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ANAMNESE NUTRICIONAL 
Paciente: Data: 
Nº Cartão SUS: Prontuário: ACS: 
D. Nasc.: Idade: Tel: 
Endereço: 
Gênero: Raça: Renda Familiar: 
Escolaridade: Trabalho/ Profissão: 
Benefício social: Água encanada: sim ( ) não ( ) 
Geladeira/fogão/gás de cozinha: 
Objetivo da consulta: 
 
Hábitos de vida 
Etilismo/tipo/ freq.: Tabagismo/freq.: 
Sono/HorasXDia: Exercício Físico/ Freq. 
Menarca: Menopausa: G A P DUM 
Contraceptivo: Reposição hormonal: Cólicas ou desconforto: 
Criança: Aleit materno < 6 m ( ); Aleit materno exclusivo 6 m ( ); Não aleitado ( ) ; Aleit. Misto ( ) 
Avaliação Antropométrica Sinais Vitais 
P= 
Alt/Est= 
Adulto/idoso: 
CC= 
CP= 
 
Criança: 
PC: 
PC/idade: 
Peso X Idade: 
Estatura X Idade: 
IMC X Idade: 
P/A= 
Glic= 
Semiologia 
Olhos: 
Cabelos: 
Boca: 
Face: 
Pele: 
Unhas: 
Abdômen: 
Pés e pernas: 
História clínica atual, pregressa e familiar: 
Obesidade ( ) Hipertensão ( ) Diabetes ( ) Dislipidemia ( ) Doenças Cardiovasculares ( ) AVC ( ) Câncer ( ) 
Outras:____________________________________________________________________________________________ 
Cirugias? __________________________________________________________________________________________ 
E alguém da sua família? 
Uso de suplementos / tratamento dietético/ chás/ fitoterapia: 
 
Uso de medicamentos: 
 
EXAMES VALORES ENCONTRADOS (mg/dl) EXAMES VALORES ENCONTRADOS 
(mg/dl) 
Hemoglobina HDL-C 
Hematócrito Triglicérides 
Leucócitos Uréia 
Glicemia Creatinina 
Hb1Ac Cácio 
Colesterol Total Vit. D 
LDL-C Ác. Úrico: 
Sintomas Gastrointestinais: Odinofagia ( ) Disfagia ( ) Dispepsia ( ) Pirose ( ) Flatulência ( ) 
Digestão: 
RU aparência/freq.: 
 
RI aparência/freq.: 
Alergias Alimentares: Intolerâncias Alimentares: 
 
Preferências Alimentares: Aversões Alimentares: 
 
Padrão alimentar e hídrica: 
Perda Ponderal: ( ) Kg/ meses:________________ Ganho Ponderal ( ): Kg/ meses:__________________ 
Alimenta-se sozinho: sim ( ) não ( ) Ingestão hídrica diária: ________________. 
Apetite atual: normal ( ) diminuído ( ) aumentado ( ) 
Costuma comer em frente à tv? Sim ( ) não ( ) costuma beliscar alimentos? Sim ( ) não ( ) 
Quem compra os alimentos e com que frequência? _____________________________________________. 
Quem cozinha? ________________________uso de temperos e/ou caldos prontos não ( ) sim ( ) 
 
IMC: 
DN: 
 
 
Recordatório Habitual: 
Refeição / Hora / 
Local 
Preparação e alimento Quantidade 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Assinatura Preceptora: 
 
PRODUTO 
FREQUÊNCIA 
DIÁRIA SEMANAL QUINZENAL MENSAL NUNCA OU RARAMENTE 
1. Macarrão/ Miojo (etc) 
2. Farinha mandioca 
3. Pão/ biscoitos 
4. Biscoito recheado, balas, 
sorvetes, etc 
 
5. Frituras 
6. Embutidos (Presunto, 
calabresa, salsicha) 
 
7. Ovos 
 8. Enlatados 
 9. Visceras 
 10.Refrigerantes 
 11. Suco em pó ou 
industrializados 
 
 12.Maragarina/ banha 
 13. Fast/ food 
14. Achocolatado 
Conduta: 
 
 
Data Folha de Evolução 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Assinatura Preceptora: 
Unidade de Saúde: Distrito Sanitário: 
Nome: