APG 23 - Parto e Puerpério

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Maria Luiza Sena – Med XIV FASA 
 
 
O mecanismo do parto tem características gerais constantes, que 
variam de acordo com o tipo de apresentação e a morfologia da 
pelve. Em 95 a 96% dos casos, o parto processa-se com o feto em 
apresentação cefálica fletida – apresentação de vértice. 
 
INSINUAÇÃO 
A insinuação (ou encaixamento) é a passagem da maior 
circunferência da apresentação através do anel do estreito 
superior. 
❖ Na prática, a avaliação real desse feito é permitida se fazer 
avaliando quando o occipício atinge o plano das espinhas 
isquiáticas, ou seja, o plano zero de DeLee; então se fala que 
nessas condições o polo cefálico está insinuado. 
Tem como tempo preliminar a redução dos diâmetros, o que, nas 
apresentações cefálicas, é conseguido por flexão (apresentação de 
vértice) ou deflexão (apresentação de face). 
Para que se processe a insinuação, é necessário haver redução dos 
diâmetros da cabeça, o que será obtido pela orientação de 
diâmetros e por flexão. 
A insinuação da cabeça possui dois movimentos: orientação e flexão. 
Orientação acomoda o diâmetro OF ao diâmetro mais favorável do 
estreito superior da pelve materna. A flexão se dá pela contração do 
útero pressionando o fundo uterino sobre a nádega e a coluna 
vertebral do feto. 
 
 
 
Reduzindo os seus diâmetros, a cabeça fetal transpõe o estreito 
superior da bacia. A insinuação ocorre por dois processos 
diferentes: 
❖ Insinuação estática -> processada na gravidez, em mais de 50% 
das primigestas. Flexão por aconchego no segmento inferior e 
na descida, conjuntamente com o útero, por tração dos 
ligamentos sustentadores do órgão e pressão das paredes 
abdominais. 
❖ Insinuação dinâmica -> que surge no fim da dilatação cervical 
ou no início do período expulsivo nas multíparas. Flexão por 
contato com o estreito superior da bacia e descida à custa das 
contrações expulsivas. 
Nas primíparas, a insinuação pode ocorrer antes do início do 
trabalho de parto, num período que se chama de pré-parto e pode 
anteceder o desencadeamento do parto em 15 dias. Nas multíparas 
ocorre imediatamente antes da descida, normalmente durante o 
trabalho de parto. 
DESCIDA 
Completando a insinuação, a cabeça migra até as proximidades do 
assoalho pélvico, onde começa o cotovelo do canal. Até aí mantém 
a mesma atitude e conserva o mesmo sentido, apenas exagerando 
um pouco a flexão. 
O ápice do ovoide cefálico (cabeça do feto) atinge o assoalho 
pélvico, e a circunferência máxima encontra-se na altura do estreito 
médio da bacia. 
A descida ocorre desde o início do trabalho de parto e só termina 
com a expulsão total do feto. Durante esse mecanismo do parto, o 
movimento da cabeça é turbinal: à medida que o polo cefálico roda, 
vai progredindo no seu trajeto descendente. É a penetração 
rotativa, de Fernando Magalhães. 
 
A descida pode ser de duas formas: sinclítica – quando os dois 
parietais descem de forma simultânea e assinclítica – quando 
acontecem movimentos de inclinação lateral, movimentos em 
“badalo de sino”, de forma que um dos parietais desce antes que o 
outro. 
❖ Assinclítica anterior -> desce primeiro o parietal anterior, logo, 
a sutura sagital fica mais próxima do sacro. É chamado de 
“obliquidade de Nägele”. 
APG 23 - PARTO E PUERPÉRIO 
Maria Luiza Sena – Med XIV FASA 
 
❖ Assinclítica posterior -> desce primeiro o parietal posterior, 
logo, a sutura sagital fica mais próxima do pube. É chamado de 
“obliquidade de Litzman”. 
O assinclitismo posterior ocorre mais frequentemente em 
primigestas, pois a parede abdominal mais firme, tende a levar o feto 
para trás, fazendo com que o polo cefálico bascule, levando o 
parietal posterior a descer antes do anterior. Já nas multíparas 
ocorre o inverso, a flacidez da parede pende o feto para frente e o 
parietal anterior tende a descer antes, caracterizando o assinclitismo 
anterior. 
❖ Rotação interna da cabeça -> ao forçar a distensão do assoalho 
pélvico (anteroposterior), a cabeça fetal desliza nas paredes 
laterais (planos inclinados) e roda para acomodar seus maiores 
diâmetros aos mais amplos da fenda vulvar. 
❖ Insinuação das espáduas -> durante a rotação interna da 
cabeça e à sua progressão no canal, há penetração das 
espáduas através do estreito superior da bacia. À medida que 
a cabeça progride, as espáduas descem até o assoalho pélvico. 
DESPRENDIMENTO 
Após o movimento de rotação, o suboccipital coloca-se sobre a 
arcada púbica e a sutura sagital (une os dois ossos parietais do 
crânio) orienta-se em sentido anteroposterior. 
Dada a curvatura inferior do canal do parto, o desprendimento 
ocorre por movimento de deflexão (movimento de “chifrada”). 
Nesse contexto, a passagem da cabeça através do anel vulvar deve 
ocorrer pelos menores diâmetros, sendo o maior diâmetro o 
suboccipital. 
Com o movimento de deflexão, estando o suboccipital colocado sob 
a arcada púbica, liberta-se o diâmetro suboccipitobregmático, 
seguido pelo suboccipitofrontal, suboccipitonasal e, assim por 
diante, até o completo desprendimento. 
ROTAÇÃO EXTERNA DA CABEÇA 
Livre agora no exterior, a cabeça sofre movimento de flexão pelo seu 
próprio peso e executa rotação de 1/4 a 1/8 de circunferência, 
voltando o occipital para o lado onde se encontrava na bacia. É um 
movimento simultâneo à rotação interna das espáduas, por ela 
causado, e conhecido como restituição (faz restituir o occipital à 
orientação primitiva). 
ROTAÇÃO INTERNA DAS ESPÁDUAS 
Ao chegarem ao assoalho pélvico, e por motivos idênticos aos que 
causaram a rotação interna da cabeça, as espáduas sofrem 
movimento de rotação, até orientarem o biacromial na direção 
anteroposterior da saída do canal. 
O ombro anterior coloca-se sobre a arcada púbica e o posterior, em 
relação com o assoalho pélvico, impelindo para trás o cóccix 
materno. 
 
DESPRENDIMENTO DAS ESPÁDUAS 
Nessa altura, tendo o feto os braços cruzados para diante do tórax, 
a espádua (ombro) anterior transpõe a arcada púbica e aparece 
através do orifício vulvar. Para libertar o ombro posterior, o tronco 
sofre flexão lateral. Com a progressão em direção à saída, 
desprende-se a espádua posterior. 
❖ O restante do feto não oferece resistência para o nascimento, 
embora possa obedecer ao mesmo mecanismo dos primeiros 
segmentos fetais. 
 
FASES CLÍNICAS DO PARTO 
O estudo do parto analisa três fases principais (dilatação, expulsão 
e secundamento), precedidas de estágio preliminar, o período 
premunitório (pré-parto). 
Há tendência a se considerar um 4o período, que compreenderia a 
hora imediata à saída da placenta; por ser uma fase de riscos 
inerentes, geralmente é ignorada pelo obstetra. 
Os fenômenos clínicos e mecânicos do parto mantêm unidade, 
completando-se ou ocorrendo no ritmo comandado apenas pela 
contratilidade uterina. Resumem-se na abertura de dois 
diafragmas, o cervicossegmentário (colo do útero) e o 
vulvoperineal, através dos quais o feto passa. 
❖ 1o período (fase de dilatação): ampliação do diafragma 
cervicossegmentário. 
❖ 2o período (fase de expulsão): passagem do feto pelo 
diafragma vulvoperineal. 
❖ 3o período (secundamento). 
❖ 4o período (primeira hora pós-parto). 
PERÍODO PREMUNITÓRIO (PRÉ-PARTO) 
É caracterizado pela descida do fundo uterino geralmente de 2-
4cm, eliminação do muco pelas glândulas cervicais podendo vir 
acompanhado ou não de pequena perda sanguínea, amolecimento 
do colo com posterior apagamento e modificação do 
direcionamento do colo para o centro do eixo da vagina. 
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Além disso, inicia-se a percepção, por vezes dolorosa, das 
metrossístoles intermitentes do útero, frequentes e intensas, 
prenunciando a deflagração do parto (dolores praeparantes). 
❖ O falso trabalho de parto e as contrações dolorosas do pré-
parto são quadros clínicos frequentes no final da gravidez, 
apresentam em comum as metrossístoles,de ritmo irregular e 
sem coordenação, que, pelo fato de não produzirem 
modificações do colo, são um diferencial no diagnóstico do 
verdadeiro trabalho. 
DIAGNÓSTICO DO INÍCIO DO PARTO 
De maneira esquemática, devem ser consideradas: 
❖ Contrações dolorosas, rítmicas (no mínimo, 2 em 10 min), que 
se estendem a todo o útero e têm duração de 50 a 60 s. 
❖ Dilatação: a fase ativa do parto pode não ter se iniciado com 5 
cm de dilatação em multíparas e até com dilatação maior em 
nulíparas 
❖ Formação da bolsa das águas 
❖ Perda do tampão mucoso: denunciando o apagamento do colo. 
FASE DE DILATAÇÃO 
Inicia-se a fase de dilatação com as contrações uterinas dolorosas 
(metrossístoles) intensas, dolorosas e regulares que se iniciam a 
cada 30min e vão aumentando de intensidade e frequência. 
Para um efetivo trabalho de parto, essas contrações devem 
apresentar frequência regular entre 2-3 contrações a cada 10min, 
intensidade em média de 40mmHg e duração entre 30-90 segundos 
(média de 60 segundos). 
❖ A sensação dolorosa se deve à hipóxia das fibras musculares do 
útero durante as contrações. 
Essas contrações, ditas efetivas, provocarão a dilatação do colo 
devido à tração que as fibras musculares do corpo uterino exercem 
sobre o segmento inferior e pela apresentação fetal insinuada, que 
exerce pressão hidrostática sobre a cérvix. 
 
Às dolores praeparantes (dores preparatórias) do período 
premunitório sucedem-se as dolores praesagiantes (dores de 
presságio ou sinalização) da fase de dilatação, quando o trabalho de 
parto desencadeado é visível até para aqueles sem experiência 
diagnóstica. 
Durante o 1o período, abre-se o diafragma cervicossegmentário e o 
canal do parto se forma, isto é, a continuidade do trajeto 
uterovaginal, com 2 fenômenos a predominar: 
❖ Apagamento do colo (ou desaparecimento do espaço 
cervical), incorporado à cavidade uterina. 
❖ Dilatação da cérvice, ao fim da qual as suas bordas limitantes 
ficam reduzidas a simples relevos, aplicados às paredes 
vaginais. 
Portanto, o apagamento e a dilatação são fenômenos distintos, que, 
nas primíparas, se processam nessa ordem sucessiva. 
 
Nas multíparas, ocorre a simultaneidade dos 2: o colo se desmancha 
em sincronismo com a dilatação. 
A dilatação do orifício externo do colo tem por finalidade ampliar o 
canal e completar a continuidade entre o útero e a vagina, sendo 
assim se formará um espaço entre o útero e a vagina, no qual será 
coletado o líquido amniótico (bolsa das águas) que auxiliará as 
contrações uterinas no deslocamento do istmo. 
A pressão exercida pela apresentação fetal e pela bolsa das águas 
forma o segundo fator responsável pela dilatação das porções 
baixas do útero. 
A bolsa das águas é o polo inferior do óvulo; a princípio, ela se 
insinua pelo orifício interno do colo, cujos lábios transmitem a onda 
contratural, mantém-se tensa no momento da contração, 
relaxando-se nos intervalos. Ao iniciar-se o 1o período, passa a ter 
contato cada vez mais direto com a cérvice e, à semelhança de 
cone, interpõe-se entre as bordas. 
 
 
Friedman, em 1954, elaborou o conceito de 3 divisões funcionais do 
trabalho de parto: 
 
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❖ Divisão preparatória ou de aceleração -> mesmo com 
dilatação mínima, as alterações plásticas do colo se iniciam. A 
analgesia de parto pode interromper essa divisão do trabalho 
de parto. 
❖ Divisão de aceleração máxima ou de dilatação -> período de 
dilatação rápida, quando a dilatação vai de 3 a 9 cm, não é 
afetada pela analgesia de parto. 
❖ Divisão pélvica ou de desaceleração -> precede a dilatação 
completa. 
 
Fase Latente -> momento em que a parturiente percebe as 
contrações uterinas regulares, pouco dolorosas. Normalmente, é o 
período até a dilatação de 3-5cm, definido como limite de dilatação 
da fase latente e o início da fase ativa. 
❖ A fase latente é considerada prolongada quando se estende 
por mais de 20hs nas nulíparas e 14hs nas multíparas. 
Fase Ativa -> caracterizada por contrações dolorosas, com aumento 
gradual de frequência e intensidade, levando à rápida dilatação do 
colo. 
FASE DE EXPULSÃO 
Inicia-se quando a dilatação está completa e se encerra com a saída 
do feto. Caracteriza-se, fundamentalmente, pela associação 
sincrônica às metrossístoles da força contrátil do diafragma e da 
parede abdominal, cujas formações musculoaponeuróticas, ao se 
retesarem, formam cinta muscular forte, que comprime o útero de 
cima para baixo e de frente para trás. 
No curso do 2o período, ocorre a sucessão das contrações uterinas, 
cada vez mais intensas e frequentes, com intervalos 
progressivamente menores, até adquirirem o aspecto subintrante 
de 5 contrações em cada 10min. 
Por efeito das metrossístoles, o feto é propelido através do canal do 
parto, franqueia o colo dilatado e passa a distender lenta e 
progressivamente a parede inferior do diafragma vulvoperineal, 
depois de palmilhar a vagina. 
 
Ao comprimir as paredes vaginais, o reto e a bexiga, o polo inferior 
do feto provoca, por via reflexa, o aparecimento das contrações 
voluntárias da prensa abdominal. Assim, origina-se a “vontade de 
espremer”, os puxos, movimentos enérgicos da parede do ventre, 
semelhantes aos suscitados pela evacuação ou micção penosas. 
Assim, para eficiência desse período é necessário que dois fatores 
estejam presentes: sístole involuntária do útero e contração 
voluntária da prensa abdominal. 
A parturiente imobiliza o tórax (firmando os braços em pontos de 
apoio no leito), interrompe a respiração e abaixa o diafragma como 
nos movimentos expiratórios violentos, executando forte contração 
da musculatura abdominal. 
Após isso, a apresentação desce pelo canal do parto, passa a 
pressionar o períneo, que se deixa distender, encosta-se às paredes 
do reto, elimina o conteúdo ocasional e turgesce o ânus. Além disso, 
a urina flui, aos jatos, pelo meato. 
Aos poucos, a vulva se entreabre, dilata-se lentamente e se deixa 
penetrar pela apresentação. Nesse momento, o feto se desprende 
do leito materno, ao qual fica ligado unicamente pelo cordão 
umbilical. 
❖ Ocorre a eliminação do líquido amniótico remanescente na 
cavidade uterina, mesclado a uma quantidade pequena de 
sangue decorrente do parto. 
Em seguida, o útero se retrai, ficando o seu fundo na cicatriz 
umbilical. A parturiente, exausta pelos esforços despendidos, sente 
uma euforia compensadora após o trabalho de parto, seguida de 
relaxamento geral (fase de repouso clínico), apesar da coexistência 
de contrações uterinas, que persistem com a mesma intensidade e 
frequência, mas indolores. 
FASE DE DEQUITAÇÃO 
Corresponde ao período do nascimento do feto até a expulsão da 
placenta e membranas. A descida da placenta provoca contrações 
uterinas pouco dolorosas e novamente sensação de puxos 
maternos à medida que a placenta vai se aproximando do canal 
vaginal. 
Existem dois tipos de mecanismo de dequitação, conforme o local 
do útero em que a placenta está inserida: 
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❖ Baudelocque-Schultze (BS) -> mecanismo central de decedura, 
em que a placenta se encontra inserida posteriormente no 
fundo do útero: no momento do descolamento, ocorrerá 
primeiro a exteriorização pela face fetal da placenta, para 
então haver a eliminação do coágulo (hematoma 
retroplacentário). Acontece em 85% dos casos. 
 
❖ Baudelocque-Duncan (BD) -> mecanismo periférico, menos 
comum, de secundamento, a placenta se encontra inserida na 
parede lateral do útero: no momento do descolamento pela 
face materna, ocorre primeiro o sangramento e logo em 
seguida a exteriorização da placenta. 
 
Nesse processo de dequitação, independentemente do 
mecanismo, ocorre perda de sangue de aproximadamente 300-
500mL, que normalmente é bem tolerada pela paciente sem 
comorbidades. 
O processo de dequitação dá-se em média de 5-10minem 80% dos 
casos, sendo considerado prolongado se acima de 30min, quando 
complicações hemorrágicas se tornam mais frequentes. 
PRIMEIRA HORA PÓS-PARTO 
Denominado de 4º período de Greenberg, corresponde à 1ª hora 
após a dequitação. Nesse período, após o desprendimento da 
placenta, ocorre a retração uterina com a formação de coágulos 
fisiológicos. 
! Deve-se ter cuidado particular nesse período, devido ao fato de 
que poderão ocorrer hemorragias significativas, tendo como causa 
a atonia uterina. 
❖ Esse período é caracterizado por mecanismos que atuarão na 
prevenção fisiológica do sangramento do leito 
uteroplacentário. 
A seguir, estão listadas as fases típicas que caracterizam o 4º 
período: 
❖ Miotamponagem -> ocorre imediatamente após a expulsão da 
placenta, o útero se contrai e é palpável em um ponto 
intermediário entre o púbis e o umbigo. A retração inicial 
determina a laqueadura viva dos vasos uterinos, constituindo 
a primeira linha de defesa contra a hemorragia. 
❖ Trombotamponagem -> formação de trombos intravasculares 
que obliteram os grandes vasos uteroplacentários e de 
coágulos que preenchem a cavidade uterina. 
❖ Indiferença miouterina -> útero se torna “apático” e apresenta 
fases de contração e de relaxamento, com o perigo de encher-
se progressivamente de sangue. 
❖ Contração uterina fixa -> normalmente, após 1 h, o útero 
adquire maior tônus e assim se mantém 
ASSISTÊNCIA AO PARTO (DILATAÇÃO) 
CUIDADOS INICIAIS 
Serão dispensados cuidados imediatos à parturiente, incluindo 
higiene corporal e fornecimento de vestuário apropriado. 
Atualmente não é realizado a tricotomia, apenas é realizado se 
houver solicitação da parturiente. Outro ponto, é a realização da 
enteroclisma (lavagem intestinal) que só deve ser feita quando 
acertado previamente com a paciente. 
Recomenda-se também que durante o trabalho de parto, o parto e 
o puerpério, em toda a estada na maternidade, haja a presença de 
um acompanhante à escolha da parturiente, pois oferece conforto 
psíquico, segurança e estímulo, além de ser um elemento 
alentador, contribuindo na assistência ao parto. 
TOQUE VAGINAL 
Trata-se do toque vaginal uni/bidigital. Para efetuá-lo – e jamais 
dispensando os cuidados prévios de antissepsia e de assepsia da 
região vulvoperineal e das mãos do parteiro, estas corretamente 
enluvadas –, afastam-se as ninfas e introduzem-se na vagina os 
dedos indicador e médio, ou apenas o primeiro, untados em 
vaselina esterilizada ou sabão líquido. 
O exame procurará explorar sucessivamente: o colo (apagamento, 
dilatação, orientação e consistência), a bolsa das águas e a 
apresentação (posição, variedade, altura e proporcionalidade à 
bacia, além de outros detalhes como a flexão e o assinclitismo). 
❖ A apresentação cefálica mostra-se como corpo duro, 
arredondado e liso, em que se percebem as suturas e 
fontanelas. 
ALTURA DA APRESENTAÇÃO 
No acompanhamento da evolução do parto, é importante observar, 
juntamente com a dilatação cervical, a altura da apresentação. Nas 
primíparas, ao início do trabalho, a apresentação está no nível das 
espinhas ciáticas (nível “0”) e diz-se que está insinuada. 
 
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Nas multíparas, a insinuação ocorre somente no fim da dilatação ou 
no começo da expulsão; durante a maior parte do trabalho, a 
apresentação permanece alta; e está baixa quando, após ter sofrido 
a rotação interna (sutura sagital no eixo anteroposterior da bacia), 
tem contato com o períneo, o que ocorre no período de expulsão. 
 
BOLSA DAS ÁGUAS 
Em casos de ruptura de membranas, a gestante percebe a perda 
líquida pela vagina, acusando-a, de maneira incisiva, quando surge 
antes do início do trabalho de parto. 
A ruptura das membranas deve ser realizada apenas quando houver 
alguma indicação formal, como: na necessidade de finalizar o parto; 
nas distocias funcionais; ao avaliar o líquido amniótico e a variedade 
de posição (quando não se consegue fazê-lo estando a bolsa 
íntegra); ou programando-se parto operatório (como deverá ocorrer 
nas cardiopatas, por exemplo). 
❖ Indicada a amniotomia, será realizada durante a contração 
uterina, quando a bolsa das águas retesar-se. 
O líquido amniótico que escoa deve ser convenientemente 
examinado. Corado por mecônio, esverdeado, indica sofrimento do 
feto, presente ou já ocorrido. 
VITABILIDADE FETAL 
A ausculta dos BCF é um procedimento indispensável para examinar 
a vitabilidade durante o trabalho de parto. Atualmente, usa-se o 
sonar-Doppler para a percepção e a contagem das revoluções 
cardíacas do concepto. A ausculta é feita na fase de dilatação, 30s 
após o término da contração, a cada 30min. Na pausa intercontrátil, 
o número de ruídos mantém-se, em geral, entre 110-160 bpm, em 
média 140bpm. 
ALIMENTAÇÃO 
No momento do trabalho de parto, os alimentos sólidos ficam 
proibidos, devido aos riscos inerentes às anestesias em tais 
condições. 
❖ Gestantes de baixo risco, poderá ser permitida a ingesta de 
pequenas quantidades de líquidos claros (água, sucos de fruta 
sem polpa e chás), em comum acordo entre o obstetra e o 
anestesista. 
❖ Nos casos com maior risco para cesariana (obesas, diabéticas, 
com via aérea difícil), o jejum parece ser a melhor opção. 
Se houver necessidade de hidratação (dias quentes, muitas horas 
de trabalho de parto), são utilizadas soluções glicosadas a 5 ou 10%, 
por via venosa. 
DEAMBULAÇÃO 
A parturiente poderá locomover-se durante o período de dilatação, 
até a ruptura das membranas, e desde que não esteja sob 
analgotocia. Depois, será mais prudente permanecer no leito, em 
decúbito lateral, para melhoria das contrações uterinas e da 
oxigenação fetal. 
CATETERISMO VESICAL 
Impossível a micção espontânea e se houver presunção de bexiga 
repleta. Não esquecer os rigores da assepsia e da antissepsia (perigo 
de infecção ascendente). A bexiga cheia, que aumenta a dor 
durante as contrações, ocasiona distocias e várias dificuldades 
durante os atos operatórios e no decurso do parto espontâneo. 
OCITOCINA 
Embora acelere o trabalho de parto, aumentando a intensidade e a 
frequência das contrações uterinas, seu uso deve ser limitado aos 
casos em que está hipoativa a dinâmica da matriz. 
Após a aplicação é fundamental averiguar, repetidamente, a 
frequência das contrações e sua duração, bem como auscultar, 
cuidadosamente, os BCF. A sensibilidade da matriz varia muito, 
individualmente. 
MEPERIDINA 
A meperidina (opioide) ou petidina é utilizada preferentemente 
pela via IM, na dose de 50mg, com um intervalo de, no mínimo, 2h. 
As repercussões ominosas (maléficas) no RN constituem motivo 
para o ACOG (2017) contraindicá-la. 
BLOQUEIO COMBINADO RAQUIDIANO-PERIDURAL (BCRP) 
Consiste na injeção de opioide subaracnóideo com a passagem de 
cateter peridural no mesmo procedimento e, de preferência, por 
uma única punção (técnica conhecida como agulha através de 
agulha, ou coaxial). 
❖ Em geral, inicia-se com 4-5cm de dilatação. 
 
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ASSISTÊNCIA AO PARTO (EXPULSÃO) 
Ao iniciar o 2º período, a parturiente, em geral, fica agitada e a 
maioria delas apresenta o desejo de defecar. 
❖ Modifica-se o caráter das metrossístoles, que aumentam de 
frequência e de intensidade, somando-se ainda a contração 
voluntária da prensa abdominal. 
Como se originam de músculos estriados da parede do abdome, as 
contrações expulsivas estão, em parte, submetidas à vontade. 
Assim, no começo do 2º período, a parturiente é capaz de comandá-
las, intensificando ou abrandando-as. 
Por ocasião da expulsão, a paciente deverá ser colocada na posição 
de dar à luz (decúbito dorsal com flexão máxima das coxas sobre o 
abdome e abdução dos joelhos). 
❖ Trata-se da postura de Laborie-Duncan, que objetiva ampliar o 
estreito inferior e, escancarando o períneo e a vulva, vai 
favorecer a libertação do concepto e as intervençõesobstétricas vaginais. 
 
❖ A vitabilidade do concepto será acompanhada auscultando-lhe 
os BCF a cada 10min. 
Com a parturiente em posição, é feita a antissepsia da região 
perineal (polivinil ou similar), a seguir, colocam-se os campos 
esterilizados de maneira a isolar, cobrindo todas as partes maternas, 
exceto a vulva. O parteiro se prepara com gorro, máscara (cerrando 
nariz e boca), avental e luvas esterilizadas. 
ANESTESIA LOCORREGIONAL 
Muito usada para a realização da episiotomia, atualmente a 
anestesia locorregional está reservada ao reparo de eventuais 
lacerações ocorridas durante o parto. 
Procede-se ao bloqueio troncular do nervo pudendo interno, na 
extremidade da espinha ciática. Antes da introdução da agulha, o 
local é meticulosamente reparado pelo indicador, colocado na 
vagina, feito isso, realiza-se a deposição de 10mℓ do anestésico; no 
lado oposto, procede-se da mesma maneira. 
A distribuição nessa zona, ocorre com movimentos de avanço e 
recuo, rigorosamente em leque, sempre injetando a solução, 
conforme mostram as linhas pontilhadas. 
 
Em geral, o emprego de 40-50mℓ de solução de lidocaína (xilocaína) 
a 1% ou de cloridrato de procaína (novocaína), também a 1%, em 
cada lado do períneo proporciona bloqueio anestésico satisfatório 
com relaxamento do assoalho pélvico. 
 
EPISOTOMIA 
Na proteção do períneo, não se deve prolongar por tempo excessivo 
a contrapressão sobre o polo apresentado do feto. Assim, evita-se 
lesão aparente, mas pode-se determinar outra, oculta, igualmente 
grave. 
A episiotomia é uma incisão cirúrgica vulvoperineal que tenciona 
impedir ou diminuir o trauma dos tecidos do canal do parto, 
favorecendo a descida e a liberação do feto. 
Esse procedimento quase sempre, é indispensável nas 
primiparturientes e nas multíparas nas quais tenha sido 
anteriormente praticada. Feita com tesoura ou bisturi, poderá ser 
mediana (perineotomia) e mediolateral. 
 
Caso a previsão esteja correta, o parto deve ser feito logo após a 
episiotomia. Durante a espera, é necessário comprimir as bordas da 
ferida para evitar perdas sanguíneas. Evita-se o prolongamento da 
episiotomia e sua extensão a órgãos vizinhos, impondo a lenta e 
progressiva saída da apresentação. 
 
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Procedimento denominado manobra de Ritgen, que consiste na 
aplicação de pressão moderada ao queixo fetal (nas apresentações 
em posição occipitopúbica) pela mão esquerda do parteiro, coberta 
com uma compressa estéril, enquanto a região suboccipital da 
cabeça fetal é segurada contra a sínfise pela mão direita, a fim de 
evitar movimento abrupto de desprendimento cefálico e lesão nos 
órgãos maternos. 
MANOBRA DE KRISTELLER 
Por vezes, a expressão do fundo do útero poderá ser efetuada por 
ajudante qualificado. Esta técnica é denominada manobra de 
Kristeller. 
❖ Não é um procedimento inofensivo e não muito 
recomendado, pois desarranja a contratilidade uterina, 
produz hipertonia, e pode culminar inclusive com 
descolamento prematuro de placenta e embolia amniótica. 
FÓRCEPS DE ALÍVIO 
Havendo o menor impedimento à progressão da cabeça, é 
aconselhável terminar o parto a fórceps. 
ASSISTÊNCIA AO DESPRENDIMENTO DOS OMBROS 
Após o nascimento do polo cefálico, explora-se a região cervical do 
concepto em busca de circulares do cordão, que se presentes, serão 
desfeitas ou seccionadas. 
Finalizada a rotação externa da cabeça, o parteiro apreende com 
ambas as mãos a apresentação, traciona para baixo – com objetivo 
de liberar o ombro anterior. E depois para cima, auxiliando a saída 
do posterior. 
 
REVISÃO DA VAGINA E DO COLO 
Em geral, a revisão é realizada quando o secundamento é finalizado. 
Se não houver hemorragia ou ruptura de extensão considerável, 
rasgaduras pequenas não requerem maiores cuidados, visto que, 
em geral, ficam muito reduzidas quando são superados o edema e 
a congestão das primeiras 24h. 
EPISIOPRAFIA 
Em geral, o reparo da episiotomia é feito após o secundamento, 
evitando que os pontos sejam rompidos durante o parto da 
placenta, especialmente ao utilizar a extração manual. A sutura 
inicia pelo ângulo superior da ferida, na vagina. 
 
 
PARTOGRAMA 
Partograma é a representação gráfica do trabalho de parto que 
possibilita acompanhar a sua evolução, documentar, diagnosticar 
alterações e indicar a tomada de condutas apropriadas para a 
correção dos desvios, evitando intervenções desnecessárias. 
A curva de dilatação cervical se processa de forma ascendente, com 
menor velocidade de dilatação inicialmente. No final, após 4cm de 
dilatação, a velocidade aumenta espontaneamente. Essa 
diferenciação na velocidade da cervicodilatação caracteriza a fase 
latente (inicial) e a fase ativa (final). 
Na fase latente do trabalho de parto, a conduta é expectante. Em 
muitas mulheres, a duração é superior a 20h e os ocitócicos devem 
ser evitados pelo risco aumentado de cesárea, decorrente do colo 
desfavorável. 
 
 
Maria Luiza Sena – Med XIV FASA 
 
Na forma mais comum de montagem, utiliza-se papel quadriculado, 
colocando nas abscissas (X) o tempo em horas e, nas ordenadas (Y), 
em cm, a dilatação cervical à esquerda e a descida da apresentação 
à direita. Para a descida da apresentação, considera-se o plano 0 de 
DeLee ou o correspondente plano III de Hodge. 
❖ Espinhas ciáticas do estreito médio da bacia; acima desse 
ponto, estão os valores negativos e, abaixo, os positivos. 
Para a construção do partograma, algumas observações são 
necessárias: 
❖ No partograma, cada divisória corresponde a 1h na abscissa 
(eixo X) e 1cm de dilatação cervical e de descida da 
apresentação na ordenada (eixo Y). 
❖ Inicia-se o registro gráfico na fase ativa do trabalho de parto 
(2-3 contrações generalizadas em 10min, dilatação cervical 
mínima de 3-4 cm). 
❖ Os toques vaginais são realizados a cada2 h. Em cada toque, 
deve-se anotar a dilatação cervical, a altura da apresentação, 
a variedade de posição e as condições da bolsa das águas e do 
líquido amniótico. 
❖ O padrão das contrações uterinas e dos BCF, a infusão de 
líquidos, fármacos e o uso de analgesia devem ser registrados. 
❖ A dilatação cervical inicial é marcada no ponto correspondente 
do gráfico, traçando-se na hora imediatamente seguinte a 
linha de alerta e, em paralelo, 4h após, sinala-se a linha de 
ação, desde que a parturiente esteja na fase ativa de parto (no 
mínimo, 1cm/h de dilatação). 
As principais características do parto normal são: 
❖ Início espontâneo. 
❖ Apresentação cefálica de vértice, única. 
❖ Gravidez a termo (37 a 42 semanas). 
❖ Nenhuma intervenção artificial. 
❖ Duração < 12 h em primíparas e < 8 h em multíparas. 
ASSISTÊNCIA AO PARTO (SECUNDAMENTO) 
A conduta ativa no secundamento é a maneira efetiva de prevenir a 
hemorragia pós-parto. Ela propõe a administração de ocitocina 
(10UI) IM após o desprendimento do ombro anterior. 
 
❖ Segunda linha: metilergonovina 0,2 mg IM, em mulheres não 
hipertensas, ou misoprostol 400 a 800 μg oral. 
Em seguida, executa-se a tração controlada do cordão, a extração 
da placenta e, finalmente, a massagem do útero. 
Para a recepção da placenta, com o cuidado de não romper as 
membranas, geralmente exerce-se movimento de torção das 
páreas (manobra de Jacob-Dublin). 
 
Certifique-se de que o útero não fique amolecido após a massagem, 
e se está formado o globo de segurança de Pinard, a indicar boa 
retração uterina. Expelida a placenta, deve-se fazer a antissepsia 
dos genitais externos, inspecionando-se cuidadosamente a vulva, a 
vagina e o colo, procurando-se descobrir rupturas ou dilacerações. 
A inspeção da placenta deve ser feita após o secundamento. 
Face Materna -> apresenta-se com aspecto brilhante, corresponde 
à decídua compacta que saiu aderida aos cotilédones; as áreas sem 
brilho decorrem da ausência de decídua, que ficou no útero. 
Face Fetal -> é necessárioverificar o ponto de inserção do cordão e 
a integridade do âmnio, que, quando desprendido, deve ser 
reconstituído até cobrir totalmente a massa placentária. 
PUERPÉRIO 
O puerpério, também denominado pós-parto, é o período que 
sucede o parto e, sob o ponto de vista fisiológico, compreende os 
processos involutivos e de recuperação do organismo materno após 
a gestação. 
É dividido em: 
❖ Pós-parto imediato -> do 1º ao 10º dia. 
❖ Pós-parto tardio -> do 10º ao 45º dia. 
❖ Pós-parto remoto -> além do 45º dia. 
Muitos estudos assumem como pós-parto os 12 meses que 
sucedem o parto. 
SISTEMA REPRODUTOR 
O pós-parto imediato, prevalece a crise genital, caracterizada por 
eventos catabólicos e involutivos das estruturas hiperplasiadas e/ou 
hipertrofiadas pela gravidez, no pós-parto tardio evidenciam-se 
mais claramente a transição e a recuperação genital, com 
progressiva influência da lactação. 
 
Maria Luiza Sena – Med XIV FASA 
 
 
 
 
Em relação à involução uterina, ressalte-se a atuação conjunta de 
diversos mecanismos fisiológicos, que, em última instância, 
garantem a involução da matriz uterina e evitam quadros de 
hemorragia pós-parto. Dentre eles, assumem maior importância: 
❖ Retração e contração uterinas -> acarretam acentuada anemia 
miometrial e consequente má nutrição e hipoxia celular. 
❖ Reflexo uteromamário -> permite que esses eventos 
involutivos uterinos ocorram mais intensamente nas mulheres 
que amamentam. A estimulação dos mamilos e da árvore 
galactófora acarreta contrações uterinas, identificadas pelas 
mulheres como cólicas (tortos), em virtude da liberação de 
ocitocina na circulação sanguínea. 
❖ Remodelamento dos vasos pélvicos -> vasos da circulação 
uterina e ovariana apresentam calibres que retornam ao pré-
gravídico e contribuem para um estado de isquemia do tecido 
miometrial hipertrofiado. 
❖ Desaparecimento súbito, em crise, dos hormônios 
placentários. 
 
O pós-parto remoto (após 45 dias) é caracterizado pelo retorno da 
ovulação e da menstruação, eventos marcadamente influenciados 
pela lactação. 
Entre as mulheres que não amamentam, a menstruação retorna, 
em média, por volta do 45º dia pós-natal e, ao contrário do que se 
pensava, é precedida pela ovulação. Nas lactantes, todavia, esses 
prazos dependem da duração e da frequência do aleitamento. 
LÓQUIOS 
A involução e a regeneração do leito placentário, de toda a decídua 
e das demais superfícies genitais ocorrem, inicialmente, por meio 
da eliminação de grande quantidade de elementos deciduais e 
células epiteliais descamados, que, associados a eritrócitos e 
bactérias, compõem os denominados lóquios. 
Ao longo dos 3 ou 4 primeiros dias pós-parto, temos os lóquios 
sanguíneos (lochia cruenta, lochia rubra), em função da 
considerável presença de sangue. A partir de então, a diminuição 
do conteúdo sanguíneo leva a lóquios progressivamente 
serossanguíneos (lochia fusca) – de coloração acastanhada – e, 
posteriormente, serosos (lochia serosa, lochia flava). 
SISTEMA ENDÓCRINO 
No fim da gestação, os níveis de estrogênio e progesterona estão 
muito elevados, assim como os de prolactina (PRL). Com a saída da 
placenta, ocorre queda imediata dos esteroides placentários a 
níveis muito baixos e leve diminuição dos valores de PRL, que 
permanecem ainda bastante elevados. 
As gonadotrofinas e os esteroides sexuais atingem seus menores 
valores nas primeiras 2-3 semanas pós-parto. Já os níveis de 
gonadotrofina coriônica humana (hCG) retornam ao normal 2-4 
semanas após o parto. 
 
Maria Luiza Sena – Med XIV FASA 
 
Na ausência da lactação, nas primeiras semanas pós-parto, tanto o 
hormônio luteinizante (LH) como o hormônio foliculestimulante 
(FSH) mantêm-se com valores muito baixos, para logo começarem 
a se elevar lentamente. No início do puerpério, os níveis de 
estrogênio mantêm-se baixos, e a progesterona não é detectável. 
A recuperação das gonadotrofinas até os níveis prévios da gravidez 
depende da presença ou não da amamentação. A amamentação 
pode inibir a fertilidade pela ação direta do estímulo do mamilo 
sobre o hipotálamo por via neuroendócrina, elevando a PRL e 
inibindo o FSH e o LH. 
SISTEMA URINÁRIO 
Trauma vesical é comum em partos vaginais, especialmente entre 
mulheres cujos trabalhos de parto foram mais demorados. Esses 
traumas (especialmente do nervo pudendo), associados à 
capacidade aumentada e à relativa insensibilidade da bexiga no 
período pós-parto, podem atuar conjuntamente e favorecer a 
sobredistensão, o esvaziamento incompleto e a excessiva 
quantidade de urina residual. 
No que tange aos ureteres e pelves renais, os quais se encontram 
dilatados na gestação, comumente retornam ao estado pré-
gravídico entre 2-8 semanas após o parto. 
SISTEMA SANGUÍNEO 
Ao longo do parto e no puerpério imediato, é comum a leucocitose 
acentuada, a qual pode alcançar 30.000/mm3 e caracteriza-se por 
predomínio de granulócitos, relativa linfopenia e eosinofilia 
absoluta. Em geral, esses parâmetros normalizam por volta de 5-6 
dias pós-parto. 
Durante os primeiros dias após o parto, os níveis de hemoglobina 
(Hb de 10 g/dℓ) costumam flutuar moderadamente. Por volta de 6 
semanas pós-parto, a hemoglobina encontra-se em níveis pré-
gravídicos. 
No puerpério, é observado certa hipercoagulabilidade. Por exemplo, 
os elevados níveis de fibrinogênio plasmático persistem ao menos 
na 1ª semana pós-parto, enquanto a velocidade de 
hemossedimentação pode vir a se regularizar apenas entre a 5ª e a 
7ª semana puerperal. 
SISTEMA CARDIOVASCULAR 
A gestação, normalmente, evolui com acentuado aumento do 
conteúdo do líquido extracelular, e a diurese pós-parto responde 
pela reversão fisiológica desse processo. 
Primeiras horas após o parto, é comum nos depararmos com uma 
diurese escassa, resultante da desidratação relacionada ao trabalho 
de parto. A partir do 2º dia, inicia-se o processo de eliminação dessa 
hipervolemia característica da gestação, fenômeno geralmente 
completo por volta do 6º dia pós-parto. 
 
As alterações na função cardíaca e vascular observadas após o parto 
acompanham o padrão detectado em relação à redistribuição 
hídrica. 
❖ FC e o DC mantêm-se elevados por 24-48h após o parto e 
retornam aos valores pré-gravídicos por volta do 10º dia 
puerperal. 
❖ RV permanece reduzida ao longo das primeiras 48h pós-natais 
e, então, progressivamente retorna aos níveis prévios à 
gestação. 
PELE 
As estriações do abdome e das mamas perdem a cor vermelho-
arroxeada e ficam pálidas, transformando-se, em algumas semanas, 
nas estrias branco-nacaradas. O cloasma gravídico e demais 
hiperpigmentações da pele, geralmente, regridem no período 
puerperal. 
PESO 
A média de perda ponderal decorrente do parto é de 6kg. No 
puerpério, ocorre perda adicional de 2-7kg, habitualmente mais 
pronunciada nos primeiros 10 dias de pós-parto, atribuída a maior 
diurese, secreção láctea e eliminação loquial. 
ASSISTÊNCIA PÓS-NATAL 
Além dos processos fisiológicos do puerpério, também pode haver 
mudanças conjugais, familiares, sociais ou profissionais. Desse 
modo, é necessário compreender a assistência materno-infantil 
multidisciplinar e integrada. 
No ambiente hospitalar a equipe de saúde é deve instruir a mulher 
sobre alterações evolutivas e fisiológicas esperadas ao longo do 
puerpério imediato e tardio, especialmente a característica dos 
lóquios, a perda de peso, a diurese e a apojadura. 
! Promover o aleitamento materno. 
Durante a 1ª hora após o parto, a mulher deve ser monitorada com 
cuidado. Assim, a cada 15min, a equipe de saúde deve aferir a PA e 
a FC materna, bem como se assegurar de que o sangramento 
vaginal esteja dentro da normalidade e o útero se encontre 
firmemente contraído. 
Após o parto normal, a paciente poderá deambular tão logo se sinta 
em condições para tal. Contudo, ao menos a primeira deambulação 
após o partodeve acontecer sob vigilância (não necessariamente 
profissional de saúde), devido ao risco de síncope. 
❖ Mobilização e o caminhar precoce reduzem a incidência de 
retenção urinária, constipação intestinal e fenômenos 
tromboembólicos pós-natais. 
Em relação ao cuidado da região perineal, a mulher deve ser 
orientada a fazer a higiene vulvar no sentido anteroposterior. Pode-
se fazer a utilização de antissépticos com anestésicos locais. 
Maria Luiza Sena – Med XIV FASA 
 
Nas primeiras 24h, quando pode haver certa pirexia (febre), o 
normal é a ausência de febre, caracterizada aqui pela temperatura 
abaixo de 38°C. 
❖ A “febre do leite” é considerada por alguns um evento 
fisiológico, e por outros como resultante da ascensão de 
germes vaginais à cavidade uterina, comum nessa época. 
Quanto as mamas, recomenda-se o uso de porta-seios apropriado, 
o que previne acotovelamentos vasculares responsáveis pela 
congestão sanguínea e pela galactoestase. 
Após o parto algumas mães podem apresentar o blues pós-parto 
(ou baby blues) que é um transtorno emocional caracterizado por 
choro fácil, fragilidade emocional, irritabilidade e cansaço. 
CONSULTAS 
As consultas pós-parto recomenda-se que ocorram entre 7-10 dias 
pós-natais e por volta de 6 semanas puerperais, quando o pós-parto 
tardio se encerra. 
❖ 1ª consulta -> 7-10 dias pós-parto. 
❖ 2ª consulta -> 6 semanas pós-parto 
Na 2ª consulta o profissional deve avaliar as condições gerais de 
saúde da mulher e do RN, o padrão de amamentação, o retorno do 
fluxo menstrual e da atividade sexual, e orientar sobre os métodos 
contraceptivos. 
ANTICONCEPÇÃO 
O início da anticoncepção no pós-parto é importante para prevenir 
a gravidez indesejada e o pequeno intervalo interpartal e suas 
conhecidas implicações (recém-nascido pequeno para a idade 
gestacional, parto pré-termo). 
As recomendações da OMS são: 
❖ Não usar até 21 dias (OMS3) 
❖ Entre 21 e 42 dias – utilizar (OMS2) 
❖ Após 42 dias – utilizar (OMS1). 
RELAÇÃO SEXUAL 
Os principais fatores afetam a retomada da satisfação sexual no 
puerpério estão relacionados a trauma da cicatrização perineal, 
secura da vagina associada à lactação e efeitos da depressão pós-
parto. 
Eis algumas medidas pertinentes para prevenir ou tratar a disfunção 
sexual pós-parto: 
❖ Limitar o uso da episiotomia. 
❖ Reparar as lesões perineais com fios sintéticos absorvíveis. 
❖ Encorajar o uso de lubrificantes vaginais, particularmente em 
lactantes. 
❖ Abordar a depressão própria do período.