Patologia RIM

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ALESSANDRA MORITAALESSANDRA MORITA
PATOLOGIAPATOLOGIA
20
O Rim
CHARLES E. ALPERS
Manifestações Clínicas das Doenças 
Renais
Doenças Glomerulares
Manifestações Clínicas
Alterações Histológicas
Patogenia da Lesão Glomerular
Deposição de Complexos Imunológicos 
Envolvendo Antígenos Renais 
Intrínsecos e In situ
Glomerulonefrite por Complexos 
Imunológicos Circulantes
Anticorpos para Células Glomerulares
Imunidade Mediada por Células na 
Glomerulonefrite
Ativação da Via Alternativa do 
Complemento
Injúria das Células Epiteliais
Mediadores da Lesão Glomerular
Mecanismos de Progressão nas Doenças 
Glomerulares
Síndrome Nefrítica
Glomerulonefrite Proliferativa (Pós-
estreptocócica, Pós-infecciosa) Aguda
Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva 
(Crescente)
Síndrome Nefrótica
Nefropatia Membranosa
Doença da Lesão Mínima
Glomerulosclerose Segmentar Focal
Glomerulonefrite Membranoproliferativa
Anormalidades Urinárias Isoladas
Nefropatia por IgA (Doença de Berger)
Síndrome de Alport
Lesão da Membrana Basal Fina 
(Hematúria Familiar Benigna)
Glomerulonefrite Crônica
Lesões Glomerulares Associadas a 
Doenças Sistêmicas
Nefrite do Lúpus
Púrpura de Henoch-Schönlein
Glomerulonefrite Associada a 
Endocardite Bacteriana
Nefropatia Diabética
Amiloidose
Glomerulonefrite Fibrilar e 
Glomerulopatia Imunotactoide
Outros Distúrbios Sistêmicos
Doenças Tubulares e Intersticiais
Injúria Renal Aguda (IRA) (Necrose Tubular 
Aguda, NTA)
Nefrite Túbulo-Intersticial
Pielonefrite e Infecção do Trato 
Urinário
Pielonefrite Aguda
Pielonefrite Crônica e Nefropatia de 
Refl uxo
Nefrite Túbulo-intersticial Induzida por 
Drogas e Toxinas
Outras Doenças Túbulo-intersticiais
Doenças Vasculares
Nefrosclerose Benigna
Hipertensão Maligna e Nefrosclerose 
Acelerada
Estenose da Artéria Renal
Microangiopatias Trombóticas
Outros Distúrbios Vasculares
Doença Renal Isquêmica Aterosclerótica
Doença Renal Ateroembólica
Nefropatia da Anemia Falciforme
913
914 CAPÍTULO 20 O Rim
Qual é a máquina humana, mais engenhosa, desenhada para 
transformar, com uma “engenhosidade infi nita, o vinho tinto de 
Shiraz em urina?” Assim disse o contador de histórias em “Seven 
Gotic Tales” de Isak Dinesen.1 Mais precisamente e menos poeti-
camente, os rins humanos servem para converter mais de 1.700 
litros de sangue por dia em cerca de 1 litro de um fl uido concen-
trado altamente especializado chamado urina. Fazendo isto o rim 
excreta os produtos residuais do metabolismo, regula precisa-
mente a concentração corporal de água e sais, mantém um equi-
líbrio ácido apropriado do plasma e serve como um órgão 
endócrino, secretando hormônios como eritropoetina, renina e 
prostaglandinas.Os mecanismos fi siológicos que o rim desenvol-
veu para cumprir estas funções requerem um alto grau de com-
plexidade estrutural.
As doenças renais são responsáveis por uma grande parte da 
morbidade, mas felizmente, não são também causas principais de 
mortalidade. Para posicionar o problema sob uma perspectiva, 
aproximadamente 45.000 mortes são anualmente atribuídas às 
doenças renais nos Estados Unidos, contrariamente às cerca de 
650.000 para doenças cardíacas, 560.000 para câncer e 145.000 
para ataque.2 A morbidade, no entanto, não é insignifi cante. 
Milhões de pessoas são afetadas anualmente por doenças renais 
não fatais, principalmente infecções do rim ou do trato urinário 
inferior, pedras renais e obstrução urinária. Vinte por cento de 
todas as mulheres sofrem de infecções do trato urinário ou do rim 
em algum momento de suas vidas, e até 5% na população dos EUA 
desenvolve pedras renais. Similarmente, os tratamentos moder-
nos, principalmente a diálise e o transplante, mantêm vivos muitos 
pacientes que anteriormente teriam falecido de insufi ciência renal, 
adicionados ao conjunto de morbidade renal. Além disso, até 
mesmo pessoas com doença renal crônica branda têm um risco 
fortemente acentuado de sofrer doenças cardiovasculares. 
O estudo das doenças renais é facilitado pela sua divisão em 
doenças que afetam os quatro componentes morfológicos básicos: 
glomérulos, túbulos, interstício e vasos sanguíneos. Esta aborda-
gem tradicional é útil, já que as primeiras manifestações da 
doença que afeta cada um destes componentes tendem a ser dis-
tintas. Além disso, alguns componentes parecem ser mais vulne-
ráveis a formas específi cas de injúria renal; por exemplo, a maioria 
das doenças glomerulares é mediada imunologicamente, enquanto 
que os distúrbios tubulares e intersticiais são frequentemente causa-
dos por agentes tóxicos ou infecciosos. Apesar disso, alguns agentes 
afetam mais do que uma estrutura. Além disso, a interdependên-
cia anatômica e funcional dos componentes do rim implica que 
o dano a um quase sempre afeta secundariamente os outros. Uma 
doença primariamente nos vasos sanguíneos, por exemplo, ine-
vitavelmente afeta todas as estruturas que dependem deste supri-
mento sanguíneo. Diversos danos glomerulares graves prejudicam 
o fl uxo através do sistema vascular peritubular e também distri-
bui produtos potencialmente tóxicos para os túbulos; contraria-
mente, a destruição tubular, pelo aumento da pressão intra-
glomerular, pode induzir a injúria glomerular. Logo, qualquer 
que seja a origem, há uma tendência para que todas as formas de 
doenças renais crônicas, destruam todos os componentes do rim, 
culminando em insufi ciência renal crônica e no que foi chamado 
de rins terminais. A reserva funcional do rim é grande e muitos 
danos podem ocorrer antes que haja um prejuízo funcional evi-
dente. Por estas razões os primeiros sinais e sintomas são parti-
cularmente importantes clinicamente.
Manifestações Clínicas das Doenças 
Renais
As manifestações clínicas das doenças renais podem ser agrupa-
das em síndrome razoavelmente bem defi nidas. Algumas são par-
ticulares das doenças glomerulares e outras estão presentes em 
doenças que afetam qualquer um dos componentes. Antes de 
listarmos as síndromes, alguns termos devem ser esclarecidos.
A azotemia é uma anormalidade bioquímica que se refere a 
uma elevação dos níveis do nitrogênio da ureia sanguínea (NUS) 
e da creatinina, e está amplamente relacionada com uma taxa de 
fi ltração glomerular (TFG) diminuída. A azotemia é consequên-
cia de muitos distúrbios renais, mas também surge de distúrbios 
extrarrenais. A azotemia pré-renal é encontrada quando há hipo-
perfusão dos rins (p. ex., hemorragia, choque, depleção de volume 
e insufi ciência cardíaca congestiva) que prejudica a função renal 
na ausência de danos parenquimais. A azotemia pós-renal é vista 
Necrose Cortical Difusa
Infartos Renais
Anomalias Congênitas
Displasia Renal Multicística
Doenças Císticas do Rim
Doença Renal Policística Autossômica 
Dominante (vida adulta) 
Doença Renal Policística Autossômica 
Recessiva (Infância)
Doenças Císticas da Medula Renal
Rim Esponjoso Medular
Nefronoftise e Doença Cística Medular 
com Início na Vida Adulta
Doença Cística Adquirida (Associada à 
Diálise)
Cistos Simples
Obstrução do Trato Urinário (Uropatia 
Obstrutiva)
Urolitíase (Cálculos Renais, Pedras)
Tumores do Rim
Tumores Benignos
Adenoma Papilar Renal
Angiomiolipoma
Oncocitomas
Tumores Malignos
Carcinoma de Células Renais 
(Adenocarcinoma do Rim)
Carcinomas Uroteliais da Pelve Renal
CAPÍTULO 20 O Rim 915
quando o fl uxo urinário está obstruído além do nível do rim. A 
liberação da obstrução é seguida pela correção da azotemia.
Quando a azotemia se torna associada a uma constelação de 
sinais e sintomas clínicos e anormalidades bioquímicas, é chamada 
de uremia. A uremia é caracterizada não somente pela falência da 
função excretora renal, mas também por grande número de alte-
rações metabólicas e endócrinas que resultam de danos renais. Os 
pacientes urêmicos frequentemente manifestam um envolvi-
mento secundário do sistema gastrointestinal (p. ex., gastroente-
rite urêmica), de nervos periféricos (p. ex., neuropatia periférica) 
e do coração (p. ex., pericardite fi brinosa urêmica).
Podemosagora nos concentrar em uma breve descrição das 
apresentações clínicas da doença renal:
A Síndrome nefrítica é decorrente de uma doença glomeru-
lar e é dominada por um início agudo de uma hematúria 
geralmente muito visível (células sanguíneas vermelhas na 
urina), proteinúria branda a moderada e hipertensão; esta 
é a apresentação clássica da glomerulonefrite pós-estrepto-
cócica aguda.
A glomerulonefrite rapidamente progressiva é caracterizada 
como uma síndrome nefrítica com declínio rápido (desde 
horas até dias) na TFG.
A síndrome nefrótica, também devida à doença glomerular, 
é caracterizada por uma proteinúria intensa (mais de 3,5 g/
dia), hipoalbuminemia, edema grave, hiperlipidemia e lipi-
dúria (lipídios na urina).
A hematúria ou proteinúria assintomática, ou a combinação 
destas duas, é geralmente uma manifestação de anormali-
dades glomerulares suaves a brandas.
A insufi ciência renal aguda é dominada por oligúria ou 
anúria (fl uxo de urina reduzido ou ausente) e início recente 
de azotemia. Pode resultar de injúrias glomerulares, inters-
ticiais ou vasculares ou de injúrias tubulares agudas.
A insufi ciência renal crônica, caracterizada por sintomas e 
sinais prolongados de uremia, é o resultado fi nal de todas 
as doenças parenquimais renais crônicas.
Os defeitos tubulares renais são dominados por poliúria 
(formação excessiva de urina), noctúria e distúrbios eletro-
líticos (p. ex., acidose metabólica). Estes são o resultado de 
doenças que afetam diretamente a estrutura tubular (p. ex., 
doenças cística medular) ou que causam defeitos em funções 
tubulares específi cas. As últimas podem ser herdadas (p. ex., 
diabetes nefrogênico familiar, cistinúria, acidose tubular 
renal) ou adquiridas (p. ex., nefropatia por chumbo).
A infecção do trato urinário é caracterizada por bacteriúria 
e piúria (bactéria e leucócitos na urina). A infecção pode ser 
sintomática ou assintomática e pode afetar o rim (pielone-
frite) ou a bexiga (cistite).
A nefrolitíase (pedras renais) é manifestada por espasmos 
graves de dor (cólica renal) e hematúria, frequentemente 
com formação de pedras recorrente.
A obstrução do trato urinário e os tumores renais têm 
manifestações clínicas variadas baseadas na localização ana-
tômica específi ca e na natureza da lesão.
Insufi ciência Renal. A insufi ciência renal aguda é uma dete-
rioração rápida e frequentemente reversível da função renal. Ela 
é discutida na seção “Injúria Renal Aguda (Necrose Tubular 
Aguda)”, porque ela ocorre comumente neste distúrbio. Aqui, a 
discussão será limitada à insufi ciência renal crônica, que é o resul-
tado fi nal de uma variedade de doenças renais e a principal causa 
de morte da doença renal.
Embora as exceções sejam abundantes, a evolução da função 
renal normal para a insufi ciência renal crônica sintomática pro-
gride amplamente através de uma série de quatro estágios que se 
incorporam a outro.
1. Na reserva renal diminuída a TFG é cerca de 50% da normal. 
Os valores séricos de NUS e de creatinina são normais e os 
pacientes são assintomáticos. No entanto, eles são mais sus-
cetíveis de desenvolver azotemia com um insulto renal 
adicional.
2. Na insufi ciência renal a TFG é 20% a 50% da normal. A azo-
temia aparece geralmente associada com anemia e hiperten-
são. A poliúria e a noctúria podem ocorrer como resultado 
da capacidade de concentração diminuída. O estresse súbito 
(p. ex., com nefrotoxinas) pode precipitar a uremia.
3. Na insufi ciência renal crônica a TFG é menos de 20% a 25% 
da normal. Os rins não podem regular o volume e a compo-
sição de solutos, e os pacientes desenvolvem edema, acidose 
metabólica e hipercalemia. A uremia aparente pode ser 
seguida por complicações neurológicas, gastrointestinais e 
cardiovasculares.
4. Na doença renal em estágio terminal a TFG é menos de 5% da 
normal; este é o estágio terminal da uremia. Classifi cações 
clínicas recentes da doença renal crônica, adotadas em parte 
para estratifi car melhor os pacientes nos processos clínicos, 
aderem a este esquema de injúria progressiva, mas dividem 
os pacientes em cinco classes baseadas nos níveis da TFG.
Os detalhes da fi siopatologia da insufi ciência renal crônica 
estão além do escopo deste livro e são bem discutidos em vários 
textos de nefrologia. A Tabela 20-1 lista as principais anormali-
dades sistêmicas na insufi ciência renal crônica.
Doenças Glomerulares
As doenças glomerulares constituem alguns dos principais pro-
blemas na nefrologia; de fato, a glomerulonefrite crônica é uma 
das causas mais comuns de doenças renais crônicas em humanos. 
Os glomérulos podem ser danifi cados por uma variedade de 
fatores e no curso de diversas doenças sistêmicas. As doenças 
imunológicas sistêmicas como o lúpus eritematoso sistêmico 
(LES), distúrbios vasculares como a hipertensão, doenças meta-
bólicas como o diabetes melito e algumas condições hereditárias 
como a doença de Fabry frequentemente afetam o glomérulo. 
Estas são chamadas de doenças glomerulares secundárias para dife-
renciá-las dos distúrbios nos quais o rim é o único órgão ou o 
órgão predominante envolvido. Estes últimos constituem os 
vários tipos de glomerulonefrites primárias ou, pelo fato de 
algumas não terem um componente celular infl amatório, glome-
rulopatias. No entanto, tanto as manifestações clínicas como as 
mudanças histológicas glomerulares nas formas primária e secun-
dária podem ser similares.
Aqui discutimos os vários tipos de glomerulopatias e revisa-
mos brevemente as formas secundárias cobertas em outras partes 
do livro. A Tabela 20-2 lista as formas mais comuns de glomeru-
lonefrite que têm características morfológicas e clínicas razoavel-
mente bem defi nidas.
916 CAPÍTULO 20 O Rim
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
As manifestações clínicas da doença glomerular estão agrupadas 
em cinco síndromes glomerulares principais resumidas na Tabela 
20-3. Tanto as glomerulopatias primárias quanto as doenças sis-
têmicas que afetam o glomérulo podem resultar nestas síndro-
mes. Como as doenças glomerulares estão frequentemente 
associadas a distúrbios sistêmicos, principalmente diabetes melito,
LES, vasculite e amiloidose, em qualquer paciente com manifesta-
ções de doença glomerular, é essencial considerar estas condições 
sistêmicas.
Muitas manifestações clínicas da doença glomerular resultam 
de perturbações de componentes específi cos do tufo glomerular, 
por isso apresentamos estruturas anatômicas-chave sujeitas a 
alterações na doença. O glomérulo consiste de uma rede anasto-
mosada de capilares revestida por um endotélio fenestrado envol-
vido por duas camadas de epitélio (Fig. 20-1). O epitélio visceral 
é incorporado à parede capilar tornando-se parte intrínseca desta, 
separado das células endoteliais por uma membrana basal. O 
epitélio parietal, situado na cápsula de Bowman, reveste o espaço 
urinário, e a cavidade na qual o fi ltrado do plasma é coletado 
primeiro.
A parede capilar glomerular é a membrana fi ltrante e consiste 
das seguintes estruturas3,4 (Fig. 20-2):
Há uma fi na camada de células endoteliais fenestradas, cada 
fenestra apresentando cerca de 70 a 100 nm de diâmetro.
Uma membrana basal glomerular (MBG) com uma espessa 
camada central eletrondensa, a lâmina densa, e camadas 
periféricas fi nas eletronlucidas, a lâmina rara interna e a 
lâmina rara externa. A MBG consiste de colágeno (princi-
palmente tipo IV), laminina, proteoglicanos polianiônicos 
(principalmente heparan sulfato), fi bronectina, entactina e 
diversas outras glicoproteínas. O colágeno tipo IV forma 
uma supraestrutura em rede na qual as glicoproteínas 
aderem. O bloco de construção (monômero) desta rede é 
TABELA 20–1 Principais Manifestações Sistêmicas da 
Doença Renal Crônica e da Uremia
FLUIDOS E ELETRÓLITOS
Desidratação
Edema
Hipercalemia
Acidose metabólica
FOSFATO DE CÁLCIO E OSSOS
Hiperfosfatemia
Hipocalcemia
Hiperparatireoidismo secundário
Osteodistrofia renal
HEMATOLÓGICAS
Anemia
Diatese hemorrágica
CARDIOPULMONAR
Hipertensão
Insuficiênciacardíaca congestiva
Miocardiopatia
Edema pulmonar
Pericardite urêmica
GASTROINTESTINAL
Náusea e vômitos
Sangramento
Esofagite, gastrite e colite
NEUROMUSCULAR
Miopatia
Neuropatia periférica
Encefalopatia
DERMATOLÓGICAS
Cor pálida
Prurido
Dermatite
TABELA 20–2 Doenças Glomerulares
GLOMERULOPATIAS PRIMÁRIAS
Glomerulonefrite proliferativa aguda 
 Pós-infecciosa 
 Outras 
Glomerulonefrite rapidamente progressiva (crescêntica)
Glomerulopatia membranosa
Doença da lesão mínima
Glomerulosclerose segmentar focal
Glomerulonefrite membranoproliferativa
Nefropatia por IgA
Glomerulonefrite crônica
DOENÇAS SISTÊMICAS COM ENVOLVIMENTO GLOMERULAR
Lúpus eritematoso sistêmico
Diabetes melito
Amiloidose
Síndrome de Goodpasture
Poliarterite/poliangite microscópica
Granulomatose de Wegener
Púrpura de Henoch-Schönlein
Endocardite bacteriana
DISTÚRBIOS HEREDITÁRIOS
Síndrome de Alport 
Doença da membrana basal fina
Doença de Fabry
TABELA 20–3 As Síndromes Glomerulares
Síndrome Manifestações
Síndrome nefrítica Hematúria, azotemia, proteinúria variável, oligúria, edema e hipertensão
Glomerulonefrite rapidamente progressiva Nefrite aguda, proteinúria e insuficiência renal aguda
Síndrome nefrótica >3,5 g/dia de proteinúria, hipoalbuminemia, hiperlipidemia, lipidúria
Insuficiência renal crônica Azotemia ! uremia progredindo de meses a anos
Anormalidades urinárias isoladas Hematúria glomerular e/ou proteinúria subnefrótica
CAPÍTULO 20 O Rim 917
B
Espaço urinário
 Célula mesangial Matriz mesangial
Fenestras 
no endotélio
Lúmen 
capilar
Epitélio 
parietal
 Epitélio parietal
GLOMÉRULO
Espaço urinário
Mesângio
Túbulo 
proximal
Epitélio 
visceral
Processos 
pediculares
EndotélioMembrana 
basal
Membrana 
basal
Processos pediculares
Célula 
sanguínea 
vermelha
Alças 
capilares
Célula vermelha
FIGURA 20–1 A, Micrografia eletrônica 
em pequeno aumento do glomérulo renal. 
LC, lúmen capilar; EP, células epiteliais vis-
cerais com processos pediculares; END, 
endotélio; MES, mesângio. B, Representa-
ção esquemática de um lobo glomerular. 
(Cortesia da Dra. Vicky Kelley, Brigham and 
Women’s Hospital, Boston, MA.)
LC
918 CAPÍTULO 20 O Rim
Membrana basal
Endotélio (fenestrado) 
Podocina
Fendas 
de filtração
Moléculas 
de nefrina
Processos pediculares dos podócitos
Filamentos 
de actina
CD2AP
FIGURA 20–2 Filtro glomerular consistindo, da base para o topo, de 
endotélio fenestrado, membrana basal e processos pediculares das 
células epiteliais. Observe as fendas de filtração (setas) e o diafragma 
situado entre os processos pediculares. Note também que a membrana 
basal consiste de uma lâmina central densa, encaixada entre duas 
camadas frouxas, a lâmina rara interna e a lâmina rara externa. (Cor-
tesia do Dr. Helmut Rennke, Brigham and Women’s Hospital, Boston, 
MA.)
FIGURA 20–3 Um diagrama esquemático simplificado de algumas 
das proteínas mais bem estudadas do diafragma glomerular fenestrado. 
CD2AP, proteína associada a CD2.
uma molécula em tripla hélice formada por três cadeias ",
composta de um ou mais tipos de cadeias " ("1 a "6 ou 
COL4A1 a COL4A6), a mais comum sendo "1, "2, "1.3,5
Cada molécula consiste de uma domínio 7S no terminal N, 
um domínio tripla hélice no meio e um domínio globular 
não colagenoso (NC1) no terminal C. O domínio NC1 é 
importante para a formação da hélice e para a montagem 
dos monômeros de colágeno na supraestrutura da mem-
brana basal. As glicoproteínas (laminina e entactina) e os 
proteoglicanos (heparan sulfato e perlecan) aderem à supra-
estrutura colagenosa. Estes determinantes bioquímicos são 
críticos para o entendimento das doenças glomerulares. Por 
exemplo, como nós podemos ver, os antígenos no domínio 
NC1 são os alvos dos anticorpos na nefrite anti-MBG; os 
defeitos genéticos nas cadeias " são os responsáveis por 
algumas formas de nefrite hereditária; e o conteúdo de pro-
teoglicanos da MBG pode contribuir para suas característi-
cas de permeabilidade.
As células epiteliais viscerais (podócitos) são estrutural-
mente complexas possuindo processos interdigitantes 
embebidos e aderidos na lâmina rara externa da mem-
brana basal. Os processos pediculares adjacentes (pedicelos) 
são separados por fendas de fi ltração de 20 a 30 nm de 
abertura, cujas extremidades são ligadas por um fi no dia-
fragma (Fig. 20-2).
O tufo glomerular inteiro é sustentado por células mesan-
giais localizadas entre os capilares. Uma matriz mesangial
semelhante à membrana basal forma uma malha através da 
qual as células mesangiais são centradas (Fig. 20-1). Estas 
células, de origem mesenquimal, são contráteis, fagocíticas 
e capazes de proliferar, de depositar tanto a matriz quanto 
o colágeno e de secretar diversos mediadores biologica-
mente ativos. Biologicamente, elas estão mais relacionadas 
às células musculares lisas e aos pericitos vasculares. Como 
podemos ver, são jogadores importantes em muitas formas 
de glomerulonefrites humanas. 
As principais características da fi ltração glomerular normal 
são uma permeabilidade extraordinariamente alta à água e a 
pequenos solutos, devido à natureza altamente fenestrada do 
endotélio, e uma impermeabilidade a proteínas, como moléculas 
do tamanho da albumina (~3,6 nm de raio; 70 kilodaltons [kD] 
de peso molecular) ou maiores. A última propriedade da barreira 
de fi ltração glomerular permite uma discriminação entre várias 
moléculas proteicas, dependendo de seu tamanho (quanto maior, 
menos permeável) e carga (quanto mais catiônica, mais permeá-
vel). Esta função de barreira dependente do tamanho e da carga 
é dada pela estrutura complexa da parede capilar, pela estrutura 
colagenosa porosa e carregada da MBG, e as muitas partes aniô-
nicas presentes na parede, incluindo os proteoglicanos acídicos 
da MBG e as sialoglicoproteínas dos revestimentos epitelial e 
endotelial (também chamados de glicocálice). A restrição depen-
dente de carga é importante na exclusão virtualmente completa 
da albumina do fi ltrado, porque a albumina é uma molécula 
aniônica de pI 4.5. A célula epitelial visceral, também conhecida 
como podócito, é importante para a manutenção da função de 
barreira glomerular; seu diafragma fenestrado apresenta uma bar-
reira de difusão distal tamanho-seletiva para a fi ltração de prote-
ínas, e é o tipo celular fortemente responsável pela síntese dos 
componentes da MBG. As proteínas localizadas no diafragma 
fenestrado controlam a permeabilidade glomerular. Três das mais 
importantes proteínas do diafragma fenestrado estão representa-
das na Figura 20-3. A nefrina é uma proteína transmembrana 
com uma grande porção extracelular composta de domínios 
semelhantes a imunoglobulinas (Ig). As moléculas de nefrina se 
estendem umas para as outras, a partir dos processos pediculares 
vizinhos, e se dimerizam ao longo do diafragma fenestrado. No 
citoplasma dos processos pediculares, a nefrina forma conexões 
moleculares com a podocina, a proteína associada à CD2 e por 
fi m ao citoesqueleto de actina. O número de proteínas do dia-
fragma fenestrado identifi cadas continua a crescer rapidamente e 
descrições mais compreensivas de suas complexas localizações e 
interações têm sido publicadas.6,7 A importância destas proteínas 
na manutenção da permeabilidade glomerular é demonstrada 
pela observação de que as mutações nos genes que as codifi cam 
CAPÍTULO 20 O Rim 919
dão origem à síndrome nefrótica (discutida posteriormente). Isto 
resulta em uma apreciação renovada da importância do dia-
fragma fenestrado na função de barreira glomerular e sua contri-
buição para o vazamento de proteínas nos estados de doença.8
ALTERAÇÕES HISTOLÓGICAS
Vários tipos de glomerulopatias são caracterizados por uma ou 
mais das quatro reações teciduais básicas.
Hipercelularidade. Algumas doenças infl amatórias do glo-
mérulo são caracterizadas por um aumento no número de células 
nos tufos glomerulares. Esta hipercelularidade é caracterizada por 
uma ou mais combinações do seguinte:
Proliferação celular decélulas mesangiais e endoteliais.
Infi ltrações leucocíticas consistindo de neutrófi los, monóci-
tos e, em algumas doenças, linfócitos.
Formação de crescentes. Estes acúmulos de células compos-
tos de células epiteliais parietais proliferativas e leucócitos 
infi ltrativos. A proliferação de células epiteliais que caracte-
riza a formação crescente ocorre após injúria imunológica/
infl amatória (veja posteriormente). A fi brina, que extravasa 
para o espaço urinário, frequentemente através de rupturas 
na membrana basal, foi considerada por muito tempo como 
sendo a molécula que evoca a resposta crescente. Em apoio 
a isto, a fi brina pode ser demonstrada imuno-histoquimi-
camente nos tufos glomerulares e espaços urinários dos 
glomérulos que contêm crescentes. Camundongos que são 
defi cientes em fi brinogênio são protegidos em certo grau da 
formação de crescentes, e camundongos que são defi cientes 
em moléculas importantes na fi brinólise (p. ex. ativadores 
de plasminogênio) exibem uma formação acentuada de 
crescentes em modelos de glomerulonefrite crescente 
mediada por anticorpos anti-MBG.9 Outras moléculas 
implicadas na formação crescente e no recrutamento de 
leucócitos nos crescentes incluem pró-coagulantes como o 
fator tecidual e citocinas como interleucina-1 (IL-1), fator 
de necrose tumoral (TNF) e interferon-#.
Espessamento da Membrana Basal. Por microscopia óptica, 
esta mudança aparece como um espessamento das paredes capi-
lares, mais bem observado nos cortes corados pelo ácido perió-
dico de Schiff (PAS). Por microscopia eletrônica, este espessamento 
toma uma das duas formas:
Deposição de material amorfo eletrondenso, mais frequen-
temente complexos imunológicos, no lado endotelial ou 
epitelial da membrana basal ou dentro da própria MBG. 
Fibrina, amiloide, crioglobulinas e proteínas fi brilares anor-
mais também podem se depositar na MBG.
Espessamento da membrana basal devido à síntese aumen-
tada de seus componentes proteicos, como ocorre na glo-
merulosclerose diabética.
Hialinose e Esclerose. A hialinose, como aplicada para o glo-
mérulo, denota o acúmulo de um material que é homogêneo e 
eosinofílico por microscopia óptica. Por microscopia eletrônica a 
hialina é extracelular e amorfa. Ela é composta de proteínas plas-
máticas que passaram da circulação para as estruturas glomeru-
lares. Quando extensiva, esta alteração contribui para a obliteração 
dos lumens capilares do tufo glomerular. A hialinose é geralmente 
consequência de injúria endotelial ou da parede capilar sendo 
geralmente o resultado fi nal de várias formas de danos glomeru-
lares. Esta é uma característica comum da glomerulosclerose seg-
mentar focal.
A esclerose é caracterizada por acúmulos de matriz colagenosa 
extracelular, tanto confi nadas a áreas mesangiais, como é frequen-
temente o caso da glomerulosclerose diabética, quanto envol-
vendo as alças capilares, ou ambos. O processo esclerosante 
também pode resultar em obliteração de alguns ou todos os 
lumens capilares em glomérulos afetados, o que por sua vez pode 
resultar na formação de adesões fi brosas entre as porções escle-
róticas dos glomérulos e o epitélio parietal próximo e as cápsulas 
de Bowman.
Como muitas das glomerulopatias primárias são de causa 
desconhecida, são frequentemente classifi cadas por suas histolo-
gias. Como pode ser visto na Tabela 20-2. As alterações histoló-
gicas podem ser subsequentemente divididas pela sua distribuição 
em difusas, envolvendo todos os glomérulos; globais, envolvendo 
o glomérulo inteiro; focais, envolvendo somente uma proporção 
dos glomérulos; segmental, envolvendo uma parte de cada glo-
mérulo; e alça capilar ou mesangial, afetando predominantemente 
regiões capilares ou mesangiais. Estes termos são algumas vezes 
anexos das classifi cações histológicas.
PATOGENIA DA LESÃO GLOMERULAR
Embora pouco se saiba sobre os agentes etiológicos e os eventos 
disparadores, está claro que mecanismos imunológicos partici-
pam da maioria das formas de glomerulopatias primárias e de 
muitos dos distúrbios glomerulares secundários10,11 (Tabela 20-
4). A glomerulonefrite pode ser prontamente induzida experi-
mentalmente por reações antígeno-anticorpo. Além disso, os 
depósitos glomerulares de imunoglobulinas, frequentemente 
com componentes do complemento, são encontrados na maioria 
dos indivíduos com glomerulonefrite. As reações imunológicas 
mediadas por células também podem desempenhar um papel, 
geralmente de comum acordo com os eventos mediados por anti-
corpos. Nós começamos esta discussão com uma revisão da 
injúria instigada por anticorpos.
TABELA 20–4 Mecanismos Imunológicos da 
Lesão Glomerular
INJÚRIA MEDIADA POR ANTICORPO
DEPOSIÇÃO IN SITU DE COMPLEXOS IMUNOLÓGICOS
Antígenos teciduais intrínsecos fixados
 Domínio NC1 do antígeno colágeno tipo IV (nefrite anti-MBG) 
 Antígeno Heymann (glomerulopatia membranosa) 
 Antígeno Mesangial
 Outros
Antígenos plantados
 Exógenos (agentes infecciosos, drogas) 
 Endógenos (DNA, proteínas nucleares, imunoglobulinas, 
complexos imunológicos, IgA)
DEPOSIÇÃO DE COMPLEXOS IMUNOLÓGICOS CIRCULANTES
Antígenos endógenos (p. ex., DNA, antígenos tumorais)
Antígenos exógenos (p. ex., produtos infecciosos)
ANTICORPOS CITOTÓXICOS
INJÚRIA IMUNOLÓGICA MEDIADA POR CÉLULA
ATIVAÇÃO DA VIA ALTERNATIVA DO COMPLEMENTO
MBG, membrana basal glomerular.
920 CAPÍTULO 20 O Rim
Duas formas de injúria associadas a anticorpos foram estabe-
lecidas: (1) injúria por anticorpos que reagem in situ dentro do 
glomérulo, se ligando a antígenos glomerulares (intrínsecos) fi xados 
insolúveis ou a moléculas plantadas no glomérulo, e (2) injúrias que 
resultam da deposição de complexos antígeno-anticorpo circulantes
no glomérulo. Além disso, existem evidências experimentais de 
que os anticorpos citotóxicos direcionados contra os componentes 
da célula glomerular podem causar injúria glomerular. Estas vias 
não são mutuamente exclusivas, e em humanos, todas podem 
contribuir para a injúria.
Deposição de Complexos Imunológicos 
Envolvendo Antígenos Renais Intrínsecos e 
In Situ
Nestas formas de injúria, os anticorpos reagem diretamente com 
antígenos teciduais intrínsecos, ou antígenos “plantados” no glo-
mérulo a partir da circulação. Os modelos experimentais melhor 
estabelecidos para a injúria glomerular mediada por anticorpos 
antiglomerulares, para os quais há contrapartidas na doença 
humana, são a glomerulonefrite induzida por anticorpo antimem-
brana basal glomerular (anti-MBG) e a nefrite de Heymann.
Nefrite de Heymann
O modelo de Heymann de glomerulonefrite em ratos é induzido 
por animais imunizados com um antígeno contido em prepara-
ções da borda em escova tubular proximal (Fig. 20-4C). Os ratos 
desenvolvem anticorpos para este antígeno e uma nefropatia 
membranosa, semelhante à nefropatia membranosa humana, se 
desenvolve (discutida posteriormente; veja também Fig. 20-13). 
Na microscopia eletrônica a glomerulopatia é caracterizada pela 
presença de numerosos depósitos eletrondensos e distintos (com-
postos principalmente de reagentes imunológicos) juntamente 
com o aspecto subepitelial de membrana basal. O padrão de depo-
sição imunológica por microscopia de imunofl uorescência é mais 
granular do que linear. Está claro agora que este tipo de doença 
resulta amplamente da reação do anticorpo com o complexo 
antigênico localizado na superfície basal das células epiteliais vis-
cerais e da reação cruzada com o antígeno da borda em escova 
usado nos experimentos originais. O conhecido antígeno de 
Heymann em ratos é uma grande proteína de 330-kDa chamada 
megalina, que tem homologia com um receptor de lipoproteínas 
de baixa densidade (Cap. 5); O antígeno correspondente na 
nefropatia membranosa humana ainda não foi identifi cado.12 A 
ligação dos anticorpos à membrana das células epiteliais glome-
rulares é seguida pela ativação do complemento e da liberação 
dos agregados imunológicos da superfície celular para formar os 
característicos depósitos subepiteliais(Fig. 20-4C).
Em humanos, a doença induzida por anticorpos anti-MBG e 
a nefropatia membranosa são doenças autoimunes, causadas por 
anticorpos contra componentes teciduais endógenos. O que 
dispara estes autoanticorpos não está claro, mas qualquer um dos 
diversos mecanismos responsáveis pela autoimunidade, discutida 
no Capítulo 6, pode estar envolvido. Diversas formas de glome-
rulonefrites autoimunes podem ser experimentalmente induzi-
das por drogas (p. ex., cloreto de mercúrio), produtos infecciosos 
(endotoxina) e pela reação enxerto-versus-hospedeiro (Cap. 6). 
Nestes modelos há uma alteração da regulação imunológica asso-
ciada a ativação de células B e a indução de um arranjo de auto-
anticorpos que reagem com antígenos renais.
Anticorpos contra Antígenos Plantados
Os anticorpos podem reagir in situ com antígenos que normalmente 
não estão presentes no glomérulo, mas que são “plantados” lá. Há um 
suporte experimental crescente para tal mecanismo de glomerulo-
nefrite. Estes antígenos podem se localizar no rim pela interação 
com vários componentes intrínsecos do glomérulo. Os antígenos 
plantados incluem moléculas catiônicas que se ligam a componen-
tes aniônicos do glomérulo; DNA, nucleossomos e outras proteínas 
nucleares, que têm uma afi nidade por componentes da MBG; pro-
dutos bacterianos; grandes agregados proteicos (p. ex., agregados 
de imunoglobulinas, que se depositam no mesângio por causa de 
seu tamanho); e os próprios complexos imunológicos, já que con-
tinuam a ter sítios reativos para interações posteriores com anti-
corpos livres, antígenos livres ou complemento. Não há carência 
de outros possíveis antígenos plantados, inclusive produtos virais, 
bacterianos e parasíticos e drogas. Anticorpos que se ligam à 
maioria destes antígenos plantados induzem a um padrão discreto 
de deposição de Ig detectado como uma coloração granular por 
microscopia de imunofl uorescência, similar ao padrão encontrado 
na nefrite dos complexos imunológicos circulantes.
Glomerulonefrite Induzida por Anticorpos 
Anti-MBG
Neste tipo de injúria os anticorpos são direcionados contra antíge-
nos fi xados intrínsecos que são componentes normais da própria 
MBG. Ele tem sua contrapartida experimental na conhecida 
nefrite de Masugi ou nefrotóxica, produzida em ratos através de 
injeções de anticorpos antirrim de rato, preparados em coelhos 
pela imunização com tecido renal de rato. Os anticorpos injetados 
se ligam ao longo de todo o comprimento da MBG, resultando 
em um padrão linear difuso de coloração para os anticorpos por 
técnicas imunofl uorescentes (Fig. 20-4B e E). Este padrão contrasta 
com o padrão granular encrespado da coloração imunofl uores-
cente vista em outros modelos in situ, como o modelo de Heymann 
de glomerulopatia membranosa, ou após a deposição dos com-
plexos imunológicos circulantes.
No modelo de Masugi, os anticorpos anti-MBG injetados são 
Ig de coelhos, que são estranhas ao hospedeiro, atuando como 
antígenos evocando anticorpos anti-Ig no rato. Os anticorpos do 
rato reagem com as IG de coelho depositadas na membrana basal, 
levando à injúria glomerular posterior. Frequentemente, os anti-
corpos anti-MBG reagem cruzadamente com outras membranas 
basais, especialmente aquelas dos alvéolos pulmonares, resul-
tando em lesões simultâneas nos pulmões e nos rins (Síndrome 
de Goodpasture). O antígeno da MBG que é responsável pela glo-
merulonefrite induzida por anticorpos anti-MBG clássica e pela 
síndrome de Goodpasture é um componente do domínio não cola-
genoso (NC1) da cadeia "3 do colágeno tipo IV que é essencial para 
a manutenção da supraestrutura da MBG.5 A glomerulonefrite 
induzida por anticorpos anti-MBG é responsável por menos de 
5% dos casos de glomerunefrite humana. Ela está solidamente 
estabelecida como a causa de injúria na síndrome de Goodpas-
ture, que será discutida posteriormente. A maioria dos casos de 
glomerulonefrite induzida por anticorpos anti-MBG é caracteri-
zada por graves danos glomerulares crescentes e pela síndrome 
clínica da glomerulonefrite rapidamente progressiva.
Glomerulonefrite por Complexos Imunológicos 
Circulantes
Neste tipo de nefrite, a injúria glomerular é causada pelo apri-
sionamento dos complexos antígeno-anticorpo circulantes nos 
CAPÍTULO 20 O Rim 921
Processos 
pediculares
Célula epitelial EndotélioDepósito 
subepitelial 
(raro)
Membrana 
basal
Complexo 
circulante
 Endotélio
Depósito 
subendotelial
Antígeno
Anticorpo
DEPOSIÇÃO DE COMPLEXOS IMUNOLÓGICOS
CIRCULANTE IN SITU
ANTI-MBG HEYMANN
A B C
E
FIGURA 20–4 A injúria glomerular mediada por anticorpos pode resultar da deposição de complexos imunológicos circulantes (A) ou, mais 
comumente, da formação in situ de complexos exemplificados pela doença anti-MBG (B) ou nefrite de Heymann (C). D e E, Dois padrões de 
deposição de complexos imunológicos como visto por microscopia de imunofluorescência: granular, característico da nefrite de complexos imu-
nológicos circulantes e in situ (D) e linear, característico da doença anti-MBG clássica (E).
glomérulos. Os anticorpos não possuem especifi cidade imunoló-
gica para constituintes glomerulares e os complexos se localizam 
dentro dos glomérulos por causa de suas propriedades fi sicoqui-
micas e dos fatores hemodinâmicos peculiares ao glomérulo (Fig. 
20-4A).
A patogenia das doenças dos complexos imunológicos foi 
discutida no Capítulo 6. Aqui revisaremos brevemente as carac-
terísticas salientes que relatam a injúria glomerular.
Os antígenos que induzem à formação dos complexos imu-
nológicos circulantes podem ser de origem endógena, como na 
glomerulonefrite associada a LES, ou podem ser exógenos, como 
é provável na glomerulonefrite que ocorre em consequência de 
certas infecções. Os antígenos microbianos que estão implicados 
incluem produtos bacterianos (estreptococos), o antígeno de 
superfície do vírus da hepatite B, os antígenos do vírus da hepatite 
C e os antígenos do Treponema pallidum, Plasmodium falciparum 
922 CAPÍTULO 20 O Rim
e diversos vírus. Alguns antígenos tumorais também são conhe-
cidos por causar nefrite mediada por complexo imunológico. Em 
muitos casos o antígeno incitante é desconhecido.
Qualquer que seja o antígeno, os complexos antígeno-anti-
corpo são formados na circulação e aprisionados no glomérulo, 
onde produzem injúrias. Por muito tempo se pensou que esta 
injúria era mediada e amplifi cada pela ligação do complemento, 
mas estudos recentes em camundongos nocaute também aponta-
ram para a importância da participação de receptores Fc em leu-
cócitos e talvez de células renais intrínsecas como mediadores do 
processo injurioso.13 As lesões glomerulares geralmente exibem 
uma infi ltração leucocítica e uma proliferação de células mesan-
giais e células endoteliais. A microscopia eletrônica revela os com-
plexos imunológicos como depósitos eletrondensos que se lo-
calizam no mesângio, entre as células endoteliais e a MBG 
(depósitos subendoteliais), ou entre a superfície externa da MBG 
e os podócitos (depósitos subepiteliais). Os depósitos podem 
estar localizados em mais de um sítio em determinado caso. Por 
microscopia imunofl uorescente, os complexos imunológicos são 
vistos como depósitos granulares juntamente com a membrana 
basal, no mesângio, ou em ambas as localizações (Fig. 20-4D). 
Estando depositados no rim, os complexos imunológicos podem 
eventualmente ser degradados, a maioria por neutrófi los e monó-
citos/macrófagos infi ltrantes, células mesangiais e proteases 
endógenas e então a reação infl amatória pode ceder. Este curso 
ocorre quando a exposição ao antígeno incitante é curta e limi-
tada, como na maioria dos casos de glomerulonefrite pós-estrep-
tocócica. No entanto, se um número contínuo de antígenos se 
desenvolve, como pode ser visto no LES ou na hepatite viral, 
ciclos repetidos de formação, deposição e injúria de complexos 
imunológicos podem ocorrer, levando a um tipo membranoso 
ou membranoproliferativo mais crônico de glomerulonefrite.Diversos fatores afetam a localização glomerular de antígenos, 
anticorpo ou complexos de ambos. A carga molecular e o tamanho 
destes reagentes são claramente importantes. Imunógenos alta-
mente catiônicos tendem a cruzar a MBG e os complexos resul-
tantes eventualmente residem em uma localização subepitelial. As 
macromoléculas altamente aniônicas são excluídas da MBG e são 
aprisionadas subendotelialmente ou não são absolutamente 
nefritogênicas. As moléculas de carga neutra e os complexos imu-
nológicos contendo estas moléculas tendem a se acumular no 
mesângio. Grandes complexos circulantes geralmente não são 
nefritogênicos, porque são eliminados pelo sistema fagocítico 
mononuclear e não entram na MBG em quantidades sufi cientes. 
O padrão de localização também é afetado por alterações na 
hemodinâmica glomerular, na função mesangial e na integridade 
da barreira carga seletiva no glomérulo. Estas infl uências podem 
ser responsáveis pelo padrão variável de deposição de reagentes 
imunológicos em várias formas de glomerulonefrite, como mos-
trado na Figura 20-5. Por sua vez, os padrões distintos de locali-
zação dos complexos imunológicos são determinantes-chave da 
resposta à injúria e as características histológicas que se desenvol-
vem subsequentemente.
Anticorpos para Células Glomerulares
Além de causar a deposição de complexos imunológicos, os anti-
corpos contra os antígenos das células glomerulares podem reagir 
com componentes celulares e causar injúrias por mecanismos 
citotóxicos ou outros mecanismos. Anticorpos para antígenos de 
células mesangiais, por exemplo, podem causar mesangiólise 
seguida pela proliferação de células mesangiais; anticorpos para 
células endoteliais causam injúria endotelial e trombose intravas-
cular; e anticorpos para certos componentes de células epiteliais 
viscerais causam proteinúria em animais experimentais. Este 
mecanismo pode desempenhar um papel em certos distúrbios 
imunológicos humanos que não apresentam depósitos imunoló-
gicos demonstráveis.
Em resumo, a maioria dos casos das glomerulonefrites humanas 
é uma consequência de depósitos dos complexos imunológicos distin-
tos, que são visualizados por colorações granulares de imunofl uores-
cência ao longo das membranas basais ou no mesângio. No entanto, 
pode ser difícil determinar se a deposição ocorreu in situ, por 
complexos circulantes, ou por ambos os mecanismos porque, 
como discutido anteriormente, o aprisionamento dos complexos 
imunológicos circulantes pode iniciar uma formação adicional de 
complexos in situ. Agentes etiológicos simples, como os vírus da 
hepatite B e C, podem causar tanto o padrão membranoso de 
glomerulonefrite, sugerindo uma deposição in situ, quanto um 
padrão membranoproliferativo, mais indicativo de complexos cir-
culantes. É melhor considerar que a deposição de antígeno-anticor-
pos no glomérulo é a maior via de injúria glomerular e que as reações 
imunológicas in situ, o aprisionamento dos complexos circulantes, as 
interações entre estes dois eventos e os determinantes hemodinâmicos 
locais e estruturais no glomérulo contribuem para as diversas altera-
ções morfológicas e funcionais na glomerulonefrite.
1
2
3
4
EP
EP
LRE
LD MBG
LRI
EN
5
EN
MC MM
FIGURA 20–5 Localização de complexos imunológicos no glomérulo: 
(1) protuberâncias subepiteliais, como na glomerulonefrite aguda; (2) 
depósitos epimembranosos, como na nefropatia membranosa e na 
glomerulonefrite de Heymann; (3) depósitos subendoteliais, como na 
nefrite do lúpus e na glomerulonefrite membranoproliferativa; (4) depó-
sitos mesangiais, como na nefropatia da IgA; (5) membrana basal. EN, 
endotélio; EP, epitélio; LD, lâmina densa; LRE, lâmina rara externa; LRI, 
lâmina rara interna; CM, célula mesangial; MM, matriz mesangial. 
(Modificado de Couser WG: Mediation of immune glomerular injury. J 
Am Soc Nephrol 1:13, 1990.)
CAPÍTULO 20 O Rim 923
Imunidade Mediada por Células na 
Glomerulonefrite
Embora os mecanismos mediados por anticorpos possam iniciar 
muitas formas de glomerulonefrite, existem agora evidências 
consideráveis de que células T sensibilizadas causam algumas 
formas de injúria glomerular e estão envolvidas na progressão de 
muitas glomerulonefrites.14 Pistas do papel da imunidade celular 
incluem a presença de macrófagos e células T ativados e seus 
produtos no glomérulo em algumas formas de glomerulonefrite 
humana e experimental;15 Evidência in vitro e in vivo da ativação 
linfocítica na exposição ao antígeno na glomerulonefrite humana 
e experimental; anulação da injúria glomerular pela depleção de 
linfócitos; e tentativas bem sucedidas de induzir injúria glomeru-
lar pela transferência de célula T de animais nefríticos para recep-
tores normais. A evidência é mais forte para certos tipos de 
glomerulonefrite crescêntica experimental, que os anticorpos 
para MBG podem iniciar a injúria glomerular, mas os linfócitos 
T ativados podem propagar a infl amação.15
Ativação da Via Alternativa do Complemento
A ativação da via alternativa do complemento ocorre na entidade 
clínico-patológica chamada de doença dos depósitos densos, também 
conhecida como glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP 
tipo II) podendo ocorrer em algumas formas de glomerulonefrite 
proliferativa. Este mecanismo é discutido posteriormente.
Injúria de Células Epiteliais
Pode ser induzida por anticorpos para antígenos das células epi-
teliais viscerais; por toxinas, como no modelo experimental de 
proteinúria induzida por puromicina aminonucleosídeo; conce-
bivelmente por certas citocinas; ou por fatores ainda pouco 
entendidos, como no caso da doença da lesão mínima e na glo-
merulosclerose segmentar focal, discutidas posteriormente. Tais 
injúrias são refl etidas morfologicamente por alterações nas células 
epiteliais viscerais, que incluem destruição dos processos pedicu-
lares, vacuolização, retração e destacamento das células da MBG, 
e funcionalmente por proteinúria. Hipotetiza-se que o destaca-
mento das células epiteliais viscerais seja causado pela perda das 
interações adesivas com a membrana basal e que este destaca-
mento contribua para o extravasamento de proteínas (Fig. 
20-6).
Mediadores da Lesão Glomerular
Uma vez que reagentes imunológicos ou células T sensibilizadas 
se localizaram no glomérulo, como se segue o dano glomerular? 
Os mediadores – tanto células quanto moléculas – são os suspeitos 
comuns envolvidos na infl amação aguda ou crônica, descritas no 
Capítulo 2, e somente uns poucos são realçados aqui (Fig. 20-7).
Células
Neutrófi los e monócitos infi ltram o glomérulo em certos tipos 
de glomerulonefrite, largamente como resultado da ativação 
do complemento, resultando na geração de agentes quimio-
táticos (principalmente C5a), mas também pela aderência e 
ativação mediada por Fc. Os neutrófi los liberam proteases, 
que causam degradação da MBG; radicais livres derivados do 
oxigênio, que causam danos celulares; e metabólitos do ácido 
aracdônico, que contribuem para as reduções da TFG.
Macrófagos, linfócitos T e células natural killer, que infi ltram o 
glomérulo nas reações mediadas por anticorpos e por células, 
quando ativados liberam um grande número de moléculas 
biologicamente ativadas.
Plaquetas se agregam ao glomérulo durante a injúria mediada 
imunologicamente. Sua liberação de eicosanoides e fatores de 
crescimento pode contribuir para as manifestações de glome-
rulonefrite. Agentes antiplaquetários têm efeitos benéfi cos 
tanto na glomerulonefrite humana quanto experimental.
Células glomerulares residentes, particularmente células mesan-
giais, podem ser estimuladas a produzir diversos mediadores 
infl amatórios, inclusive espécies reativas de oxigênio (ROS), 
citocinas, quimiocinas, fatores de crescimento, eicosanoides, 
óxido nítrico e endotelina. Na ausência de infi ltração leu-
cocítica, elas podem iniciar respostas infl amatórias no 
glomérulo.
Mediadores Solúveis
Virtualmente todos os mediadores químicos infl amatórios conhe-
cidos foram implicadosna injúria glomerular.
Os componentes quimiotáticos do complemento induzem o 
infl uxo de leucócitos (injúria dependente de neutrófi lo e do 
complemento) levando à formação de C5b-C9, o complexo 
de ataque da membrana. O C5b-C9 causa lise celular, mas, 
NORMAL DESTRUIÇÃO E DESTACAMENTO DOS PROCESSOS 
PEDICULARES DAS CÉLULAS EPITELIAIS
Molécula 
de adesão
Fenda de filtração Processos 
pediculares 
epiteliais Destruição
Membrana 
basal
Anticorpos/
Citocinas/
Toxinas
Endotélio
FIGURA 20–6 Injúria de célula epitelial. 
A sequência postulada é uma consequência 
de anticorpos específicos para antígenos 
das células epiteliais, toxinas, citocinas ou 
outros fatores que causam injúrias; estes 
resultam em destruição dos processos pedi-
culares e algumas vezes destacamento das 
células epiteliais e extravasamento de pro-
teínas através da MBG e das fendas de fil-
tração defeituosas.
924 CAPÍTULO 20 O Rim
além disso, estimula as células mesangiais a produzir oxi-
dantes, proteases e outros mediadores. Logo, mesmo na 
ausência de neutrófi los, o C5b-C9 pode causar proteinúria, 
como foi postulado na glomerulopatia membranosa.
Eicosanoides, óxido nítrico, angiotensina e endotelina estão 
envolvidos nas alterações hemodinâmicas.
Citocinas, particularmente IL-1 e TNF, que podem ser pro-
duzidos por leucócitos infi ltrantes e células glomerulares 
residentes, induzem adesão de leucócitos e uma variedade 
de outros efeitos.
Quimiocinas como a proteína quimioatrativa de monócitos 1 
e o CCL5 promovem o infl uxo de monócitos e linfócitos. Os 
fatores de crescimento como fator de crescimento derivado de 
plaquetas (PDGF) estão envolvidos na proliferação de células 
mesangiais.16 O TGF-$, o fator de crescimento do tecido con-
juntivo e o fator de crescimento de fi broblastos parecem ser 
críticos na deposição de MEC e na hialinização, levando à 
glomerulosclerose na injúria crônica.17 O fator de crescimento 
endotelial vascular (VEGF) parece manter a integridade endo-
telial e pode ajudar a regular a permeabilidade capilar.
O sistema de coagulação também é um mediador do dano 
glomerular. A fi brina está frequentemente presente no glo-
mérulo na glomerulonefrite, e a fi brina pode vazar para o 
espaço de Bowman, servindo de estímulo para a prolifera-
ção de células epiteliais parietais (formação crescente). A 
deposição de fi brina é amplamente mediada pela estimula-
ção da atividade pró-coagulante dos macrófagos. O inibidor 
do ativador de plasminogênio-1 está ligado à trombose 
aumentada e à fi brose pela inibição da degradação de fi brina 
e de proteínas de matriz.
MECANISMOS DE PROGRESSÃO NAS 
DOENÇAS GLOMERULARES
Até o momento discutimos os mecanismos e mediadores imuno-
lógicos que iniciam a injúria glomerular. O resultado desta injúria 
depende de diversos fatores, incluindo a gravidade inicial do dano 
renal, a natureza e a persistência dos antígenos, e o estado imu-
nológico, idade e predisposição genética do hospedeiro.
Sabemos há muito tempo que qualquer doença renal, glome-
rular ou outra destrua os néfrons funcionais e reduza a TFG para 
cerca de 30% a 50% da normal, a progressão para a insufi ciência 
renal terminal prossegue a uma taxa relativamente constante, 
independente do estímulo original ou da atividade da doença 
subjacente. Os fatores secundários que levam à progressão são de 
grande interesse clínico, já que podem ser alvos de terapias que 
atrasem ou mesmo evitem a jornada inexorável para a diálise ou 
para o transplante.
As duas principais características histológicas deste dano renal 
progressivo são a glomerulosclerose segmentar focal e a fi brose 
túbulo-intersticial; nós discutimos estas separadamente.18-20
Glomerulosclerose Segmentar Focal (GESF). Pacientes com 
esta alteração secundária desenvolvem proteinúria, mesmo se a 
doença primária não era glomerular. A glomerulosclerose parece 
iniciar pela mudança adaptativa que ocorre nos glomérulos rela-
tivamente não afetados dos rins doentes.19-21 Este mecanismo é 
citado por experimentos em ratos submetidos a ablação de massa 
renal por nefrectomia subtotal. A hipertrofi a compensatória dos 
glomérulos remanescentes serve para manter a função renal 
nestes animais, mas a proteinúria e a glomerulosclerose segmen-
tar se desenvolvem rapidamente, levando eventualmente à escle-
rose glomerular total e à uremia. A hipertrofi a glomerular está 
associada a alterações hemodinâmicas, inclusive aumentos no 
fl uxo sanguíneo glomerular, na fi ltração e na pressão transcapilar 
(hipertensão glomerular), e frequentemente com hipertensão sis-
têmica. A sequência de eventos (Fig. 20-8) que se acredita que 
leve à esclerose nesta condição está vinculada a injúrias de células 
endoteliais e epiteliais, permeabilidade glomerular aumentada 
para proteínas e acúmulo de proteínas na matriz mesangial. É 
seguida pela proliferação de células mesangiais, infi ltração por 
macrófagos, acúmulo aumentado de matriz extracelular (MEC) 
e esclerose segmentar e eventualmente global do glomérulo. Isto 
resulta em reduções adicionais na massa de néfrons, ativação 
REAÇÃO IMUNOLÓGICA DAS CÉLULAS TDEPOSIÇÃO DE ANTICORPOS
Citotóxico
Epitelial
Endotelial
Mesangial
Complexos imunológicos
Plaquetas Macrófagos Células 
mesangiais
Células T
Células NKAtivação do complemento
Neutrófilos
Oxidantes
Citocinas
Quimiocinas
Proteases
Fatores de 
 crescimento
Eicosanoides
Óxido nítrico
Outros
T NK
C5b-9 C5a
FIGURA 20–7 Mediadores da 
injúria glomerular imunológica 
incluindo células e mediadores 
solúveis (ver texto).
CAPÍTULO 20 O Rim 925
contínua destas alterações compensatórias e um círculo vicioso 
de glomerulosclerose contínua. A maioria dos mediadores da 
infl amação crônica e da fi brose, particularmente TGF-$, desem-
penha um papel na indução da esclerose. Atualmente, as inter-
venções mais bem-sucedidas para interromper estes mecanismos 
de glomerulosclerose progressiva envolvem o tratamento com 
inibidores do sistema renina-angiotensina, que não somente 
reduzem a hipertensão intraglomerular, mas também têm efeitos 
diretos em cada um dos mecanismos identifi cados acima.21 De 
modo importante, estes agentes mostraram melhorar a progres-
são da esclerose, tanto em estudos animais como humanos.20
Contribuindo para a injúria progressiva da glomerulosclerose 
segmentar e focal está a incapacidade das células epiteliais visce-
rais maduras (podócitos) proliferar após a injúria. Isto pode levar 
à diminuição no número de podócitos glomerulares após uma 
injúria grave, resultando em perda de algumas destas células, 
levando a um processo pelo qual os podócitos restantes são anor-
malmente distendidos para manter uma barreira de fi ltração 
apropriada ou são incapazes de cobrir porções da MBG, que se 
torna desnuda de processos pediculares dos podócitos sobreja-
centes. Estas alterações levam a uma fi ltração anormal de proteí-
nas, como à perda de suporte estrutural para as paredes capilares 
glomerulares. Esta última alteração pode levar à dilatação da alça 
segmentada por causa das pressões intracapilares agora incom-
pletamente opostas, com a formação subsequente de uma adesão 
fi brosa à cápsula de Bowman pelo segmento capilar protuberante 
e de uma eventual esclerose deste segmento.22
Fibrose Túbulo-intersticial. A injúria túbulo-intersticial, 
manifestada por dano tubular e infl amação intersticial, é um 
componente de muitas glomerulonefrites agudas e crônicas. A 
fi brose túbulo-intersticial contribui para a progressão tanto das 
doenças glomerulares imunológicas como não imunológicas, por 
exemplo, a nefropatia diabética. De fato, existe frequentemente 
uma melhor correlação do declínio da função renal com a extensão 
do dano túbulo-intersticial do que com a gravidade da injúria glo-
merular.18 Muitos fatores podem levar a tal injúria túbulo-inters-
ticial, inclusive isquemia dos segmentos tubulares posteriores aos 
glomérulos escleróticos, infl amação crônica no interstício adja-
cente e dano ou perda do suprimento sanguíneo capilarperitu-
bular. Trabalhos atuais também apontam para os efeitos da 
proteinúria na estrutura e função das células tubulares.23 Com 
base em estudos in vitro e em animais, acredita-se que a protei-
núria cause injúria direta às células tubulares e a ativação destas.
As células tubulares ativadas, por sua vez, expressam moléculas 
de adesão e produzem citocinas pró-infl amatórias, quimiocinas 
e fatores de crescimento que contribuem para a fi brose intersti-
cial. As proteínas fi ltradas que podem produzir estes efeitos tubu-
lares incluem citocinas, produtos do complemento, o ferro na 
transferrina, imunoglobulinas, metades lipídicas e proteínas plas-
máticas modifi cadas por oxidação.
Tendo discutido os fatores na iniciação e na progressão da 
injúria glomerular, voltamos agora para a discussão das doenças 
glomerulares individuais. A Tabela 20-5 resume as principais 
características clínicas e patológicas das principais formas de glo-
merupatias primárias.
SÍNDROME NEFRÍTICA
As doenças glomerulares que se apresentam com síndrome nefrí-
tica são frequentemente caracterizadas por infl amação nos glo-
mérulos. O paciente nefrítico geralmente apresenta hematúria, 
grumos de células vermelhas na urina, azotemia, oligúria e hiper-
tensão leve a moderada. A proteinúria e o edema são comuns, mas 
não são tão graves quanto aqueles encontrados na síndrome 
nefrótica, discutida posteriormente. A síndrome nefrítica aguda 
pode ocorrer nas doenças multissistêmicas como o LES e a polian-
gite microscópica. Geralmente, é característica da glomerulone-
frite proliferativa aguda sendo um componente importante da 
glomerulonefrite crescente, que é descrita posteriormente.
Glomerulonefrite Proliferativa (Pós-estreptocócica, 
Pós-infecciosa) Aguda
Como o nome indica, este grupo de doenças se caracteriza histo-
logicamente por proliferação difusa das células glomerulares, 
associadas ao infl uxo de leucócitos. Estas lesões são geralmente 
causadas por complexos imunológicos. O antígeno incitante pode 
ser exógeno ou endógeno. O padrão prototípico da doença indu-
zida por antígeno exógeno é a glomerulonefrite pós-infecciosa, 
enquanto a nefrite do LES, descrita no Capítulo 6, é um exemplo 
de doença induzida por antígeno endógeno. As infecções subja-
centes mais comuns são as estreptocócicas, mas o distúrbio 
também foi associado a outras infecções.
Glomerulonefrite Pós-estreptocócica
A frequência desta doença glomerular está diminuindo nos 
Estados Unidos, mas continua sendo um distúrbio razoavelmente 
comum pelo mundo.24 Geralmente aparece de 1 a 4 semanas após 
a infecção estreptocócica da faringe ou da pele (impetigo). As 
infecções de pele estão comumente associadas à superpopulação 
e a uma higiene pobre. A glomerulonefrite pós-estreptocócica 
ocorre mais frequentemente em crianças de 6 a 10 anos de idade, 
mas adultos de qualquer idade também podem ser afetados.
Etiologia e Patogenia. Somente certas linhagens do grupo A 
de estreptococos $-hemolíticos são nefritogênicos, com mais de 
Glomerulosclerose segmentar focal e/ou global
REDUÇÃO NA MASSA RENAL
Proteinúria
Hipertensão 
sistêmica
Hiperplasia de células 
mesangiais/deposição 
de MEC
Hipertensão 
intraglomerular
Coagulação 
intraglomerular
Hipertrofia 
glomerular
Injúria epitelial/
endotelial
FIGURA 20–8 Glomerulosclerose segmentar focal associada à perda 
de massa renal. As alterações adaptativas nos glomérulos (hipertrofia 
e hipertensão capilar glomerular), como hipertensão sistêmica, causam 
injúrias epiteliais e endoteliais e proteinúria resultante. A resposta 
mesangial, envolvendo a proliferação de células mesangiais e a produ-
ção de MEC com a coagulação intraglomerular, causa a glomerulos-
clerose. Isto resulta em perda adicional de néfrons funcionais e um 
círculo vicioso de glomerulosclerose progressiva.
926 CAPÍTULO 20 O Rim
TABELA 20–5 Resumo das Principais Glomerulonefrítides Primárias
Patologia Glomerular
Doença
Apresentação Clínica 
mais Frequente Patogenia Microscopia Óptica
Microscopia de 
Fluorescência
Microscopia 
Eletrônica
Glomerulonefrite 
pós-infecciosa 
Síndrome nefrítica Mediada por 
complexos 
imunológicos; 
antígenos 
circulantes ou 
plantados 
Proliferação endocapilar 
difusa; infiltração 
leucocítica
IgG granular e 
C3 na MBG e 
no mesângio
Protuberâncias 
subepiteliais
Síndrome de 
Goodpasture 
Glomerulonefrite 
rapidamente 
progressiva
Antígeno COL4-A3 
anti-MBG
Proliferação 
extracapilar com 
crescentes; necrose
IgG linear e C3; 
fibrinas nos 
crescentes
Nenhum depósito; 
ruptura da MBG; 
fibrina
Glomerulonefrite crônica Insuficiência renal 
crônica
Variável Glomérulos hialinizados Granular ou 
negativo
Glomerulopatia 
membranosa 
Síndrome nefrótica Formação in situ 
de complexos 
imunológicos; 
maioria dos 
antígenos é 
desconhecida
Espessamento difuso 
da parede capilar
IgG granular e 
C3; difuso
Depósitos 
subepiteliais
Doença com lesão 
mínima 
Síndrome nefrótica Desconhecida; 
perda de 
poliânions 
glomerulares; 
injúria dos 
podócitos
Normal; lipídios nos 
túbulos
Negativo Perda de processos 
pediculares; 
nenhum depósito
Glomerulosclerose 
segmentar focal 
Síndrome nefrótica; 
proteinúria não 
nefrótica
Desconhecida
Nefropatia por 
ablação 
Fator plasmático 
(?); Injúria dos 
podócitos
Esclerose segmentar 
focal e hialinose
Focal; IgM + 
C3
Perda de processos 
pediculares; 
desnudamento 
epitelial
Glomerulonefrite 
membranoproliferativa 
(GNMP) tipo I
Síndrome 
nefrótica/nefrótica
Complexo 
imunológico
IgG + C3; C1q 
+ C4 
Depósitos 
subendoteliais
Doença do depósito 
denso (GNMP) tipo II
Hematúria 
Insuficiência renal 
crônica
Autoanticorpos; via 
alternativa do 
complemento
Proliferação endocapilar 
e mesangial; 
espessamento da 
MBG; rompimento
C3 ± IgG; 
nenhum C1q 
ou C4 
Depósitos densos
Nefropatia por IgA Hematúria ou proteinúria 
recorrentes
Desconhecida Glomerulonefrite 
proliferativa 
mesangial focal; 
ampliação mesangial
IgA ± IgG, IgM 
e C3 no 
mesângio
Depósitos densos 
mesangiais e 
paramesangiais
MBG, membrana basal glomerular
90% dos casos trilhados pelos tipos 12, 4 e 1, que podem ser 
identifi cados pela tipagem da proteína M da parede celular.
A glomerulonefrite pós-estreptocócica é uma doença mediada 
imunologicamente. O período de latência entre a infecção e o 
início da nefrite é compatível com o tempo requerido para a 
produção de anticorpos e para a formação de complexos imuno-
lógicos. Titulações elevadas de anticorpos contra um ou mais 
antígenos estreptocócicos estão presentes na grande maioria dos 
pacientes. Os níveis do complemento no soro são baixos, compa-
tíveis com a ativação do sistema complemento e o consumo de 
componentes do complemento. Existem depósitos imunológicos 
granulares nos glomérulos, provando o mecanismo mediado por 
complexos imunológicos. O componente antigênico estreptocó-
cico responsável pela reação imunológica evitou sua identifi cação 
durante anos. Diversos antígenos catiônicos, incluindo um recep-
tor estreptocócico de plasmina associado à nefrite (NAPlr), único 
para as linhagens nefritogênicas de estreptococos, podem ser 
encontrados nos glomérulos afetados. Outras evidências sugerem 
que a exotoxina piogênica estreptocócica B (SpeB) e seu precur-
sor zimogênico (zSpeB), outra proteína que funciona como um 
receptor de plasmina, são os principais determinantes antigênicos 
na maioria dos casos de glomerulonefrite pós-estreptocócica.25
Não se sabe se estes representam antígenos plantados na MBG, 
ou partes dos complexos imunológicos circulantes, ou ambos. As 
proteínas da MBG alteradas pelas enzimas estreptocócicas 
também foram implicadas como antígenos.
Morfologia. O quadro diagnóstico clássico é de um glo-
mérulo aumentado e hipercelular (Fig. 20-9). A hipercelu-
laridade é causada por (1) infiltração por leucócitos, tanto 
neutrófilos quanto monócitos; (2) proliferação de células 
endoteliais e mesangiais; e (3) em casos graves pela for-
mação de crescentes. A proliferação ea infiltração de 
leucócitos são difusas, isto é, envolvem todos os lóbulos 
de todos os glomérulos. Há também um inchaço das 
CAPÍTULO 20 O Rim 927
células endoteliais e a combinação da proliferação, do 
inchaço e da infiltração leucocítica oblitera os lúmens 
capilares. Pode haver um edema intersticial e inflamação, 
e os túbulos frequentemente contêm grumos de células 
vermelhas.
Por microscopia de fluorescência, existem depósitos 
granulares de IgG, IgM e C3 no mesângio e ao longo da 
MBG (Fig. 20-9D). Embora os depósitos de complexos 
imunológicos estejam quase universalmente presentes, 
eles são frequentemente focais e esparsos. Os achados 
da microscopia eletrônica característicos são depósitos 
eletrondensos, discretos e amorfos no lado epitelial da 
membrana, tendo frequentemente a aparência de “protu-
berâncias” (Fig. 20-9C), presumivelmente representando 
os complexos antígeno-anticorpo na superfície das células 
epiteliais. Os depósitos subendoteliais e intramembrano-
sos também são comumente observados, e os depósitos 
mesangiais podem estar presentes.
Curso Clínico. No caso clássico, uma criança jovem desen-
volve abruptamente mal-estar, febre, náusea, oligúria e hematúria 
(urina esfumaçada ou com cor de coca-cola) de 1 a 2 semanas 
após a recuperação de um mal de garganta. Os pacientes têm 
grumos de células vermelhas na urina, proteinúria leve (geral-
mente menos de 1 g/dia), edema periorbital e hipertensão leve a 
moderada. Em adultos o início provavelmente é atípico, com uma 
aparência súbita de hipertensão e edema, frequentemente com 
elevação do NUS. Durante epidemia causada por infecções 
estreptocócicas nefritogênicas, a glomerulonefrite pode ser assin-
tomática, descoberta somente na busca pela hematúria microscó-
pica. Achados laboratoriais importantes incluem elevações das 
titulações dos anticorpos antiestreptocócicos e um declínio na 
concentração sérica de C3 e outros componentes da cascata do 
complemento.
Mais de 95% das crianças afetadas eventualmente se recupe-
ram totalmente com uma terapia conservativa objetivando a 
manutenção do balanço de sódio e água. Uma pequena minoria 
de crianças (talvez menos de 1%) não melhora, se tornando gra-
vemente oligúricas e desenvolvendo uma forma rapidamente pro-
gressiva de glomerulonefrite (descrita posteriormente). Alguns 
dos pacientes podem sofrer progressão lenta para a glomerulone-
frite crônica com ou sem recorrência de um quadro nefrítico ativo. 
BA
C D
FIGURA 20–9 Glomerulonefrite proliferativa aguda. A, Glomérulo normal. B, A hipercelularidade glomerular é devida aos leucócitos intracapilares 
e à proliferação das células glomerulares intrínsecas. C, “Protuberância” subepitelial eletrondensa típica e um neutrófilo no lúmen. D, A marcação 
imunofluorescente demonstra depósitos distintos, grosseiramente granulares da proteína C3 do complemento, correspondendo à protuberância 
ilustrada na parte C. (A-C, cortesia do Dr. H. Rennke, Birgham and Women’s Hospital, Boston, MA. D, cortesia de D.J. Kowaleska, University 
of Washington, Seattle, WA.)
928 CAPÍTULO 20 O Rim
A pesada proteinúria prolongada e persistente e a TFG anormal 
marcam os pacientes com um prognóstico desfavorável.
Em adultos a doença é menos benigna. Embora o prognóstico 
geral seja bom, apenas em 60% dos casos esporádicos, os pacientes 
se recuperam prontamente. No restante as lesões glomerulares não 
se resolvem rapidamente, como manifestado por proteinúria per-
sistente, hematúria e hipertensão. Em alguns destes pacientes, as 
lesões eventualmente desaparecem totalmente, mas outros desen-
volvem glomerulonefrite crônica. Alguns pacientes desenvolverão 
uma síndrome de glomerulonefrite de progressão rápida.
Glomerulonefrite Aguda não Estreptocócica 
(Glomerulonefrite Pós-infecciosa)
Uma forma similar de glomerulonefrite ocorre esporadicamente 
em associação a outras infecções, inclusive bacterianas (p. ex., 
endocardite estafi locócica, pneumonia pneumocócica e menin-
gococcemia), virais (p. ex., hepatite B, hepatite C, cachumba, 
infecção pelo vírus da imunodefi ciência humana [HIV], varicela, 
e mononucleose infecciosa) e parasíticas (malária, toxoplasmose). 
Nestas condições, os depósitos granulares imunofl uorescentes e 
as protuberâncias subepiteliais características da nefrite de com-
plexos imunológicos, estão presentes.
GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE 
PROGRESSIVA (CRESCENTE)
A glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNPR) é uma sín-
drome associada a injúria glomerular grave e não denota uma 
forma etiológica específi ca. É caracterizada clinicamente pela 
perda rápida e progressiva da função renal associada a oligúria 
grave e sinais de síndrome nefrítica; se não for tratada, a morte 
por insufi ciência renal ocorre em semanas ou meses. O quadro 
histológico mais comum é a presença de crescentes na maioria dos 
glomérulos (glomerulonefrite crescêntica). Como discutido ante-
riormente, estes são produzidos pela proliferação das células epi-
teliais parietais que revestem a cápsula de Bowman e pela 
infi ltração de monócitos e macrófagos.
Classifi cação e Patogenia. A GNPR pode ser causada por 
várias diferentes doenças, algumas restritas ao rim e outras sistê-
micas. Embora um único mecanismo não possa explicar todos os 
casos, há poucas dúvidas de que na maioria dos casos a injúria 
glomerular seja mediada imunologicamente. Uma classifi cação 
divide a GNPR em três grupos com base nos achados imunoló-
gicos (Tabela 20-6). Em cada grupo a doença pode estar associada 
a um distúrbio conhecido ou pode ser idiopática.
O primeiro tipo de GNPR é uma doença induzida por anti-
corpos, caracterizada por depósitos lineares de IgG e, em muitos 
casos, de C3 na MBG que são visualizados por imunofl uorescên-
cia.26 Em alguns pacientes, os anticorpos anti-MBG reagem cru-
zadamente com as membranas basais alveolares do pulmão para 
produzir um quadro clínico de hemorragia pulmonar associada 
a insufi ciência renal (síndrome de Goodpasture). A plasmaferese 
para remover os anticorpos circulantes patogênicos é geralmente 
parte do tratamento, que também inclui uma terapia para supri-
mir a resposta imunológica subjacente.
O antígeno de Goodpasture é um peptídeo na porção não 
colagenosa da cadeia "3 do colágeno tipo IV.5 O que induz a for-
mação destes anticorpos não está claro na maioria dos pacientes. 
A exposição a vírus e solventes hidrocarbônicos (encontrados em 
pintura e corantes) foi implicada em alguns pacientes, assim 
como várias drogas e cânceres. Há uma alta prevalência de certos 
subtipos e haplótipos HLA (p. ex., HLA-DRB1) nos pacientes 
afetados, um achado consistente com predisposição genética para 
a autoimunidade.27
O segundo tipo de GNPR é o resultado da deposição de com-
plexos imunológicos. Ela pode ser uma complicação de qualquer 
nefrite por complexos imunológicos, inclusive glomerulonefrite 
pós-infecciosa, nefrite por lúpus, nefropatia por IgA e púrpura de 
Henoch-Schölein. Em todos esses casos, estudos de imunofl uo-
rescência revelam o padrão granular de marcação característico 
da deposição de complexos imunológicos. Este tipo de GNPR 
frequentemente demonstra proliferação celular nos tufos glome-
rulares, além da formação de crescentes. Estes pacientes geral-
mente não podem ser ajudados pela plasmaferese e requerem 
tratamento para a doença subjacente.
O terceiro tipo de GNPR, também chamado de tipo pauci-
imune, é defi nido pela ausência de anticorpos anti-MBG ou com-
plexos imunológicos por imunofl uorescência e microscopia 
eletrônica. A maioria dos pacientes com este tipo de GNPR tem 
anticorpos anticitoplasma de neutrófi los (ANCAs) circulantes que 
produzem padrões de marcação citoplasmática (c) ou perinuclea-
res (p) e, como foi observado (Cap. 11), desempenham um papel 
em algumas vasculites. Por isso, em alguns casos este tipo de 
GNPR é um componente de uma vasculite sistêmica como a 
granulomatose de Wegener ou poliangite microscópica. Em 
muitos casos, a glomerulonefrite crescêntica pauci-imuneé 
isolada e, portanto, idiopática. Mais de 90% destes casos idiopá-
ticos têm c-ANCAs ou p-ANCAs no soro.26 A presença de ANCAs 
circulantes tanto na glomerulonefrite crescente idiopática quanto 
em casos de glomerulonefrite crescente, que ocorre como com-
ponente da vasculite sistêmica e as características patológicas 
similares em ambas as condições, levaram à ideia de que estes 
distúrbios são patogeneticamente relacionados. De acordo com 
este conceito, todos os casos de glomerulonefrite crescêntica do 
tipo pauci-imune são manifestações de vasculite de pequenos 
vasos ou poliangite, à qual é limitada aos capilares glomerulares 
e talvez peritubulares nos casos de glomerulonefrite crescente 
idiopática. A distinção clínica entre a vasculite sistêmica com 
envolvimento renal pauci-imune e a glomerulonefrite crescêntica 
idiopática consequentemente se tornou não evidente, já que estas 
entidades são vistas como parte de um espectro de doença vas-
culítica. Os ANCAs provaram ser inestimáveis como marcadores 
diagnósticos altamente sensíveis para a glomerulonefrite cres-
TABELA 20–6 Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva
TIPO I (ANTICORPO ANTI-MBG)
Renal limitada
Síndrome de Goodpasture
TIPO II (COMPLEXO IMUNOLÓGICO)
Idiopática
Glomerulonefrite pós-infecciosa
Nefrite do lúpus
Púrpura de Henoch-Schönlein (nefropatia da IgA)
Outras
TIPO III (NÃO IMUNOLÓGICAS)
Associada à ANCAs
Idiopática
Granulomatose de Wegener
Poliangite microscópica
ANCA, anticorpos anticitoplasma de neutrófilos; MBG, membrana basal 
glomerular.
CAPÍTULO 20 O Rim 929
cente pauci-imune, mas a prova do seu papel com causa direta 
desta glomerulonefrite foi evasiva. Fortes evidências recentes de 
seu potencial patogênico foram obtidas através de estudos em 
camundongos que mostraram que a transferência de anticorpos 
contra a mieloperoxidase (o alvo antigênico da maioria dos p-
ANCAs) induz a uma forma de GNPR.28
Para resumir, todos os três tipos de GNPR podem estar asso-
ciados a uma doença renal ou extrarrenal bem defi nida, mas em 
muitos casos (~50%), o distúrbio é idiopático. Dos pacientes com 
esta síndrome, cerca de um quinto tem glomerulonefrite mediada 
por anticorpos anti-MBG sem envolvimento pulmonar; um 
quarto tem glomerulonefrite crescente mediada por complexos 
imunológicos e o restante é do tipo não imunológico. O denomi-
nador comum em todos os tipos de GNPR é a injúria glomerular 
grave.
Morfologia. Os rins estão aumentados e pálidos, frequen-
temente com hemorragias petequiais nas superfícies cor-
ticais. Dependendo da causa subjacente, os glomérulos 
podem mostrar necrose focal, proliferação endotelial difusa 
ou focal e proliferação mesangial. O quadro histológico, 
no entanto, é dominado pelos crescentes distintivos (Fig. 
20-10). Os crescentes são formados pela proliferação de 
células parietais e pela migração de monócitos e macró-
fagos no espaço urinário. Neutrófilos e linfócitos podem 
estar presentes. Os crescentes eventualmente obliteram o 
espaço Bowman e comprimem o tufo glomerular. As fitas 
de fibrinas são frequentemente proeminentes entre as 
camadas celulares nos crescentes; de fato, como discu-
tido anteriormente, a fuga de fibrinogênio para o espaço 
de Bowman e sua conversão para fibrina são contribuintes 
importantes para a formação do crescente. Por microsco-
pia de imunofluorescência, os casos mediados por com-
plexos imunológicos mostram depósitos imunológicos 
granulares; os casos de síndrome de Goodpasture mostram 
uma fluorescência linear de MBG para Ig e complemento, 
e os casos não imunológicos têm pouco ou nenhum depó-
sito de reagentes imunológicos. A microscopia eletrônica 
revela depósitos naqueles casos devido à deposição de 
complexos imunológicos (tipo II). A despeito do tipo, a 
microscopia eletrônica pode mostrar rupturas distintas na 
MBG, a injúria grave que permite que leucócitos, proteínas 
e mediadores inflamatórios alcancem o espaço urinário, 
onde induzem a formação do crescente (Fig. 20-11). Em 
determinado momento, a maioria dos crescentes sofre 
esclerose, mas a restauração da arquitetura glomerular 
normal pode ser realizada com uma terapia agressiva 
precoce.
Curso Clínico. As manifestações renais de todas as formas de 
glomerulonefrite crescente incluem hematúria com grumos de 
células vermelhas na urina, proteinúria moderada ocasional-
mente alcançando a faixa nefrótica e hipertensão variável e edema. 
Na síndrome de Goodpasture o curso pode ser dominado por 
hemoptise recorrente ou mesmo por hemorragia pulmonar com 
risco de vida. Análises séricas dos anticorpos anti-MBG, de anti-
corpos antinucleares e dos ANCAs são úteis no diagnóstico de 
subtipos específi cos. Embora as formas brandas de injúria glome-
rular possam ceder, o envolvimento renal geralmente é progres-
sivo ao longo de algumas semanas e culmina em oligúria grave. 
A recuperação da função renal pode ocorrer em consequência de 
uma plasmaferese (precoce) intensiva precoce combinada com 
esteroides e agentes citotóxicos na Síndrome de Goodpasture. 
Esta terapia pode reverter tanto a hemorragia pulmonar quanto 
a insufi ciência renal. Outras formas de GNPR também respon-
dem bem aos esteroides e agentes citotóxicos. No entanto, a des-
peito da terapia, alguns pacientes podem eventualmente requerer 
diálise crônica ou transplante, particularmente se a doença for 
descoberta em um estágio tardio.
SÍNDROME NEFRÓTICA
Certas doenças glomerulares quase sempre produzem síndrome 
nefrótica. Além disso, muitas outras formas de glomerulopatias 
FIGURA 20–10 Glomerulonefrite crescêntica (coloração de PAS). 
Note os tufos glomerulares colapsados e a massa, em forma de cres-
cente, de células epiteliais parietais proliferadas e de leucócitos, inter-
namente à cápsula de Bowman. (Cortesia do Dr. M.A. Venkatachalam, 
University of Texas Health Sciences Center, San Antonio, TX.)
FIGURA 20–11 Glomerulonefrite crescêntica. Micrografia eletrônica 
mostrando o enrugamento característico da MBG com rupturas focais 
(setas).
930 CAPÍTULO 20 O Rim
primárias e secundárias discutidas neste capítulo podem estar 
subjacentes à síndrome. Antes das principais doenças associadas 
à síndrome nefrótica serem apresentadas, as causas e a patofi sio-
logia deste complexo clínico serão brevemente discutidas.
Fisiopatologia. As manifestações da síndrome nefrótica 
incluem:
1. Proteinúria massiva, com perda diária de 3,5 g ou mais de 
proteína (menos em crianças).
2. Hipoalbuminemia, com níveis plasmáticos de albumina 
menores que 3 g/dL.
3. Edema generalizado.
4. Hiperlipidemia e lipidúria.
Os vários componentes da síndrome nefrótica suportam uma 
relação lógica uns com os outros. O evento inicial é o desarranjo 
nas paredes capilares glomerulares resultando em permeabilidade 
aumentada para proteínas plasmáticas. A parede capilar glomeru-
lar, com seu endotélio, sua MBG e suas células epiteliais viscerais, 
atua como uma barreira por tamanho e carga através da qual o 
fi ltrado do plasma passa. A permeabilidade aumentada resultante 
tanto de alterações estruturais quanto físicoquimicas permite que 
proteínas escapem do plasma para o espaço urinário. Segue-se 
então uma proteinúria massiva.
A proteinúria pesada diminui os níveis de albumina sérica a 
uma taxa além da capacidade sintética compensatória do fígado, 
resultando em hipoalbuminemia e uma razão albumina-para-
globulina invertida. O catabolismo renal aumentado da albumina 
fi ltrada também contribui para a hipoalbuminemia. O edema 
generalizado é, por sua vez, a consequência da diminuição da 
pressão osmótica do coloide sanguíneo com subsequente acúmulo 
de fl uidos nos tecidos intersticiais. Também há uma retenção de 
sódio e água, o que agrava o edema (Cap. 4). Isto parece ser devido 
a diversos fatores, incluindo a secreção compensatória de aldos-
terona, mediada pela secreção de renina acentuada pela hipovo-
lemia; o estímulo do sistema simpático; e uma redução na secreção 
de fatores natriuréticos como os peptídeos atriais. O edema é 
caracteristicamente