Patologia Especial III - Glomerulopatias

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Patologia Especial III
Glomerulopatias
As glomerulopatias são as doenças do glomerulares, as quais são os principais problemas na nefrologia (Ex.: A glomerulonefrite crônica é uma causa comum de doença renal crônica), consequentemente, é importante estudarmos o glomérulo tanto do ponto de vista normal, como suas diversas características patológicas. 
O diagnóstico de uma glomerulopatia deve estar associado as características clinicas, as quais o clinico percebe no paciente, pois é muito difícil fazermos o diagnostico de uma doença renal apenas através de uma imagem histopatológica.
Biopsia Renal: 
· Feita normalmente com uma agulha. 
Quando fazemos uma biopsia renal iremos dividir em 3 aspectos: 
1. Técnicas histológicas convencionais HE, Tricômico de Masson, Ácido Periódico de Schiff (PAS) e a prata, que são as 4 colorações por protocolo, que precisamos fazer em uma biopsia renal.
2. Imunofluorescência Ferramenta diagnostica muito valiosa, que possibilita a identificação de algumas entidades que se expressam pelo mesmo quadro histológico.
3. Microscopia Eletrônica Quando for possível e necessário, essa técnica de ultramiscopia será utilizada para detecção de alteração em estruturas como: membrana basal glomerular, deposito de substâncias, etc.
Essa quantidade de técnicas são necessárias durante uma biopsia renal, pois como regra geral as respostas do rim as agressões por agentes de diferente natureza são limitadas: agressões e mecanismos patogenéticos distintos/diferentes podem produzir uma mesma alteração morfológica.
Por isso que é importante essa avaliação a mais nos recursos microscópios disponíveis e associação com a clínica do paciente.
Síndromes associadas a Glomerulopatias: 
· Síndrome Nefrítica 
· Síndrome Nefrótica 
· Hematúria Macroscópica 
· Hematúria e Proteinúria Assintomática 
· Glomerulopatia Rapidamente Progressiva 
Síndrome Nefrótica x Síndrome Nefrítica: 
É importante notar que algumas características são opostas: 
Proteinúria: elevada na síndrome nefrótica e não tão expressiva na síndrome nefrítica.
Hipoproteinemia: está elevada na síndrome nefrótica devido a perda alta de proteínas, e não é tão elevada na síndrome nefrítica, porque não temos uma alta perda de proteínas.
Hematúria: muito expressiva na síndrome nefrítica e quase ausente na síndrome nefrótica.
Isso dentro do contexto que precisamos entender para associar as síndromes as diferentes glomerulopatias.
Iremos dividir em: 
· Glomerulopatia Primária: as alterações glomerulares representam o sítio principal ou único de lesão.
· Glomerulopatia Secundária: As modificações glomerulares ocorrem dentro de um contexto de doença sistêmica, a qual pode ter uma etiologia diversa: endócrina, hematologia, hereditária, imunitária, metabólica, vascular, etc. 
Glomerulopatias associada a Síndrome Nefrótica: 
· Doença de Lesões Mínimas 
· Glomeruloesclerose segmentar e focal 
· Nefropatia Membranosa 
· Glomerulonefrite membranoproliferativa 
· Glomerulopatias de depósito 
A lesão que ocorre nessa listagem de doença terá alguma alteração que permite a proteinúria. 
Glomerulopatias associada a Síndrome Nefrítica: 
· Glomerulonefrite difusa aguda pos-estreptocócica 
· Glomerulopatia por IgA 
· Nefrite Lúpica 
· Glomerulonefrite membranoproliferativa 
Glomerulopatias associada a Hematúria Macroscópica: 
· Glomerulopatia por IgA 
· Doença de membrana fina 
· Glomerulopatias hereditárias 
Hematúria e proteinúria Assintomáticas: 
· Glomerulopatia por IgA 
· Glomeruloesclerose segmentar e focal 
Glomerulopatia rapidamente progressiva: 
· Evolui para insuficiência renal terminal independentemente do tipo histológico 
Histologia Glomerular: 
O glomérulo é constituído por um tufo glomerular, que nada mais é que um enovelado de capilares, os quais estão sustentadas por um grupo de células chamadas de “Células Mesangiais”.
O capilar é fenestrado, ou seja, possui poros em suas superfícies, assim, é uma célula endotelial que não é continua, pois possui espaços para a passagem de determinadas substâncias ocorrendo a filtração renal, contudo, não conseguimos ver as fenestrações no microscópio de luz. 
A região esbranquiçada da primeira imagem é denominada de Espaço de Bowman, o qual é constituído pela Capsula de Bowman, essa capsula delimita o espaço e é constituída de duas camadas de células: 
(1) Externa: camada parietal da capsula de bowman (ou epitélio parietal da capsula de bowman).
(2) Interna: temos o epitélio visceral da capsula de bowman, esse é constituído por um tipo especifico de célula denominada como podocitos.
As 3 estruturas vistas em microscopia eletrônica: célula mesangial, célula endotelial do capilar e o podocito (epitélio visceral) terão essa disposição: 
· Amarelo temos a célula endotelial, o qual possui fenestrações.
· Vermelho temos a célula mesangial, a qual suporta/sustenta toda a estrutura, tem capacidade fagocítica, produz uma matriz chamada de Matriz Mesangial (cinza claro) e na formação da Membrana Basal Glomerular (cinza escuro), que é uma membrana onde teremos várias características, recobre endotélio e é formada principalmente por Colágeno tipo IV.
· Verde temos os podocitos, o qual recobre a membrana basal glomerular, constitui epitélio visceral da capsula de bowman e possui prolongações chamadas de “Pedicelos ou Pé de Podocitos”. 
Para constituir o filtrado glomerular é necessário ultrapassar as fenestrações, membrana basal e podocitos, que cai no espaço de bowman para a formação da urina ou para reabsorção nos túbulos. 
Na segunda imagem temos uma coloração de PAS (ácido periódico de Schiff) evidenciando as fibras colágenas, isso é interessante, porque algumas doenças possuem como manifestação o espessamento da membrana basal glomerular tornando-a visível e direcionar os diagnósticos. 
Alterações Histológicas: 
Hipercelularidade: 
· Aumento no número de células que observamos no glomérulo em relação a um normal. 
Nesse caso temos uma hipercelularidade de células inflamatórias (Ex.: Presença de um infiltrado inflamatório dentro do glomérulo), podemos também ter por proliferação das células endoteliais, mesangiais ou epitélio parietal.
· Na primeira imagem temos uma hiperproliferação de células mesangiais.
· Na segunda imagem temos uma hiperproliferação de neutrófilos.
· Na terceira imagem temos uma hiperproliferação do epitélio parietal, quando isso acontece chamamos de Crescente, consequentemente, diminui o espaço de bowman. 
Espessamento da Membrana Basal: 
· Espessamento da membrana basal glomerular, isso ocorre através do deposito de algumas substâncias nessa membrana, a qual era uma estrutura ultramicroscópica, contudo, devido ao seu espessamento conseguimos identifica-la através da coloração de PAS. 
Na primeira imagem temos a coloração da membrana basal normal com o PAS. 
Na segunda imagem temos o espessamento da membrana basal glomerular com o PAS
Hialinose e Esclerose: 
· Hialinose (Primeira Imagem): denota o acumulo de proteínas plasmáticas, as quais passaram pela circulação em consequência de uma lesão/injúria do endotélio, com isso, as proteínas se acumularam nas estruturas glomerulares (material hialino é denominado como material homogêneo, eosinofilico/rosado e acelular)
· Esclerose (Segunda Imagem): contrariamente a hialinose, a esclerose é um processo reacional que resulta no acumulo de matriz colagenosa extracelular, a qual normalmente acontecem nas áreas das células mesangial 
Fibrose x Esclerose Na esclerose não temos fibroblasto, nesse caso temos célula endotelial, célula mesangial e endotelial, logo, o colágeno é produzido pela célula mesangial.
Classificação das Lesões Renais: 
Essa classificação é utilizada para todas as alterações histológicas, precisamos classificar se está em apenas uma porção ou em todo glomérulo ou está em todos os glomérulos ou em alguns: 
Em relação a quantidade de glomérulos afetados:
· Focal: indica que menos de 50% dos glomérulos apresentam anomalias histológicas (Exemplo: de 10 glomérulos 4 apresentam alteração).
· Difusa: indica que 50% ou mais dosglomérulos apresentam anomalias histológicas (Exemplo: de 10 glomérulos 8 apresentam alteração)
Em relação a um único glomérulo:
· Segmentar: indica que apenas uma porção do tufo glomerular apresenta lesão histológica.
· Global: indica que todo o tufo glomerular está lesionado.
Deposição de Imunocomplexos:
A maioria das lesões glomerulares são lesões que possuem um fundo imunológico.
A figura a cima mostra as diferentes formas de deposição dos complexos imunes no glomérulo: 
· Circulante (A): o complexo antígeno/anticorpo está circulando pelo corpo no sangue e quando chega no rim como uma única estrutura (Ex.: infecção), consequentemente, alguns desses complexos conseguem atravessar o endotélio e localizam-se acumulados justapostos a membrana basal glomerular.
· In Situ (B): o anticorpo está circulante no sangue e reconhece uma estrutura própria, um componente que constitui a membrana basal glomerular, que seria o colágeno tipo IV, consequentemente, acaba se depositando de maneira organizada na membrana basal. 
· In situ (C): A junção de antígeno/anticorpo ocorre nos próprios rins e acabam se acumulando de forma desorganizada em diferentes locais. 
Quando colocamos uma substância no laboratório imunoflorescente, consequentemente, a ponta do anticorpo irá brilhar e pode depositar-se de duas diferentes formas: 
· Granular: a deposição parece grânulos e possui áreas com mais acumulo e áreas com menos acúmulos, isso ocorre no padrão Circulante (A) e In Situ (C).
· Linear: a deposição é mais densa, organizada e homogênea, isso ocorre no padrão In Situ (B).
Logo, o tipo de imunofluorescência pode auxiliar na disposição dos imunocomplexos