Parto e Mecanismo do Parto

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AMANDA	FARIA	
Parto e Mecanismo do Parto 
VISÃO GERAL 
Os	 fenômenos	 passivos	 do	 trabalho	 de	 parto	
(dilatação,	 expulsão	 e	 secundamento)	 se	 completam	
com	o	mecanismo	do	parto,	que	 são	os	movimentos	
executados	pelo	feto	na	sua	penetração	rotativa	pelo	
canal	 parturitivo,	 impulsionado	 pelas	 contrações	
uterinas.	
MECANISMO DO PARTO 
O	mecanismo	do	parto	relaciona-se	com	o	objeto	(feto)	
percorrendo	um	trajeto	(bacia),	impulsionado	por	um	
motor	 (contração	 uterina).	 A	 contração	 uterina	 e	 os	
músculos	 da	 parede	 abdominal	 impulsionam	 o	 feto	
para	que	ele	execute	movimentos,	que	caracterizam	o	
mecanismo	do	parto.	
O	mecanismo	de	parto	tem	três	tempos:		
1. Insinuação;	
2. Descida;	
3. Desprendimento.		
O	ovoide	fetal,	na	sua	posição	habitual	(posição	cefálica	
fletida)	 de	 flexão	 da	 cabeça	 sobre	 o	 tronco	 e	
entrecruzamento	dos	membros,	é	composto	por	dois	
segmentos:	 o	 ovoide	 cefálico	 (cabeça)	 e	 córmico	
(tronco	e	membros).		
Apesar	do	ovoide	córmico	ser	maior,	seu	diâmetro	é	
facilmente	redutível,	por	isso	o	polo	cefálico	é	de	
maior	importância	durante	a	parturição.	
INSINUAÇÃO 
A	insinuação,	também	chamada	de	encaixamento,	é	a	
passagem	 da	 maior	 circunferência	 da	 apresentação	
pelo	anel	de	estreito	superior	da	bacia.		
Nessa	fase	há	a	redução	dos	diâmetros:		
1. Apresentação	 cefálica:	 redução	 por	 flexão	
(apresentação	 de	 vértice)	 ou	 deflexão	
(apresentação	de	face);		
2. Apresentação	 pélvica:	 aconchego	 dos	
membros	 inferiores	 sobre	 o	 tronco	 ou	
desdobrando-se	os	mesmos	para	baixo	ou	para	
cima;	
3. Apresentação	 córmica:	 a	 insinuação	 não	
ocorre	 em	 feto	 de	 tamanho	 normal.	 É	
impossível	em	parto	via	vaginal.	
A	 variedade	 de	 posição	mais	 frequente	 é	 a	 occipito-
esquerda-anterior.	Já	em	relação	à	atitude,	no	início	do	
mecanismo	do	parto,	a	atitude	é	de	moderada	flexão	
(atitude	 indiferente),	 apresentando	 o	 diâmetro	
occipitofrontal,	maior	que	o	suboccipitobregmático.	
										 	
PROCESSOS DE INSINUAÇÃO 
A	insinuação	ocorre	por	dois	processos	diferentes:	
1. Insinuação	 estática:	 flexão	por	 aconchego	no	
segmento	 inferior	 e	 na	 descida,	 ocorre	 em	
conjunto	 com	 as	 contrações	 uterinas,	 por	
tração	dos	ligamentos	sustentadores	do	órgão	
e	pressão	das	paredes	abdominais.	Ocorre	em	
mais	de	50%	das	primigestas;	
2. Insinuação	 dinâmica:	 surge	 no	 final	 da	
dilatação	ou	no	início	do	período	expulsivo	nas	
multíparas,	 é	 a	 flexão	 por	 contato	 com	 o	
estreito	superior	da	bacia	à	descida	à	custa	das	
contrações	expulsivas.	
A	insinuação	estática	é	prognóstico	favorável	ao	parto,	
desde	que	haja	boa	proporção	cefalopélvica.	
DESCIDA 
A	descida	completa	a	insinuação	e	a	cabeça	migra	até	
as	proximidades	do	assoalho	pélvico.	O	feto	mantém	a	
atitude	 e	 conserva	 o	 mesmo	 sentido,	 apenas	
exagerando	na	flexão.	Com	a	decida,	o	ápice	do	ovoide	
cefálico	 atinge	 o	 assoalho	 pélvico	 e	 a	 circunferência	
máxima	está	na	altura	do	estreito	médio.	
A	descida	ocorre	desde	o	início	do	trabalho	de	parto	e	
termina	com	a	expulsão	total	do	feto.	
O	movimento	da	cabeça	é	turbinal,	na	medida	em	que	
o	 polo	 cefálico	 roda,	 vai	 progredindo	 no	 seu	 trajeto	
descendente.	É	a	penetração	rotativa.	
AMANDA	FARIA	
ROTAÇÃO INTERNA 
A	 rotação	 interna	 é	 o	 movimento	 de	 orientação	 da	
sutura	sagital	no	sentido	anteroposterior	da	saída	do	
canal.	quando	a	extremidade	cefálica	distende	e	dilata,	
o	 conjunto	 musculoaponeurótico	 que	 compõe	 o	
diafragma	 pélvico	 sofre	 movimentação	 de	 rotação,	
gerando	essa	orientação.	
INSINUAÇÃO DAS ESPÁDUAS 
Concomitantemente	com	a	rotação	interna	da	cabeça	
e	 com	sua	progressão	no	canal,	há	a	penetração	das	
espáduas	 no	 estreito	 superior	 da	 bacia.	 O	 diâmetro	
biacromial,	 que	 mede	 12cm,	 é	 incompatível	 com	 o	
diâmetro	 do	 estreito	 superior,	 porém	 sofre	 redução,	
uma	vez	que	há	aconchego	dos	ombros,	forçados	pela	
constrição	do	canal	e	se	orienta	no	sentido	de	um	dos	
diâmetros	oblíquos	ou	do	transverso	daquele	estreito.	
	
DESPRENDIMENTO 
O	 desprendimento	 ocorre	 após	 o	 movimento	 de	
rotação	interna	da	cabeça,	o	suboccipital	se	encontra	
sob	a	arcada	púbica,	com	a	sutura	sagital	orientada	em	
sentido	anteroposterior.	
O	desprendimento	ocorre	por	movimentos	de	deflexão	
devido	a	curvatura	presente	no	canal	vaginal,	isto	é,	a	
nuca	do	 feto	 se	apoia	no	púbis	e	a	 cabeça	oscila	em	
torno	 desse	 ponto,	 movimento	 de	 bisagra.	 com	 o	
movimento	 de	 deflexão,	 o	 diâmetro	
suboccipitobregmático	 é	 liberado,	 seguido	 pelo	
suboccipitofrontal,	suboccipitonasal	e	assim	por	diante	
até	o	desprendimento	completo.	
ROTAÇÃO EXTERNA 
Após	 a	 cabeça	 se	 desvencilhar,	 ocorre	 a	 rotação	
externa,	um	movimento	de	flexão,	voltando	o	occipital	
para	 o	 lado	 onde	 se	 encontrava	 na	 bacia.	 Esse	
movimento	 é	 simultâneo	 à	 rotação	 interna	 das	
espáduas	(restituição).	
	
ROTAÇÃO INTERNA DAS ESPÁDUAS 
As	 espáduas	 apresentam	 o	 biacromial	 orientado	 no	
sentido	oblíquo	direito	ou	do	transverso	da	bacia	desde	
a	 passagem	 pelo	 estreito	 superior	 da	 bacia.	 As	
espáduas	 sofrem	 o	 movimento	 de	 rotação	 interna	
quando	atingem	o	assoalho	pélvico,	esse	movimento	é	
feito	 até	 orientarem	 o	 biacromial	 na	 direção	
anteroposterior	da	saída	do	canal.		
O	 ombro	 anterior	 está	 sobre	 a	 arcada	 púbica	 e	 o	
posterior	na	saída	do	canal.	
DESPRENDIMENTO DAS ESPÁDUAS 
Quando	 o	 feto	 possui	 os	 braços	 cruzados	 diante	 do	
tórax,	a	espádua	anterior	transpõe	a	arcada	púbica	e	
aparece	 através	 do	 orifício	 vulvar.	 A	 liberação	 da	
arcada	 posterior	 é	 feita	 pelo	 movimento	 de	 flexão	
lateral	 do	 tronco,	 o	 que	 desprende	 a	 espádua	
posterior.	
O	restante	do	feto	não	oferece	resistência	ao	
nascimento.	
Caso	o	desprendimento	não	ocorra	espontaneamente	
e	 não	 havendo	 sinais	 de	 distocia	 de	 ombro,	 deve-se	
tracionar	 para	 baixo	 (para	 desprender	 o	 ombro	
anterior),	com	ambas	as	mãos,	e	depois	tracionar	para	
cima	(para	desprender	o	ombro	posterior).	
A	 distocia	 do	 ombro	 resulta	 do	 impacto	 do	 ombro	
anterior	contra	a	sínfise	púbica,	um	dos	sinais	é	o	sinal	
de	tartaruga.	
	
PARTO 
A	mulher	deve	ser	assistida	durante	todo	o	processo	de	
parto,	ao	lado	ou	em	face	dela,	esse	é	o	significado	da	
palavra	“obstetrícia”,	que	quer	dizer	estar	ao	lado	ou	
em	face	de.	
AMANDA	FARIA	
Durante	a	gravidez,	ocorrem	contrações	de	
treinamento,	as	contrações	de	Braxton-Hicks.	
O	 trabalho	 de	 parto	 consiste	 em	 quatro	 períodos,	
sendo	 precedidos	 pelo	 período	 premonitório.	 São	
esses	períodos:	
1. Dilatação;	
2. Expulsão;	
3. Secundamento;	
4. Período	de	Greenberg.	
DIAGNÓSTICO DO TRABALHO DE 
PARTO 
O	 diagnóstico	 do	 início	 do	 trabalho	 de	 parto	 nem	
sempre	é	simples,	podendo	ser	confundido	com	o	falso	
trabalho	 de	 parto.	 O	 diagnóstico	 correto	 é	 essencial	
para	 a	 internação	 da	 paciente	 no	momento	 correto,	
uma	vez	que	uma	internação	precoce	gera	ansiedade	
por	parte	da	paciente	e	dos	familiares,	além		
O	falso	trabalho	de	parto	apresenta	contrações	
irregulares,	sem	coordenação	e	não	modificam	o	colo.	
Algumas	diretrizes	consideram	o	início	do	trabalho	de	
quando	há	contrações	e	dois	dos	demais	parâmetros	
abaixo:	
1. Ocorrência	 de	 contrações	 uterinas	
espontâneas	e	rítmicas,	no	início	são	de	2	a	3	
contrações	em	10	min	com	duração	média	de	
30s	cada;	
2. Apagamento	do	colo;	
3. Colo	dilatado	para	3cm	ou	mais;	
4. Ruptura	espontânea	da	bolsa	de	águas.	
A	 tendencia	 atual	 é	 diagnosticar	 o	 trabalho	de	parto	
com	uma	dilatação	de	4cm	com	colo	apagado	ou	5cm	
independente	do	apagamento.	
O	 diagnóstico	 de	 dilatação	 e	 apagamento	 do	 colo	 é	
feito	 pelo	 toque	 vaginal.	 O	 profissional	 deve	 tomar	
cuidado	 com	 a	 antissepsia	 e	 estar	 com	 as	 mãos	
enluvadas,	 usando	 luvas	 estéreis.	 Em	 2014,	 a	 OMS	
recomendou	toques	vaginais	a	cada	4h	na	fase	ativa	do	
trabalho	de	parto.	
ETAPAS DO TRABALHO DE PARTO 
Em	relação	ao	parto,	o	partotem	três	fases	principais,	
são	elas:	dilatação,	expulsão	e	secundamento.	Tende-
se	 a	 considerar	 o	 período	 premonitório	 e	 o	 quarto	
período,	que	é	a	primeira	hora	após	o	secundamento.	
	
PERÍODO PREMONITÓRIO (PRÉ-PARTO) 
O	 período	 premonitório	 é	 marcado	 por	 sinais	 que	
mostram	a	proximidade	do	parto.	
1. Queda	 do	 ventre:	 descida	 do	 fundo	 uterino	
cerca	de	2	a	4cm	do	apêndice	xifoide.	Melhora	
a	ventilação	pulmonar	por	descompressão	do	
diafragma;	
2. Dores	lombares:	ocorre	devido	a	aproximação	
do	 feto	 no	 estreito	 superior	 da	 bacia,	 o	 que	
causa	estiramento	das	articulações	da	cintura	
pélvica	e	transtornos	circulatórios;	
3. Secreção	 de	 muco:	 aumenta	 a	 secreção	 de	
muco	 pelas	 glândulas	 cervicais,	 pode	 ser	
mesclado	com	sangue;	
4. Dolores	 praeparantes:	 início	 da	 percepção	
dolorosa	das	metrossístoles,	que	são	geram	as	
contrações	 do	 útero.	 Nessa	 fase,	 tais	
contrações	se	intensificam	e	são	em	intervalos	
mais	curtos;	
5. Amadurecimento	da	cérvice:	pode	ser	dividida	
em	 duas	 fases.	 A	 primeira	 é	 um	 lento	
amolecimento	que	se	inicia	no	1º	trimestre	e	a	
segunda	 fase	 é	 mais	 acelerada	 que	 ocorre	
semanas	ou	dias	antes	do	parto,	é	uma	perda	
máxima	 de	 complacência	 e	 integridade	
tecidual	do	colo,	o	que	favorece	sua	dilatação	
no	parto.	
Durante	 a	 gravidez,	 ocorrem	 contrações	 de	
treinamento,	 as	 chamadas	 contrações	 de	 Braxton-
Hicks,	 ao	 se	 aproximar	 o	 parto,	 elas	 se	 tornam	mais	
coordenadas	 e	 envolvem	 áreas	 maiores	 do	 útero.	 A	
atividade	uterina	se	mantém	reduzida	até	30	semanas,	
limitada	 a	 pequenas	 áreas	 da	 matriz.	 Essa	 atividade	
cresce	a	partir	da	36ª	semana.		
PRIMEIRO PERÍODO (FASE DE 
DILATAÇÃO) 
O	primeiro	período	do	 trabalho	de	parto	é	a	 fase	de	
dilatação	 que	 se	 inicia	 com	 contrações	 rítmicas,	 que	
começam	por	modificar	ativamente	o	 colo	e	 termina	
com	uma	dilatação	do	colo	de	10cm,	que	é	a	dilatação	
máxima	 e	 a	 necessária	 para	 o	 início	 do	 período	 de	
expulsão.		
As	 dolores	 praeparantes	 da	 fase	 premonitória	 são	
sucedidas	 pelas	 dolores	 pressagiantes	 dessa	 fase	
dedilatação,	que	ocorre	quando	o	trabalho	de	parto	é	
desencadeado.	
Nessa	 fase	 o	 colo	 se	 dilata	 pela	 retração	 das	 fibras	
longitudinais	 do	 corpo,	 que	 se	 encurtam	 durante	 as	
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contrações	 uterinas.	 Outros	 fatores	 convergentes	
auxiliam	 essa	 dilatação,	 como	 a	 bolsa	 das	 águas	 e	 a	
apresentação.	Essa	fase	de	dilatação	pode	ser	dividida	
em	duas	partes:	
1. Fase	latente:	dilatação	cervical	gradual;	
2. Fase	ativa:	dilatação	cervical	rápida.	
A	fase	latente	pode	durar	até	20h	nas	primíparas	e	14h	
nas	multíparas.	
APAGAMENTO E DILATAÇÃO DO COLO 
A	dilatação	nessa	fase	é	caracterizada	pela	abertura	do	
diafragma	cervicossegmentário,	 formando	o	canal	do	
parto,	 isso	 é	 marcado	 por	 dois	 fenômenos:	 o	
apagamento	e	a	dilatação.	
O	 apagamento	 do	 colo	 é	 a	 incorporação	 do	 colo	 à	
cavidade	uterina,	ou	seja,	o	colo	desaparece	e	passa	a	
fazer	constituir	a	parte	inferior	do	útero.	Já	a	dilatação,	
é	o	aumento	do	diâmetro	do	colo.	Ambos	os	processos	
geralmente	são	confundidos	e	eles	podem	ocorrer	um	
seguido	do	outro	ou	simultaneamente.	
1. Primíparas:	primeiro	apaga	e	depois	dilata;	
2. Multíparas:	apaga	e	dilata	simultaneamente;	
	
BOLSA DE ÁGUAS 
A	 bolsa	 de	 águas	 se	 encontra	 no	 polo	 inferior	 da	
cavidade.	 Conforme	 ocorre	 a	 dilatação	 no	 primeiro	
período,	ela	passa	ter	mais	contato	direto	com	o	colo,	
se	 insinuando,	 parecendo	 um	 cone.	 Durante	 as	
contrações	essa	bolsa	de	água	se	mantém	tensa,	já	no	
intervalo	entre	as	contrações	ela	relaxa.	
A	 ruptura	 espontânea	 da	 bolsa	 (amniorrexe)	 com	
liberação	 de	 uma	 parte	 do	 líquido	 ocorre	 no	 fim	 da	
dilatação	ou	no	início	da	expulsão	em	cerca	de	80%	dos	
casos.	Essa	ruptura	de	membrana	tem	classificação	de	
acordo	com	a	cronologia	em	que	ela	ocorre,	podendo	
ser:	
1. Prematura:	quando	não	há	trabalho	de	parto;	
2. Precoce:	no	início	do	trabalho	de	paro;	
3. Oportuna:	no	final	da	dilatação;	
4. Tardia:	quando	ocorre	junto	com	a	expulsão	do	
feto,	o	qual	se	nascer	envolto	nas	membranas	
é	chamado	de	concepto	empelicado.	
Elas	também	podem	ser	classificadas	em:	
1. Espontâneas:	sem	intervenção;		
2. Provocadas	ou	artificias:	como	na	amniotomia,	
em	que	o	profissional	a	rompe	com	o	dedo	ou	
instrumento	para	acelerar	o	trabalho	de	parto;	
3. Intempestivas:	 quando	 acarretam	 prolapsos,	
procidências	ou	escape	quase	total	do	líquido	
amniótico,	isso	deve	ser	evitado.	
SEGUNDO PERÍODO (FASE DE 
EXPULSÃO) 
O	 segundo	 período	 se	 inicia	 quando	 a	 dilatação	 se	
completa	e	se	encerra	com	a	saída	do	feto.	A	expulsão	
é	marcada	 pelas	 contrações	 uterinas,	metrossistoles,	
associadas	 com	 a	 força	 contrátil	 do	 diafragma	 e	 da	
parede	abdominal,	marcando	a	expulsão.	
As	formações	musculoaponeuróticas,	ao	se	
retesarem,	formam	uma	cinta	muscular	poderosa	que	
comprime	o	útero	de	cima	para	baixo	e	de	frente	para	
trás.	
Na	 expulsão,	 as	 contrações	 uterinas,	 componente	
fundamental	desse	período,	são	cada	vez	mais	intensas	
e	 frequentes,	 ocorrendo	 em	 intervalos	 cada	 vez	
menores,	 até	 atingirem	5	 contrações	 em	10min	 com	
duração	de	50	a	60s.	Tais	contrações	propelem	o	feto	
pelo	 canal	 do	 parto	 e	 distendem	 o	 diafragma	
vulvoperineal,	depois	de	palmilhar	a	vagina.		
A	 expulsão	 é	 marcada	 por	 movimentos	 de	 vaivém,	
fisiológicos	 e	 que	 ocorre	 com	 as	 metrossistoles	 e	
contrações	da	musculatura	do	abdome.		
PUXOS 
Quando	as	paredes	do	 canal	da	 vagina,	do	 reto	e	da	
bexiga	 são	 comprimidas,	 há	 uma	 resposta	 reflexa,	
fazendo	 com	 que	 haja	 o	 aparecimento	 de	 um	
movimento	voluntário	da	prensa	abdominal.		
Origina-se	 então,	 os	 puxos,	 que	 é	 a	 vontade	 de	
espremer,	eles	são	movimentos	energéticos	da	parede	
do	 vente	 semelhante	 ao	 movimento	 visto	 na	
evacuação	 e	micção.	Os	 puxos	 involuntários,	 tardios,	
que	não	demandam	encorajamento	pelos	presentes	na	
cena	do	parto.	
LIBERAÇÃO DO FETO 
A	 liberação	 do	 feto	 se	 inicia	 quando	 o	 feto	 passa	 a	
pressionar	o	períneo,	que	se	deixa	distender.	A	vulva	se	
abre	e	dilata	lentamente,	ocorrendo	a	apresentação	do	
AMANDA	FARIA	
feto	 e,	 com	 um	 tempo	 de	 duração	 variável,	 há	 a	
liberação	do	concepto.	
Durante	a	distensão	do	períneo,	o	feto	encosta	nas	
paredes	do	reto,	podendo	ocasionalmente	ter	a	
eliminação	do	conteúdo	fecal.	
Após	a	expulsão	do	concepto,	a	mulher	passa	por	um	
momento	de	euforia	e	bem-estar,	devido	a	um	banho	
hormonal	 e	 liberação	 de	 ocitocina	 endógena	 e	 de	
endorfinas.	 Nessa	 fase	 ainda	 há	 contrações	 uterinas,	
porém,	elas	são	de	baixa	frequência.	
TERCEIRO PERÍODO (SECUNDAMENTO) 
O	terceiro	período	é	a	fase	do	secundamento,	também	
pode	ser	chamado	de	decedura	e	delivramento,	essa	
fase	ocorre	após	o	nascimento	do	concepto.	
Esse	período	possui	três	fases:	
1. Descolamento:	 ocorre	 devido	 a	 retração	 do	
útero	após	o	nascimento	do	concepto	e	devido	
às	contrações,	o	que	reduz	a	superfície	uterina,	
causando	o	descolamento.	Esse	descolamento	
também	 é	 auxiliado	 pelos	 processos	
degenerativos	e	necróticos	que	se	iniciam	nas	
últimas	 semanas	 de	 gravidez.	 Onde	 se	
descolou	 a	 placenta,	 forma	 o	 hematoma	
retroplacentário;	
2. Descida:	as	contrações	uterinas	e	a	gravidade	
causam	a	descida	da	placenta,	a	placenta	passa	
do	 corpo	 uterino,	 percorre	 o	 colo	 e	 cai	 na	
vagina;	
3. Expulsão/desprendimento:	 quando	 chega	 ao	
canal	 vaginal,	 a	 placenta	 provoca	 a	 sensação	
de	 puxo,	 o	 que	 a	 expulsa	 para	 o	 exterior.	 A	
placenta	 pode	 permanecer	 retida,	 como	 nos	
partos	 que	 não	 são	 em	 posições	 verticais,	
sendo	 assim,	 necessita	 a	 intervenção	 do	
obstetra.	
No	antigo	lugar	de	inserção	da	placenta,	há	a	formação	
de	ferida	viva,	com	vasos	abertos,	o	que	gera	a	saída	de	
uma	 quantidade	 de	 sangue	 até	 que	 esses	 vasos	 se	
obliterem.	Caso	as	ligaduras	vivas	não	ocorramapós	a	
retração	uterina,	há	risco	de	hemorragias	pós-parto.	
Após	 a	 saída	 da	 placenta,	 há	 a	 descida	 definitiva	 do	
fundo	uterino,	uma	vez	que	o	órgão	se	encontra	vazio.	
MECANISMO DE BAUDELOCQUE 
O	 descolamento	 da	 placenta	 pode	 ocorrer	 por	 dois	
mecanismos:	
1. Mecanismo	de	Baudelocque-Schultze;	
2. Mecanismo	de	Baudelocque-Duncan.	
O	 mecanismo	 de	 Baudelocque-Schultze	 (75%	 dos	
casos)	acontece	quando	a	placenta	está	 localizada	na	
parte	 superior	 do	 útero.	 Nesse	 mecanismo,	 a	 parte	
fetal	da	placenta	se	descola	primeiro,	 sendo	assim,	a	
placenta	inverte-se	e	fica	em	forma	de	guarda-chuva.	
Com	isso,	o	hematoma	retroplacentário	se	situa	entre	
a	massa	placentária,	ou	seja,	o	sangue	fica	aprisionado,	
sendo	liberado	somente	após	a	liberação	da	placenta.	
													 	
Já	 o	 mecanismo	 de	 Baudelocque-Duncan	 (25%	 dos	
casos)	 ocorre	 quando	 a	 placenta	 está	 localizada	 na	
parede	 lateral	 do	 útero.	 Nesse	 mecanismo,	 a	 borda	
inferior	ou	a	parte	materna	da	placenta	 se	descolam	
primeiro.	 O	 sangue	 sai	 antes	 da	 placenta,	 que	 se	
apresenta	ao	colo	por	deslizamento.	
																	 	
QUARTO PERÍODO (PERÍODO DE 
GREENBERG) 
O	quarto	período	é	o	período	que	consiste	na	primeira	
hora	 após	 a	 saída	 da	 placenta.	 Esse	 período	 muitas	
vezes	é	 ignorado	pelos	profissionais	da	saúde,	porém	
ele	consiste	numa	etapa	importante	devido	aos	riscos	
de	hemorragia	pós-parto.	
Nessa	 etapa,	 há	 mecanismos	 de	 retração	 uterina	 e	
formação	de	coágulos	na	superfície	da	matriz,	que	se	
encontra	 aberta	 e	 sangrante	 após	 a	 expulsão	 da	
placenta.	 O	 profissional	 precisa	 analisar	 se	 se	 esses	
mecanismos	estão	ocorrendo	corretamente.	
O	quarto	período	é	composto	de	quatro	fases	típicas:	
AMANDA	FARIA	
1. Miotamponagem:	ocorre	imediatamente	após	
a	 expulsão	 da	 placenta,	 o	 útero	 se	 contrai	 e	
essa	retração	inicial	determina	a	ligadura	viva	
dos	vasos	uterinos.	É	a	primeira	linha	de	defesa	
contra	a	hemorragia;	
2. Trombotamponagem:	 formação	 de	 trombos	
nos	grandes	vasos	uteroplacentários,	constitui	
o	hematoma	intrauterino	que	recobre	a	ferida	
aberta	 no	 local	 em	 que	 a	 placenta	 estava	
inserida.	É	a	segunda	linha	de	defesa	contra	a	
hemorragia;	
3. Indiferença	 miouterina:	 o	 útero	 torna-se	
apático,	ele	apresenta	fases	de	contração	e	de	
relaxamento,	 com	 o	 perigo	 se	 de	 encher	 de	
sangue.	 Quando	 maior	 a	 paridade	 ou	 mais	
longo	 os	 três	 períodos	 do	 trabalho	 de	 parto	
maior	é	o	tempo	de	indiferença	miouterina;	
4. Contração	uterina	fixa:	ao	final	de	1h,	o	útero	
adquire	maior	tônus	e	se	mantém	assim.	
ASSISTÊNCIA AO PARTO 
Na	 preparação	 para	 o	 parto,	 a	 mulher	 deve	 ser	
informada	 quanto	 a	 fisiologia	 desse	 processo,	
especialmente	 durante	 o	 pré-natal.	 Além	 disso,	
algumas	 intervenções	anteparto	podem	ser	adotadas	
para	 melhorar	 tal	 processo,	 como	 exercícios	 para	 o	
assoalho	pélvico	e	a	massagem	perineal.	
LOCAL DE PARTO 
Na	 assistência	 ao	 primeiro	 período,	 atualmente,	 é	
indicado	que	o	parto	ocorra	nas	suítes	pré-parto,	parto	
e	 pós-parto	 (PPP),	 isto	 é,	 a	 mulher	 permanece	 no	
mesmo	local	durante	todo	o	processo	do	parto,	o	que	
oferece	 privacidade	 e	 conforto,	 liberdade	 para	
deambular,	 sendo	 uma	 medida	 de	 humanização.	 O	
banheiro	 privativo	 é	 obrigatório	 e	 a	 cama	 deve	
possibilitar	várias	posições.		
Contudo,	 vários	 locais	 ainda	 possuem	 as	 salas	
convencionais,	em	que	as	gestantes	se	deslocam	para	
tais	salas	apenas	quando	chegam	ao	terceiro	período	
(o	 período	 expulsivo).	 Anterior	 a	 tal	 período,	 elas	
permanecem	em	leitos	comuns	ou	no	setor	pré-parto,	
onde	não	há	privacidade.	
CUIDADOS INICIAIS 
No	modelo	atual	de	assistência,	alguns	procedimentos	
foram	 considerados	 obsoletos.	 Pacientes	 de	 risco	
habitual	 podem	 permanecer	 com	 suas	 vestimentas,	
não	devem	se	submeter	a	jejum,	não	precisa	troxisma	
(raspagem	dos	pelos)	e	tricotomia	(corte	dos	pelos).	
Algumas	maternidades	não	permitiam	a	ingestão	oral	
durante	o	trabalho	de	parto,	porém	a	OMS	atualmente	
recomenda	que	se	deve	avaliar	os	desejos	da	mulher	e	
respeitar	 as	 concepções	 culturais	 e	 regionais,	
permitindo	 a	 ingestão	 oral	 em	 parturientes	 de	 baixo	
risco/risco	habitual.	
O	 apoio	 deve	 ser	 contínuo,	 sendo	 um	 apoio	 com	
suporte	 emocional;	 medidas	 de	 conforto	 físico;	
medidas	 que	 favoreçam	 a	 evolução	 fisiológica	 do	
trabalho	de	parto;	e	informações	sobre	o	progresso	do	
parto.	
PARTOGRAMA 
Para	o	preenchimento	do	partograma,	 recomenda-se	
documentar	 a	 altura	 da	 apresentação	 em	 planos	 de	
DeLee	e	de	Hodge.	É	importante	acompanhar	a	altura	
da	apresentação	na	evolução	do	parto,	sabe-se	que	em	
primíparas	 no	 início	 do	 trabalho,	 a	 apresentação	
costuma	 estar	 encaixada	 ou	 insinuada,	 já	 em	
multíparas,	 a	 apresentação	 se	 encontra	 insinuada	
somente	 no	 final	 da	 dilatação	 ou	 no	 começo	 da	
expulsão,	isto	é,	permanece	alta	durante	a	maior	parte	
do	trabalho	de	parto.	
MÉTODOS DE INDUÇÃO DO TRABALHO 
DE PARTO 
O	parto	não	deve	ser	induzido	eletivamente	antes	de	
39	semanas,	no	período	de	termo	precoce.	A	indução	
médica	 está	 indicada	 quando	 há	 condições	 que	
indicam	a	interrupção	da	gravidez	em	benefício	fetal	ou	
materno.	
Os	principais	métodos	de	indução	podem	ser	divididos	
em:	
1. Métodos	 indutores	 da	 contração	 uterina:	
ocitocina	e	amniotomia;	
2. Promotores	 do	 amadurecimento	 cervical:	
descolamento	 das	 membranas,	 misoprostol	
(análogo	da	PGE1),	sonda	de	Foley	com	ou	sem	
infusão	salina	extra-amniótica	(ISEA).	
ÍNDICE DE BISHOP 
A	indução	está	indicada	em	casos	de	amadurecimento	
do	colo	insatisfatório.	O	Índice	de	Bishop	determina	as	
condições	do	colo,	o	colo	é	considerado	desfavorável	
se	o	índice	for	≤.	Caso	totalize	>	8,	a	probabilidade	do	
parto	 vaginal	 após	 indução	 é	 similar	 à	 do	 parto	
espontâneo.	Esse	índice	foi	constituído	em	multíparas.	
	
AMANDA	FARIA	
OCITOCINA 
A	ocitocina	acelera	ao	trabalho	de	parto,	uma	vez	que	
aumenta	 a	 intensidade	 e	 frequência	 das	 contrações	
uterinas,	a	resposta	do	útero	a	ocitocina	é	quase	que	
imediata.	 A	 forma	 de	 administração	 é	 por	 perfusão	
venosa,	preferencialmente	com	a	bomba	infusora.		
Ela	 pode	 ser	 utilizada	 em	 continuação	 com	 o	
misoprostol,	porém	respeitando	o	intervalo	mínimo	de	
4h	 entre	 o	 seu	 início	 e	 a	 última	 administração	 do	
misoprostol.	 Se	 no	 momento	 da	 indução	 o	 colo	 já	
estiver	maduro,	utiliza-se	apenas	a	ocitocina.	
É	diluído	5UI	de	ocitocina	(1	ampola)	em	500mL	de	
soro,	obtendo	uma	solução	de	10mU/ml.	O	
recomendado	é	uma	dose	inicial	de	2mU/min	(4	
gotas/min),	aumentando-se	a	infusão	em	1	a	
2mU/min	a	cada	15	a	40min,	quando	necessário.	
O	 seu	 uso	 deve	 ser	 limitado	 aos	 casos	 de	 parada	 de	
progressão	do	 trabalho	de	parto	 associada	 com	uma	
hipoatividade	 da	 matriz	 uterina,	 isto	 é,	 não	 é	
recomendado	 o	 uso	 de	 rotina,	 devido	 ao	 risco	 de	
hiperestimulação	uterina	 (taquissitolia	associada	com	
padrões	 anômalos	 de	 frequência	 cardíaca	 fetal,	 uma	
vez	que	durante	a	contração	há	parada	de	passagem	
de	 suprimento	 sanguíneo	 ao	 concepto	 e	 em	
taquissitolia	pode	gerar	uma	hipóxia).	A	taquissistolia	
se	caracteriza	por	mais	de	5	contrações	em	10min.	
MISOPROSTOL 
O	 misoprostol	 é	 um	 fármaco	 análogo	 da	 PGE1,	
habitualmente	 utilizado	 para	 o	 amadurecimento	 do	
colo	 na	 indução	 do	 parto	 ou	 no	 abortamento.	 O	
esquema	de	dose	é	a	utilização	de	25	μg	vaginal	a	cada	
3	a	6h	até	que	o	colo	amadureça,	o	uso	de	misoprostol	
oral	pode	ser	feito	25	μg	de	2/2	h.	
AMNIOTOMIA 
A	 amniotomia	 pode	 ser	 utilizada	 para	 a	 indução	 do	
parto	 principalmente	 quando	 o	 colo	 é	 favorável,	 ela	
não	deve	ser	empregada	isoladamente	devido	ao	risco	
de	 grande	 intervalo	 entre	 a	 ruptura	 e	 o	 início	 das	
contrações.	 Principal	 indicação	 é	 no	 DPP	 com	 feto	
morto.	
DESCOLAMENTO DAS MEMBRANAS 
O	 descolamento	 das	 membranasé	 utilizado	 para	
reduzir	a	necessidade	formal	da	indução	de	parto.	Ele	
não	está	recomendado	em	casos	de	urgências,	uma	vez	
que	 o	 tempo	de	 intervalo	 entre	 o	 descolamento	 e	 o	
início	do	parto	pode	ser	longo.	
													 	
ESTRATÉGIAS PARA DILATAÇÃO 
Algumas	 estratégias	 são	 utilizadas	 para	 auxiliar	 na	
dilatação	do	colo,	como	deambulação,	uso	da	bola	de	
pilates.	
MÉTODOS PARA ALÍVIO DA DOR 
Os	 métodos	 para	 o	 alívio	 da	 dor	 podem	 ser	 não	
farmacológicos	e	farmacológicos.	
1. Métodos	 não	 farmacológicos:	 técnicas	
psicoprofiláticas,	 acupressão/acupuntura,	
hipnose,	 estimulação	 elétrica	 transcutânea,	
massagem,	 injeção	 transdérmica	 de	 água,	
audioanalgesia,	banho	de	chuveiro	e	 imersão	
em	água	morna;	
2. Métodos	 farmacológicos:	 analgesia	 peridural,	
bloqueio	 combinado,	 analgesia	 controlada	
pela	parturiente	e	analgesia	inalatória.		
O	uso	de	meperidina	não	é	recomendado	porque	tem	
efeito	 limitado	para	o	alívio	da	dor	e	pode	 ter	efeito	
colaterais	significativos	para	a	mulher	e	para	o	bebê.	É	
um	 sedativo,	 podendo	 causar	 sonolência,	 náuseas	 e	
vômitos	 na	 mãe	 e	 depressão	 respiratória	 ao	
nascimento	 no	 bebê	 ao	 nascimento,	 bem	 como	
sonolência	 que	 pode	 persistir	 por	 vários	 dias,	
influenciando	na	amamentação.	
BLOQUEIO COMBINADO RAQUIDIANO 
PERIDURAL (BCRP) 
O	 bloqueio	 combinado	 raquidiano	 peridural	 (BCRP).	
Consiste	 na	 injeção	 de	 opioide	 subaracnóideo	 e	 na	
passagem	 de	 cateter	 peridural	 no	 mesmo	
procedimento	e,	de	preferência,	por	uma	única	punção	
(técnica	conhecida	como	agulha	através	de	agulha	ou	
coaxial).	 O	 BCRP	 reúne	 o	 início	 rápido	 da	 raquidiana	
com	 a	 extensão	 e	 a	 duração	 do	 bloqueio	 por	
intermédio	do	cateter	peridural.	A	adição	de	pequeno	
volume	 de	 bupivacaína	 melhora	 a	 qualidade	 do	
bloqueio	e	promove	a	redução	do	opioide	da	mistura	
analgésica	raquidiana.			
AMANDA	FARIA	
Esse	bloqueio	é	utilizado	quando	a	dilatação	atinge	
cerca	de	4	a	5	cm.	
Quando	 a	 analgesia	 é	 corretamente	 aplicada	 e	
mantida,	 a	 parturiente	 mantém	 a	 motricidade	 com	
alívio	da	dor	(bloqueio	sensitivo)	e	pode	deambular	e	
assumir	as	posições	que	desejar	durante	o	primeiro	e	o	
segundo	períodos	do	parto.		
POSIÇÃO MATERNA 
A	 partir	 da	 hospitalização	 do	 parto,	 a	 maioria	 das	
mulheres	 passou	 a	 dar	 à	 luz	 em	 decúbito	 dorsal,	
semideitada	 ou	 em	 posição	 litotômica.	 Por	 muito	
tempo,	foi	recomendado	as	atitudes	de	Laborie-Bué	ou	
Laborie-Duncan,	uma	vez	que	tais	posições	facilitavam	
a	 avaliação	 do	 profissional	 de	 saúde	 e	 a	 prática	 de	
intervenções.		
				 	
No	entanto,	as	posições	verticalizadas,	como	sentada,	
semissentada,	 ajoelhada,	 de	 cócoras	 e	 outras,	 se	
mostraram	vantajosas	devido	aos	seguintes	fatores:	
1. Efeito	da	gravidade;	
2. Menor	compressão	da	aorta	e	da	cava;	
3. Maior	eficiência	de	contratilidade	uterina;	
4. Alinhamento	do	feto	com	a	pelve.		
Demais	 posições	 não	 supinas,	 como	 lateral	 e	 quatro	
apoios	também	são	vantajosas.	
As	camas	de	PPP	facilitam	as	posições	vertizalizadas,	
enquanto	as	mesas	de	parto	não.	
EPISIOTOMIA 
A	 episiotomia	 é	 uma	 incisão	 cirurgia	 do	 períneo	
realizada	 com	 tesoura	 ou	 bisturi.	 Ela	 tem	 como	
objetivo	teórico	aumentar	o	canal	de	parto,	facilitando	
o	 desprendimento	 fetal,	 sua	 finalidade	 reduzir	 as	
lacerações	perineais	graves.	A	episio	pode	ser	mediana	
(perineotomia)	e	mediolateral,	sendo	a	mais	indicada	a	
meidolateral	direita	(a	esquerda	corre	o	risco	de	atingir	
o	reto).	A	episiotomia	é	uma	laceração	de	2º	grau	do	
períneo,	evitando	lacerações	graves	como	as	de	3º	e	4º	
grau.	
Com	o	passar	do	tempo	o	uso	rotineiro	de	episiotomia	
foi	criticado,	a	recomendação	atual	da	OMS	é	restringir	
seu	 uso	 apenas	 em	 casos	 em	 que	 ela	 se	 mostra	
necessária.									
	
	 	
EPIOSIORRAFIA 
O	usual	é	corrigir	após	o	secundamento	para	evitar	que	
os	pontos	sejam	rompidos	durante	o	parto	da	placenta.	
Estudos	mostram	que	o	reparo	contínuo	é	o	preferível	
em	todos	os	planos,	isso	devido	à	redução	do	risco	de	
dor	(35%)	e	o	uso	de	ácido	poliglicoico	e	poliglactina	de	
absorção	 rápida	 é	 preferível	 em	 relação	 ao	 catgut,	
causando	menos	dor	e	necessidade	de	analgésicos.	
PROTEÇÃO PERINEAL 
As	 estratégias	 para	 a	 proteção	 peritoneal	 vêm	
crescendo	devido	a	tendencia	de	redução	das	taxas	de	
episiotomia,	 fazendo	 com	 que	 se	 mantenha	 a	
integridade	perineal.	
Algumas	delas	são:	
1. Manobra	de	Ritgen;	
2. Técnica	de	flexão;	
3. Uso	de	compressas	mronas;	
4. Massagem	perineal;	
5. Gel	obstétrico.	
AÇÕES NÃO RECOMENDADAS NO 
TRABALHO DE PARTO 
Algumas	sugestões	com	o	passar	do	tempo	passaram	a	
não	ser	recomendadas,	tais	como:	
1. Parto	em	posição	de	litotomia;	
2. Puxos	dirigidos;	
3. Manobra	de	Valsalva;	
4. Manobra	de	Kristeller.	
A	 Manobra	 de	 Kristeller	 consiste	 na	 compressão	 do	
fundo	 uterino	 realizada	 com	 o	 intuito	 de	 apressar	 o	
AMANDA	FARIA	
nascimento.	 Ela	 desregula	 a	 contratilidade	 uterina	 e	
produz	 hipertonia,	 o	 que	 influencia	 na	 vitabilidade	
fetal,	 além	 disso,	 ela	 pode	 causar	 ruptura	 uterina,	
lesões	 perineais	 graves,	 tocotraumatismos	 e	 maior	
hemorragia	maternofetal.	
CIRCULAR DE CORDÃO 
Em	cerca	de	20	a	40%	dos	nascimentos,	há	o	achado	de	
uma	ou	mais	circulares	de	cordão.	O	manejo	da	circular	
de	cordão	é	da	seguinte	forma:	
1. Circular	 frouxa:	 não	 realizar	 nenhum	
procedimento	e	o	nascimento	pode	progredir	
normalmente;	
2. Circular	 apertada:	 realizar	 manobra	 de	
Somersault	com	ligadura	tardia	de	cordão.	
Alguns	 obstetras	 têm	 o	 hábito	 precoce	 de	 ligar	 o	
cordão	e	proceder	ao	desprendimento	imediato	ao	se	
depararem	 com	 uma	 circular	 apertada.	 Porém,	 a	
ligadura	 é	 desnecessária	 e	 causa	 efeitos	 adversos	 ao	
concepto,	 como	 pausa	 do	 suprimento	 de	 oxigênio	 e	
trocas	gasosas.	
MEDIDAS APÓS O NASCIMENTO 
Existem	indicações	do	manejo	após	o	nascimento.	
ÍNDICE DE APGAR 
Avalia	 cinco	 parâmetros	 ao	 final	 do	 primeiro	 e	 do	
quinto	 minuto	 de	 vida.	 Não	 são	 importantes	 para	
definir	 a	 necessidade	 ou	 não	 de	 reanimação,	 porém	
são	informações	importantes.	
Os	parâmetros	são:	
1. Frequência	(batimentos	por	minuto);	
2. Respiração;	
3. Tônus	muscular;	
4. Irritabilidade	reflexa;	
5. Cor.	
CONTATO PELE A PELE 
O	contato	pele	a	pele	deve	ser	feito	após	o	nascimento	
sem	 intercorrências.	 O	 contato	 pele	 a	 pele	 do	 bebê	
com	 a	 mãe	 tem	 por	 intuito	 facilitar	 a	 adaptação	 do	
recém-nascido	fora	do	útero	e	tornar	a	amamentação	
mais	 fácil.	 O	 aleitamento	 deve	 ser	 incentivado	 na	
primeira	hora	de	vida.	
LIGADURA DO CORDÃO UMBILICAL 
A	 ligadura	 do	 cordão	 umbilical	 deve	 ser	 feita	 após	
3min,	quando	as	pulsações	do	cordão	se	cessam	nos	
recém-nascidos	 saudáveis.	 O	 retardo	 desses	 3min	 é	
benéfico	para	aumentar	as	reservas	de	ferro	do	bebê	
até	 6	 meses,	 como	 mostram	 alguns	 estudos,	 sendo	
essa	 ligadura	 tardia	 relacionada	 com	 o	 aumento	 de	
hemoglobina	(1,5g)	e	de	ferritina	do	recém-nascido.	
Ela	 é	 feita	 a	 partir	 do	 esmagamento	 do	 cordão	 com	
duas	 pinças,	 cerca	 de	 4cm	 de	 distância	 do	 abdome.	
Antes	 do	 pinçamento	 deve	 ser	 feito	 o	 exame	 de	
funículo,	 para	 evitar	 que	 se	 esmague	 o	 conteúdo	
abdominal	acaso	ali	localizada,	hérnias.	
REVISÃO DE VULVA, VAGINA E COLO 
DE UTERO 
A	 revisão	 da	 região	 vulvoperineal	 é	 recomendada,	
tendo	 a	 necessidade	 de	 uma	 revisão	 sistemática	 da	
vulva	e	do	colo	uterino	quando	o	parto	for	cirúrgico	ou	
houver	sangramento	anormal.	
Em	casos	de	rasgaduras	pequenas,	não	há	necessidade	
de	maiores	cuidados.	Já	em	lacerações	menores,	pode	
ou	não	realizar	a	sutura,	depende	da	avaliação	clínica	
do	profissional.