MARC 8 Mecanismo, assistencia e distorces do Parto

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Mecanismo do Parto 
Tempos do mecanismo do parto 
 Tempos principais 
 Insinuação/encaixamento 
 Descida 
 Desprendimento 
 Tempos acessórios 
 Flexão 
 Rotação 
 Deflexão 
A cabeça fetal insinua fletindo, desce rodando e se desprende defletindo. 
INSINUAÇÃO 
 É a passagem da maior circunferência da apresentação fetal pelo estreito 
superior da bacia materna. 
 Será necessário haver redução dos seus diâmetros: movimentos de flexão 
e orientação dos diâmetros. 
 A maioria dos fetos irão encaixar em posição transversa: occipto-direito-
transverso ou occipito-esquerdo-transverso. 
 Geralmente a insinuação ocorre no plano zero de De Lee. Em algumas 
mulheres que possuem pelve mais rasa ou profunda pode haver variação. 
 
Insinuação em sinclitismo 
 A sutura sagital tem a mesma distância (equidistante) do promontório e da 
sínfise púbica. 
Insinuação em assinclitismo 
 Assinclitismo anterior ou obliquidade de Nagele: quando a sutura sagital 
se desloca para trás, o parietal anterior penetra primeiro no canal do parto. 
Ao tocar sente-se o parietal anterior do feto, porém a sutura sagital está 
deslocada para posterior, em relação a bacia da mãe. 
 
 Assinclitismo posterior ou obliquidade de Litzmann: quando o 
deslocamento da sutura sagital é anterior, o parietal posterior desce 
primeiro. Ao tocar sente-se o parietal posterior do feto, porém a sutura 
sagital está deslocada para anterior em relação a bacia da mãe. 
 
 
Primigesta → a tendência é a insinuação ocorrer alguns dias antes do trabalho de 
parto (em torno de 15 dias antes). 
Multípara → a insinuação costuma ocorrer já durante o trabalho de parto. 
Para identificar se está insinuado, realiza-se o toque e irá sentir a cabeça, ao 
empurrar a cabeça ela não se moverá, estará encaixado. 
 
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Flexão 
 Quando o feto encaixa, ele precisa realizar o movimento de flexão (para 
encaixar o menor diâmetro - suboccipitobregmático), por isso a maioria 
dos trabalhos de partos são em apresentação cefálica fletidas. 
DESCIDA 
 Insinuação mais profunda, a cabeça do concepto continua na sua 
progressão pelo canal do parto. 
 A descida, na realidade, ocorre desde o início do trabalho de parto e só 
termina com a expulsão total do feto. 
 O movimento complementar da descida é a rotação interna da 
apresentação fetal, e simultaneamente, a penetração das espáduas no 
estreito superior da bacia. 
 A medida que o polo cefálico roda, vai progredindo no seu trajeto 
descendente. 
Rotação interna 
 Levará a sutura sagital a se orientar no sentido anteroposterior da saída do 
canal. 
 Geralmente nasce em occipito-púbica 
 Visa colocar o occipital do concepto sob o púbis materno e possibilitar a 
deflexão da cabeça fetal. 
 Variedade anterior (OEA ou ODA) = 45° 
 Variedade posterior (ODP ou OEP) = 135° ou 
 OET ou ODT = 90° 
 Ocorre quando o vértice do polo cefálico ultrapassa o estreito médio. O 
objetivo é apoiar o occipito fetal na arcada púbica materna. 
DESPRENDIMENTO 
 Último tempo do trabalho de parto. 
 Movimento acessório: DEFLEXÃO 
 Na variedade OP, a cabeça do concepto toma como ponto de apoio 
a sínfise púbica materna e desliza ao seu redor. 
 Finalizando com o movimento de RESTITUIÇÃO OU ROTAÇÃO EXTERNA DA 
CABEÇA do concepto. 
 Uma vez fora da genitália, a cabeça do feto realiza movimento de 
¼ a 1/8 de circunferência, voltando o occipital para o lado onde se 
encontrava por época da insinuação. 
 Rotação interna das espáduas – quando as espáduas chegam ao assoalho 
pélvico, rodam até orientar o biacromial no sentido ântero-posterior da 
saída do canal de parto: 
 O ombro anterior vai se colocar sob a arcada púbica e o posterior 
voltado para o assoalho pélvico, impelindo para trás o cóccix da 
mãe. 
 Primeiro se desprende o ombro anterior, sob o pube. 
 Para o desprendimento do ombro posterior, o tronco sofre 
movimento de flexão lateral, continuando a progredir em direção 
a saída do canal de parto. 
 
 
 
 
 
 
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Assistência ao Parto 
O parto é o processo através do qual os produtos da concepção são expelidos do 
útero e da vagina para o ambiente externo, a partir de 22 semanas de gestação. 
DIAGNÓSTICO DO TRABALHO DE PARTO 
1. Contrações dolorosas, rítmicas (mínimo 2 cont./10’/50 a 60”); 
2. Primíparas: colo apagado e com 2cm dilatado; 
Multíparas: colo semi-apagado e com 3cm dilatado; 
3. Formação da bolsa das águas; 
4. Perda do tampão mucoso. 
FASES CLÍNICAS DO PARTO 
 Pré-parto ou período prodrômico 
 Fase de dilatação ou 1º período 
 Fase de expulsão ou 2º período 
 Secundamento ou 3º período 
PRÉ-PARTO 
O início do trabalho de parto segue uma sequência de eventos preparatórios que 
é denominado pré-parto, período prodrômico ou premonitório. 
 Descida do fundo uterino (2 a 4 cm); 
 Eliminação vaginal de muco com perda ou não de sangue; 
 Amolecimento e apagamento do colo uterino; 
 Modificações na orientação do colo uterino; 
 Metrossístoles dolorosas, incoordenadas e irregulares. 
 
 Fase latente do trabalho de parto → fase final do pré-parto ou início do 
trabalho de parto, as metrossístoles apesar de rítmicas, são incapazes de 
promover a dilatação da cérvice uterina. 
 Falso trabalho de parto → após acompanhamento cuidadoso da gestante 
por certo tempo, se as metrossístoles desaparecerem ou o colo do útero 
não se apagar e não dilatar. 
TRABALHO DE PARTO 
 DILATAÇÃO OU PRIMEIRO PERÍODO 
 O período se inicia com contrações dolorosas e regulares que acontecem a 
cada meia hora; 
 A medida que o trabalho de parto progride, tornam-se mais frequentes e 
intensas, chegando a ocorrer, no final do primeiro período, a cada dois ou 
três minutos e durar de 45 a 60 segundos. 
- Apagamento e Dilatação 
 Quando a cérvice se apaga, ela sofre processo de encurtamento e 
incorpora-se a cavidade uterina. 
 Durante a dilatação, afastam-se progressivamente as bordas da cérvice. 
 Primíparas → o colo primeiro se apaga e depois dilata; 
 Multíparas → os dois processos se processam simultaneamente; 
 
 
 
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 A bolsa das aguas forma-se exclusivamente durante o trabalho de parto e 
é formada pelas membranas ovulares (âmnio e cório) prévias a 
apresentação fetal e descoladas do istmo. 
 
 EXPULSÃO OU SEGUNDO PERÍODO 
 Alcançada a total dilatação da cérvice, passa a existir continuidade entre 
segmento inferior, o colo uterino e o canal vaginal; 
 No curso dessa etapa, as metrossístoles são intensas, com duração de até 
60 segundos, e atingem frequência de 5 contrações a cada 10 minutos. 
 Insinuação ou encaixamento → o concepto inicia sua descida e ultrapassa 
o estreito superior da pelve materna. 
 Nas nulíparas ele dura em média 50 minutos; 
 Nas multíparas, 20 minutos. 
 
 SECUNDAMENTO OU TERCEIRO PERÍODO 
 Após a expulsão do feto, observa-se súbita redução do volume uterino e 
retração de suas paredes, processo que descola a placenta nele inserida. 
 No ponto em que se iniciou o descolamento forma-se hematoma 
retroplacentário, que se expande e permite a placenta prosseguir 
descolando a cada onda contrátil. 
- Dequitadura ou Dequitação 
1. Mecanismo de Baudelocque – Schultze: 
 Placenta está inserida no fundo uterino; 
 Retração da área de sua inserção uniforme; 
 Hematoma retroplacentário na parte central; 
 Se apresenta pela face fetal; 
 O sangue só extravasa para o exterior após a expulsão da placenta. 
2. Mecanismo de Baudelocque – Duncan: 
 Placenta está inserida na parede lateral do útero; 
 Retração da área de sua inserção é desigual; 
 Hematoma se forma na periferia; 
 Apresenta-se pela face materna; 
 O sangue flui para o exterior antes da expulsão da placenta. 
- Aceita-se que o processo de dequitadura, descida e expulsão placentária dure 
entre10 e 20 minutos, sendo considerado prolongado quando ultrapassa 30 
minutos. 
 QUARTO PERÍODO DO PARTO 
 1º hora após o secundamento; 
 É nele que se processa a hemostasia fisiológica da ferida uterina 
decorrente do deslocamento placentário. 
Mecanismos de hemostasia 
 Miotamponagem – ligaduras vivas de Pinard 
 Oclusão dos vasos miometriais gerados pelas contrações. 
 Trombotamponagem 
 Formação de trombos nos grandes vasos uteroplacentários que se 
prolongam pelos coágulos intrauterinos. 
 Indiferença miouterina 
 Caracterizada pela contração e relaxamento das fibras miometriais 
e ocorre na primeira hora pós-parto. 
 Contração uterina fixa – globo de segurança de Pinard 
 Surge com o fim desse período e o maior tônus muscular ajuda a 
manter a homeostasia e o retorno do útero para o estado pré-
gravídico. 
ASSISTÊNCIA AO PARTO TRANSPÉLVICO 
Procedimentos de internação 
 Tricotomia 
 Enteróclise 
 Instalação de acesso venoso 
 Posição da parturiente 
 Alimentação 
Período de dilatação 
 Monitoração da higiene fetal 
 Cardiotocografia 
 
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 Estetoscópio de Pinard 
 Sonar-Dopler 
 Alivio da dor – analgesia peridural 
 Sistematização do acompanhamento do parto 
 Partograma: o registro deve ser iniciado quando a paciente estiver 
na fase ativa da parturição (2 a 3 contrações coordenadas em 10’ 
e dilatação cervical mínima de 3 cm). 
PARTOGRAMA 
Funcionalidade do Partograma 
 Função primordial: diferenciar trabalho de parto NORMAL daquele de 
evolução ANORMAL. 
 Funcionalidade: independe do período da maternidade e facilita a 
assistência a parturiente. 
TRABALHO DE PARTO FISIOLÓGICO 
Dilatação cervical 
 Primípara = 1cm/h 
 Multípara = 2cm/h 
Contrações uterinas 
 Eficazes 
 ↑ intensidade / duração e frequência 
 Concordante com a fase do TP 
Progressão do polo cefálico 
 Descida da pelve materna → 1cm/h 
 
Encaixamento do polo cefálico 
 Primípara → 5 a 7 cm 
 Multípara → pode ocorrer no período expulsivo 
 
 
CURVA DE FRIEDMAN 
Linha azul: descida fetal. Linha vermelha: dilatação cervical. 
ACOMPANHAMENTO CLÍNICO PARTOGRAMA 
 Tempo como parâmetro fundamental 
 Dilatação 
 Descida 
 Contratilidade 
 Friedman (1954) 
 Análise gráfica 
 Philpot & Castle (1972) 
 Linhas de alerta e ação 
O partograma serve para orientação, ele não dita a conduta. 
Periodicidade das avaliações 
 Toques vaginais a cada 1 ou 2 horas; 
 Dinâmica uterina a cada 1 hora; 
 Batimento cardíaco fetal a cada 30 min. 
 
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OBS: As linhas de alerta e de ação nos sinalizam quando a dilatação não está 
evoluindo. 
PERÍODO DE DILATAÇÃO 
Correção dos desvios da atividade uterina 
 A melhor posição para a parturiente é em decúbito lateral esquerdo (DLE) 
 Controle da dor 
 Uterotônico → medicamentos que causam contração uterina. 
Aminiotomia 
 A amniotomia, por definição, é a rotura ou ruptura artificial das 
membranas ovulares através de um instrumento esterilizado inserido na 
cérvice por meio do toque vaginal, que pode ser realizada no início, 
 
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durante ou no final do trabalho de parto, sendo indicado como método de 
indução de parto e também recomendado em presença de gestação a 
termo e estando o colo favorável e amadurecido com apresentação 
cefálica insinuada. 
 Dentre os efeitos produzidos pela amniotomia, em termos de alteração na 
dinâmica uterina, destacam-se: a indução na liberação de prostaglandina 
do líquido amniótico para o interior da cavidade uterina, sem aumento de 
ocitocina endógena; o encurtamento das fibras miometriais (decorrente 
da diminuição volumétrica do líquido amniótico no interior da bolsa) e o 
aumento na duração e intensidade das contrações uterinas. 
 Ainda é uma intervenção contestada na prática obstétrica. 
 
Deslocamento das membranas para estimular o trabalho de parto 
 O descolamento de membranas é feito por através do exame de toque e 
movimentos de varredura. A ideia é separar o saco amniótico do útero 
para estimular a liberação de prostaglandina. 
 
PERÍODO EXPULSIVO 
Episiotomia – indicações: 
 Prematuridade; 
 Períneo pouco distensível, com musculatura tensa; 
 Primiparidade; 
 Exaustão materna; 
 Fórcipe; 
 Sofrimento fetal agudo; 
 Apresentação pélvica. 
Assistência a expulsão fetal 
 O ambiente há de ser climatizado; 
 Ausculta fetal; 
 Solicitar a gestante que urine espontaneamente; 
 Manobra de Rigten modificada; 
 Manobra de Kristeler. 
Manobra de Ritgen 
 Consiste na proteção do períneo através de preensão do mesmo por parte 
do médico ou enfermeiro obstetra utilizando uma de suas mãos com a 
ajuda de uma compressa. A outra mão deve ser utilizada para sustentar o 
occipito do bebê. 
 
 
 
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Manobra de Kristeller 
 É uma técnica realizada com o objetivo de acelerar o trabalho de parto em 
que é realizada pressão sobre o útero da mulher, diminuindo o período 
expulsivo. 
 Essa manobra desregula a contratilidade uterina e produz hipertonia, 
repercutindo de maneira prejudicial na vitabilidade fetal. Seus riscos 
incluem ruptura uterina, lesões perineais graves, tocotraumatismos e 
maior hemorragia maternofetal. 
 Não recomendada. 
 
Secundamento 
 Não tracionar o cordão umbilical 
 Procedimento de Harvey 
 Manobra de Credé 
 Artifício de Jacob-Dublin 
Procedimento de Harvey 
 Tração controlada do cordão associada a sustentação do útero através da 
parede abdominal, quando houver demora na dequitação. 
Manobra de Credé 
 
Manobra de Jacob-Dublin 
 É a rotação da placenta repetidas vezes se ela sair em modo de Schultze, 
até que ela saia por inteiro, com as membranas. É uma manobra para a 
retirada das membranas. Essas retiradas são importantes porque qualquer 
pedaço de cordão ou placenta é um corpo estranho e pode gerar infecção. 
 
INDUÇÃO DO PARTO 
Induz-se o parto quando, por meios farmacológicos ou mecânicos, são produzidas 
metrossístoles efetivas capazes de desencadear a parturição. 
 
ÍNDICE DE BISHOP 
Sistema desenvolvido para avaliar as chances de sucesso quando se pretende 
induzir o trabalho de parto. 
 
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Efeitos adversos da indução do parto: 
 Taquissistolia 
 Hipertonia 
 Sofrimento fetal 
 
 São dose-dependentes e podem ser controlados facilmente com 
suspensão ou diminuição da ocitocina. 
 O2 nasal, hidratação venosa e mudança de decúbito. 
 
Distocias do Trajeto, Desproporção 
Cefalopélvica e Distocia de Ombros 
 DISTORCIAS DO TRAJETO 
As muitas considerações patológicas do canal do parto dificultam a evolução do 
trabalho e constituem as distocias do trajeto, que ocorrem nas partes moles 
(distocia do trajeto mole) ou no arcabouço ósseo da pelve (distocia do trajeto duro 
– vícios pélvicos). 
Distocias do trajeto mole 
 Anomalias localizadas em qualquer uma das porções do canal do parto 
 colo 
 vagina 
 vulva 
 Tumorações prévias, genitais ou extragenitais. 
Distocias do colo 
 Rigidez 
 Dureza, resistência e inextensibilidade do colo 
 Primigestas idosas, pacientes de cervicites ou como consequência 
de operações plásticas e cauterizações. 
 Dificulta ou impede a dilatação → amputação espontânea do órgão 
→ contrações uterinas comprimem a apresentação e produzem 
zona isquêmica na porção intravaginal do colo 
 Cesariana é necessária 
 Aglutinação 
 Decorre de processos infectuosos que, destruindo os epitélios da 
cérvice, determinam a justaposição das bordas do orifício externo. 
 Ao toque, no parto adiantado, percebe-se, em vez de orifício, 
tubérculo ou depressão punctiforme, circunscrito por anel 
resistente. Limitando-se a aglutinação ao orifício externo, o colo se 
apaga completamente; ele é delgado e, muitas vezes, são 
percebidas, através dele, suturas e fontanelas,o que leva o 
parteiro inexperiente a supor que a dilatação esteja completa. 
 A pressão do dedo, seguida de movimentos em espiral, para 
desfazer bridas e deslocar o polo inferior do ovo, é uma técnica 
singela, mas capaz de resolver a maioria dos casos. No entanto, 
devido a aderências mais fortes (conglutinação), essa medida pode 
ser ineficaz e, nesse caso, a operação cesariana é o melhor 
caminho; extraído o feto, é necessário, por via retrógrada, 
restabelecer o canal cervical. 
 
 
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 Distopias 
 As alterações da estática uterina, espontâneas ou determinadas 
pelas operações corretoras de prolapso ou retroversão, podem 
acarretar expansão desigual do segmento inferior, na maioria das 
vezes com predominância de sua parede anterior, ocasionalmente 
da posterior ou das laterais, originando saculação que produz 
desvio do colo para trás, para a frente ou para os lados. Trata-se 
da dilatação saciforme, confundida com a bolsa das águas e a 
dilatação completa. Por meio do segmento, muito fino, é possível 
notar suturas e fontanelas. 
 
Dilatação saciforme do segmento inferior. A. Desvio do colo para a frente. B. Desvio 
posterior. 
 Edema 
 É observado nos partos prolongados, por compressão do colo 
entre a apresentação e a pelve. No geral, abrange toda a cérvice e 
é predominantemente encontrado no lábio anterior. 
 A infiltração edematosa dificulta a dilatação, chegando a impedi-
la; caso a situação se prolongue, pode ocorrer necrose dos tecidos 
cervicais. 
 Nos casos simples, com dilatação avançada, a conduta consiste em 
arregaçar o lábio anterior, levando-o para cima da apresentação. 
Quando a dilatação permanece estacionária, é preciso realizar 
operação cesariana. 
 
Distorcias da vagina 
 Septos 
 Geralmente congênitos 
 Longitudinais ou transversais 
 Completos ou incompletos 
 Os longitudinais são mais frequentes e, muitas vezes, vêm 
acompanhados de outras anomalias do aparelho genital. 
 Os septos longitudinais totais quase sempre se associam ao útero 
duplo, havendo dois orifícios cervicais e duas cavidades uterinas 
independentes. Poderá surgir gravidez em um ou em outro 
hemiútero (a ocorrência em ambos é rara) e o parto evoluir 
normalmente. Quando distocia se interpõe, geralmente é 
motivada pelo hemiútero vazio e não pelo septo vaginal. 
Distocias da vulva 
Em geral, não causam dificuldades consideráveis ao desprendimento da 
apresentação, sendo, em sua maioria, resolvidas pela episiotomia. 
 Varizes 
 Não acarretam maiores transtornos; no entanto, é necessário ter 
atenção quanto a rupturas, que ocasionam hematomas 
vulvovaginais, próprios do sobreparto, embora também ocorram 
na gravidez. 
 Cistos e abscessos da glândula de Bartholin 
 Em pequenas dimensões, não costumam causar distocias; caso 
estejam muito desenvolvidos, devem ser extirpados ou incisados. 
 Condilomas acuminados 
 Não costumam dificultar a expulsão do feto, mas acarretam 
rupturas complicadas, difíceis de reparar. A episiotomia será feita 
em local livre de vegetações; conforme a extensão, indica-se a 
cesárea. 
 Linfogranulomatose venérea 
 Durante o período expulsivo, a infiltração e a reduzida elasticidade 
dos tecidos vulvoperineais e perirretais dificultam a progressão e a 
 
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expulsão; esta ocorre à custa de rupturas importantes, cuja 
cicatrização é lenta devido à infecção. O traumatismo do parto é 
também desfavorável à evolução da doença, o que facilita a 
disseminação. A operação cesariana evita esses agravos e outras 
complicações. 
 Hímen 
 Casos de parturiente com hímen normal e íntegro são exceções. 
Não há razões médicas para indicar cesariana. O hímen anormal é 
uma condição que oferece considerável resistência ao 
desprendimento da apresentação e constitui ponto de origem de 
grandes rupturas, sendo necessário seccionar o anel fibroso ou 
desinseri-lo à ponta de tesoura. 
Tumorações prévias 
Denominam-se prévias as tumorações que ficam à frente da apresentação fetal e, 
por sua localização, dificultam ou impedem a progressão do móvel. Distinguem-se 
em genitais e extragenitais, sendo as primeiras mais frequentes. 
 Miomas uterinos 
 raramente obstruem o canal do parto, somente os subserosos, 
com grande pedículo, tendem, eventualmente, a penetrar na 
pelve. 
 Os nódulos que se desenvolvem no segmento inferior, por sua 
situação mais baixa que a apresentação, costumam prejudicar ou 
impedir o parto transpélvico. 
 Não é rara a ascensão do tumor durante a gravidez ou no decurso 
do trabalho, tornando possível a passagem da cabeça fetal. No 
parto, deve-se atentar para a possibilidade de ocorrer ruptura 
uterina quando a parturição é obstruída. 
 Nos miomas prévios bloqueantes, a via única é a abdominal, 
cesárea seguida ou não de ablação do tumor (miomectomia ou 
histerectomia), conforme o caso. 
 
Distocia por mioma uterino. A. Neste caso, o tumor não impede a parturição. B. Neste caso, assume 
as características de tumor prévio. 
 Cistos e tumores do ovário 
 Ocasionalmente, podem tornar-se bloqueantes, impedindo o 
parto pela via natural. Ao contrário dos miomas, apenas 
excepcionalmente sofrem deslocamento espontâneo para cima. 
 A ruptura dos cistos papilíferos pode causar a disseminação das 
papilas epiteliais pela cavidade peritoneal; elas aderem ao 
peritônio e proliferam. A indicação adequada é a laparotomia, para 
histerotomia e ooforectomia parcial. 
Tratamento 
 A operação cesariana resolverá os casos impeditivos do parto vaginal. 
Distocias do trajeto duro (vícios pélvicos) 
A pelve viciada apresenta acentuada redução de um ou mais de seus diâmetros, ou 
modificação apreciável de forma. 
Diagnóstico 
 Os vícios pélvicos de grande porte são facilmente diagnosticados durante 
os exames pré-natais, pela pelvimetria externa ou à simples inspeção; 
causam transtornos já durante as últimas fases da gravidez – a cabeça se 
mantém alta, provocando dificuldades respiratórias. 
 Esses distúrbios são mais acentuados nas cifoescolióticas, porque o espaço 
abdominal apresenta-se diminuído devido à descida do tórax; não é raro o 
 
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nivelamento das costelas com os rebordos da pelve. Em tais circunstâncias, 
há comprometimento da circulação e diminuição da ventilação pulmonar, 
motivos de mau prognóstico. Defeitos mais discretos costumam ser 
rastreados somente no decurso do trabalho, que não progride, apresenta-
se distócico, sendo incapaz de se resolver pelas vias naturais. 
Parto no vício pélvico 
 Neste caso, é muito difícil estabelecer o prognóstico; deformidades 
ligeiras podem possibilitar o parto natural. 
 O tamanho reduzido do feto, a plasticidade da cabeça (se a apresentação 
for cefálica) e a boa cinética uterina tornam possível a expectação armada. 
Os graves vícios obrigam, desde logo, à via alta. 
 O parto prolongado e os tocotraumatismos ameaçam a higidez do feto e 
da mãe. 
 Como norma, está indicada a operação cesariana; nos casos duvidosos, no 
entanto, pode ser tentada a prova de trabalho, comentada mais adiante. 
 
 DESPROPORÇÃO CEFALOPÉLVICA 
 A desproporção cefalopélvica (DCP) implica a falta de proporcionalidade 
entre a cabeça fetal e a pelve materna. 
 Nas apresentações cefálicas, a desproporção decorre do volume 
demasiado ou da atitude viciosa da cabeça. 
 Mulheres de pequena estatura com fetos grandes correm o risco de 
desenvolver o problema, além de fraturas prévias da pelve ou doenças 
ósseas metabólicas. 
 
As relações da cabeça com a sínfise púbica. A. Boa proporcionalidade cefalopélvica. B. Pequena 
desproporção. C. Grande desproporção. 
 
A. Cabeça passando pelo estreito inferior normal. B. Bacia afunilada: ângulo subpúbico angustiado, 
deslocando a cabeça para trás; o diâmetro sagital posterior do estreito inferior é amplo e possibilita 
a parturição. C.Ângulo subpúbico muito estreitado, não compensado pela amplitude do diâmetro 
sagital posterior; o parto não ocorre. 
Avaliação clínica da insinuação da cabeça fetal 
 Primípara → caso a cabeça não se insinue antes ou até a proximidade do 
parto, fica caracterizada a suspeita de desproporção cefalopélvica. 
 Multípara → o polo costuma se encaixar no período expulsivo, não tendo 
significado maior sua persistência, alta e móvel, no início do trabalho de 
parto. 
 Considera-se a cabeça insinuada quando o vértice alcança ou ultrapassa a 
altura das espinhas ciáticas, plano “0” (zero). O aprofundamento da cabeça 
na escavação é anotado pelo número de centímetros que se distanciam 
desse ponto ao ápice da apresentação. Para cima: “–1”, “–2” etc., para 
baixo: “+1”, “+2” etc. 
 Suspeita-se de desproporção cefalopélvica se: 
 O progresso do parto for lento e arrastado, apesar da eficiente 
contratilidade uterina 
 Não houver insinuação da cabeça fetal (nas primíparas) 
 O toque vaginal revelar moldagem acentuada da cabeça e bossa 
serossanguínea 
 A cabeça estiver deficientemente aplicada ao colo. 
 
Sinal de Farabeuf: Pelo toque vaginal, é possível procurar esse sinal, ele mostra 
apenas a altura do ápice da apresentação. 
 
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Sinal de Farabeuf para o diagnóstico da insinuação. A. A cabeça está apenas adaptada ao estreito 
superior: três dedos podem ser introduzidos entre o vértice da apresentação, o plano do cóccix e o 
do períneo. B. Apresentação insinuada: apenas dois dedos podem ser colocados. C. Cabeça 
profundamente insinuada: somente um dedo. 
 Atualmente, o diagnóstico da DCP baseia-se: 
 observação de trabalho de parto protraído 
 “paradas de progressão” durante a fase ativa. 
 Estas, por sua vez, podem decorrer de distocias funcionais, malposições 
(p. ex., deflexão, assinclitismo) ou apresentações anômalas (p. ex., mento 
posterior, fronte), condições mais frequentes que a DCP em si. 
 Na prática, após o diagnóstico da parada de progressão, a primeira medida 
deve ser otimizar a atividade uterina com amniotomia e ocitocina. 
 Caso a contratilidade uterina já tenha sido otimizada e o parto permaneça 
distócico, devem ser implicadas causas mecânicas. O uso do partograma é 
indispensável para monitorar o progresso do parto, tornando possível a 
identificação de anormalidades e a realização de intervenções adequadas. 
 Em geral, as alterações de parada secundária da dilatação e parada 
secundária da descida auxiliam na suspeita da possibilidade de DCP, 
especialmente quando o feto não está insinuado. 
Tratamento 
 Pode ser permitida a prova de trabalho, embora a cesariana seja o 
procedimento de escolha. 
 É importante ressaltar: o fórceps é péssimo instrumento na desproporção 
cefalopélvica. 
 
 
 
 
 DISTOCIA DE OMBROS 
 A distocia de ombros ocorre quando a extração dos ombros não se realiza 
após a tração de rotina, sendo necessárias manobras adicionais. Na maioria 
dos casos, a distocia ocorre no ombro anterior impactado na sínfise 
materna. 
 Trata-se de verdadeira emergência obstétrica, pois quase 50% dos fetos 
morrem por hipoxia/acidose dentro de 5 min da liberação da cabeça. 
Predição e prevenção 
 Embora haja inúmeros fatores de risco associados à distocia de ombros, na 
verdade, ela é imprevisível; até mesmo a macrossomia fetal, o principal 
fator de risco, não é bom preditor. 
 A maioria dos bebês > 4.500 g não desenvolve a distocia de ombros e quase 
50% dos bebês com essa complicação pesam menos de 4.000 g. Além disso, 
a ultrassonografia de terceiro trimestre tem apenas 60% de sensibilidade 
para macrossomia (peso > 4.500 g). 
Fatores de risco associados à distocia de ombros 
 
 A cesárea eletiva para evitar a distocia de ombros somente está indicada 
em pequeno grupo de mulheres com diabetes e suspeita de macrossomia 
fetal (peso estimado > 4.500 g). Igualmente, a cesárea eletiva está indicada 
sempre que o peso estimado fetal for maior que 5.000 g. 
 
14 MARC 8 – Heloísa Paraíso 7ºP 
Complicações 
 A morbidade e a mortalidade perinatal estão elevadas, assim como a 
morbidade materna, especialmente pela hemorragia pós-parto e 
lacerações de períneo de 3º e de 4º graus. 
 A complicação fetal mais frequente é a paralisia do plexo braquial, seguida 
da fratura de clavícula e do úmero. Praticamente todas as paralisias se 
resolvem em 6 a 12 meses, mas 10% se tornam definitivas. 
 
Estiramento do plexo braquial por distocia de ombro. 
Tratamento 
 A distocia de ombros é óbvia quando a cabeça fetal se exterioriza e se 
retrai, o que é comumente referido como “sinal da tartaruga”. 
 Conforme já mencionado, a distocia de ombros é emergência obstétrica e 
são necessárias manobras imediatas para solucioná-la. As técnicas 
obstétricas podem ser divididas em: 1ª linha, 2ª linha e 3ª linha. 
São consideradas medidas preliminares: 
 Requisição de obstetra mais experiente, auxiliares, anestesista e 
neonatologista 
 A episiotomia por si só não soluciona a distocia de ombros, que é problema 
ósseo; no entanto, ela pode ser necessária para manobras internas 
 Não deve ser aplicada força em excesso sobre a cabeça ou o pescoço nem 
exercer pressão no fundo do útero, porque essas manobras não deslocam 
o ombro impactado e podem lesionar a mãe e o feto 
 Colocar as nádegas da paciente na borda da mesa. 
Manobras de 1ª linha 
 Manobra de McRoberts 
 Flexão e abdução das coxas em direção ao abdome materno. 
 Essa posição retifica o ângulo lombossacro e roda a sínfise púbica 
em direção cefálica, fazendo com que o ombro posterior caia na 
concavidade do sacro. 
 A manobra de McRoberts é a intervenção isolada mais efetiva, com 
taxa de êxito de 90%, e deve ser a primeira a ser tentada. 
 
Posição de McRoberts 
 Pressão suprapúbica 
 Deve ser utilizada simultaneamente com a manobra de 
McRoberts. 
 A pressão suprapúbica reduz o diâmetro biacromial e o roda para 
um dos diâmetros oblíquos da pelve; assim, o ombro é capaz de 
deslizar por baixo da sínfise com a ajuda da tração de rotina. A 
pressão suprapúbica externa é aplicada para baixo e para o lado, 
de modo a empurrar o ombro anterior em direção ao tórax fetal. 
 
15 MARC 8 – Heloísa Paraíso 7ºP 
 
Manobra de McRoberts. Hiperflexão e abdução das coxas sobre o abdome materno (seta horizontal) 
e pressão suprapúbica simultânea. 
Manobras de 2º linha 
 Manobras de rotação interna 
 São manobras que tentam manipular o feto e rodar o ombro 
anterior para um plano oblíquo da bacia, a fim de desvencilhá-lo 
da sínfise materna. Compreendem: 
 Manobra de Rubin II, que consiste em inserir os dedos atrás do 
ombro anterior, tentando rodá-lo em direção ao tórax fetal 
 Manobra de saca-rolha de Woods, na qual o parteiro coloca a mão 
atrás do ombro posterior do feto, tentando rodá-lo a 180°. 
 
Manobra de Rubin II. A. O diâmetro biacromial é mostrado como a distância entre as duas setas 
pequenas. B. O ombro anterior é empurrado em direção ao tórax fetal, reduzindo o diâmetro 
biacromial e liberando o ombro anterior encravado. 
 
Manobra de Woods. A mão é colocada atrás do ombro posterior do feto, que é então rodado 
progressivamente a 180°, de maneira similar ao movimento de um saca-rolha, de modo a desencravar 
o ombro anterior. 
 Extração do braço posterior 
 A mão do operador é introduzida na vagina. O cotovelo fetal é 
flexionado e o antebraço é liberado em movimento de varredura 
sobre a parede anterior do tórax fetal. A mão é segurada e o braço 
é estendido ao longo da face fetal, liberando-o da vagina. Isso 
encurta o diâmetro biacromial e possibilita que o feto caia na 
concavidade sacra, liberando o ombro anterior impactado. 
 
Remoção do ombro posterior. A. A mão do operador é introduzida na vagina e segura o braço 
posterior, mantendo o cotovelo flexionado, trazendo o braço fletido em movimento de varredurasobre o tórax. B. A mão fetal é apreendida e o braço é estendido ao longo da face. C. O braço posterior 
é extraído da vagina. 
 Manobra da posição de 4 
 Consiste literalmente em colocar a paciente em posição de 4, 
resultando frequentemente no desencravamento do ombro 
anterior. Certamente, essa manobra é mais apropriada em mulher 
magra e móvel, sem o efeito de anestesias de condução. 
 
16 MARC 8 – Heloísa Paraíso 7ºP 
Manobras de 3ª linha 
São manobras heroicas, de exceção, propostas na última tentativa de evitar o óbito 
fetal. 
São consideradas de 3ª linha: 
 Clidotomia (fratura deliberada da clavícula anterior) 
 Manobra de Zavanelli (recolocação da cabeça fetal no útero, seguida de 
cesárea) 
 Sinfisiotomia (secção da cartilagem fibrosa da sínfise sob anestesia local). 
A manobra de Zavanelli talvez seja mais apropriada para os casos raros de distocia 
de ombros bilateral, quando ambos os ombros estão impactados – anteriormente 
acima do púbis e posteriormente sob o promontório sacro. 
 
Manobra de Zavanelli. Sob tocólise, é o polo cefálico rodado para OP ou OS, flexionado e 
impulsionado para refazer o caminho pela fieira pélvica. A cesárea é o proximo passo. 
 
Algoritmo para o tratamento da distocia de ombros.