Pneumonia Adquirida na Comunidade

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VITÓRIA CORREIA MOURA – T4C 
Pneumonia Adquirida na Comunidade 
A Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) é definida como a infecção que se desenvolveu fora do ambiente 
hospitalar ou que se manifestou em até 48 a 72 horas após a internação. 
 
CASO CLÍNICO 1 
 Pré-escolar, 3a 6m, foi levado ao PSI pois há 4 dias, iniciou com coriza espessa, porém clara, e tosse produtiva. 
 Há 2 dias, vem apresentando febre (Taxilar= 37,8-39,1◦C), acompanhado de inapetência e hipoatividade. 
 Ao exame físico de admissão, a criança estava em REG, descorado+/4+, hidratado, afebril, taquipneico, acianótico, 
anictérico. 
 MV+ bilateralmente com estertores grossos difusos e estertores finos (no final da inspiração – sugere 
comprometimento alveolar) em metade inferior hemitórax direito. 
 Tiragem intercostal e batimento de asa de nariz discreto. FR= 52 SatO2=91% em ar ambiente. 
 TEC 2seg. BRNF a 2T sem sopros FC=120 PA 90X60mmHg. 
 Restante EF: sem alterações. 
 Hipótese: Pneumonia Adquirida na Comunidade, pois anamnese sugere quadro infeccioso e de comprometimento 
respiratório inferior, além dos achados de exames físico. 
 
 
 
CASO CLÍNICO 2 
 Lactente de 1 mês e 20 dias de vida, feminino, branca. 
 História de tosse seca há 10 dias, sem febre. 
 Há 2 dias notou piora da tosse e respiração mais rápida. 
 Antecedente: mãe refere leucorréia no último trimestre da gestação. Nasceu de parto normal, Peso=3200g sem 
intercorrências. Refere ter tido conjuntivite há 2 semanas e tratada com colírio. 
 Ao Exame físico: REG, corado, hidratado , acianótico, anictérico, hidratado, sem sinais meníngeos. 
 FR=74 (normal até 60); FC=98; T=36,5; TEC 2seg. Saturação: 88%. 
 Oroscopia e otoscopia: sem alterações. Coração: BRNF sem sopros. 
 Pulmões: MV presente bilateralmente sem ruídos adventícios (acometimento é no arcabouço do pulmão/interstício 
e não nos alvéolos; obs.: o interstício é muito importante para a oxigenação, seu acometimento cursa com aumento 
da FR). 
 Restante EF : sem alterações. 
 Hipótese: Pneumonia Afebril do Lactente ou Pneumonia Intersticial do Lactente. 
 Principal agente: Clamídia trachomatides (principalmente nos primeiros 6 meses) ou Ureaplasma. 
 
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 Infiltrado difuso bilateral com dissociação clínico-radiológica (a ausculta pulmonar é normal, mas o RX é muito alterado). 
 
CASO CLÍNICO 3 
 Adolescente de 12 anos e 2 meses , sexo feminino, com história de tosse seca há 8 dias, cefaleia, sem febre ou chiado. 
 Há 3 dias a mãe notou que estava respirando mais rápida e mais hipoativa. 
 Ao Exame físico: BEG/REG, hidratada, corada, acianótica, FR=45 (normal até 20), discreta tiragem intercostal. FC=90 
Saturação=88% em ar ambiente. 
 Oroscopia e otoscopia sem alterações. 
 Pulmões: MV presente bilateralmente, sem ruídos adventícios. 
 Restante do Exame físico: sem alterações. 
 Em relação ao caso clínico, uma vez feita hipótese de pneumonia na radiografia de tórax, quais são ao etiologias 
principais e qual o padrão radiológico provável  Chlamydia pneumoniae (a partir dos 5 anos aumenta a 
prevalência) e Micoplasma pneumoniae; padrão intersticial. 
 
 
DEFINIÇÃO 
 Infecção do trato respiratório baixo. 
 Inflamação do parênquima pulmonar (bronquíolos e/ou alvéolos e/ou interstício): com consolidação e exsudação. 
 Definições orientadas clinicamente: 
- Alta sensibilidade: febre e tosse. 
- Alta especificidade: sinais e sintomas clínicos associados a achados radiológicos e confirmação microbiológica. 
 
 
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IMPORTÂNCIA 
 2-3% das IRA(infecções respiratórias agudas) evoluem para infecção de parênquima pulmonar = 10-20% óbito. 
 155 milhões de pneumonia/ano em todo mundo. 
 > 2 milhões/ano de óbitos em < 5 anos por pneumonia (> causa de óbito nesta faixa etária-20%). 
 Brasil: pneumopatias agudas =11% das mortes em < 1 ano e 13% entre 1-4 anos. 
 
FISIOPATOLOGIA 
 
BCP – Broncopneumonia. 
 
 
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BRONCOPNEUMONIA 
 
 
FATORES DE RISCO 
 
 
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 Comorbidades  asma, cardiopatia, broncodisplasia pulmonar, imunodeficiência. 
 
ETIOLOGIA 
 Streptococcus pneumoniae: agente mais importante em todas as faixas etárias a partir do período neonatal – dos 29 
dias de vida em diante (até 44% dos casos); 
 Haemophilus influenzae tipo b: queda importante após vacinação – dos 29 dias de vida até os 5 anos; 
 Staphylococcus aureus (dos 8 dias de vida aos 2 anos) e enterobactérias: importante em pneumonias de aquisição 
intra-hospitalar e imunodeprimidos. 
 Agentes “atípicos”(Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophila pneumoniae): agentes importantes em > 4-5 anos (até 
1/3 das PAC)- Legionella sp é muito rara em crianças. 
 Vírus: importante em lactentes, sobretudo dos 3 meses aos 2 anos (até 80% em < 2anos/até 50% na idade escolar), 
principalmente vírus respiratório sincicial (VRS), influenza, adenovírus e rinovírus. 
 
 Co-infecção bacteriana e viral: aproximadamente 20-30% dos casos. 
 
QUADRO CLÍNICO, ETIOLOGIA E TRATAMENTO POR FAIXA ETÁRIA 
 
 
 
 
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 Fora do período neonatal o mais importante é o S. pneumoniae. 
 Staphylococcus áureos é importante até os 2 anos. 
 Haemophilus influenza dos 29 dias de vida até os 5 anos de idade. 
 BEG cobre pneumococo, com amoxicilina. 
 Toxemiada, séptica ou pneumonia extensa amoxicilina + clavulanato ou cefuroxima. 
 
 
 Chlamydia trachomatis e Ureaplasma  claritromicina. 
 
 
 
 
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Sinais clínicos (febre, tosse, taquipneia e dispneia) 
 Aspecto geral (irá determinar o tratamento). 
 Febre, mas nem sempre está presente. 
 Taquipnéia. 
 Dor abdominal, principalmente se houver acometimento de lobos inferiores. 
 Desconforto respiratório. 
 Exame pulmonar: diminuição da expansibilidade, aumento do frêmito tóraco-vocal, estertores finos, diminuição de 
murmúrio vesicular, respiração soprosa (semelhante a um vento – o som bate na via aérea calibrosa consolidada), 
pectoliróquia (aumento do som). 
 
 Por que numa pneumonia podemos encontrar diminuição de murmúrio vesicular e em outra uma respiração soprosa? 
Respiração soprosa contato de via área calibrosa com uma condensação; se for uma condensação periférica haverá 
diminuição de murmúrio. 
 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
O diagnóstico da PAC é eminentemente clínico, dispensando a realização de radiografia de tórax, que só é 
recomendada nos casos graves que demandam internação. Os demais exames complementares são inespecíficos e de 
emprego questionável. 
 
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 Bacteriana: hemograma com leucocitose/neutrofilia/desvio a esquerda; PCR>40-100; Procalcitonina 0,75-2ng/ml. 
 Micoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae: Hemograma normal ou discreta leucocitose. 
 Chlamydia trachomatis: eosinofilia >300 células/mm3. 
- Quadro clínico compatível é suficiente para formular a hipótese diagnóstica de pneumonia. Entretanto, exames 
complementares podem auxiliar o processo diagnóstico. Na busca pelo agente etiológico, a hemocultura é recomendada 
para todos os pacientes hospitalizados por PAC. 
 
DIAGNÓSTICO MICROBIOLOGICO 
 O diagnóstico microbiológico só é indicado nos casos de PAC grave, em crianças internadas ou quando a evolução do 
paciente é desfavorável. 
 
 
 Sorologias: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis e Chlamydia pneumoniae - IgM ou elevação de 4X no 
título (fase aguda e convalescência). 
 Vírus: testes rápidos, imunofluorescência indireta, reação em cadeia de polimerase, cultura viral. 
 PCR-RT: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, S. aureus, vírus respiratório, B. 
pertussis, M. tuberculosis e Pneumococo. 
*excepcionalmente: broncoscopia, lavado broncoalveolar e biópsias pulmonares. 
 
 Como se faz o diagnóstico etiológico de Mycoplasmapneumoniae, Chlamydia trachomatis e Chlamydia 
pneumoniae? Por meio da SOROLOGIA. 
 
 
 
 
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INDICAÇÃO DE RADIOGRAFIA 
 Sem necessidade de fazer em todos!! 
1. Pneumonia grave  tosse + dificuldade respiratória + tiragem subdiafragmática ou batimento de asa nasal ou 
gemência. 
2. Necessidade de internação  tiragem intercostal/hipoxemia, comorbidades, convulsão, imunodepressão, falha 
no tratamento ambulatorial. 
3. Diagnóstico inconclusivo. 
4. História de pneumonia de repetição (3 por ano). 
5. Suspeita de pneumonia complicada. 
6. Critérios de FSSL (para descartar pneumonia). 
 
 
 
 
 
 
 
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Acometimento de lobo médio borra a silhueta cardíaca. 
 
 
Acometimento de lobo inferior borra a face do diafragma. 
 
 
 
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Lesão de língua bora a silhueta cardíaca esquerda. 
 
 
Broncograma aéreo  Os brônquios normalmente não são visíveis porque suas paredes são muito finas, eles 
contêm ar e são circundados por ar. Quando algo como líquido ou tecido mole substitui o ar que normalmente circunda 
o brônquio, o ar dentro do brônquio se torna visível como uma série de estruturas tubulares pretas ramificadas. 
 
 
 
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INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO 
 < 2 meses. 
 Presença de tiragem intercostal/hipoxemia/IRA. 
 Convulsões. 
 Sonolência excessiva. 
 Déficit de ingestão líquida. 
 Presença de comorbidades (anemia, cardiopatia, pneumopatia). 
 Problemas sociais. 
 Falha na terapêutica ambulatorial. 
 Complicações radiológicas (derrame pleural, pneumatocele, abscesso pulmonar). 
 Suspeita de pneumonia por Staphylococcus aureus ou gram negativos. 
 Pneumonia intra-hospitalar. 
 Sarampo/varicela/coqueluche precedendo a pneumonia. 
 Imunodepressão/ desnutrição grave. 
 
 
 
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PREVENÇÃO 
 Vacinação para prevenção de pneumonia bacteriana  BCG, DTP, Hib e Pneumococo. 
 Vacinação para prevenção de pneumonia viral  Influenza e Covid-19. 
 
Pneumonia Complicada 
CASO CLÍNICO 1 
 KLM, 2 anos, feminino, branca. História de tosse inicialmente seca há 7 dias tendo evoluído com tosse produtiva há 3 
dias com secreção amarelada, acompanhado de febre de até 38,8 graus e inapetência. 
 Hoje refere muita gemência, recusa alimentar e hipoatividade. 
 Ao Exame físico: REG, gemente, afebril, acianótica, anictérica, descorada +/4+, TEC 4 segundos, sem sinais meníngeos. 
FR=56 T=36,4 FC=110 PA 80/50. 
 Orofaringe e otoscopia: sem alterações. Coração: BRNF sem sopros. 
 Pulmões: MV diminuído em HTD com diminuição da ausculta da voz (algo está interpondo a pleura). 
 Abdome: globoso, flácido, fígado 1 cm RCD, baço percutível, RHA + e normais. Pele: sem alterações. 
 Hipótese diagnóstica: Pneumonia Adquirida na Comunidade com Derrame Pleural, Insuficiência respiratória, sepse, 
síndrome anêmica. 
 Agente: Pneumococo, H. influenza e straphylococo. 
 
 Não dá par ver o seio costofrênico  acometendo lobo inferior. 
 DLD para o lado afetado. 
 Derrame pleural acima de 1cm é puncionável. 
 
PNEUMONIA COMPLICADA 
 Derrame parapneumônico ( + frequente). 
 Abscesso pulmonar. 
 Pneumonia necrosante. 
 Pneumotórax. 
 Pneumatoceles. 
 Atelectasia. 
 Fístula broncopleural. 
 Outros: sepse grave/ choque séptico, Insuficiência respiratória aguda, síndrome da secreção inapropriada de ADH 
(SSIADH). 
 
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Derrame pleural (parapneumônico) 
 
Em crianças com derrame parapneumônico os sintomas clássicos de uma pneumonia encontram-se presentes: febre 
tosse, dispneia, intolerância a exercícios, apetite diminuído, dor abdominal, halitose, letargia e indisposição. Porém, na 
presença de derrame pleural, o estado geral destes pacientes está geralmente mais acometido. O paciente pode 
apresentar dor pleurítica e estar deitado sobre o lado acometido para imobilizar o hemitórax envolvido e promover 
analgesia temporária. 
 Complicação mais frequente de pneumonia (2-12% das pneumonias). 
 40% das hospitalizações por pneumonia. 
 Agentes: Streptococcus pneumoniae (64%), S. aureus (15%). 
 
 Se pegar todas as crianças com pneumonia e DP o agente mais encontrado  Pneumococo = Somente 5% das PNM 
por pneumococo evoluem para DP, mas como é muito mais prevalente, a maior parte das PNM que evoluem com DP 
são por Pneumococo. 
 Qual o agente que dá mais derrame parapneumônico  Staphylococcus = é a principal bactéria que causa derrame 
pleural (por virulência). 
 
 
 
 
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Fases fisiopatológicas do derrame parapneumônico 
 
 A- Fase exudativa ( 48 horas )  Líquido pleural livre e estéril (processo inflamatório pleural), e com valores normais 
de glicose, pH e desidrogenase lática (LDH). Facilmente drenado e com rápida reexpansão pulmonar. Nessa fase não 
tem indicação de drenagem. 
 
 B- Fase fibrinopurulenta (2 a 10 dias)  líquido pleural espessado, volumoso e turvo com muitos leucócitos 
polimorfonucleares (PMN) bactérias, restos celulares, além de pus. Há invasão bacteriana. A fibrina é formada e 
depositada em ambas as pleuras - septação e loculação do derrame. Há ↓ dos valores de glicose ( < 40 mg /dl ) ,e pH 
( < 7.2 ) e↑ DHL ( > 1000 UI / l ) – com essas 3 características é um DP complicado. Para ocorrer a re-expansão 
pulmonar, é necessária ruptura dos septos e remoção de toda fibrina. Nessa fase já pede drenagem. 
 
 C- Fase organizada (2 a 4 semanas)  Presença de fibroblastos em ambas as pleuras formando membrana espessa e 
inelástica com ↓ expansibilidade pulmonar e encarceramento = tentativa do organismo em limitar o processo 
inflamatório. 
 
ANAMNESE 
 Dor torácica (tipo pleurítica) - dor à inspiração, a tosse. 
 Posição antálgica (vira para o lado afetado). 
 Dor abdominal **** 
 Falha terapêutica. 
 
 
 Sinal de Lemos Torres  abaulamento do espaço intercostal no local do derrame. 
 
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 Derrame parapneumônico não complicado: exsudato reacional à infecção pulmonar adjacente; em geral, é 
reabsorvido com o tratamento antibiótico. É um derrame não purulento, sem bactéria no exame direto (Gram) ou na 
cultura, com análise bioquímica pH > 7,2; glicose > 40 mg/dl e desidrogenase láctica (DHL) < 1.000 UI/l. Se não tiver 
complicado mantem o ATB parenteral. 
 
 Derrame parapneumônico complicado: é purulento, ou com bactéria na cultura/Gram, ou a análise bioquímica 
pH < 7,2; glicose < 40 mg/dl e DHL > 1.000 UI/l. Se vier complicado, pedir para o cirurgião drenar. 
 
 Na criança não usar os critérios de Light pois o derrame é SEMPRE um exsudato  Todo derrame parapneumônico é 
um exsudato = Investigar se é complicado (empiema)! 
 Punciona para saber se é complicado ou não complicado e orientar o tratamento. 
 
 É um método diagnóstico e terapêutico: 5º EIC, punciona na borda superior da 
costela inferior. 
 RESUMINDO: Quando indicada (DP > 1 cm no RX na incidência de Laurel), a toracocentese deve 
ser realizada imediatamente e o líquido examinado, devendo a drenagem ser realizada o mais 
precocemente possível nos casos de derrame complicado (pH < 7,2 + glicose < 40 mg/dl + DHL 
>1.000 Ul/l). Em casos mais graves, pode haver necessidade de abordagem cirúrgica 
(toracoscopia). 
 Todos os derrames parapneumônico devem ser tratados com antibiótico. 
 
 
 
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 O objetivo de se instilar fibrinolíticos dentro da cavidade pleural é promover lise das linhas de 
fibrina, limpar os poros linfáticos e, consequentemente, melhorar a drenagem do derrame. 
 
 Se ocorrer uma falha no tratamento clínico e não houver resposta à utilização de drenagem 
simples, de ATB e de fibrinolíticos, ou se o paciente permanecer em sepse por causa de uma 
coleção mantida, pode ser indicada a realização de cirurgia videoassistidapor toracoscopia para 
limpeza da cavidade pleural. 
 
 
 
 
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 Acometimento de lobo superior (pois consigo ver diafragma e 
área cardíaca), apagamento do seio costofrênico do lado direito. Pneumatocele (área preta sem parede evidente – lesa 
a via aérea e escapa ar para o interstício pulmonar). 
 
 Atelectasia (obstrução 
da via área, “fechando” o lobo). 
 
 Abscesso (tem parede)  muito 
causada pelo S. aureus. 
 
 Pneumotórax hipertensivo a esquerda  requer punção imediata. 
 
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 Timo  Sinal da vela. Ele é visível até no máximo 3 anos.