FICHA AVALIAÇÃO CLÍNICA

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Planilha1
	Coluna1	Coluna2	Coluna3	Coluna4	Coluna5
	...............................................................Ficha de avaliação clínica............................................................
	MÉDICO VETERINÁRIO RESPONSÁVEL:__________________________________________ 		FICHA Nº: 		DATA: / / 
	TUTOR:________________________________________________________________________ 		 QUEM ESTÁ RESPONSÁVEL PELO ANIMAL		CONSULTA [ ]
	NOME:________________________________ 	IDADE:	TUTOR[ ]__________________________________________ 		REVISÃO [ ]
	ESPÉCIE:	RAÇA:	CUIDADOR[ ]_______________________________________________________ 		CIRURGIA [ ]
	PESO:	ESCORE CORPORAL:	OUTRO[ ]____________________________________ 		TRATAMENTO [ ]
	SEXO:	PELAGEM:	ÊMESE/REGURGITAÇÃO	 VACINAÇÃO	 TESTE RÁPIDO
	ECTOPARASITICIDA: 	DATA: / / 	SIM[ ] NÃO[ ]	POLIVALENTE[ ]	FIV Ac/FeLV [ ]
	ENDOPARASITICIDA:	DATA: / / 	ASPÉCTO:	RAIVA[ ]	GIÁRDIA [ ]
	CASTRADO: SIM[ ] NÃO[ ]	DATA: / / 	COLORAÇÃO:	GIÁRDIA[ ]	CINOMOSE [ ]
	 MICROCHIP	 ALIMENTAÇÃO	 ACESSO A RUA	GRIPE[ ]	PARVOVIROSE [ ]
	SIM[ ]	RAÇÃO[ ]	SIM[ ] NÃO[ ]	OUTRA[ ]_________	OUTRO [ ]
	NÃO[ ]	CASEIRA[ ]	FREQUÊNCIA:	FEITA POR MV S[ ] Ñ[ ]	 MORADIA
	CÓDIGO Nº:	NATURAL[ ]	 NÚMERO DE CONTACTANTES		CASA[ ]
	 USO DE MEDICAÇÃO	RAÇÃO + CASEIRA[ ]	GATOS: SIM[ ] NÃO[ ] QUANTOS:_______		APARTAMENTO[ ]
	SIM [ ] NÃO [ ] NÃO SABE [ ]	RAÇÃO + NATURAL[ ]	CÃES: SIM[ ] NÃO [ ] QUANTOS:________		SÍTIO[ ]
	NOME:	QUAL:___________________________	OUTRO: SIM[ ] NÃO[ ] QUANTOS:______		RUA[ ]
	DOSE:	FREQUÊNCIA: 1x/d[ ] 2x/d[ ]	HIGÍDOS: SIM[ ] NÃO[ ] _______________		PRAIA[ ]
	FREQUÊNCIA:	 3x/d[ ] 4x/d[ ] ad libitum[ ]	OBS:______________________________________________________
	QUEIXA PRINCIPAL:________________________________________________________________________________________________________
	________________________________________________________________________________________________________________________
	________________________________________________________________________________________________________________________
	________________________________________________________________________________________________________________________
	________________________________________________________________________________________________________________________
	________________________________________________________________________________________________________________________
	________________________________________________________________________________________________________________________
	 
	ANTECEDENTES MÓRBIDOS DOENÇAS[ ] TRAUMAS[ ] CIRURGIAS[ ] QUANDO_______________ O QUE_____________________________
	OBS:____________________________________________________________________________________________________________________
	COMPORTAMENTO NORMAL[ ] ANSIOSO[ ] MEDROSO[ ] AGRESSIVO[ ] HIPERATIVO[ ] APÁTICO[ ] SOCIÁVEL[ ] OUTRO________
	OBS:____________________________________________________________________________________________________________________
	ALIMENTAÇÃO NORMOFAGIA[ ] HIPOREXIA[ ] ANOREXIA[ ] POLIGAFIA[ ] OBS:_________________________________________________ 
	PETISCOS: SIM[ ] NÃO[ ] FREQUÊNCIA_____________________________ QUAL____________________________________________________
	OBS:_____________________________________________________________________________________________________________________
	HIDRATAÇÃO NOMODIPSIA[ ] HIPODIPSIA[ ] ADIPISIA[ ] POLIDIPSIA[ ] OBS:__________________________________________________ 
	VOLUME DE ÁUÁ INGERDO EM 24h: NORMÚRIA[ ] DISÚRIA[ ] POLIURITE[ ] INCONTINÊNCIA[ ] MICÇÃO[ ] POLACIÚRIA[ ] 
	QUANTIDADE ml/L_________________ CARACTERÍSTICA DA URINA________________________________________________________________
	OBS:____________________________________________________________________________________________________________________
	DIGESTÓRIO QUEIXA PRINCIPAL:___________________________________________________________________________________________
	NORMOQUEZIA[ ] DIARRÉIA[ ] CONSTIPAÇÃO[ ] TENESMO[ ] REGURGITAÇÃO[ ] VÔMITO[ ] 
	COR____________________________________ FREQUÊNCIA_________________________________ FORMATO__________________________
	DOR ABDOMINAL[ ] FLATULÊNCIA[ ] BORBORIGMOS[ ] OBS: ________________________________________________________________
	CAVIDADE ORAL:___________________________________________________________________________________________________________
	TRATAMENTOS POSTERIORES REALIZADOS:_____________________________________________________________________________________
	CONSEQUÊNCIA DOS TRATAMENTOS:__________________________________________________________________________________________ 
	OBS:____________________________________________________________________________________________________________________
	OFTALMOLÓGICA QUEIXA PRINCIPAL:___________________________________________________________________________________________
	ALTERAÇÕES VISUAIS[ ]____________ INFLAMAÇÃO[ ]__________ SECREÇÕES[ ]___________ USO DE COLÍRIOS[ ]__________________ 
	BAIXA NA ACUIDADE VISUAL[ ]____________ PIORA: NOTURA[ ] DIURNA[ ] SECREÇÃO[ ]__________________________________
	BILATERAL[ ] UNILATERAL[ ] EVOLUÇÃO:RÁPIDA[ ] PROGRESSIVA[ ] ______________________________________________________
	HISTÓRICO DO TRAUMA OCULAR:____________________________________________________________________________________________
	TRATAMENTOS POSTERIORES REALIZADOS:_____________________________________________________________________________________
	CONSEQUÊNCIA DOS TRATAMENTOS:__________________________________________________________________________________________ 
	ANTECEDENTES:___________________________________________________________________________________________________________
	OBS:____________________________________________________________________________________________________________________
	OUVIDOS QUEIXA PRINCIPAL:__________________________________________________________________________________________________
	AUDIÇÃO[ ] EXSUDATO[ ] DOR/PRURIDO[ ] USO DE PRODUTOS[ ] OBS:_____________________________________________________
	TRATAMENTOS POSTERIORES REALIZADOS:_____________________________________________________________________________________
	CONSEQUÊNCIA DOS TRATAMENTOS:__________________________________________________________________________________________ 
	OBS:____________________________________________________________________________________________________________________
	TEGUMENTAR QUEIXA PRINCIPAL:___________________________________________________________________________________________
	PRURIDO[ ] INTENSIDADE___________________________ MANIFESTAÇÃO_______________________ LOCALIZAÇÃO_____________________SINTOMAS RELACIONADOS COM OUTROS ÓRGÃOS:_______________________________________________________________________________
	QUEDA DE PELO[ ] LESÕES[ ]_________________________________________________ BANHO [ ]__________________________________ 
	QUEIXA PRINCIPAL:________________________________________________________________________________________________________
	TRATAMENTOS POSTERIORES REALIZADOS:_____________________________________________________________________________________
	CONSEQUÊNCIA DOS TRATAMENTOS:__________________________________________________________________________________________ 
	OBS:____________________________________________________________________________________________________________________
	RESPIRATÓRIO QUEIXA PRINCIPAL:___________________________________________________________________________________________
	EPISTAXE[ ] DISPINEIA[ ] CIANOSE[ ] EDEMAS[ ] SINCOPES[ ] INTOLERÂNCIA AO EXERCÍCIO[ ]______________________________ 
	HEMOPTISE[ ]_____________________________________ RESPIRAÇÃO____________________________________________________________
	SECREÇÕES[ ] COR_______________________ ASPÉCTO______________________________ TOSSE[ ]_______________________________
	AMBIENTE:_______________________________________________________________________________________________________________
	TRATAMENTOS POSTERIORES REALIZADOS:_____________________________________________________________________________________
	CONSEQUÊNCIA DOS TRATAMENTOS:__________________________________________________________________________________________ 
	OBS:____________________________________________________________________________________________________________________
	MUSCULOESQUELÉTICO QUEIXA PRINCIPAL:___________________________________________________________________________________________
	CLAUDICAÇÃO[ ] FRATURA[ ] HÉRNIAS[ ] DECÚBITO[ ] IMPOTÊNCIA FUNCIONAL[ ] ___________________________________________________
	HABITAT____________________________________________ FREQUÊNCIA DE EXERCÍCIOS____________________________________________ 
	DOENÇAS SISTÊMICAS___________________________________________________________________________________________________________
	TRATAMENTOS POSTERIORES REALIZADOS:_____________________________________________________________________________________
	CONSEQUÊNCIA DOS TRATAMENTOS:__________________________________________________________________________________________ 
	OBS:____________________________________________________________________________________________________________________
	CARDIOVASCULAR QUEIXA PRINCIPAL:___________________________________________________________________________________________
	INÍCIO E DURAÇÃO DO PROBLEMA: _______________________________________________________________________________________________________________
	FRAQUEZA[ ] EMAGRECIMENTO PROGRESSIVO[ ] SÍNCOPE[ ] TOSSE ] SINCOPES[ ] INTOLERÂNCIA AO EXERCÍCIO[ ] 
	DESENVOLVIMENTO: RETARDADO[ ] INCOMPLETO[ ]_________ EDEMA: PEITO[ ] PESCOÇO[ ] ABDÔMEN[ ] MEMBROS[ ] _______________________
	DOENÇAS ANTERIORES: _____________________________________________________________________________________________
	TRATAMENTOS POSTERIORES REALIZADOS:_____________________________________________________________________________________
	CONSEQUÊNCIA DOS TRATAMENTOS:__________________________________________________________________________________________ 
	OBS:____________________________________________________________________________________________________________________
	URINÁRIO: QUEIXA PRINCIPAL:__________________________________________________________________________________________________
	INÍCIO E DURAÇÃO DO PROBLEMA: _______________________________________________________________________________________________________________
	EMAGRECIMENTO[ ]___________________________________ EXPOSIÇÃO A AGENTES TÓXICOS[ ]___________________________________
	TRANSTORNOS REPRODUTIVOS_______________________________________________________________________________________________
	VOLUME DE URINA_________ FREQUÊNCIA E ALTERAÇÕES DE MICÇÃO_____________________ ASPECTO E ODOR DA URINA___________________
	TRATAMENTOS POSTERIORES REALIZADOS:_____________________________________________________________________________________
	CONSEQUÊNCIA DOS TRATAMENTOS:__________________________________________________________________________________________ 
	OBS:____________________________________________________________________________________________________________________
	GENITAL QUEIXA PRINCIPAL:______________________________________________________________________________________________________
	ÚLTIMO CIO____________________ CIOS IRREGULARES[ ]___________________ USO DE ANTICONCEPICIONAIS [ ]_____________________________
	SECREÇÕES[ ]________________________TRAUMAS[ ]_____________________ALTERAÇÕES[ ]_____________________________________________________ 
	MUDANÇA DE COMPORTAMENTO[ ]___________________________ MANIFESTAÇÕES DE DOR[ ]___________________________________________
	OBS:____________________________________________________________________________________________________________________
	 
	OBSRVAÇÕES GERAIS:____________________________________________________________________________________________________________________
	_____________________________________________________________________________________________________________________________
	_________________________________________________________________________________________________________________________
	____________________________________________________________________________________________________________________________