Estudo de caso Teoria da Wanda Horta

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CURSO DE ENFERMAGEM
Disciplina: Teorias e conceitos da sistematização de enfermagem
Professor: Luiz Claudio Sobrinho do Nascimento
Atividade em grupo de cinco a seis alunos
Alunos: Larissa Caroline Seregati de Souza, Mariane Costa Lopes, Quézia de
Carvalho Duarte, Rosangela Siqueira Morais,Vinicius Roberto Ribeiro Ferro,Yasmin
Gonçalves Araújo
CASO CLÍNICO – TEORIA DE WANDA HORTA
Leiam atentamente o caso clínico e avaliem os problemas de enfermagem e as
necessidades humanas básicas que estão prejudicadas apresentados pela paciente.
Relacione as necessidades humanas básicas apresentadas pela paciente e pelos
familiares. Anote os diagnósticos de enfermagem e elabore os resultados esperados
(planejamento da assistência).
Trata-se de F.M.R., 60 anos, sexo masculino, fazendeiro, casado, 7 filhos e 9
netos. É católico e tem o hábito de ir à missa todos os domingos com a esposa.
Não há história de comprometimento da percepção dos órgãos dos sentidos.
Gosta de tomar banho pela manhã (assim que acorda) e escova os dentes após todas
as refeições e antes de dormir. Hábito de sono e repouso preservado. Dorme cerca de
8 h/noite. Não tem restrições alimentares, e não evita açúcar. Gosta de alimentos
gordurosos. Ingere cerca de 3 l de líquido por dia. Mecânica corporal sem déficits
prévios. É sedentário. Integridade física/cutaneomucosa sem déficits prévios. Relata
poliúria e nictúria. Nega disúria. Diurese límpida. Eliminação intestinal regular, 1
vez/dia. Não obedece às restrições alimentares para dieta hipossódica, hipolipídica e
para diabéticos. Sexualidade preservada. Reside em área rural. Tem casa própria e
apresenta boas condições socioeconômicas.
Segundo informações da esposa, paciente muito ansioso. Irrita-se com
facilidade. Não segue adequadamente as orientações dos profissionais de saúde
referentes à regularidade no uso das medicações. Relata esquecimento em ingerir a
medicação. Gosta de ouvir música, jogar baralho e tocar violão, reunir-se com a família
na fazenda e sente prazer em conversar com os filhos e netos. Considera-se realizado
e com boa autoestima, apesar de toda a dificuldade financeira vivenciada no passado.
Atualmente, tem uma linda fazenda e exporta café. A esposa diz que a autoimagem do
paciente ficou muito comprometida após o diagnóstico de “problema no coração”. Ele
se percebeu muito fraco e estava com medo de morrer repentinamente.
História da doença atual:
Paciente admitido na UTI adulto para pós-operatório imediato (POI) de cirurgia
de revascularização do miocárdio com utilização de circulação extracorpórea de 65
min e implante de enxerto de safena para coronária direta.
O senhor F.M.R. vinha há 3 meses apresentando dispneia ao mínimo esforço,
precordialgias, epigastralgias, parestesias no MSE. Procurou atendimento médico e foi
encaminhado para cateterismo cardíaco (CAT) no qual foi evidenciada uma obstrução
de 75% da artéria coronária direita.
Antes desse período nunca havia apresentado dor precordial, mas há história
de cansaço ao esforço físico no último ano.
História de saúde pregressa:
É tabagista há 45 anos (12 cigarros/dia), etilista social, portador de diabetes
melito (DM) tipo 2 e hipertensão arterial sistêmica (HAS). Faz controle da pressão
arterial e da glicemia na Unidade de Saúde (US) próxima de sua residência. Nega
internações hospitalares ou intervenções cirúrgicas prévias.
Histórico Familiar:
Pai cardiopata.
Exame Físico:
✓ Regulação neurológica: Dormindo profundamente, sem resposta a compressão
glabelar e/ou estimulo sonoro vigoroso.
✓ Hidratação corporal e regulação térmica: mucosa oculares e oral ressecadas e
hipocoradas (+3/+4), pele fria, anictérico, hipotérmico (35ºC).
✓ Cuidado corporal e integridade tegumentar: peso corporal à admissão: 75 Kg.
Higiene corporal inadequada (presença de polivinil iodopirrolidona – PVPI no
tórax, no pescoço, e no MIE). Necessidade de auxílio da equipe de
enfermagem para realizar a higiene corporal e bucal.
✓ Segmento de cabeça e pescoço: Ausência de rigidez de nuca. Presença de tubo
orotraqueal (TOT). Pupilas isocóricas, mióticas, arredondadas, e fotorreativas.
Ausência de desvio de septo. Presença de acesso venoso central na jugular
interna esquerda.
✓ Hábitos alimentares: Dieta suspensa.
✓ Tórax: Ferida operatória e dreno de tórax (selo d’água) na região esternal com
exudação sanguinolenta (feito curativo oclusivo com gaze e fita hipoalergênica).
Drenagem mediastinal aumentada (primeira hora com 300 ml de drenagem
sanguinolenta).
✓ Oxigenação: em ventilação mecânica controlada (FR = 15 irpm). Expansão
torácica simétrica. Murmúrio vesicular fisiológico. Roncos bibasais esparsos.
Secreção traqueal clara e fluida em pequena quantidade.
✓ Regulação vascular: Taqucárdico (124 bpm), bulhas normorrítmicas e
normofonéticas (BNRNF). Pulsos periféricos filiformes.
✓ Regulação abdominal: abdome globoso, normotenso, ruídos hidroaéreos (RHA)
presentes, timpanismo diminuído, ausência de visceromegalias.
✓ Genitália: sem comprometimento.
✓ Regulação urinária: presença de 40 ml de hematúria no sistema fechado da
sonda vesical de demora.
✓ Regulação intestinal: Eliminação intestinal ausente. Primeiro dia. ✓
Extremidades: acesso venosso periférico no MSD. Tempo de enchimento capital
de 7s. Cianose de extremidades. Ausência de movimentação e de reação aos
estímulos táteis e dolorosos nos membros. Presença de cateter de monitoração de
pressão intra-arterial no MSE. Ferida operatória (safenectomia) no MIE.
Solicitação da paciente ou da família: Que a equipe autorize os familiares a ficarem
com o paciente assim que ele “acordar” e que permita que os filhos e os netos entrem
na UTI para visita-lo. Todos estão muito ansiosos.
Necessidades básicas prejudicadas:
Padrão de sono prejudicada, integridade cutânea prejudicada, ventilação
espontânea prejudicada, higiene prejudicada, nutrição prejudicada, dor, volume
de líquidos deficientes, ansiedade, esvaziamento vesical prejudicada. Troca
gasosa prejudicada, enchimento capilar prejudicado, cianose de extremidades.
Diagnósticos de enfermagem e resultados esperados:
Diagnósticos de enfermagem:
Risco de queda, risco de infecção, risco de contaminação, risco de flebite,
padrão respiratório ineficaz, dor aguda, risco de broncoaspiração, risco de
constipação, risco de confusão aguda.
Resultados esperados:
Manter ambiente calmo, manter pele hidratada, realizar controle de infecção,
precaução contra sangramento, identificar risco de queda, monitorar SSVV,
controle de nutrição, administração de medicamento prescrito, orientar familiar.
realizar mudança de decúbito 2/2hrs, troca de fralda, realizar, anotar débito e
aspecto do dreno de tórax, anotar débito e aspecto do dreno de mediastino,
administrar medicação COM, realizar higiene oral/bucal 2x dia, realizar banho
no leito, realizar troca de fixação de tubo, realizar troca de curativo 2x dia ou
quando necessário, anotar débito e aspecto SVD, anotar aspecto fezes, manter
MMSS e MMII aquecidos. Estimular visitas familiares e religiosas.