11 - Mecanismo e Assistência ao Parto

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Hab. Médicas VI – TBL 2 – GO – MECANISMO, ESTÁTICA E ASSITÊNCIA AO PARTO
PARTOGRAMA
Gráfico de acompanhamento da evolução clínica do TP. Atualmente, a OMS recomenda o partograma que considera apena a fase ativa.
Só pode iniciar o partograma quando há dilatação de 4cm!!
Compreende 4 partes que devem ser preenchidas de hora em hora, ou quando a gestante for reavaliada.
· 1ª PARTE – Identificação da paciente: nome completo, documentos, idade e idade gestacional
· 2ª PARTE – Dilatação e altura do feto: informações que devem ser anotadas a cada toque vaginal (preenchimento da esquerda -> direita)
· Triângulo: representa a dilatação e está correlacionado com a escala à esquerda
· Círculo: representa a altura do feto (Planos de DeLee) e está correlacionado com a escala à direita
Há 2 linhas (linha de alerta e linha de ação), ambas em um ângulo de 45° e devem estar espaçadas em 4 quadrados. Além disso, a linha de alerta deve começar na 2ª hora do parto.
· Linha de alerta: o TP deve acompanhar essa linha. Portanto, deve-se ficar alerta caso a representação ultrapasse essa linha
· Linha de ação: mostra a necessidade de intervenção, porém, não necessariamente cesária.
· 3ª PARTE – Batimentos fetais + Contrações uterinas
 Os batimentos devem ser marcados com um ponto na freqüência apresentada pelo feto durante o exame
Se contrações efetivas, deve-se pintar todo o quadrado. Se não forem efetivas, mas durarem entre 20-39seg, deve-se pintar apenas metade do quadrado, traçando uma linha em diagonal. O número de quadrados que forem pintados representa a quantidade de contrações em 10 minutos.
· 4ª PARTE – Uso (ou não) de ocitocina + aspecto líquido amniótico + aspecto da bolsa
· Bolsa: pode estar íntegra (I) ou rota (R)
· Líquido amniótico (LA): pode ser claro (LC) ou meconial (LM).
· Ocitocina: marcar a dose, caso seja utilizada
OBS: o partograma faz parte do prontuário médico, portanto, preenche-lo corretamente e sempre assinar após o preenchimento de uma coluna (correspondente a 1 hora).
PLANOS DE De Lee
Os planos relacionam o posicionamento do ponto mais baixo do pólo cefálico fetal em relação às espinhas isquiáticas maternas, configurando a altura da apresentação do feto (indica o quanto a cabeça da criança já desceu ou não).
Toma-se como ponto zero o plano transversal das espinhas isquiáticas, com pontos máximos variando, geralmente, entre -3 cm e +3 cm.
 - acima das espinhas, utiliza-se numeração negativa;
 - abaixo das espinhas, utiliza-se numeração positiva;
OBS: Regra geral = quanto maior o número, mais próximo de nascer está! 
ESTÁTICA FETAL
· SITUAÇÃO: relação do maior eixo do feto (coluna) em relação ao maior eixo do útero.
· ATITUDE: representa a disposição dos membros e da coluna vertebral do feto.
Geralmente, o feto assume uma atitude ovoide, com os membros flexionados e a coluna vertebral curvada, o que é chamado de flexão generalizada. 
· APRESENTAÇÃO: parte do feto que se apresenta no estreito superior da bacia materna.
· Tranversa/ córmica
· Longitudinal: cefálica ou pélvica
· POSIÇÃO: é a relação do dorso fetal com o lado direito ou esquerdo materno.
· 1ª posição: feto com o dorso do lado esquerdo materno
· 2ª posição: feto com o dorso do lado direito materno 
· VARIEDADE DE POSIÇÃO
 (
A
: cefálica fletida;
B
: cefálica defletida de 1º grau; 
C
: cefálica defletida de 2º grau; 
D
: cefáltica defletida de 3º grau
)
MECANISMO AO PARTO 
Mecanismo do parto são os movimentos que o feto tem que fazer para nascer, ou seja, a sua passagem pelo canal do parto (útero até fenda vulvar). 
O feto é como se fosse um objeto que percorre um trajeto (canal do parto) impulsionado por um motor (contração uterina).
Feto – ovóide fetal -> dividido em ovóide cefálico (cabeça) e ovóide córmico (tronco e membros). 
O mecanismo de parto fisiológico é a apresentação cefálica fletida em bacia ginecóide.
· TEMPOS DE MECANISMO DO PARTO
É uma divisão didática, uma vez que os movimentos são contínuos e sucessivos
· INSINUAÇÃO OU ENCAIXAMENTO
Momento em que o feto irá posicionar o pólo cefálico no plano 0 de DeLee;
 OBS: nas primíparas, a insinuação pode ocorrer antes do início do trabalho de parto e pode antecedê-lo em 15 dias. Nas multíparas, ocorre imediatamente antes da descida, normalmente durante o trabalho de parto.
A insinuação da cabeça possui 2 movimentos: orientação (acomoda o pólo cefálico na pelve materna) e flexão (a posição fletida da cabeça do feto). 
· DESCIDA
A descida pode ser:
· Sinclítica = quando os 2 parietais descem de forma simultânea;
· Assinclítica = quando acontecem movimentos de inclinação lateral, movimentos em “badalo de sino”, de forma que um dos parietais desce antes que o outro.
O assinclitismo pode ser:
· Anterior = desce primeiro o parietal anterior, logo, a sutura sagital fica mais próxima do sacro (“obliquidade de Nagele);
· Posterior = desce primeiro o parietal posterior, logo a sutura sagital fica mais próxima do pube (“obliquidade de Litzman”);
 (
A: sinclitismo; B: assinclitismo posterior; C: assinclitismo anterior
) OBS: normalmente, o assinclitismo é transitório e considerado acomodação da apresentação. Se for permanente, configura distocia. 
· ROTAÇÃO INTERNA DA CABEÇA
A cabeça se move gradativamente de sua posição obliqua ou transversa para a sínfise púbica.
Normalmente, a rotação interna da cabeça é simultânea a descida até o plano +3 de DeLee.
· DESPRENDIMENTO DA CABEÇA
Se inicia quando a cabeça está abaixo do pube – ponto de maior flexibilidade.
O desprendimento se realiza por deflexão, chamado de movimento de “chifrada”.
A base do nariz se encontra em contato com o cóccix.
Sai o resto da cabeça com a face voltada para o chão.
· ROTAÇÃO EXTERNA DA CABEÇA
Estando a cabeça fora da pelve, ela tende a adotar a mesma posição que possuía antes da rotação interna.
· DESPRENDIMENTO DO TRONCO
Primeiro o ombro anterior, por baixo do pube e, depois, o posterior, que distende o períneo.
FASES CLÍNICAS DO PARTO + ASSISTÊNCIA AO PARTO
Trabalho de parto é o período que vai desde o início das contrações uterinas regulares associadas ao apagamento e à dilatação cervical até a expulsão do feto e da placenta.
Composto por 4 períodos: 
· 1º período = dilatação do colo do útero e é dividido em 2 fases (fase latente e fase ativa)
· 2º período = expulsão
· 3º período = secundamento (dequitação placentária)
· 4º período = primeira hora pós-parto
PRIMEIRO PERÍODO
Fase entre o início do TP e a dilatação completa do colo uterino e é dividido em 2 fases:
· FASE LATENTE
- Ocorrem contrações irregulares e modificações cervicais – esvaecimento/apagamento do colo (afinamento) – encurtamento do colo até o orifício cervical interno e externo coincidirem – desaparecimento do canal endocervical;
 OBS: geralmente, em primigestas ocorre primeiro o esvaecimento do colo e depois a dilatação. Mas multíparas ocorrem os 2 ao mesmo tempo (esvaecimento + dilatação).
- Dilatação do colo até 4cm;
- Perda do tampão mucoso: produzido por glândulas e constituído de interleucinas responsáveis por proteger o feto durante a gravidez;
- A fase latente não tem indicação de admissão na maternidade
 OBS: exceto em casos de gestação com fatores de risco (RCF, pós-datismo, DMG, DHEG, etc.) que devem ser admitidas ainda na fase latente devido ao risco de insuficiência placentar e comprometimento fetal.
· FASE ATIVA
- Ocorrem contrações regulares, geralmente entre 3-4 contrações a cada 10 minutos
- Dilatação ≥ 4cm até os 10cm máximos 
 OBS: subdividida em 3 fases = aceleração, aceleração máxima e desaceleração da dilatação
- Admissão na maternidade
 OBS: geralmente, em primigestas a fase ativa de trabalho de parto não ultrapassa 12 horas; enquanto que nas multíparas não passa de 10 horas.
** Parada secundária da dilatação: quando 2 toques vaginais são realizados em um intervalo de 2 horas e não há progressão da dilatação. 
· Pode ocorrer por 2 motivos: a gestante irá ainda aumentar a sua velocidade de contração OU desproporção céfalo-pélvica (DCP)
· Assistência ao parto:- oferecer métodos não farmacológicos de alívio da dor. Ex: caminhar, banho quente, massagem, bola de pilates, música;
- auscultar BCF: recomendado a cada 15-30min
- toque vaginal a cada 4 horas (caso se inicie a fase de expulsão antes do intervalo de 4h, pode tocar antes)
- pode-se sugerir analgesia epidural
- ter acompanhante
· O que não fazer: cardiotocografia (exceto em gestação de alto risco); acesso venoso; tricotomia; lavagem intestinal (enema); deitar a grávida; pelvimetria de rotina; amniotomia (rompimento artificial da bolsa amniótica); ocitocina IV.
OBS: quando o TP é muito rápido, geralmente < 4 horas de fase ativa, considera-se parto precipitado problema está na dilatação acontecer muito rápido, o que aumentam as chances de laceração de trajeto, assim como hematoma na cabeça do feto.
SEGUNDO PERÍODO (expulsão)
Inicia-se após completar a dilatação (cavidade uterina e vagina formam um único canal) e caracteriza-se pela descida e expulsão do feto. 
Divide-se em 2 fases:
· Fase inicial ou passiva (período pélvico): presença de dilatação total do colo uterino, mas sem sensação de puxo, e pólo cefálico alto na pelve (descida até o plano +3 de De Lee)
· Fase ativa (período perienal): presença de dilatação total do colo uterino, presença de puxos ou esforços maternos ativos e cabeça fetal visível (do ponto +3 em diante no plano de De Lee)
**Parada secundária da descida: quando o feto possui a mesma altura de apresentação em um intervalo de 1 hora
· Pode ocorrer por 2 motivos: gestante não possui contração suficiente OU desproporção céfalo-pélvica (DCP)
· Caso a apresentação esteja alta: cesárea / Caso apresentação baixa: fórceps
· Assistência ao parto:
- deve-se auscultar o BCF a cada 5 minutos
- oferecer melhor posição de parto
- episiotomia: só deve ser feita quando há risco iminente de laceração e com consentimento da paciente. Entretanto, há técnicas a serem feitas que auxiliam a não necessitar de episiotomia, são elas:
 Técnicas anteparto
· Massagem perineal: consiste em um conjunto de técnicas de massagem perineal com óleos vegetais
 Técnicas intraparto
· Hands-on: uso das mãos ao redor do períneo para conte-lo durante o 2º período do TP
· Hands-off: conjunto de técnicas de massagem e compressas quentes na região do períneo, porém, o assistente não utiliza as mãos para proteção perineal
Clampeamento tardio de cordão: deve-se esperar de 1-3 minutos!!!
 OBS: é contra-indicado em casos de acrossomia e ....
- logo após o clampeamento, deve-se coletar sangue do cordão umbilical, preferencialmente da artéria (sangue venoso) para gasometria medida para verificar a oxigenação fetal imediatamente após o nascimento
· DISTOCIA DE OMBRO – emergência obstétrica
Geralmente, a cabeça é o maior diâmetro do feto. A distocia de ombros é quando o diâmetro dos ombros é maior que o diâmetro cefálico que ocorre, por exemplo, em fetos macrossômicos, principalmente em mães diabéticas.
· Primeira linha de ação: solicitar ajudar; anotar horário (prazo máximo de resolução de 5 minutos – risco hipóxia); episiotomia; manobras
- Manobra de Mc Roberts: feita uma hiperflexão das coxas, aumentando o ângulo do arco púbico (resolve 90% casos)
- Manobra de Rubin 1: é feita uma pressão suprapúbica para desencravar o ombro anterior
 OBS: Manobra de Kristeller (pressão no fundo do útero) está proscrita, devido a risco aumentado de laceração hepática, fratura de costela e ruptura uterina
· Segunda linha de ação: caso não se resolva com a 1ª linha
- Manobra de Rubin 2: introduz o dedo indicador e médio em procura do ombro que está impactado e em seguida gira o bebê (quase 180°) para desencravar o ombro.
- Manobra de Woods: deve-se encontrar o ombro que está voltado para o sacro e, através da região anterior do ombro de baixo, tentar rodar o feto no sentido anti-horário
 OBS: Manobra de Woods invertida: procurar a região posterior do ombro e girar 180° no sentido horário
- Manobra de Gaskin: coloca-se a paciente na posição de 4 apoios para aumentar o ângulo do arco púbico
· Terceira linha de ação:
- Manobra de Zavanelli: é uma manobra de salvamento, realizada em último caso, em que consiste no reposicionamento da cabeça do feto para dentro da vagina e posterior cesária de emergência.
· APRESENTAÇÃO PÉLVICA
Deve-se adotar manejo expectante; não tracionar; não realizar episiotomia; não realizar amniotomia
- Manobra de Bracht: elevação do dorso fetal ao encontro do abdome materno na espera do desprendimento espontâneo ou retirada suave dos braços.
· Desprendimento dos ombros (quando braços esticados para cima)
- Manobra de Pajot: introduz o dedo e traz o ombro fazendo flexão dos braços
- Manobra de Rojas: segurar o RN pela cintura pélvica e fazer movimento elicoidal
· Caso saiam todos os membros, exceto a cabeça e a manobra de Bracht não funcionou:
- Manobra de Mauriceau: introduzir o dedo dentro da boca do feto e fazer movimento de alavanca
- Forceps de Piper: uso exclusivo para casos pélvicos
TERCEIRO PERÍODO (dequitação)
Tempo entre expulsão do feto e a saída da placenta e das membranas ovulares.
 OBS: o tempo é inversamente proporcional a quantidade de perda sanguínea
Pode-se aplicar ocitocina profilática durante a assistência ao 2º período, logo após o desprendimento do ombro do RN, deve-se administra 10 UI de ocitocina IM, uma vez que estudos mostram que essa prática reduz o risco de atonia uterina e de hemorragia puerperal.
Realizar trações controladas do cordão umbilical: diminui a perda sanguínea e a mortalidade materna.
Tempo adequado para dequitação: 30 minutos caso não ocorra, deve-se realizar curetagem uterina
Formas de dequitação placentária
· Baudeloque-Schultze (maioria dos casos): a placenta dequita tipo guarda-chuva, ou seja, sai pelo lado fetal e após sair, ocorre a “golfada” de sangue
· Baudeloque-Duncan (incomum): a dequitação acontece pelo lado materno, ou seja, começa a sangrar primeiro e só depois aparece o lado materno da placenta.
OBS: lados da placenta – fetal (local onde o cordão umbilical se prende e pode-se visualizar ao vasos placentários) e materno (lado aderido à mãe e onde pode-se visualizar os cotilédones da placenta).
Deve-se realizar a revisão do canal de parto para verificar se houve laceração:
· 1º grau: mucosa e fúrcula vaginal
· 2º grau: muscular acometida
· 3º grau:esfíncter anal
· 4º grau: laceração da mucosa retal
Em casos de necessidade de episiotomia, deve-se suturar da seguinte forma: usar catgut simples, começar atrás do ângulo e realizar pontos chulelos cruzados até a transição com a pele
QUARTO PERÍODO (1ª hora pós-parto ou de Greenberg)
Primeira hora após a expulsão da placenta no qual há grande risco de complicações hemorrágicas.
É dividida em 2 fases:
· 1º) Miotamponamento: momento em que o útero contrai e tampona os vasos que estão sangrando
OBS: deve-se examinar a paciente e verificar se o fundo uterino está palpável e com tônus contraído (globo de Pinard)
· 2º) Trombotamponamento: momento em que os trombos começam a ser formados nesses vasos 
O útero deve estar endurecido e na altura da cicatriz uterina. Se estiver acima da cicatriz, deve-se ficar alerta.
Avaliar os 4 T’s: tônus (se há atonia uterina), tecido (se há restos placentários), trajeto (se há laceração do canal de parto), trombo (se há coagulopatias).
Medicações: ocitocina, Methergin
CASOS CLÍNICOS
1- Em uma primigesta de 19 anos, de 39 semanas, com evolução do trabalho de parto conforme o partograma apresentado a seguir, após a expulsão fetal notam-se laceração da mucosa vaginal e feixes da musculatura perineal, inclusive do esfíncter anal externo. A distocia diagnosticada, segundo o partograma, o tipo de laceração perineal descrita e uma sequela esperada em logo prazo para essa mulher serão, respectivamente, quais?
R: pelo partograma, conclui-se que houve trabalho de parto muito rápido (>4horas).
2- Analise o partograma reproduzido a seguir, pertencente a uma paciente primigesta de 25 anos, no curso de 40 semanas e 3 dias de gestação, em trabalho de parto, a conduta adequadaé:
R: parada secundária da descida. Possíveis causas: DCF ou distocia
QUESTÕES
CAMILA MATARAZZO
1- 
2- Uma primigesta de 19 anos, com 39 semanas de gestação, está na fase ativa do trabalho de parto, com inclinação máxima. Ao toque vaginal, encontra-se sutura sagital defletida posteriormente para o promontório, conforme a figura a seguir:
Esse movimento da cabeça fetal, durante o mecanismo de trabalho de parto, denomina-se:
a) Distocia de rotação
b) Assinclitismo anterior
c) Insinuação
d) Variedade de posição
3- Na assistência ao parto, é correto afirmar que:
a) A revisão da vagina deve ser sistemática
b) Nas multíparas, o colo uterino não se esvaece em sincronismo a dilatação
c) Na primípara, o apagamento e a dilatação cervical são sinônimos
d) O secundamento geralmente dura 30 minutos e, se maior que 60min de duração, deve ser considerado prolongado
4- Uma gestante a termo encontra-se em trabalho de parto no final do 2º período. O parâmetro da estática fetal que NÃO se consegue avaliar ao toque é:
a) Atitute
b) Altura da apresentação
c) Variedade de posição
d) Apresentação
5- Na assistência ao parto normal, existem práticas comprovadamente úteis e que devem ser estimuladas, como:
a) Analgesia exclusivamente por método farmacológico
b) Cateterização venosa profilática rotineira
c) Realização rotineira de episiotomina
d) Oferecimento de líquidos por via oral durante o trabalho de parto
6- Fazem parte dos tempos do mecanismo de parto:
a) Insinuação, descida, rotação interna, desprendimento cefálico, rotação externa e dequitação
b) Insinuação, descida, rotação interna, desprendimento cefálico, rotação externa, desprendimento das espáduas
c) Insinuação, descida, rotação interna, desprendimento cefálico, rotação externa, desprendimento das espáduas, 4º período de Greenberg
d) Dilatação, descida, rotação interna, desprendimento cefálico, rotação externa e dequitação
7- A assistência adequada ao trabalho de parto encontra-se no centro da boa prática obstétrica. Visando a segurar melhores desfechos maternos e fetais, diversas medidas são propostas durante o acompanhamento do trabalho de parto. Com relação a essas medidas, é correto afirmar que o (a):
a) Emprego de ocitocina intramuscular após a saída do ombro fetal anterior e a tração controlada do cordão reduzem o risco de hemorragia pós-parto
b) Realização de amniotomia durante o 1º período do parto reduz a duração do trabalho e a incidência de cesárea
c) Emprego da manobra de Kristeller é indicado nos casos de período expulsivo prolongado, pois reorganiza a contratilidade uterina e diminui o risco de asfixia fetal
d) Realização de episiotomia reduz a incidência de trauma posterior, além de proteger o assoalho pélvico contra distopias genitais futuras
8- A distócia que pode ser diagnosticada por 2 toques sucessivos, com intervalos de 2 horas ou mais, com mulher em trabalho de parto ativo e, frequentemente, associada o sofrimento fetal e desproproção cefalopélvica, é:
a) Período pélvico prolongado
b) Parto precipitado
c) Fase ativa prolongada
d) Para secundária da dilatação
9- Na condução do parto, a infusão de ocitocina, quando indicado, deve ser iniciada na dose de:
a) 2mu/min
b) 4mu/min
c) 8mu/min
d) 6mu/min
10- Qual prática é recomendada, como regra geral e com base em evidências, na assistência ao parto?
a) Ligadura tardia do cordão umbilical
b) Episiotomia, quando o feto for prematuro, para evitar a hemorragia intracraniana
c) Cardiotocografia de rotina na admissão para reduzir a morbidade neonatal
d) Enema na fase inicial do trabalho de parto para diminuir o risco de infecção puerperal
11- Ao analisarmos a progressão de parto em uma primípara, estando o feto em apresentação cefálica fletida, dizemos que já ocorreu a insinuação a partir do momento em que:
a) O vértice da apresentação atinge o plano das espinhas ciáticas
b) O ponto de maior declive da apresentação atinge o períneo
c) O maior diâmetro da cabeça atinge o nível zero de Deele
d) O diâmetro biparietal ultrapassa o estreito médio