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1 Data: 24/08/2020 Aula 04: Lesões Melanocíticas – Patologia Especial – Professor Pepe *Introdução: Hoje iremos abordar um conteúdo sobre os distúrbios da pigmentação e dos melanócitos. Devemos entender que essa perda da pigmentação (dada pela falta dos melanócitos) pode ser focal ou disseminada – e traz uma consequência importante aos indivíduos – a maior vulnerabilidade aos prejuízos da luz solar. Além disso, há a possibilidade de que algumas lesões dentro desse grupo, podem determinar maiores transformações malignas. Exemplo clássico de uma despigmentação – O albinismo – que ocorre pela falta da enzima tirosinase (essencial para a síntese de melanina). Já o restante das pessoas, temos um grau diferente da produção de melanina – o que dá as características dos diversos tons de pele. _______________________________________________________________________________________________ *MELANÓCITOS* - São as células produtoras de melanina, os quais se encontram distribuídos dentro das camadas do epitélio (tanto a epiderme, como a mucosa). *Histologicamente: Os melanócitos são células arredondadas, de contorno liso, com citoplasma normalmente claro (mesmo sendo a célula responsável pela produção da melanina – este, localizado na camada basal da epiderme, apenas passa esse pigmento para as células vizinhas – para os queratinócitos). *As células que estão ao redor dos melanócitos são mais coradas, pois recebem todo o pigmento (melanina) produzido. Além disso, as setinhas na imagem, mostram que normalmente os melanócitos não estão juntos – existem cerca de quatro/cinco queratinócitos que separam um melanócito de outro. Isso é importante pois, em algum momento, veremos lesões em que há uma intensa proliferação dos melanócitos e assim, acabam se formando ‘’ninhos’’ de células melanocíticas – os melanócitos estarão muito próximos uns dos outros*. 2 *Desenho: Os melanócitos contém prolongações que se infiltram entre os queratinócitos (vistas em colorações específicas – como a imuno-histoquímica). *Estes melanócitos surgem embriologicamente da neuroectoderme (na região de ‘’crista neural’’) e por isso, muitos marcadores imuno-histoquímicos utilizados para a marcação de células neurais, acabam evidenciando também, os melanócitos*. A partir do momento em que a melanina produzida está em quantidade suficiente dentro dos ‘’melanossomas’’, este pigmento é repassado para os queratinócitos – portanto lembrar, que os melanócitos são DESCORADOS e os queratinócitos são CORADOS. Obs.: Importante – O número de melanócitos em TODOS os indivíduos é igual. O que varia entre as pessoas (de pele mais clara X mais escura), é a quantidade de melanina produzida e, portanto, dando características de cor de pele diferentes. • SARDAS (EFÉLIDES) - Ocorre pelo aumento de produção de melanina (sem aumento da densidade do número de melanócitos). - São máculas pequenas (geralmente 1mm de diâmetro), de coloração vermelha-acastanhada ou marrom-claro, associadas a exposição solar. - As sardas desaparecem e reaparecem de uma forma ‘’cíclica’’ – durante o inverno (estão menos presente) e verão (estão mais presente). Obs.: Não existe uma relação entre a presença de sardas X possibilidade de transformação maligna. Obs.: Lembrar dos pacientes de pele branca, cabelos ruivos e olhos claros. Além disso, à medida que o paciente envelhece, menos propenso é o aparecimento de sardas. Obs.: A produção e quantidade suficiente de melanina dentro dos queratinócitos, proporciona certa proteção dos raios ultravioleta. Os raios ultravioletas do tipo B (UVB) são os mais relacionados com o aparecimento de neoplasias malignas – agem mais propriamente no núcleo de nossas células. Os raios UVC são os mais agressivos, porém, estes ficam restritos a camada de ozônio. 3 • LENTIGO - É uma hiperplasia de melanócitos de forma localizada – ou seja – não é um tumor (pois é um processo hiperplásico). - É uma lesão benigna que pode ocorrer em qualquer faixa etária, sobretudo em pacientes crianças e lactantes; não há predileção de gênero ou raça; sua patogenia não é bem esclarecida. *Histologicamente: Os melanócitos se apresentam hiperplásicos (com aumento de número), porém, SEM características atípicas. Além disso, podemos observar um aumento de pigmentação da melanina – presença de melanina tanto nos queratinócitos (perto dos melanócitos), como também, pode existir uma ‘’incontinência melanocítica’’ – com queda da melanina para a região da derme papilar e eventualmente, alguns macrófagos fagocitando todo o conteúdo de melanina (os melanófagos). • LENTIGO SIMPLEX Obs.: O lentigo é uma lesão que pode se apresentar tanto na pele, como também em mucosa – são manchas de 5mm até 1cm de diâmetro; ovais e acastanhadas!!! Essa lesão hiperplásica não apresenta correlação com o aspecto de verão/inverno como nas lesões de efélides (sardas). *Histologicamente: Presença de melanócitos com citoplasma claro e os queratinócitos vizinhos corados (adquirem todo o pigmento denominado ‘’melanina’’). *Histologicamente: O aspecto histológico essencial e exclusivo do ‘’lentigo’’ é a hiperplasia melanocítica linear na camada basal. Logo, os queratinócitos na camada basal se observarão hiperpigmentados. 4 *Desenho: Epitélio com melanócitos localizados na camada basal (em amarelo). No Lentigo, há uma hiperplasia melanocítica linear, ou seja, há uma proliferação de maneira que os melanócitos fiquem um ao lado do outro. É chamada de ‘’linear’’, pois é uma hiperplasia que acompanha a camada basal do epitélio (riscos pretos em cima dos melanócitos) não ocorrendo, portanto, uma proliferação de melanócitos de forma agrupada. Obs.: Algumas vezes, podemos observar os ‘’melanossomos gigantes’’ ou ‘’macromelanossomos’’ (apontados pela célula) – um acúmulo de melanina dentro das células que ocorre de forma mais rara, não sendo patognomônico do Lentigo Simplex. *PADRÃO LENTIGINOSO* Obs.: Essa proliferação linear é tão característica do lentigo, que hoje, utiliza-se o termo ‘’lentiginoso’’ – para descrever proliferações de células que lembram/são semelhantes ao Lentigo – ou seja - em que também há uma proliferação linear. Ex.: O melanoma (tumor maligno) pode se apresentar com essa proliferação linear. Quando isso ocorre, o denominaremos de ‘’Melanoma Lentiginoso’’. Já os tumores benignos dos melanomas (os nevos), quando adquire essa característica de crescimento, também poderá ser denominado como ‘’Nevo Lentiginoso’’. *Histologicamente: Padrão de melanócitos com crescimento linear, e não agrupado. Obs.: Devemos lembrar que tanto nas sardas como no lentigo simplex estamos nos remetendo a lesões relacionadas a célula - melanócitos. • NEVO MELANOCÍTICO 5 Obs.: Neste caso, por ser uma lesão tumoral, não podemos nos remeter a célula (melanócitos). Assim sendo, nos remeteremos ao termo de ‘’células névicas’’ – as quais constituem essa lesão tumoral. *É uma questão de conceito*. Obs.: Na maioria das vezes, este tumor é calçado por mutações adquiridas na via de sinalização do RAS (presente em vários tipos de tumores – ex.: tumor de pulmão). Ou seja, essa via de sinalização sofre diversas mutações para poder desencadear o início de proliferação descontrolada. *Mas então, se começa a proliferar demais, esta lesão inicialmente benigna pode começar a desencadear um tumor maligno também? R = É muito raro e difícil, pois a mutação pontual dentro dos nevos é justamente nos ‘’RAS’’ - isso promove uma proliferação por período limitado – após este período, há indução de senescência – ou seja -é retirado todo o estímulo em certo momento e as células acabam partindo para a morte. ~Classificação Microscópica~ *Desenho: Em rosa (porção superior) nos remete a porção da epiderme. Já em roxo (porção inferior) nos remete a derme papilar. Em todos os casos, temos proliferação de células névicas – em que a lesão inicial, será considerada como ‘’nevo juncional’’ (com agregados/ninhos de células névicas SEM característica de atipia ao longo da junção dermoepidérmica). Ao longo do tempo, esta proliferação pode se tornar um ‘’nevo composto’’ (onde há crescimento dermoepidérmico + crescimento na derme subjacente). E por fim, nas lesões mais antigas, teremos o ‘’nevo intradérmico’’ (onde todas as proliferações/ninhos estão restritas unicamente na região de derme). Obs.: Importante lembrarmos a diferença entre as células névicas nos vários tipos de nevos X lesão do lentigo – pois no lentigo, a proliferação (hiperplasia) dos melanócitos era dada de forma linear. Neste caso de nevo, teremos proliferações de células névicas em agregados (ninhos). *NEVO JUNCIONAL* - Lesão tumoral (mesmo que benigna), caracterizada por ser uma mácula achatada/pápula elevada com bordas arredondadas e definidas, com tamanho geralmente menor que 6mm de largura, uniformemente pigmentadas (ou seja – com apenas um tipo de coloração – mais acastanhada). - Existem vários tipos de nevos melanocíticos, com várias características diversas (tanto clínica, como histológica). Os três principais são: nevo juncional; nevo composto e nevo intradérmico. 6 - Proliferação das células névicas agrupadas/em ninhos – no limite entre a epiderme e a derme. *Histologicamente: Conseguimos observar claramente a região de separação entre a epiderme e a derme. Nesta porção, temos a visualização dos ninhos/agregados de células névicas de maneira bem focal – células arredondadas, com contornos bem definidos, sem atividade mitótica, com difícil visualização de nucléolo. *Macroscopicamente: São lesões pequenas, relativamente planas, com coloração única e simétrica (importante para observarmos a evolução). *NEVO COMPOSTO* - Observação de ninhos celulares tanto entre a epiderme/derme + componente de células em região de derme. *Histologicamente: Conseguimos observar um ninho de células névicas na junção dermoepidérmica, bem como vários ninhos de células névicas também em região de derme papilar – subjacente a epiderme. *Macroscopicamente: Lesão elevada em formato de ‘’cúpula’’, simétrica e com pigmentos uniformemente distribuídos. *NEVO INTRADÉRMICO* - Observação de proliferação névica restrita unicamente a camada da derme. *Histologicamente: Observar a junção dermoepidérmica (a qual não apresenta nenhuma formação de ninhos de células neoplásicas). Porém, já em região de derme papilar (principalmente) e derme reticular, conseguimos evidenciar a proliferação de células névicas com característica benigna (sem atipia; sem nucléolo evidente; sem hipercromatismo; sem pleomorfismo; sem mitoses atípicas). *Macroscopicamente: Clinicamente, de uma forma geral, estes nevos são um pouco mais elevados (principalmente quando comparados com os nevos juncionais). *A conotação clínica deste nevo é unicamente descartar a possibilidade de malignidade (pois é uma lesão totalmente benigna)*. 7 *Histologicamente: Conseguimos observar nas regiões mais profundas da derme, que as células névicas deixam de ser ‘’arredondadas’’ e passam a ser mais ‘’fusiformes’’ e menos coradas (circuladas em amarelo) – sofrem o chamado processo de ‘’Neurotização’’ – pois as células deixam de receber estímulos/ficam em fase de senescência - o qual não ocorrerá na lesão de melanoma, por exemplo. Obs.: O termo ‘’neurotização’’ se refere ao aspecto da célula fusiforme – acabam lembrando o aspecto de uma célula nervosa. • NEVO DISPLÁSICO *Histologicamente: Conseguimos observar o revestimento epitelial e por baixo (em região de derme), observamos a presença de células névicas (primeira imagem). Em maior aumento (segunda imagem) este fragmento nos mostra o limite do epitélio e por baixo, todas as células névicas (com citoplasma mais eosinofílico; núcleo sem atipia; presença de pigmento melânico dentro das células tumorais) que se estende até a profundidade da derme reticular. 8 - É uma lesão importante, pois pode ser uma lesão precursora direta dos ‘’melanomas’’ (tumor maligno dos melanócitos). *Não devemos associar que necessariamente irá evoluir para um melanoma, porém, indivíduos que possuem grandes quantidades de nevos displásicos, já começa a ser considerado como um fator de risco aumentado para o melanoma*. - É uma lesão melanocítica com células apresentando características atípicas (com células hipercromáticas, pleomorfismo). Obs.: A Classificação de Clark descreve muito bem toda a evolução de uma sarda/lentigo/nevo displásico para o Melanoma em si. Essas etapas potenciais são descritas na seguinte imagem: Obs.: Existe a ‘’Síndrome dos Nevos Displásicos’’ – onde o indivíduo apresenta inúmeros/centenas de nevos displásicos espalhados pelo corpo. Estes nevos, em sua maioria, são maiores que 5mm de diâmetro e se apresentam como máculas planas ou elevadas, com superfície áspera e em ‘’formato de alvo’’ – com sua parte central mais elevada e mais escura quando compara a porção periférica da lesão. *Histologicamente: Comparando com os Nevos vistos anteriormente, neste caso, conseguimos observar maior desorganização – com atipias, fibroses lamelar (fibrose entre os cordões de células névicas), fibrose linear. 9 • MELANOMA - É a neoplasia maligna de pele com maior índice de mortalidade. - Esta lesão pode ter um caráter hereditário (10-15%) e esporádico (em sua maioria – associado a danos celulares causados pela radiação ultravioleta). ~Progressão da Doença: Importante~ - Inicialmente, o melanoma possui crescimento ‘’radial’’ – com propagação horizontal dentro da epiderme e da derme superficial (não existindo metástase nessa fase). Após certo período (desconhecido), este começa a apresentar um crescimento ‘’vertical’’ – onde as células tumorais invadem em direção as camadas dérmicas mais profundas como uma massa expansiva (determinando a visualização de um nódulo). *Este crescimento ocorre, pois, as células neste momento, conseguiram adquirir um potencial metastático – com infiltração local, infiltração em vasos sanguíneos, vasos linfáticos e nervos*. = Crescimento Radial (horizontal) Acima, todos os passos para se chegar a um melanoma. Na segunda imagem, todas as figuras ressaltando as características das células em cada etapa. *Lembrar que, para que haja o desenvolvimento de um melanoma, são necessárias intensas mutações – não só da via de sinalização RAS, como também em outros genes (ex.: P16, CDKN2A). Obs.: Ao contrário dos nevos benignos, o melanoma possui grande variação na cor (com áreas escuras, marrons, cinza, azul, áreas hipopigmentadas – variando muito); bordas irregulares (com ‘’chanfraduras’’). *Estas características são muito importantes e chamam muito a atenção dos dermatologistas para realizarem a biópsia da lesão*. 10 = Crescimento Vertical Obs.: Existe uma dificuldade histológica muito grande em diferenciar as lesões benignas das malignas. Normalmente, iremos notar e identificar diversas características atípicas para tentar diferenciar. Obs.: Uma das características mais importantes dentro do melanoma são os fatores prognósticos, como: (2) = Quanto maior o número de mitoses, mais agressivo é o tumor.(3) = A evidência de regressão do tumor diz respeito a um pior prognóstico. (4) = Existe um maior número de linfócitos em lesões mais planas/finas (isso é bom – pois há maior combate). (5) = As lesões no sexo masculino possuem pior prognóstico quando comparado ao feminino. (6) = As lesões acrais apresentam um pior prognóstico, quando comparado a outras localizações do corpo. - Entre os fatores prognósticos, tem-se a Classificação de Clark (visualizar a extensão da lesão) e o Breslow (com a profundidade de invasão da lesão – ex.: 1,5 de profundidade de lesão nos remete a um pior prognóstico). *Histologicamente: As células tumorais do melanoma são células maiores (quando comparada a um melanócito normal). O núcleo das células é totalmente proeminente, com contorno irregular; a cromatina do núcleo é mais densa na periferia do que na região central; nucléolos evidentes com coloração mais eosinofílica. 11 *Relembrando...* ~Regra do ABCD diferenciando Lesões Benignas X Lesões Malignas~ _______________________________________________________________________________________________ *Aula Prática* (Lâminas) ~Lâmina 01: Carcinoma Basocelular - Os cortes microscópicos revelam, na derme, ilhotas constituídas exclusivamente por células tumorais de núcleo oval e cromatina densa (figura A), lembrando a camada basal do epitélio da epiderme, e apresentando na periferia, células arranjadas perpendicularmente à superfície, numa disposição em paliçada (figura B). - Algumas regiões dos blocos celulares neoplásicos apresentam-se separados do estroma adjacente por finas fendas (figura C). Em outros cortes, os ninhos de células neoplásicas apresentam degeneração cística com presença de macrófagos carregados de melanina (figura D). - Suprajacente, verifica-se epiderme constituída por epitélio pavimentoso estratificado queratinizado, com camada granulosa evidente, e áreas da camada basal que se continuam com os ninhos de células tumorais (figura E). Obs.: Nos cortes analisados, as margens da lesão estão comprometidas. *Figura A: - Entre os fatores prognósticos, tem-se a Classificação de Clark (visualizar a extensão da lesão) e a Profundidade de Breslow (com a profundidade de invasão da lesão – ex.: 1,5 de profundidade de lesão nos remete a um pior prognóstico). Presença de células tumorais que lembram a camada basal, formando ‘’ninhos’’ em região de derme. 12 *Figura B: *Figura C: *Figura D: *Figura E: Células tumorais da periferia demarcadas em rosa – mostrando uma característica importante do carcinoma basocelular – as células ‘’em paliçada’’; com disposição perpendicular. Presença das fendas de retração (área esbranquiçada demarcada pela seta) - característica importante e quase exclusiva do CBC – que separa a região das ilhotas de células neoplásicas da região do estroma. Presença de eventuais formações císticas no carcinoma basocelular. Em seu interior, presença de macrófagos dotados de melanina em seu citoplasma – os melanófagos. *Não é um evento que ocorre sempre, mas pode sim ocorrer!!! Região do Epitélio Estratificado Pavimentoso Queratinizado – com camada granulosa evidente. Além disso, algumas dessas células tumorais se continuam com a camada basal. 13 ~Lâmina 02: Doença de Bowen (Carcinoma In Situ – aquele que respeita a membrana basal/não invade o tecido conjuntivo). - Os cortes microscópicos revelam um fragmento de pele revestido por epitélio pavimentoso estratificado queratinizado com hiperparaqueratose (figura A), apresentando áreas hiperplásicas e cristas alongadas com características displásicas como hipercromatismo nuclear, vacuolização citoplasmática, aumento do número de mitose, disqueratose e discreto pleomorfismo; a displasia é observada em todas as camadas do revestimento epitelial (figura B). - Subjacente, na derme papilar observam-se focos de intenso infiltrado inflamatório mononuclear, incontinência pigmentar associada a melanófagos, bem como elastose solar (figura C). Mais profundamente, na derme reticular, constituído por tecido conjuntivo fibroso densamente colagenizado, verificam-se vasos sanguíneos mais calibrosos, áreas hemorrágicas, células adiposas, feixes nervosos e folículos pilosos (figura D). *Figura A: *Figura B: Margens da lesão comprometida – isto é, foi retirado um fragmento da pele do paciente, porém, conseguimos visualizar além da margem feita (em rosa), que mesmo quando o fragmento em si acaba, ainda possui restos de células tumorais. Epitélio estratificado pavimentoso queratinizado com foco de ‘’hiperparaqueratose’’ (na seta). Imagens comparando uma área de epitélio normal (evidenciado no círculo amarelo) X área de epitélio hiperplásico (evidenciada pela seta amarela) – nos remetendo a uma intensa proliferação de células com as criptas epiteliais alongadas. 14 *Figura C: *Figura D: Algumas características displásicas – como hipercromatismo (células muito coradas); discreto pleomorfismo (percebemos diferença entre os tamanhos de células); presença de inúmeras mitoses fora da camada basal. Área de displasia sendo observada por todo o epitélio (em todas as camadas), com perda de toda a arquitetura. Área com intenso infiltrado inflamatório mononuclear – presença de linfócitos na região demarcada. Presença de Incontinência Pigmentar associada aos melanófagos – ou seja – presença de macrófagos fagocitando depósitos de melanina presentes na derme. Presença da Elastose Solar – áreas de degeneração de fibras elásticas (evidenciadas por áreas mais basofílicas – roxas) circundadas pelo círculo amarelo. É uma substância amorfa; granular – relacionada com a exposição crônica ao sol. 15 ~Lâmina 03: Carcinoma Espinocelular (CEC Bem Diferenciado) - Os cortes microscópicos revelam, na região da derme profunda, cordões de células epiteliais neoplásicas hipercromáticas com contornos angulados, apresentando intensas características displásicas como pleomorfismo celular e nuclear, disqueratose, mitose atípicas, e tentativa de formação de pérolas córneas (figura A). De permeio aos ninhos neoplásicos observa-se intenso infiltrado inflamatório mononuclear e desmoplasia (figura B). - Suprajacente, verifica-se epiderme constituída por epitélio pavimentoso estratificado queratinizado com anexos cutâneos na derme subjacente (figura C). Obs.: Nos cortes analisados, as margens da lesão estão comprometidas. *Figura A: Em área mais profunda (derme reticular), evidenciam-se áreas de tecido adiposo (células esbranquiçadas); intensa área hemorrágica (vermelhidão ao redor das células adiposas – com conjunto de hemácias). Derme reticular evidenciando áreas de vasos sanguíneos e feixes musculares (evidenciado pelo círculo em amarelo). Presença dos folículos pilosos. Em menor aumento, conseguimos visualizar a lâmina como um todo. Na área da setinha, todo o revestimento epitelial; no círculo, toda a área tumoral – onde focaremos com todas as estruturas existentes na derme profunda. 16 *Figura B: *Figura C: Células tumorais bem atípicas – com características de núcleos irregulares e com muito hipercromatismo (células fortemente coradas); forte pleomorfismo. Apesar de ser uma neoplasia muito desorganizada, é um tumor bem diferenciado – pois evidencia- se células (marcadas pela seta) na tentativa de formação de queratina (pérola córnea). Área evidente de desmoplasia – capacidade que o tecido tumoral apresenta de estimular células produtoras de tecido conjuntivo fibroso densamente colageinizado perto de áreas tumorais. Presença de intenso infiltrado inflamatório (vários pontinhos roxos) entre os cordões de células tumorais. 17~Lâmina 04: Queratoacantoma = Imagem macroscópica da lesão – com tempo de evolução de dois meses. - Os cortes microscópicos revelam, um fragmento de pele, apresentando proliferação de células epiteliais com maturação normal, camada granulosa evidente, disqueratose, e crescimento exofítico em ‘’formato de taça’’ (figura A). Centralmente observa-se um grande tampão de queratina (compatível com a observação clínica), com presença de células exibindo citoplasma vítreo eosinofílico de coloração pálida, mostrando uma tendência marcante para a queratinização (figura B). *Figura A: Epitélio pavimentoso estratificado queratinizado com presença de anexos – neste caso (da seta) um folículo pilossebáceo. Muitas células tumorais presentes no limite de margem da lesão – isto é importante, pois muito provável que tenham ficado restos tumorais no paciente que necessitam ser retirados ainda. Fragmento da pele em ‘’formato de taça de vinho’’ – muito característico!!! Presença de hiperplasia – porém, sem nenhuma característica atípica. As camadas possuem maturação normal; camada granulosa muito evidente. 18 *Figura B: Obs.: Outro diagnóstico diferencial que podemos pensar seria o carcinoma espinocelular. Porém, podemos descartar essa lesão, visto que para ser CEC deveria conter algumas características atípicas; e neste caso de lesão, estamos diante de uma manifestação mais benigna. ~Lâmina 05: Nevo Composto - O revestimento da epiderme está constituído por epitélio pavimentoso estratificado queratinizado (figura A). - Os cortes microscópicos revelam, apresentando na camada basal acúmulos de células névicas com núcleos de contornos uniformes e arredondados, com discreta pigmentação melânica, bem como ninhos e cordões de células neoplásicas na região da derme subjacente (figura B). Mais profundamente, na derme reticular observam-se tecido conjuntivo fibroso densamente colagenizado e anexos cutâneos. *Figura A: *Figura B: Epitélio pavimentoso estratificado queratinizado fino. Subjacente a ele, observamos a área de derme papilar (frouxa) e derme reticular (mais densa). Tampão de queratina ao centro da lesão (aspecto mais rosado demarcado). Células com citoplasma vítreo – ou seja – citoplasma ‘’em vidro fosco’’; mais pálidas – bem característico de Queratoacantoma!!! 19 ~Lâmina 06: Melanoma Maligno Nodular Obs.: Existem teorias que não dizem que o melanoma maligno de aspecto nodular não apresenta o crescimento radial (horizontal) em sua formação, mas sim, já começa com um aspecto vertical. - Os cortes microscópicos revelam, na derme, proliferação de células neoplásicas grandes, arredondadas, de aspecto epitelioide (célula grande); citoplasma eosinofílico e pigmentação esparsa. Nota-se intenso pleomorfismo nuclear e escassas figuras mitóticas (figura A). Suprajacente, na epiderme, verifica-se revestimento epitelial constituído por epitélio pavimentoso estratificado queratinizado com presença de pérola córnea (figura B). - Não foi evidenciada invasão angio-linfática ou perineural (figura C). - Invasão até a derme reticular (Nível IV de CLARK) (figura D). - Espessura máxima: 2,2mm (BRESLOW) – vemos a partir da camada granulosa, quantos milímetros de invasão tem o tumor (sendo que a partir de 1,5mm será considerado como um pior prognóstico) (figura E). Obs.: As margens cirúrgicas, nos cortes histológicos analisados, estão livres – ou seja – foi retirado todo o tumor (não há células tumorais sobrando). *Figura A: Ao nível da junção dermoepidérmica, temos a formação de ninhos de células névicas (células neoplásicas) de contorno definido/uniforme/arredondada. Além disso, discreta pigmentação melânica. Presença de ninhos de células névicas na camada subjacente – ou seja – na derme. Assim, cordões de células névicas na junção dermoepidérmica + cordões de células névicas em derme = Nevo Composto. Células névicas bem evidenciadas – são células pequenas; com núcleo regular; sem mitoses evidentes; sem alterações pleomórficas = são bem benignas. 20 *Figura B: *Figura C: Células com aspecto epitelioide – ou seja – células de epitélio (são grandes, com núcleo proeminente, arredondadas). Pleomorfismo bem evidente – algumas células bem pequenas, outras células muito maiores quando comparadas; pigmentação pouca e esparsa. Presença de vasos sanguíneos livres de células tumorais – ou seja – indicativo de que não há metástase. Presença de feixe nervoso (circundado) livre de células tumorais também – ou seja – sem invasão, indicando um melhor prognóstico!!! Epitélio pavimentoso estratificado queratinizado – presença da camada córnea bem marcada pela seta. 21 *Figura D: *Figura E: ~Adriane Barbosa Linha separando a ‘’derme papilar’’ (porção superior) X ‘’derme reticular’’ (porção inferior). Neste caso de tumor, há invasão até a derme reticular (porção mais densamente colageinizada). Invasão das células tumorais em região de derme reticular. Isso é importante para a definição do prognóstico!!! Maneira de medir a profundidade do tumor (Índice de Breslow) – neste caso de tumor, a profundidade é de 1,96 – ou seja – maior que 1,5 (já indicativo de um prognóstico um pouco pior).