Processo de Enfermagem - Saúde Coletiva II

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INTRODUÇÃO
O processo de enfermagem compreende seis fases inter-relacionadas: histórico, diagnóstico de enfermagem, plano assistencial, prescrição, evolução e prognóstico de enfermagem, através das quais é possível levantar os problemas biopsicossociais do indivíduo e reverter isso em cuidados pertinentes ao mesmo.
O foco do processo de enfermagem é o indivíduo como um todo e não apenas sua doença, o que possibilita uma abordagem ampla, buscando maximizar a autonomia do indivíduo, considerando suas respostas humanas a um determinado problema, além de facilitar a interação enfermeiro-paciente.
Assim, a aplicação do processo de enfermagem na saúde coletiva, através da visita domiciliar, possibilita uma melhoria na qualidade da assistência, uma vez que o planejamento e a implementação das ações de enfermagem deverão se voltar às reais necessidades do paciente e de seu cuidador no seu domicilio e da equipe multidisciplinar na Unidade Básica de Saúde.
1 HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
L.C., 49 anos, sexo masculino, casado, pensionista, pai de 2 filhos, sempre residiu em Cascavel, atualmente mora no bairro Jardim Floresta com a mulher e os dois filhos em casa de alvenaria com seis cômodos. O lixo é recolhido pelo serviço público. A água para consumo geral é da rede pública. O destino do esgoto é fossa por não possuir rede de esgoto no bairro. Ninguém da família possui plano de saúde, e em caso de doença procuram a Unidade Básica de Saúde (UBS) ou PAC II. O meio de comunicação mais usado é o telefone, e a televisão é o principal meio de lazer e distração da família. No quarto do paciente não tem televisão, apenas um rádio. O meio de transporte mais comum da família é moto e transporte coletivo. Há dois anos sofreu um AVC (acidente vascular cerebral) tendo ficado com hemiplegia à direita e afasia, sendo que desde então, o filho mais velho deixou do emprego para cuidar do pai. Fazia fisioterapia, mas não consegue mais meio de transporte, que era cedido pela prefeitura, e atualmente está sendo atendido pelo PAID em domicílio. Relata estar descontente com a fisioterapia domiciliar, pois na clínica era maior o tempo do procedimento e melhor atendido. Alimenta-se normalmente, com a mesma alimentação da família. Boa higiene da casa e corporal. Cuidador relata que leva ao banho todos os dias em cadeira de banho. Sobrevivem com uma renda familiar de aproximadamente 4 salários mínimos, provenientes de auxílio-doença, salário da esposa e filho. Segundo informações do filho nunca havia relatado de problemas cardíacos e nem existia histórico de antecedentes na família.
2 EXAME FÍSICO
PA 120/90 mmHg, FC 76 bpm, R 18 rpm, T 36,2ºC.
Paciente calmo, consciente, acamado, com hemiplegia à direita, afásico, cabeça normocefálica, calvo, cabelos grisalhos, limpos, sem oleosidades, com ausência de lesões ou nódulos. Face hipocorada. Olhos com pupilas isocóricas, esclera branca, conjuntiva hipocorada. Pálpebras com oclusão completa, sem lesões ou inflamação. Nariz com mucosa rósea, narinas desobstruídas, sem desvio de septo, edemas ou pontos sensíveis ao toque, presença de vibrissas uniformemente distribuídas. Orelhas simétricas, limpas, alinhada aos olhos, sem secreções, lesões e sensibilidade ao toque. Cavidade oral com dentição completa, mucosa íntegra, língua saburrosa, ausência de halitose. Pescoço com ausência de nódulos palpáveis, pulsação das carótidas presentes e normais, sem linfonodos palpáveis. Traquéia reta e posicionada na linha média. Tórax com contração e expansão simétricas, a palpação vibração igualmente intensa nos dois lados do peito. Murmúrios vesiculares audíveis em toda a extensão dos dois pulmões. A percussão som claro pulmonar em ambos os pulmões. A ausculta cardíaca, bulha 1 e 2 audíveis em foco aórtico, pulmonar e tricúspide. Abdômen com ruídos hidroaéreos em QSD e QSE, sons timpânicos a percussão em QID, QSD e QSE, som maciço em QIE. Sinais de Rosving, Jobert e Mcburney negativos. Processo espinhoso adequadamente alinhado, hiperemia em região do trapézio e descamação em região escapular esquerda. Região genital com presença de urupen e fralda, boa higiene do pênis e região perianal, sem presença de sinais flogísticos de úlceras de pressão. MSD atrofiado, adução e rotação interna do braço com flexão do cotovelo, punho e dedos, com perda de tônus e massa muscular, sem movimentação ou sensibilidade ao toque. MSE com movimentação, tônus e massa muscular preservados. Mãos quentes bilateralmente, unhas aparadas, sem edemas. MID atrofiado, com rotação externa do quadril, flexão do joelho, com perda de massa e tônus muscular, sem sensibilidade dolorosa ou movimentação. MIE com movimentos, tônus e massa muscular preservadas. 
3 DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
Movimento Corporal Prejudicado
Atividade Motora Prejudicada
Atrofia Muscular
Mobilidade no Leito Prejudicada
Risco de Infecção Urinária
Déficit no Auto Cuidado para Higiene, Alimentação e Diversão.
Lazer Inexistente
Relacionamento Familiar Aumentado
Risco de Tensão no Papel do Cuidador
Eliminação Intestinal Diminuída
Risco para Ulcera de Pressão
Infra-estrutura Diminuída
Programa de Hipertensão Arterial
4 PLANO GLOBAL
· Evitar úlceras de pressão;
· Manter o quadro nutricional;
· Manter a higienização;
· Proporcionar condições de bem estar psicológico;
· Orientar sobre medicações prescritas;
· Atentar-se para a hipertensão, depressão e desânimo;
· Envolver familiar nos cuidados;
· Melhorar a hidratação cutânea;
· Evitar fadiga psicológica do cuidador;
· Evitar infecção urinária.
5 PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM 
5.1 AO CUIDADOR
Apoiar o paciente em suas necessidades;
Dar atenção ao paciente
Estimular hábitos de higiene
Promover conforto do paciente através de medidas de higiene
Conversar com o paciente para distraí-lo
Dar banho no paciente diariamente
Sentar o paciente fora da cama
Fazer mudança de decúbito
Fazer barba
Administrar medicação via oral conforme prescrição médica
Reconhecer escaras de decúbito
Participar do grupo de hipertensos
5.2 AO ENFERMEIRO
Apoiar a família na resolução dos problemas;
Assegurar respeito aos direitos do paciente;
Dar atenção ao paciente
Envolver a família no atendimento ao paciente
Atender urgências no domicílio
Fazer consulta de enfermagem mensal no domicílio a hipertensos 
Fazer visita domiciliar a acamados
Vacinar paciente acamado em visita domiciliar
Acolher o paciente em suas necessidades no domicílio
Criar vínculo com o paciente
Discutir socialização do sequelado
Interagir com membros da família na visita domiciliar
Sistematizar a orientação sobre a medicação, por escrito, para o cuidador
Fazer orientação individual para pacientes/cuidador
Orientar a família acerca da higiene ambiental no espaço destinado ao paciente
Orientar familiares ou cuidadores a fazer mudança de decúbito de paciente acamado
Orientar familiares sobre prevenção de escaras em pacientes acamados
Orientar o paciente/cuidador sobre as medicações prescritas
Anotar atendimento em ficha de registro e/ou prontuário
Fazer relatório sobre visita domiciliar executada
Identificar freqüência de visitas domiciliares ao paciente
Fazer exame físico do paciente
Avaliar durante a visita domiciliar a higiene
Avaliar escaras de decúbito
Avaliar úlceras durante visita domiciliar
Realizar anamnese na consulta de enfermagem
Fazer visita domiciliar a pacientes que tiveram AVC
5.3 AO AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE
Apoiar a família na resolução de problemas
Dar atenção ao paciente
Fazer visita domiciliar a acamados
Fazer visita domiciliar a pacientes que tiveram AVC
Realizar visita domiciliar segundo necessidade da família
Acolher o paciente em suas necessidades no domicílio
Conquistar confiança das famílias da área
Criar vínculo com o paciente
Interagir com membros da família na visita domiciliar
Agendar visitas domiciliares
Coletar dados sobre membros da família
Coletar dados sobre o paciente
Orientar familiares ou cuidadores a fazer mudança de decúbito de paciente acamado
Orientar familiares sobre prevenção de escaras em pacientes acamados
Anotar atendimento em ficha deregistro e/ou prontuário
Fazer relatório sobre visita domiciliar executada
Observar as condições do domicílio
Verificar condições sanitárias da habitação
Avaliar durante a visita domiciliar a higiene
Pesquisar características da clientela da Unidade de Saúde
5.4 AO TÉCNICO DE ENFERMAGEM
Dar atenção ao paciente
Envolver a família no atendimento ao paciente
Atender diariamente os portadores de doenças crônicas
Auxiliar em casos de urgência
Fazer visita domiciliar a acamados
Vacinar paciente acamado em visita domiciliar
Fazer visita domiciliar a pacientes que tiveram AVC
Criar vínculo com o paciente
Interagir com membros da família na visita domiciliar
Estabelecer calendário de visita domiciliar para pacientes hipertensos
Verificar pressão arterial durante visita domiciliar 3x/semana
Administrar medicação no paciente no domicílio se necessário
Orientar familiares ou cuidadores a fazer mudança de decúbito de paciente acamado
Orientar familiares sobre prevenção de escaras em pacientes acamados
Anotar atendimento em ficha de registro e/ou prontuário
Fazer relatório sobre visita domiciliar executada
Avaliar durante a visita domiciliar a higiene
Avaliar úlceras durante visita domiciliar
6 EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
Consciente, acamado, afásico, com companhia do filho. Apresenta boa diurese e evacuações periódicas. Hemiplegia à direita, com perda de elasticidade da pele em MSD. Resistente a mudança de decúbito e banho de sol. Atendido por fisioterapeuta do PAID. Diurese em urupen com boa perfusão e adaptação. Pele íntegra. Presença de hiperemia e descamação superficial em região superior dorsal com relativa melhora na terceira visita. As visitas domiciliares foram realizadas nos dias 16, 22 e 25/09 no período vespertino.
7 PROGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
Apresenta prognóstico reservado, devido à hemiplegia e atrofia muscular em MID e MSD é totalmente dependente do cuidador. 
CONCLUSÃO
O AVC é uma patologia crônica que acomete não apenas o indivíduo, mas toda a família, sobretudo aquele familiar que assume a função de cuidador. Ser cuidador domiciliar é uma tarefa árdua, difícil, que limita a vida do indivíduo, mas que também torna-se prazerosa ao entender que você pode dispor da sua rotina para atender ao seu familiar que neste momento necessita de você. A visita domiciliar nos permitiu adentrar a este universo familiar de cuidador-paciente a fim de que nos inseríssemos no dia a dia da família e pudéssemos estar passando uma visão mais técnica e científica do cuidado que é executado, objetivando uma melhora ao paciente. 
Esta experiência nos possibilitou trabalhar a teoria em conjunto com a prática para identificar sinais e sintomas, traçar metas e perceber os resultados advindos dos cuidados prestados ao paciente.
Esta visão no âmbito da Saúde Coletiva nos é favorável tendo em vista a experiência de visitarmos a comunidade, reconhecendo seus anseios e problemas para que possamos objetivar metas de cuidado mais amplas buscando a prevenção de doenças e promoção de saúde que acaba culminando com a idéia central do SUS.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de enfermagem médico-cirúrgico. 10ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.
DEF. Dicionário de Especialidades Farmacêuticas. Produção: IBM: Jornal Brasileiro de Medicina, 2002/2003. 
HORTA, Wanda de Aguiar. Processo de Enfermagem. Ed. E.P.V. São Paulo: EDUSP, 1979.
MIRANDA, S. A Enfermagem na Gestão em Atenção Primária à Saúde. São Paulo: Ed. Manole, 2006
NETTINA, S. M. Prática de Enfermagem. 8º ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007
GARCIA, T. R; NÓBREGA, M. M. L. Projeto CIPESC/ABEn/CIE: Inventário vocabular de fenômenos e ações de enfermagem em saúde coletiva. In: Garcia TR, Nóbrega MML, organizadores. Sistemas de classificação da prática de enfermagem: um trabalho coletivo. João Pessoa: ABEn/Idéia; 2000. p. 83-170
ANEXO I – PATOLOGIA – ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
O acidente vascular cerebral é uma doença caracterizada pelo início agudo de um déficit neurológico que persiste por pelo menos 24 horas, refletindo envolvimento focal do sistema nervoso central como resultado de um distúrbio na circulação cerebral; começa abruptamente, sendo o déficit neurológico máximo no seu início podendo progredir ao longo do tempo. 
Vários fatores de risco são descritos e estão comprovados na origem do acidente vascular cerebral, entre eles estão: a hipertensão arterial, doença cardíaca, fibrilação atrial, DM, tabagismo, hiperlipidemia. Além de uso de pílulas anticoncepcionais, álcool, ou outras doenças que acarretem aumento no estado de coagulabilidade do indivíduo. 
O acidente vascular cerebral (AVC) vulgarmente chamado de "derrame cerebral", é uma doença de início súbito, caracterizada pela falta de irrigação sanguínea num determinado território cerebral, causando morte de tecido cerebral.
Pode ser secundário à oclusão de alguma artéria (isquêmico, por exemplo a embolia cerebral) ou a um sangramento (hemorrágico, como por exemplo o aneurisma cerebral). 
As células nervosas, quando privadas de oxigénio, morrem em poucos minutos. Assim, um AVC traduz um dano súbito e permanente no tecido cerebral irrigado pelos vasos sanguíneos afectados.
Um acidente vascular cerebral gera uma ampla variedade de déficits neurológicos, dependendo da localização da lesão, do tamanho da área de perfusão inadequada e da quantidade de fluxo sanguíneo colateral. O paciente pode apresentar qualquer um dos seguintes sinais ou sintomas gerais:
· Dormência ou fraqueza da face, braço ou perna, especialmente em um lado do corpo;
· Confusão ou alteração no estado mental;
· Dificuldade em falar ou compreender a fala;
· Distúrbios visuais;
· Dificuldade em deambular, tonteira ou perda do equilíbrio ou coordenação;
· Cefaléia grave súbita.
Depois que o paciente é hospitalizado, a avaliação adicional revelará a extensão dos déficits neurológicos. As funções motora, sensorial, dos nervos cranianos, cognitiva e outras funções podem estar rompidas.
Perda motora
O AVC é uma doença dos neurônios motores superiores e resulta na perda do controle voluntário em relação aos movimentos motores. Como os neurônios motores superiores decussam (cruzam), um distúrbio do controle motor voluntário em um lado do corpo pode refletir a lesão dos neurônios motores superiores no lado oposto do cérebro. A disfunção motora mais comum é a hemiplegia (paralisia de um lado do corpo) devido a uma lesão do lado oposto do cérebro. A hemiparesia, ou fraqueza de um lado do corpo, é outro sinal.
No estágio inicial do AVC, os aspectos clínicos iniciais podem ser a paralisia flácida e a perda ou diminuição dos reflexos tendinosos profundos. Quando esses reflexos profundos reaparecem (usualmente em torno de 48 horas), o tono aumentado é observado em conjunto com a espasticidade (aumento anormal no tono muscular) dos membros do lado afetado.
Perda de comunicação
As outras funções cerebrais afetadas pelo acidente vascular cerebral são a linguagem e a comunicação. O AVC é a causa mais comum de afasia. A disfunção da linguagem e da comunicação pode ser manifestada da seguinte maneira:
· Disartria (dificuldade na fala), conforme demonstrado pela fala pouco inteligível provocada pela paralisia dos músculos responsáveis pela produção da fala;
· Disfasia ou afasia (fala defeituosa ou perda da fala), que é principalmente expressiva ou receptiva;
· Apraxia (incapacidade de realizar uma ação previamente aprendida), conforme pode ser observado quando um paciente pega um garfo e tenta pentear seus cabelos com ele.
As complicações de um AVC incluem a hipóxia cerebral, fluxo sanguíneo cerebral diminuído e a extensão da área da lesão. A hipóxia cerebral é minimizada ao se fornecer a oxigenação adequada do sangue para o cérebro. A função cerebral é dependente do oxigênio disponível que é liberado para os tecidos. A administração de oxigênio suplementar e a manutenção da hemoglobina e hematócrito em níveis aceitáveis ajudarão na manutenção da oxigenação tecidual.
O fluxo sanguíneo cerebral é dependente da pressãoarterial, do débito cardíaco e da integridade dos vasos sanguíneos cerebrais. Deve-se assegurar a hidratação adequada (líquidos endovenosos) para diminuir a viscosidade sanguínea e melhorar o fluxo sanguíneo cerebral. Os extremos de hipertensão ou hipotensão precisam ser evitados para prevenir contra as alterações no fluxo sangüíneo cerebral e contra o potencial para estender a área de lesão.
As consequências do AVC variam, mas são frequentemente devastadoras para os doentes e as suas famílias, podendo afetar inúmeros aspectos da vida quotidiana, como a motricidade, o discurso, as emoções ou a memória. O prognóstico depende do tipo de AVC, da área cerebral afetada, e da extensão das lesões.
ANEXO II – MEDICAMENTOS PRESCRITOS PARA O TRATAMENTO CLÍNICO DO PACIENTE
1 RANITIDINA 150mg (1 comprimido VO – 12/12h)
Inibe secreção basal ou estimulada do suco gástrico através da redução do volume da secreção e de seu conteúdo em ácido e pepsina. Tratamento da úlcera gastroduodenal, esofagite e refluxo.
Cuidados de Enfermagem:
1. Em casos de gravidez ou amamentação o médico deve ser comunicado.
2. Informar a possível ocorrência de alopécia quando em tratamento prolongado.
3. Pode causar sonolência e tontura, portanto evite dirigir ou realizar atividades que exigem atenção.
4. Evitar tabagismo, cafeína, álcool e uso concomitante de ácido acetilsalicílico sem conhecimento médico.
2 HIDROCLOROTIAZIDA 25mg (1 comprimido VO cedo)
Diurético e anti-hipertensivo, uso em caso de ICC, distúrbios hepáticos, renais, hipertensão e hipercalemia.
Cuidados de Enfermagem:
1. Usar medicamentos seguindo prescrição médica.
2. Orientar o não uso em crianças, gestantes, nestes casos comunicar médico.
3. Orientar que as reações adversas podem ser: dor abdominal, dores na garganta e zumbido, sendo necessário comunicar o médico.
4. Orientar ingestão de líquidos, realização de exercícios físicos e abandono de álcool e fumo.
5. Recomendar para que não seja administrado a noite.
6. 	Administrar pela manha e com alimentos para aumentar a excreção urinária
3 CAPTOPRIL 25mg (1 comprimido VO 8/8h)
Captopril é um medicamento do tipo IECA, inibidor da enzima conversora da angiotensina. Sua principal indicação é para tratamento de Hipertensão arterial.
Cuidados de Enfermagem:
1. Reavalie a terapia em pacientes que desenvolvem proteinúria persistente.
2. Monitorizar pressão sanguínea constantemente.
3. Pode ocorrer cefaléia nos primeiros dias, orientar para levantar-se da cama lentamente a fim de diminuir os efeitos.
4. Comunicar o médico em caso de síncope para suspender a medicação.
5. Atentar-se que o efeito hipotensivo da droga pode acentuar-se em pacientes idosos.
6. Orientar o paciente a usar a medicação 1 hora antes ou 2 horas depois das refeições, pois os alimentos podem diminuir a absorção da droga.
4 FLUOXETINA 20mg (1 comprimido VO/dia)
Fluoxetina é um medicamento antidepressivo da classe dos inibidores selectivos da recaptação da serotonina. Suas principais indicações são para uso em depressão, transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e bulimia nervosa. É utilizado na forma de cloridrato de fluoxetina, como cápsulas ou em solução oral.
Cuidados de Enfermagem:
1. Administrar pela manhã, ´pois pode causar nervosismo e insônia.
2. O efeito da droga pode começãr após 4 semanas.
3. Oriente o paciente a não dirigir e nem exercer atividades perigosas pois os efeitos no SNC são desconhecidos.
5 CINARAZINA 25mg (1 comprimido VO/dia)
Indicada para a profilaxia e tratamento das distúbios circulatórios centrais e periféricos através de sua ação antiespasmógena vascular. A cinarizina inibe substâncias vaso-ativas espasmogênicas presentes no sangue. Ao bloquear a ação das substâncias espasmógenas, libera a microcirculação arteriovenosa central e periférica, proporcionando maior fluxo sangüíneo para os tecidos.
Cuidados de Enfermagem
1. Não dirigir veículos e máquinas pois pode ocorrer sonolência.
2. Nas síndromes crônicas os melhores resultados são obtidos com tratamentos ininterruptos de várias semanas.
3. Não há relatos de interferências em exames laboratoriais.
4. A droga é excretada pela urina em 72 horas.