter uma margem de segurança
Mesma situação, mas com proporção C/R 1:1, se tirarmos 2mm não ficaremos com R/C favorável, então faremos uma extrusão ortodôntica;
 CIRURGIA PLÁSTICA PERIODONTAL 04/05
Procedimentos realizados para prevenir ou corrigir defeitos de gengiva, mucosa ou osso alveolar causados por fatores anatômicos, de desenvolvimento, traumáticos ou produzidos por DP.
Como por ex., fissuras gengivais, freio, assimetria gengival, defeito do rebordo e recessão gengival.
 
Estética do periodonto
*Zenith gengival – ponto mais alto da curvatura da margem gengival, que se localiza distalizado em relação à linha mediana a face vestibular
· Critérios estéticos
· Defeitos periodontais
· Analise critica do sorriso
Causas das recessões
· Escovação traumática (força, frequência e escova) – recessões múltiplas em dentes seguidos; recessão em 1 dente nunca é por escovação
· Movimentação ortodôntica fora dos limites ósseos
· Hábitos nocivos
· DP - periodontite
· Exodontia de dente adjacente
· Trauma oclusal – normalmente é seguido de abfração
· Invasões do espaço biológico
· Próteses mal adaptadas
· Grampos, barras ou selas em PPR
Fatores predisponentes a recessão gengival
· Morfotipo do periodonto – pacientes com periodonto fino têm mais tendência a ter recessão gengival e paciente com periodonto espesso a formar bolsa periodontal
· Deiscência ou fenestração óssea
· Ausência de tecido queratinizado – não existe uma quantidade especifica de tecido desde que haja saúde
· Má posição dentaria
· Tração de freios e bridas
· Vestíbulo raso
Formação da recessão 
O tecido conjuntivo vai afinando até que haja rompimento do conjuntivo e do epitélio, e por isso é mais fácil de ocorrer em periodonto fino.
Classificação das recessões
Sullivan e Atkins (1968)
 Rasas e estreita Rasas e largas
 
 Profundas e estreitas Profundas e largas
 
Benqué e col.(1980)
Além de classificar quanto ao formato, também deram prognóstico.
 FORMATO PROGNÓSTICO
 U RUIM
 V FAVORÁVEL
 I BOM
Qnt mais estreita, melhor o prognóstico para conseguir cobertura radicular, pq qnt menor e mais estreita a recessão, menor é a aérea sem células. 
Miller (1985)
· Classe I - não há perda de osso interproximal, as papilas estão intactas, o Zenith/ápice da recessão não ultrapassa a junção mucogengival, ela para no meio ou na gengiva inserida/queratinizada, ainda há gengiva queratinizada antes de chegar na mucosa;
· Classe II - não há perda de osso interproximal, as papilas estão intactas, o Zenith da recessão ultrapassa a junção mucogengival e se estende até mucosa;
· Classe III – perda óssea interproximal,independente do tamanho da recessão;
· Classe IV – perda óssea é mais extensa que o ponto mais alto da recessão, perda óssea interproximal apical ao limite da recessão gengival, que é o buraco negro, pior dos prognósticos;
 
· Previsibilidade de cobertura radicular
· Classe I e II -------------- 100%
· Classe III ------------------ recobrimento parcial
· Classe IV ------------------ não pode ser previsto
*Pq é melhor na I e II? Pq não tem perda óssea interproximal
Queixas de um paciente com recessão
1. Estética
2. Hipersensibilidade radicular provocada por estimulo térmico ou pelo contato
3. Sensibilidade à escovação ou mastigação
4. Medo de perder o dente
Indicação para recobrimento radicular
· Estética
· Sensibilidade dentinária
· Cáries cervicais
· Favorecer a higienização
· Alternativa para restaurações classe V
· Preservar e alimentar a faixa de gengiva inserida
· Abrasões cervicais
· Prevenção pré movimentos ortodônticos 
· Evitar progressão de recessões 
Morfotipo periodontal
O periodonto é classificado de acordo com 3 parâmetros:
1. Espessura gengival
2. Espessura da estrutura óssea
3. Largura da faixa de gengiva inserida/queratinizada 
Faixa de gengiva inserida
· Variação de 1 a 9mm e 0,5 e 0,8mm
· Aumenta com a idade
· Maior na maxila
· É maior nos homens
· Área de menor faixa de gengiva: canino e pré
· Área de maior faixa de gengiva: incisivos superiores
Espessura gengival
· Métodos invasivos para classificação: agulha anestésica, sonda periodontal
· Métodos não invasivos: ultrassom – não existe mais
A classificação do periodonto é feita visualmente
Classificação dos morfotipos periodontais
Maynard e Wilson (1979)
Classe I - osso espesso, faixa de gengiva queratinizada maior do que 5mm, epitélio e gengiva espessas – pacientes dificilmente apresentarão problemas;
Classe II – osso espesso, gengiva mais fina, menor faixa de gengiva queratinizada, menor do que 5mm – pacientes dificilmente apresentarão problemas;
Classe III – osso fino, espessura gengival mais espessa com ampla faixa de gengiva queratinizada, maior do que 7mm – ortodontista deverá ter atenção aos movimentos;
Classe IV – osso e gengiva finos com pouca faixa de gengiva queratinizada - pacientes com mais propensos a ter recessão;
 
Benoit e Genon (1985)
Pesquisaram a prevalência de tipo de periodonto, e a conclusão foi que metade da população tem periodonto espesso e metade tem o periodonto fino.
Classificação de Lindhe (1989)
Plano – espesso tábua óssea plana e periodonto espesso 
 X 
 Festonado – delgado tábua óssea festonada e periodonto fino
Classificação de Kao e Pasquinelli (2002)
· Tecido gengival espesso
· Arquitetura de tecido mole e osso plana
· Tecido mole fibroso e denso
· Faixa larga de gengiva inserida
· Osso subjacente espesso resistente ao traumatismo mecânico
· Tecido gengival fino
· Arquitetura de tecido mole e osso festonada
· Tecido mole friável e delicado
· Faixa estreita de gengiva inserida
· Osso subjacente caracterizado por fenestração e deiscência
Técnicas cirúrgicas para recobrimento radicular
Retalho reposicionado lateralmente
· Sempre vai ter uma área que vai ficar descoberta;
· Feito com retalho dividido/parcial;
- Limitações da técnica
· Necessidade de ampla faixa de gengiva inserida
· Necessidade de gengiva inserida espessa
· Profundidade de vestíbulo adequada
· Possibilita a cobertura de no máximo 2 dentes
· Área doadoras não devem possuir deiscências ou fenestrações
- Possibilidade da técnica
· Cobertura radicular media de 75% 
Retalho reposicionado coronariamente
· Fazemos 2 incisões relaxantes e descemos o retalho até ele recobrir a raiz e suturamos com uma sutura suspensória;
· O retalho é divido além da junção mucogengival, tem que chegar até a mucosa, as fibras elásticas da mucosa permitem a movimentação do retalho;
· Quase 80% de cobertura radicular completa;
- Limitações da técnica 
· Só podem ser feitas em classe I de Miller, pq tem osso interproximal e tem presença de mucosa;
· Não podem haver recessões muito extensas, tem que ter menos de 4mm;
· Largura da faixa de gengiva inserida ≥ 3mm;
· Espessura de gengiva ≥ 1mm;
Retalho semilunar
· Técnica simples, sem sutura;
· Incisões semilunares, divide o retalho, desce e fica apertando durante 5min com uma gaze;
 - Limitações da técnica
· Retração gengival rasa
· Não há controle sobre a cicatrização pq não tem sutura
· Zona adequada de tecido queratinizado de no mínimo 3mm
Enxerto gengival livre
· Descrito para ganhar faixa de gengival queratinizada;
· Era retirada uma faixa do palato e colocava na área receptora;
 - Limitações da técnica
· Necessidade de 2 sítios cirúrgicos
· Desconforto pós-operatório
· Estética – diferença da cor da área doadora para a área receptora
Usada apenas para ganhar faixa de gengiva inserida e não para recobrimento radicular
“Quando a cobertura radicular está indicada, enxertos de tecido conjuntivo, retalhos reposicionados coronariamente e RTG podem ser utilizados. Entretanto, o uso de enxertos de tecido conjuntivo parece ser superior a RTG para melhorar a recessão.”
No enxerto de tecido conjuntivo usamos a parte de dentro do palato, eliminamos o epitélio e utilizados o tecido de dentro. Possibilita um aumento da espessura gengival
Harris (papila dupla)
· Não tem tecido acima da recessão, aproveitamos a gengiva de qualidade lateral ao defeito;
· 2 incisões relaxentes, faz um V, divide o retalho e sutura;
 
Bruno
Não tem incisão relaxante, só tem incisão em base de papila, o que é bom esteticamente.
 
 
 REGENERAÇÃO PERIODONTAL
“Os objetivos da terapia periodontal incluem a redução ou eliminação da inflamação tecidual induzida pelo biofilme bacteriano e seus subprodutos, correção de defeitos ou problemas anatômicos causados pelo processo patológico e regeneração dos tecidos periodontais perdidos como consequência da doença.”
“Apesar de a regeneração periodontal ser um objetivo possível em várias modalidades terapêuticas periodontais, os resultados de tais modalidades nem sempre são previsíveis.”
O periodontista quer devolver ao paciente o osso, ligamento periodontal e o cemento perdidos.
Tipos de cicatrização em periodontia
Reparo
Substituição do tecido perdido por outro diferente da original.
Ex.: epitélio juncional longo que se forma após uma raspagem radicular
Reinserção
Ocorre quando abre um retalho e fecha esse retalho, mas nada foi feito, não teve raspagem e nem osteotomia.
Ex.: retalhos cirúrgicos
Nova inserção
É a formação de um novo cemento com inserção de fibras colágenas sobre a superfície radicular desnuda de ligamento periodontal. Não conseguimos com raspagem, é preciso uma regeneração tecidual guiada (RTG) e fatores de crescimento.
Ex.: RTG e fatores de crescimento
Regeneração
Reprodução ou reconstituição de uma parte perdida ou lesada, de tal forma que a arquitetura e a função sejam recuperadas.
Formação de um novo cemento sobre a raiz associado a um novo ligamento periodontal juntamente com novo osso alveolar.
Coágulo 
· 1º fase da cicatrização e a mais importante.
· Guia a cicatrização	
· Forma um arcabouço para desenvolvimento e maturação de céls. e matriz extracelular, ou seja, começa toda a cadeia de cicatrização 
· Deve estar estabilizado junto à raiz
· No 3º dia ele se desloca e começa uma migração do epitélio para formar um epitélio juncional longo
· O epitélio migra, pois possui um metabolismo mais rápido que as outras células 
· Formação de epitélio juncional longo
Origem das células que povoarão a superfície radicular
1. Céls do epitélio formação de um epitélio juncional longo
2. Tec. conjuntivo gengival reabsorção radicular
3. Céls do ligamento periodontal regeneração 
4. Céls do osso alveolar anquilose ou reabsorção radicular
Queremos que as céls do ligamento periodontal cheguem primeiro, então foram criadas membranas para impedir que as céls do epitélio chegassem primeiro e formasse um epitélio juncionallongo.
· Não conseguimos regeneração só com raspagem e alisamento radicular;
· Cirurgias periodontais não regeneram os tecidos;
· Condicionamento radicular: a biomodificação da superfície radicular consiste em aplicar alguma substância na raiz para remover o smear layer e expor colágeno e assim conseguir a regeneração, porém não traz nada de regeneração;
· Retalhos reposicionados coronariamente: não há regeneração e sim formação de epitélio juncional longo;
· Regeneração tecidual guiada (RTG): barreira física colocada dentro do retalho para criar um espaço entre a raiz e o retalho para que as céls do epitélio não migrassem direto para a superfície radicular, fazendo com que as céls do ligamento periodontal povoassem primeiro a região;
Uso de Emdogain na regeneração periodontal
· É uma amelogenina (gel) – ptn da matriz do esmalte – ptn que regula a formação dos cristais de hidroxiapatita durante a mineralização do esmalte
· Induz a formação de cemento acelular ao redor da raiz através da diferenciação de céls mesenquimais indiferenciadas
· Indicações: defeitos infra-ósseos, recessões gengivais, furca classe II com perda mínima interproximal