SP 1 2

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Ana Paula Barbosa Martins 5º período Medicina 
 
TUTORIA SP 1.2 – “NEM EXISTE MAIS?” 
1º Diferenciar analgesia e anestesia 
2º Explicar o mecanismo da dor neuropática, tipos e entender seu quadro clínico (sensibilização central e periférica e 
modulação, relacionando hiperalgesia e alodínea) 
3º Identificar o fenômeno Wind-up e sua relação com sensibilização central 
4º Compreender o tratamento farmacológico da dor neuropática com ênfase nos anticonvulsionantes 
5º Definir a importância da equipe multidisciplinar no manejo da dor neuropática. 
6º Abordar a fisiopatologia da dor fantasma, bem como seus sinais e sintomas 
7º explicar a síndrome complexa de dor regional e sua relação com SNA 
1º DIFERENCIAR ANALGESIA E ANESTESIA 
Enquanto a analgesia é usada em dores esporádicas, a anestesia bloqueia a sensação de dor durante 
um período específico para que o paciente não sinta dor durante algum procedimento médico. 
ANESTESIA: A anestesia refere-se à cessação induzida da percepção dolorosa. A anestesia é um 
procedimento médico que visa bloquear temporariamente a capacidade do cérebro de reconhecer um 
estímulo doloroso. A anestesia deverá ser realizada sempre que houver procedimentos invasivos ou 
que implique em dor. O tipo de anestesia a ser adotado dependerá do grau de invasividade do 
procedimento a ser realizado. Existem três tipos diferentes de anestesias: 
1. Anestesia geral: implica na perda reversível e controlada da consciência, o que significa que o 
paciente não consegue sentir, ouvir ou lembrar de nada. Algumas funções fisiológicas essenciais são 
suspensas, como a respiração, por exemplo, e têm de ser mantidas artificialmente. Paralelamente, o 
paciente recebe drogas que desfazem o tônus muscular e paralisam os movimentos. No final da 
anestesia geral, as drogas que a induzem e a mantêm são interrompidas e os pacientes recebem 
agentes para reverter todos os seus efeitos. A anestesia geral é usada em cirurgias de grande porte, 
sobretudo naquelas que envolvem abertura da cavidade torácica ou abdominal. 
2. Anestesia regional: torna uma região do corpo incapaz de sentir dor, sem abolir a consciência. É 
o que acontece na anestesia raquidiana ou peridural, em que a pessoa fica anestesiada da cintura 
para baixo. Esse tipo de anestesia pode ser empregado em intervenções na metade inferior do corpo, 
como partos, por exemplo. Outros exemplos são os bloqueios anestésicos de troncos nervosos, 
usados para possibilitar procedimentos cirúrgicos nas extremidades ou para aliviar dores intratáveis. 
3. Anestesia local: torna uma pequena área focal incapaz de sentir dor. É utilizada, por exemplo, em 
pequenas cirurgias, como retirada de um cisto dérmico, pequenas suturas ou extração de dentes. 
Na maioria das formas de anestesia, os pacientes são pré-medicados (sedados) antes da cirurgia para 
ajudá-los a relaxar e se tornarem menos ansiosos. Os medicamentos mais utilizados para este 
processo são os benzodiazepínicos. Ou seja, são usadas drogas anestésicas no paciente para que o 
cérebro dele não reaja à dor durante um procedimento cirúrgico. Dependendo do tipo, o paciente pode 
ou não ficar consciente. 
ANALGESIA: definida simplesmente como alívio da dor, sem afetar os níveis de consciência dos 
pacientes. As drogas capazes de produzir tais efeitos — os analgésicos — apenas provocam a 
ausência ou o amortecimento da dor sem alterar a consciência. Têm o objetivo apenas de aliviar ou 
minimizar a dor. Os analgésicos são uma classe extensa de medicamentos, que se dividem em dois 
tipos básicos: 
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1. Analgésicos narcóticos: reduzem a percepção da dor e diminuem a atividade cerebral, 
provocando sono. São os analgésicos mais fortes, utilizados em dores de maiores intensidades. O 
mais potente deles é a morfina. A grande desvantagem desses analgésicos é a possibilidade de 
causarem rápida dependência. 
2. Analgésicos não narcóticos: esses analgésicos inibem a produção de determinadas substâncias 
e, com isso, diminuem a sensação de dor. Pode-se diferenciar três tipos de analgesias: 
• Analgesia periférica é um tipo de ação do sistema nervoso que controla a entrada da informação 
dolorosa, antes dela chegar no córtex cerebral. Nesse sentido, o intuito da analgesia periférica é 
reduzir a aferência do estímulo doloroso, reduzindo o desequilíbrio eletrolítico entre o interior e o 
exterior das células. 
• Analgesia central refere-se a ações que têm origem em áreas mais superiores do sistema nervoso, 
mas que tem o mesmo intuito, de reduzir a aferência da dor. 
• Analgesia descendente, áreas do sistema nervoso central projetam-se para baixo e tentam regular 
e bloquear os níveis de entrada das informações dolorosas periféricas no cérebro. 
Qualquer tipo de droga pode gerar reações adversas quando entra no organismo. Porém, quando é 
administrada de forma correta e na dosagem exata, tanto a anestesia quanto a analgesia apresentam 
riscos quase nulos à saúde. 
2º EXPLICAR O MECANISMO DA DOR NEUROPÁTICA, TIPOS E ENTENDER SEU 
QUADRO CLÍNICO (SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL E PERIFÉRICA E MODULAÇÃO, 
RELACIONANDO HIPERALGESIA E ALODÍNEA) 
A dor neuropática é um tipo de dor crónica causada por uma lesão primária ou disfunção ao nível do 
sistema nervoso. Os mecanismos que lhe estão subjacentes são complexos e envolvem fenômenos 
periféricos e centrais. A dor neuropática pode ser classificada como periférica (causada por lesões 
nervosas periféricas como a neuropatia diabética) e central (causada por lesão ou disfunção da ME 
ou cerebral como a nevralgia pós-herpética, ou síndrome do membro fantasma, trauma cerebral etc.) 
 
Hiperalgesia - é caracterizada pelo aumento de estímulos dolorosos com tecidos contendo 
nociceptores. 
Alodínea - é uma dor provocada por estímulos que normalmente não gerariam dor; causada por 
alterações da especificidade sensorial. 
Uma vez ocorrida a lesão, a inflamação e o processo de reparação estabelecem-se, promovendo um 
estado de hiperexcitabilidade denominado sensibilização periférica. Nos casos em que se mantém a 
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nocicepção devido a estimulação continuada, as alterações ao nível dos neurónios aferentes primários 
podem persistir. Vários fatores podem concorrer para a sensibilização periférica. Mediadores 
inflamatórios, como a SP e o CGRP, aumentam a permeabilidade vascular causando edema e 
dispersão das substâncias produzidas ao nível da lesão, citocinas pró-inflamatórias, fatores de 
crescimento, bradicinina e prostaglandinas. Estas substâncias têm a capacidade de sensibilizar e 
ativar os nociceptores, resultando em limiares de ativação mais baixos, aumento da duração da sua 
resposta quando estimulados, e desenvolvimento de atividade espontânea. 
Um dos processos que contribui para o desenvolvimento de atividade espontânea é a alteração da 
expressão de canais de sódio iónicos ao nível do DRG e da local da lesão. É de salientar o aumento 
da expressão das isoformas Nav1.3 e Nav1.6 (em axónios mielinizados) e Nav1.7 e Nav1.8 (em 
axónios desmielinizados) que diminuem os limiares de ativação, aumentam a velocidade de ativação 
e a densidade da corrente, promovendo a hiperexcitabilidade neuronal. Certos tipos de canais de 
cálcio, e em menor dimensão alguns canais de potássio, estão envolvidos na dor neuropática. Estes 
canais de cálcio sensíveis à voltagem são alvo primário de ação dos gabapentinóides, fármacos de 
primeira linha no tratamento da dor neuropática, que comprovadamente diminuem a hiperalgesia e a 
atividade espontânea. 
A dor neuropática pode ser mediada pelo sistema nervoso simpático, estando a lesão nervosa 
periférica associada a alterações autonômicas, comum nas síndromes complexas de dor regional. 
Como consequência da lesão nervosa adrenoreceptores α são expressos ao nível dos neurónios 
aferentes primários, que ficam sujeitos aos efeitos das catecolaminas. Por outro lado, pensa-se que 
através do fenómeno de sprouting,terminais simpáticos se ramificam para a DRG contactando com 
os neurónios sensitivos aqui presentes. Clinicamente traduz-se por alterações da cor e temperatura 
na extremidade afetada, edema ou atrofia, e dor agravada por temperaturas baixas e stress, que 
aumentam a atividade do sistema simpático. 
Existe um grau considerável de reorganização ao nível da ME. Em condições fisiológicas normais, as 
diferentes classes de TNL terminam em lâminas específicas do corno dorsal. A lesão nervosa induz o 
processo de sprouting, no qual a partir das fibras Aβ partem colaterais para áreas mais superficiais do 
corno dorsal, nomeadamente a lâmina II, onde normalmente terminam as fibras C. Os neurónios de 
segunda ordem aqui presentes vão receber informação de mecanorreceptores, com baixo limiar de 
ativação, que passa a ser interpretada como dolorosa. Este processo poderá explicar a alodinia, na 
medida em que o toque ligeiro é percecionado como doloroso. 
A transmissão do estímulo, a nível do sistema nervoso central, é regulada por elementos celulares e 
intracelulares, dos quais se salienta: 
• canais iónicos (Na+, Ca2+, K+); 
• receptores ionotrópicos e metabotrópicos glutamatérgicos e receptores GABAérgicos, 
serotoninérgicos, adrenérgicos, vanilóides. 
• citocinas inflamatórias com origem na ativação da micróglia; 
• fatores de crescimento nervoso; 
• reguladores intracelulares, como as proteínas cinases e fatores de transcrição, como o fator nuclear 
- kB 
A lesão nervosa periférica contribui para o aumento da excitabilidade ao nível da ME por meio da 
ativação dos receptores excitatórios do glutamato. Este é libertado pelas fibras nervosas aferentes. O 
aumento da disponibilidade local de glutamato resulta numa ativação persistente e aumentada dos 
receptores ionotrópicos, NMDA e AMPA, e metabotrópicos, mGLuR, levando a diminuição dos limiares 
de ativação, aumento da excitabilidade neuronal e neurotoxicidade. 
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Uma estimulação repetitiva e de elevada frequência das fibras C provoca amplificação e 
prolongamento da resposta gerada pelos neurónios do corno dorsal, promovendo o fenómeno de 
Wind-up. Esta atividade aumentada, resulta da ativação dos receptores NMDA. A SP e o CGRP 
também contribuem para esta desinibição dos receptores NMDA, prolongando a despolarização 
neuronal e permitindo a ocorrência do Wind-up. A atividade espinhal glutamatérgica promove a 
ativação das vias de sinalização MAPK, PKC, Src, contribuindo para o aumento da excitabilidade e 
para alterações da neuroplasticidade ao nível da ME. Esta atividade dependente da sensibilização 
resulta no processo de potenciação de longa duração (PLD), que se traduz por uma maior resposta e 
atividade dos neurónios do corno dorsal. Estudos recentes indicam que para o processo de PLD 
espinhal é necessária a ativação do subtipo NR2B do receptor NMDA. 
O papel da ativação da glia e das citocinas na dor neuropática tem sido extensivamente estudado. 
Citocinas pró-inflamatórias incluindo IL-1β, IL-6 e TNF-α são produzidas periférica e centralmente 
como resposta à lesão nervosa. As células da micróglia constituem menos de 20% das células glias 
espinhais, mas apresentam grande capacidade de proliferação ao nível da DRG e da ME após lesão 
nervosa. Após a sua ativação, estimulam a libertação de citocinas, quimiocinas e substâncias 
citotóxicas como o óxido nítrico e radicais livres. Esta “sopa inflamatória” com origem a nível sináptico 
rapidamente se espalha para locais mais distantes. A libertação contínua de citocinas, pelos astrócitos 
e pela micróglia, induz uma série de respostas celulares nomeadamente uma sobre expressão de 
receptores de glucocorticoides e glutamato, promovendo a excitabilidade neuronal e alterações da 
neuroplasticidade. 
Ao nível da medula espinhal verifica-se uma perda dos mecanismos inibitórios endógenos devido a 
uma produção e libertação disfuncional do neurotransmissor GABA e apoptose de interneurônios 
espinhais inibitórios. A perda do controle inibitório provoca alodinia táctil e hiperalgesia. Ao nível da 
DRG há uma diminuição da expressão dos receptores opioides µ. 
A nível supraespinhal verifica-se uma diminuição da inibição noradrenérgica e uma inversão do papel 
da modulação descendente serotoninérgica no sentido de facilitar a dor. 
SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICA: A sensibilização periférica resulta de alterações locais associadas à 
inflamação. A lesão tecidular é acompanhada pela acumulação de componentes endógenos libertados 
pela ativação dos nociceptores e de células locais ou que se infiltram na zona afetada. Esta “sopa 
inflamatória” de moléculas sinalizadoras inclui histamina, glutamato, ATP, bradicinina, 
prostaglandinas, interleucinas etc. Os componentes vão atuar diretamente nos nociceptores, ligando-
se a um ou vários receptores de superfície celular. É gerado um microambiente que rodeia os 
nociceptores e os estimula continuamente, diminuindo o seu limiar de ativação e/ou aumentando a 
magnitude da resposta nas terminações periféricas das fibras nervosas sensitivas. Como 
consequência, ocorre a transmissão de sinais aferentes até ao corno dorsal da ME e a formação de 
um processo de inflamação neurogênica. Este caracteriza-se pela libertação de neurotransmissores, 
que induzem vasodilatação, libertação de proteínas e fluidos para o espaço extracelular junto da 
terminação do nociceptor, e estimulam células do sistema imunitário que contribuem para este 
microambiente inflamatório. 
Como resposta à inflamação, a atividade das proteínas que controlam a excitabilidade dos 
nociceptores é modulada ao nível da transcrição e tradução. São recrutadas múltiplas enzimas, 
incluindo a fosfolipase C e proteínas cinase, com capacidade de fosforilar moléculas transdutoras e 
amplificadoras, e aumentar a sua expressão levando a um aumento agudo e a longo prazo da 
excitabilidade dos nociceptores. 
As primeiras citocinas responsáveis pelo estado inflamatório hipernociceptivo são a IL-1β e TNF-α, 
capazes de exercer efeitos diretos sobre os neurónios sensitivos desencadeando a síntese em 
cascata de outros mediadores. Por sua vez, estes mediadores atuam ao nível das células gliais do 
sistema nervoso central, promovendo novamente a libertação de citocinas inflamatórias como TNF-α, 
IL-1β e IL-6, o que resulta numa rede complexa de ativação interdependente. O TNF-α induz a 
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produção de outras moléculas sinalizadoras em gânglios simpáticos e reduz o limiar de ativação das 
fibras nervosas periféricos do tipo C contribuindo para o processo de alodinia mecânica. 
Importante frisar que a liberação de diversos mediadores inflamatórios como as interleucinas e outras 
substâncias, favorecem a liberação de outros componentes responsáveis pela amplificação do 
processo de nocicepção tanto a nível local como a nível da medula espinhal, aumentando a 
sensibilidade dos neurónios a estímulos dolorosos, sejam químicos, térmicos ou mecânicos. 
O fator de crescimento constitui um componente importante da inflamação, atuando diretamente sobre 
as fibras C e produzindo uma profunda hipersensibilidade a estímulos térmicos e mecânicos. Nos 
tecidos inflamados, o fator de crescimento promove a proliferação, degranulação e libertação de 
mediadores inflamatórios dos macrófagos. No sistema nervoso, o fator de crescimento atua tanto a 
nível central como periférico, através da alteração da expressão génica e regulação de receptores e 
canais iónicos, induzindo hiperalgesia térmica e mecânica. Pode ainda provocar sensibilização 
periférica pela ativação da 5-lipoxigenase, que converte o ácido araquidônico em leucotrienos, que 
tornam os aferentes nociceptivos mais sensíveis a estímulos térmicos e mecânicos. 
SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL: O processo de sensibilização central foi definido como um processo 
através do qual um estado de hiperexcitabilidade se estabelece no SNC, levando a um processamento 
aumentado dosestímulos dolorosos. Este processo é responsável pelas alterações espaciais, 
temporais e de limiar de ativação da dor revelando a contribuição fundamental do SNC para a origem 
da hipersensibilidade à dor. 
Sabe-se, hoje em dia, que a sensibilização central engloba duas fases temporais, cada uma com 
mecanismos específicos: 
• Fosforilação-dependente, que resulta das alterações rápidas nos receptores do glutamato e nas 
propriedades dos canais iónicos; 
• Transcrição-dependente, na qual ocorre a síntese de novas proteínas responsáveis pela longa 
duração da sensibilização central, observada em várias condições patológicas. 
A indução e manutenção de sensibilização central atividade-dependente está relacionada com os 
receptores NMDA, o que demonstra um papel crucial do glutamato e dos seus receptores. Os 
receptores NMDA medeiam diversas funções biológicas, como dor crónica, memória e fenómenos de 
Wind up (a estimulação repetida dos neurónios de largo espectro dinâmico induz um aumento da sua 
resposta evocada e descarga subsequente, após cada estimulação) em diferentes áreas do SNC. Em 
condições normais encontram-se bloqueados por íons magnésio. 
Após estimulação intensa ou lesão persistente, a ativação dos nociceptores C e Aδ promove a 
libertação dos mais diversos neurotransmissores: glutamato, SP, CGRP, bradicinina, BNDF e ATP. 
Estes geram correntes excitatórias pós-sinápticas nos neurónios do corno dorsal de segunda ordem, 
ativando receptores inotrópicos pós-sinápticos do glutamato, AMPA e KA. A contínua libertação de 
neurotransmissores e ativação destes receptores contribui para despolarizar os neurónios pós-
sinápticos ativando os receptores NMDA quiescentes. Ocorre a remoção do bloqueio exercido pelo 
Mg2+, os receptores NMDA são ativados, o que permite o influxo de sódio e cálcio, e o efluxo de 
potássio ao nível celular. O influxo de cálcio permite a ativação de múltiplas cinases de proteínas, 
MAPK, PKC e Src, que fosforilam outras subunidades dos recetores NMDA, prolongando a abertura 
dos canais e a despolarização membranar. Esta cascata de eventos aumenta a excitabilidade dos 
neurónios e facilita a transmissão das mensagens dolorosas ao cérebro. 
O aumento do cálcio intracelular para além de um certo limiar parece ser o desencadeador chave para 
iniciar a sensibilização central atividade-dependente. O seu influxo tem a capacidade de fortalecer as 
conexões sinápticas entre os nociceptores e neurónios do corno dorsal, exacerbando as respostas a 
estímulos dolorosos, e gerando hiperalgesia. 
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Para além de contribuir para o aumento dos estímulos ao nível do local da lesão, a sensibilização 
central contribui para o fenómeno no qual estímulos inócuos nas áreas em torno do local da lesão 
provocam dor. Esta hiperalgesia secundária envolve facilitação heterosináptica (a atividade num grupo 
de sinapses, alvo do estímulo, aumenta a atividade num outro grupo de sinapses, que não foram 
inicialmente ativadas), em que as fibras Aβ, que, normalmente, transmitem informação táctil e não são 
ativadas pela dor, se tornam sensíveis a estímulos nóxicos, passando a conduzir os estímulos 
nociceptivos, processo que resulta em alodinia mecânica. 
A lesão nervosa periférica promove a libertação de ATP e da quimiocina, fractalquina, que estimulam 
as células da micróglia. O ATP (correspondente aos macrófagos do SNC) atua ao nível de diferentes 
subtipos de recetores purinérgicos. A fractalquina em condições normais pode ser encontrada nos 
aferentes primários e nos neurónios da ME. No entanto, o seu recetor, é expresso nas células da 
micróglia e encontra-se sobre-regulado nos casos de lesão nervosa periférica, constituindo uma via 
de sensibilização central. Ao promoverem a ativação destes recetores, induzem a via de sinalização 
na micróglia, que estará na base da síntese e libertação de diversos mediadores moleculares, que 
alteram a função neuronal. 
Como consequência das alterações decorrentes da sensibilização central os neurónios desenvolvem 
ou aumentam a atividade espontânea, o que resulta na diminuição do limiar de ativação por estímulos 
periféricos e no aumento da magnitude da resposta a um estímulo. Ocorre a conversão de neurónios 
nociceptivos específicos em neurónios de largo espectro dinâmico que respondem a estímulos 
dolorosos e inócuos, aumento progressivo nas respostas desencadeadas por uma série de estímulos 
inócuos repetidos (wind up temporal), alterações que duram para além do estímulo inicial. A 
sensibilização central está na base do desenvolvimento de dor inflamatória, neuropática, enxaqueca 
e síndrome do colón irritável. Está envolvida na produção de respostas anormais a estímulos nóxicos 
e inócuos e desenvolvimento de dor para além da área afetada. 
MODULAÇÃO: A modulação inibitória de estímulos nociceptivos ocorre a nível espinhal/segmentar e 
supraespinhal/suprasegmentar: 
MODULAÇÃO SEGMENTAR: No que toca à modulação segmentar, existe a teoria do Gade Control. 
Esta baseia-se no princípio de que existe uma complexa rede de interneurônios na substância 
gelatinosa (lâmina II) que modulam a transmissão da informação. A substância gelatinosa é 
constituída por interneurônios que sintetizam neurotransmissores inibitórios ou excitatórios, como o 
glutamato e o GABA respetivamente. Este circuito de interneurônios controla o equilíbrio entre 
estímulos veiculados pelas fibras aferentes nociceptivas (Aδ e C) e não nociceptivas (Aβ), 
determinando o estado do “portão”. Quando a informação nociceptiva atinge um limiar que excede a 
inibição, “abre o portão”, ativa as vias que levam à experiência da dor e comportamentos relacionados. 
Para além da ativação do 2º neurónio, ao nível do corno dorsal da medula espinhal, como todos os 
aferentes são excitatórios ocorre a inibição dos interneurônios inibitórios, aumentando a percepção da 
dor. 
As fibras Aβ têm um grande diâmetro, são altamente mielinizadas, transmitem informação táctil e não 
são ativadas pela dor. Por este motivo, quando este equilíbrio é favorável à sua ativação há 
estimulação de interneurônios que suprimem a transmissão das fibras C e bloqueiam a dor, parcial ou 
totalmente. 
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MODULAÇÃO SUPRASEGMENTAR: Em relação à modulação suprasegmentar, existem duas áreas 
fundamentais do tronco cerebral envolvidas na diminuição da dor: a PAG (substância cinzenta 
periaquedutal) e a RVM (medula rostral ventromedial). 
Embora o sistema PAG/RVM tenha sido inicialmente desenvolvido como explicativo da ação inibitória 
do SNC sobre os sinais nociceptivos ao nível da ME, percebeu-se posteriormente que possuía a 
capacidade de facilitar a nocicepção. 
A PAG influencia a modulação descendente da dor através das suas conexões recíprocas com a RVM, 
integrando retroinibição de diferentes estruturas como o córtex cingulado anterior, o córtex pré-frontal, 
o córtex insular e amígdala. As interações entre o córtex pré-frontal e amígdala conferem uma 
modulação emocional e afetiva das funções cognitivas em estados de dor, estando implicadas em 
tarefas como tomadas de decisão e avaliação de risco/benefício. A amígdala desempenha um papel 
fundamental nas respostas emocionais, stress e ansiedade e contribui para a integração da dor e 
consequentes respostas de medo e ansiedade. Os neurónios do núcleo central da amígdala são 
excitados por estímulos nociceptivos ao nível da articulação do joelho e aumentam a sua resposta 
face a inflamação periférica ou visceral. A sensibilização destes neurónios, mediada por recetores do 
glutamato, representa uma alteração de neuroplasticidade que promove estados de dor crónica. 
As vias inibitórias descendentes comunicam com o corno dorsal da medula espinhal através de sinais 
químicos, incluindo opioides endógenos, serotonina e norepinefrina. 
A RVM inclui o nucleus magnus da rafe serotoninérgico, o núcleo reticular gigantocelular – pars alfa e 
o núcleo paragiganto-celularlateral, todos projetando diretamente na ME. A estimulação ou a 
inativação não seletiva dos neurónios da RVM pode suprimir ou aumentar a nocicepção. A estimulação 
elétrica pode produzir diferentes respostas, de promoção ou inibição, consoante o limiar de ativação 
alcançado. Por sua vez, a aplicação focal de opioides na RVM induz analgesia, enquanto o 
neuropeptídeo colecistoquinina produz hiperalgesia. 
 
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Conclui-se que a RVM exerce um efeito bidirecional na modulação da dor, através das “on” e “off” 
cells. Estas células são recrutadas por diferentes estruturas superiores, com um papel importante no 
medo, sensação de doença e stress psicológico inibindo ou facilitando a dor. 
Um desequilíbrio entre as vias descendentes inibitórias e excitatórias pode estar na origem de estados 
patológicos de dor. No entanto, uma ativação contínua deste sistema pode contribuir para a 
manutenção de estados de hiperalgesia e alodinia após lesão tecidular ou nervosa. 
- Sistema serotoninérgico: 
- Sistema noradrenérgico: 
- Sistema opioide: 
- Sistema endocanabinóide: 
3º IDENTIFICAR O FENÔMENO WIND-UP E SUA RELAÇÃO COM SENSIBILIZAÇÃO 
CENTRAL 
SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL: Com a estimulação persistente dos nociceptores, observa-se redução 
do limiar de sensibilidade, fazendo com que estímulos normalmente não dolorosos resultem em dor 
(alodínia), além do aparecimento de dor espontânea, hiperalgesia primária e secundária, que podem 
persistir mesmo após a resolução da lesão tecidual. Isso sugere que a sensibilização periférica não é 
responsável por todas estas mudanças, devendo haver um envolvimento significante do sistema 
nervoso central nesse processo, caracterizando o fenômeno de sensibilização central. O sistema 
nervoso central apresenta mudanças estruturais e funcionais, denominadas de neuroplasticidade, com 
adaptações positivas (apropriadas às mudanças do meio) ou negativas (anormalidade de função). 
A sensibilização central é desencadeada por impulsos sensoriais transmitidos através de fibras 
amielínicas C, que terminam nas camadas mais superficiais do corno posterior da medula espinhal. 
Essa sensibilização se caracteriza por atividade espontânea aumentada, redução de limiar ou 
aumento na responsividade a impulsos aferentes, descargas prolongadas após estímulos repetidos e 
expansão dos campos receptivos periféricos de neurônios do corno dorsal. Cabe ressaltar que essas 
mudanças na medula espinhal resultam em hipersensibilidade de mecanorreceptores de baixo limiar 
(que normalmente não produzem dor), fazendo com que a sensação dolorosa possa ser conduzida 
através de fibras sensoriais Ab. Além do componente medular, há evidências de que lesões periféricas 
também possam induzir plasticidade em estruturas supra-espinhais, afetando a resposta à dor. 
Para que ocorram alterações no corno dorsal da medula, é necessário que a ativação dos aferentes 
primários de pequeno diâmetro resultem na liberação de neuropeptídeos (substância-P, neurocinina-
A, somatostatina e peptídeo geneticamente relacionado à calcitonina) e de aminoácidos excitatórios 
(glutamato e aspartato). Essas substâncias estão relacionadas à geração de potenciais pós-sinápticos 
excitatórios, que podem ser lentos (produzidos pelas fibras amielínicas C, podendo durar até 20 
segundos) e rápidos (produzidos pelas fibras A de baixo limiar de excitabilidade, durando 
milissegundos). 
Os potenciais pós-sinápticos excitatórios rápidos geram correntes iônicas de curta duração para 
dentro da célula e são mediados pela ação do glutamato via receptores AMPA (ácido alfa-amino3-
hidróxi-5-metil-4-isoxasolpropiônico), ligados a canal iônico de sódio e receptores metabotrópicos, 
ligados à proteína-G e fosfolipase-C da membrana, que são conhecidos como receptores não-NMDA 
(N-metil-D-aspartato). Os potenciais pós-sinápticos excitatórios lentos podem também ocorrer via 
receptores AMPA, mas seu mecanismo de geração mais consistente é através da ação do glutamato 
sobre receptores NMDA e da ação de taquicininas, como a substância-P e neurocinina-A. 
A duração prolongada dos potenciais lentos permite que, durante estímulos repetitivos dos aferentes, 
esses potenciais possam ser somados temporalmente, produzindo um aumento cumulativo na 
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despolarização pós-sináptica (poucos segundos de impulsos pelas fibras C resulta em vários minutos 
de despolarização). Esse aumento progressivo na descarga do potencial de ação às estimulações 
repetidas é conhecido como o fenômeno WIND UP. Para que esse fenômeno ocorra é necessário que 
haja a ativação dos receptores NMDA. As condições necessárias para ativação desses receptores 
são complexas e envolvem além de sua ligação ao glutamato, a remoção do íon magnésio (que 
normalmente bloqueia o canal) e a ação moduladora de taquicininas. O deslocamento do magnésio 
acontece quando há despolarização prolongada e repetitiva da membrana (efeito voltagem-
dependente), permitindo a passagem de cálcio para o interior da célula. Se os estímulos através das 
fibras C forem mantidos com frequência e intensidade adequadas, o receptor NMDA ficará ativado e 
o resultado disso será amplificação e prolongamento das respostas implicadas na hiperalgesia. 
MAIS SOBRE O FENÔMENO WIND UP: O fenômeno Wind Up é uma forma de plasticidade de curta 
duração que ocorre no corno dorsal da medula espinhal. Nessa situação, o potencial de ação de 
alguns neurônios de largo aspecto aumenta progressivamente. 
O Wind Up não é necessário, nem suficiente para indução de sensibilização central ou hiperalgesia, 
entretanto pode facilitar a indução de LTP (long term potentiation) em sinapses de fibras C, por uma 
despolarização pós-sináptica progressiva, aumentando o influxo de cálcio, tanto através dos 
receptores NMDA, como dos receptores dos canais de cálcid3S). 
Potenciação de longo termo (LTP), em particular, refere-se às alterações na eficácia sináptica que 
ocorrem como parte do processo de memória e fazem parte no desenvolvimento da memória celular 
para dor ou responsividade aumentada aos aportes nocivos. Parece que os antagonistas NMDA 
atenuam estas respostas, indicando um papel para os antagonistas NMDA na prevenção dos estados 
de dor crônica. Enquanto houver drogas acessíveis, tais como: cetamina, MK 801, os seus efeitos 
colaterais limitarão um pouco o seu uso. 
Ativação dos receptores NMDA parece desencadear uma cascata de eventos secundários nas células 
ativadas. Esses eventos determinam alterações nas células que aumentam a responsividade do 
sistema nociceptivo e são responsáveis pelos fenômenos descritos. O canal do receptor NMDA em 
estado de repouso é bloqueado pelo magnésio, glutamato e peptídeos atuam nos receptores de 
neurocinina induzindo a remoção da rolha de magnésio e subsequente influxo de cálcio, precipitando 
eventos secundários, como indução oncogênica, produção de óxido nítrico e ativação ou produção de 
um número de segundos mensageiros, incluindo fosfolipase ecosanóides e Proteínocinase C. Esses 
segundos mensageiros atuam diretamente por alterar a excitabilidade das células ou induzindo a 
produção de oncogenes, que podem resultar em alterações de longo termo na responsividade da 
célula. Estimulação prolongada, através de liberação de glutamato, pode resultar em morte celular. 
DIFERENÇA DE WIND UP E SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL: É importante explicitar que, apesar das 
semelhanças, wind up e sensibilização central são fenômenos diferentes. Uma grande diferença é 
que wind up não persiste após o estímulo que o condiciona, enquanto a sensibilização central 
é duradoura. Outro aspecto a ser considerado é que a sensibilização central está frequentemente 
associada a um aumento das respostas evocadas pelas fibras A, o que não parece ocorrer durante 
wind up, sugerindo que este fenômeno por si não é suficiente para produzir todas as características 
observadas na sensibilização como o aumento do impulso aferentepelas fibras C, expansão de 
campos receptivos e recrutamento de sinapses previamente não efetivas. 
A sensibilização central pode ocorrer na ausência de wind up, uma vez que haja elevação do cálcio 
intracelular, mesmo sem qualquer mudança no potencial de ação. Wind up ocorre em uma situação 
muito particular e artificial, em resposta a estímulos lentos e repetidos. Sensibilização central é 
mais abrangente, e pode ser produzida por ativação não sincronizada de aferentes da pele, 
articulações, músculos ou vísceras por irritantes químicos ou como consequência de processo 
inflamatório, sendo que nenhum destes produz um modelo de aumento progressivo de descarga de 
potencial de ação. Wind up é um fenômeno implicado nos mecanismos que produzem dor, e não 
deve ser considerado equivalente à sensibilização central. 
Ana Paula Barbosa Martins 5º período Medicina 
 
4º COMPREENDER O TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA DOR NEUROPÁTICA COM 
ÊNFASE NOS ANTICONVULSIONANTES 
A escolha de qualquer fármaco analgésico envolve muitas questões, como benefício potencial e 
efeitos adversos possíveis, histórico clínico e contexto do paciente, morbidades associadas, 
suscetibilidades apresentadas e um risco potencial de interação farmacológica. Enquanto os efeitos 
adversos de um analgésico adjuvante São notados dias após o início de seu uso, o efeito analgésico 
pode demorar até 2 a 3 semanas para começar a ser notado. 
Os anticonvulsivantes constituem um grupo heterogéneo de fármacos, e alguns desses fármacos 
apresentam ação analgésica comprovada na dor neuropática, havendo grande e semelhança entre 
os mecanismos fisiopatológicos e bioquímicos observados na epilepsia e na dor neuropática. 
No Brasil, sete anticonvulsivantes são bastante utilizados para o tratamento dos Estados dolorosos 
neuropáticos: gabapentina, pregabalina, carbamazepina, ácido valproico, clonazepam, fenitoína e 
lamotrigina. Embora os mecanismos de ação desses fármacos sejam diferentes, a suscetibilidade dos 
aferentes primários e dos neurônios de transmissão aos efeitos dos bloqueadores dos canais de sódio 
se mostra semelhante. Os anticonvulsivantes apresentam grande potencial para efeitos adversos, e 
seus perfis individuais de efeitos adversos são bastante diferentes. 
GABAPENTINÓIDES: Os gabapentinóides, pregabalina e gabapentina, atuam como ligantes à 
subunidade alfa-2-delta dos canais de cálcio voltagem-dependentes pré-sinápticos. Esses fármacos 
regulam a entrada de cálcio no neurônio pré-sináptico diminuindo a liberação de neurotransmissores 
excitatórios na fenda sináptica. Ambos são bem tolerados e têm poucas interações farmacológicas, 
pois não fazem metabolização hepática, são excretados via renal, necessitando de ajuste de dose em 
nefropatas. Os gabapentinóides têm sido empregados com sucesso na DN de várias doenças, na 
profilaxia da dor crônica após eventos agudos, e também diminuem o consumo de opioides no 
intraoperatório. São fármacos de primeira linha da farmacoterapia da DN. 
GABAPENTINA: Na verdade, a gabapentina, amplamente utilizada no tratamento da dor neuropática, 
chamou a atenção da comunidade científica quando foi publicado um relato informal sugerindo sua 
eficácia no tratamento da SCDR. O mecanismo de ação da gabapentina (e da pregabalina, 
recémlançada) foi atribuído inicialmente à ativação dos sistemas GABA endógenos que atuam na 
modulação da dor (embora não seja um agonista GABA). Evidências recentes sugerem que esse pode 
não ser o mecanismo principal de ação e a teoria moderna enfatiza os "sinaptossomos" da pré sinapse. 
Além disso, a gabapentina pode produzir algum efeito como supressora dos aminoácidos excitatórios 
como o glutamato. Em várias experiências clínicas randomizadas de grande porte, a gabapentina e a 
pregabalina tiveram eficácia significativa comprovada na neuralgia pós-herpética e na neuropatia 
periférica diabética. 
ESTABILIZADORES DA MEMBRANA: A fenitoína e os agentes antiepilépticos estabilizadores da 
membrana (bloqueadores do canal de sódio) podem ter alguma utilidade na dor neuropática, 
principalmente nos casos em que a atividade ectópica pode contribuir para a geração de dor. A 
carbamazepina é um estabilizador da membrana e desempenha um papel tradicional e talvez 
clinicamente importante no tratamento da dor neuropática, especialmente da neuralgia do trigêmeo. A 
oxicarbazepina pode ser tão eficaz quanto a carbamazepina e causa menos efeitos colaterais, de 
acordo com os resultados de uma experiência open-label (sem autorização oficial) com pacientes 
portadores de neuropatia diabética dolorosa, mas isso não foi confirmado no estudo-piloto. 
OUTROS ANTICONVULSIVANTES: Alguns outros anticonvulsivantes, como o levetiracetam, o 
topiramato, a lamotrigina e a zonisamida, contam com evidências razoavelmente convincentes que 
sugerem que eles podem ser úteis no tratamento da dor neuropática, razão pela qual estão sendo 
realizados vários estudos-piloto de grande porte hoje. 
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5º DEFINIR A IMPORTÂNCIA DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NO MANEJO DA DOR 
NEUROPÁTICA. 
Depois da avaliação completa do paciente e a definição de um mecanismo provável (i. e., investigação 
diagnóstica), deve-se formular um plano de tratamento dirigido para cada mecanismo, com o objetivo 
primário de normalizar a disfunção subjacente. Os pacientes com dor neuropática frequentemente 
necessitam da atenuação significativa de seu sintoma, mas o tratamento clínico tradicional (inclusive 
ablação neural, bloqueios nervosos e fármacos) obtém sucesso apenas parcial neste sentido. 
Na tentativa de abordar as sequelas emocionais, sociais e ocupacionais associadas à dor crônica, 
alguns autores desenvolveram programas interdisciplinares e multidisciplinares para tratamento da 
dor foram desenvolvidos programas interdisciplinares para ajudar os pacientes a aprenderem a lidar 
mais eficazmente com a dor e facilitar a manutenção do mais alto nível funcional possível a fim de 
atenuar a dor e o sofrimento. Esses programas interdisciplinares de tratamento da dor desenvolveram 
e introduziram terapias não-farmacológicas que, na verdade, produziram impacto notável nos 
aspectos biomédicos. 
O PAPEL DOS MÉDICOS E DAS ENFERMEIRAS: O médico e a enfermeira precisam tranquilizar os 
pacientes quanto à segurança e à eficácia das intervenções de fisioterapia e terapia ocupacional. Esse 
talvez seja o papel mais importante desempenhado pelo médico e pela enfermeira junto à equipe e 
seus pacientes. Essa tranquilização é particularmente importante para os pacientes com dor 
neuropática crônica. 
PSICOTERAPIA: Seja no contexto do trabalho em equipe ou da prática privada, é essencial 
estabelecer uma relação profissional com um psicólogo cognitivo-comportamental. A dor neuropática 
gera estresse e também pode ser agravada por ele, bem como por outros fatores psicológicos . Os 
psicólogos especializados em dor podem determinar se os fatores psicológicos estão ou não 
contribuindo para a dor e limitação física exageradas. Como algumas estratégias de enfrentamento 
são mais eficazes do que outras no tratamento da dor, esses profissionais podem determinar a 
estratégia mais apropriada para cada paciente e oferecer previsões confiáveis quanto aos efeitos de 
cada abordagem. 
Os psicólogos também podem encarregar-se da orientação, do aconselhamento e do treinamento nas 
técnicas cognitivo-comportamentais utilizadas no tratamento da dor. Como os níveis de depressão e 
ansiedade são elevados entre os pacientes com dor crônica, a avaliação e a terapia psicológicas 
devem fazer parte de qualquer programa abrangente de tratamento da dor neuropática. 
 Diversas estratégias podem ser usadas na psicoterapia: Hipnose, técnicas de relaxamento, técnicas 
de pensamento cognitivo, distração da dor, técnicas dirigidas ao sofrimento emocional, inclusive o 
controle da raiva e da ansiedade e a terapia cognitivo-comportamental da depressão, são combinadas 
com antidepressivos para romper o ciclode dor-sofrimento-dor. Entre outras estratégias, além de 
enfatizar a importância do apoio familiar. 
FISIOTERAPIA: O fisioterapeuta fica encarregado do treinamento nas modalidades ativas e passivas 
voltadas para a correção ou a modulação dos fatores que podem estar contribuindo para a dor 
neuropática, inclusive problemas de postura, espasmos, contraturas ou ancilose óssea. O objetivo da 
fisioterapia é ensinar ao paciente técnicas de alongamento e fortalecimento que aumentam a 
flexibilidade dos grupos musculares que tendem a comprimir nervos, fortalecendo simultaneamente 
os grupos que tendem a aliviar a compressão. Por exemplo, o fisioterapeuta que trabalha com um 
paciente com lombociatalgia e hiperlordose associadas pode introduzir exercícios de alongamento e 
estabilização lombossacra; com estas orientações, o paciente pode manter uma postura mais 
apropriada e conservar os f9rames em uma posição mais aberta, dessa forma aliviando a compressão 
radicular. 
O fisioterapeuta reforça os programas de alongamento ensinando o paciente a aplicar calor antes do 
alongamento sustentado e gelo depois do exercício. Em geral, o fortalecimento consiste em um regime 
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de exercícios de mobilização ativa e passiva, que por fim progridem para exercícios isométricos. Em 
seguida, os exercícios isotônicos e preferencialmente o treinamento supervisionado com pesos pode 
ser útil, contanto que não agravem a compressão. As termoterapias, o ultrassom e outras terapias 
passivas têm pouca utilidade no tratamento da dor neuropática. A facilitação neuromuscular e outras 
terapias de manipulação podem ser particularmente valiosas, sobretudo porque atenuam a 
compressão de um nervo pressionado. 
TERAPIA OCUPACIONAL: A avaliação do local de trabalho, a correção ergonômica e a utilização de 
órteses formam o núcleo da terapia ocupacional para dor neuropática. Além disso, a avaliação e a 
modificação da postura durante o sono, as atividades da vida diária e as atividades recreativas são 
igualmente importantes. A detecção e a realização de modificações específicas no local de trabalho 
podem ser muito úteis em alguns casos, como, por exemplo, o acolchoamento do punho dos 
profissionais que trabalham com teclados de computador. 
ORIENTAÇÃO VOCACIONAL: O orientador vocacional intervém quando o paciente não consegue 
retornar ao seu emprego original. Em alguns casos, a insatisfação com o trabalho e a raiva podem ser 
tão importantes, que a melhor solução para o paciente e o empregador pode ser ajudá-los a aceitar a 
necessidade de encontrar uma ocupação alternativa e tomar as providências neste sentido 
6º ABORDAR A FISIOPATOLOGIA DA DOR FANTASMA, BEM COMO SEUS SINAIS E 
SINTOMAS 
FISIOPATOLOGIA: As memórias somatossensoriais de dor previamente à amputação também a 
influenciam, pois, além da intensidade, alguns dos amputados afirmam ter DF que se assemelha à dor 
sentida no membro antes da amputação. Descobertas mais recentes sugerem que estas “dores de 
memória somatossensorial” podem basear-se em alterações funcionais e estruturais dentro do 
sistema nervoso central, como resposta a aferências somatossensoriais nocivas. 
Os fatores que podem modular a experiência da dor fantasma podem dividir-se em internos e externos. 
Nos primeiros incluem-se a predisposição genética, a ansiedade e o stress emocional, a depressão, 
os problemas laborais, a atenção/distração, a micção, a dejeção, o orgasmo, as patologias como 
hemorragia cerebral ou o prolapso do disco intervertebral. 
Os fatores externos dividem-se em alterações climáticas, frio, fim do dia e noite, reabilitação e 
tratamento, utilização de prótese, anestesia espinhal, toque no coto, irritação local, cateterização 
vesical, fumo de tabaco. O fenómeno de telescopagem também está associado ao desenvolvimento 
de DF. 
A redução do fluxo sanguíneo proximal à superfície do membro tem sido relacionada como um 
preditivo fisiológico associado à DF do tipo “queimor”. O aumento da tensão muscular no coto foi 
igualmente relacionado com a dor caracterizada como espasmo e aperto. A DF é significativamente 
mais frequente em amputados com dor no coto de longa duração comparativamente aos que não 
referem dor persistente. Registam-se evidências de predisposição genética para a dor neuropática. 
Seltzer sugeriu que vários genes no cromossoma 15 poderiam estar envolvidos na autotomia 
pósneurectomia periférica em roedores, que é tida como um modelo animal válido para a DF. No 
entanto, nos humanos, parece haver uma menor relação. 
Existem estratégias que têm como objetivo tentar aliviar a DMF, das quais se destacam a 
movimentação, a pressão, a massagem ou a percussão do coto, o uso de contenção elástica, a 
reabilitação, a protetização funcional e a terapia pelo espelho ou com imagem virtual. 
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PATOFISIOLOGIA: O mecanismo subjacente da DF ainda não foi completamente clarificado. Várias 
teorias sobre a sua etiologia têm vindo a ser desenvolvidas. Inicialmente foi atribuída à imaginação; 
no entanto, com o acumular de evidências nas últimas décadas, os paradigmas centraram-se nas 
alterações múltiplas do eixo neural, especialmente do córtex. Mecanismos periféricos e centrais 
constam das hipóteses que ganharam aceitação ao longo dos últimos anos. As teorias podem ser 
categorizadas em periféricas, centrais e psicológicas. Contudo, nenhuma destas construções teóricas 
parece ser capaz de explicar cabalmente o fenómeno da DF, fazendo supor que podem coexistir 
múltiplos mecanismos. 
TEORIA PERIFÉRICA: O fato de frequentemente coexistirem dor no coto de amputação e DF sugere 
que eventos periféricos serão importantes no desenvolvimento de DF. Quando se observou que a 
manipulação do coto influenciava a DF, vários investigadores propuseram que a estimulação das 
terminações nervosas no coto da amputação transmitiria informação ao cérebro, e que este atribui 
essas sensações à parte do corpo originalmente inervada sendo reinterpretadas como DF. 
Após a amputação e secção do nervo, ocorre uma degeneração retrógrada e um encurtamento dos 
neurónios aferentes como resultado da lesão, do edema e da tentativa de regeneração do axónio. As 
fibras da extremidade seccionada podem crescer e formar nódulos, denominados neuromas, que 
geram impulsos anormais. Neste fenómeno, conhecido como sprouting, as terminações das fibras A 
e C alargam-se e desorganizam-se, gerando impulsos ectópicos que aumentam após estímulos 
mecânicos e químicos inócuos. Assim, estes impulsos que ativam o SNC podem manter intacta a 
percepção da existência do membro e resultar em DF. 
A percussão do coto ou de um neuroma podem induzir dor no coto e DF. Nystrom e Hagbarth 
mostraram que percutir o neuroma está associado ao aumento da atividade aferente das fibras C e, 
consequentemente, ao aumento da dor. De forma consistente, outros estudos demostraram que existe 
uma correlação inversa entre a intensidade da DF e o limiar de dor à pressão do coto logo após a 
cirurgia. As fibras C estão na origem de descargas ectópicas com um padrão irregular lento associado 
à sobrerregulação ou à expressão de novo de canais de sódio, e à subregulação de canais de 
potássio. Por isso entende-se o porquê que a injeção de galamina, que aumenta a condutância do 
sódio, produz DF. Pelo contrário, a lidocaína, bloqueador não específico dos canais de sódio, quando 
injetada no neuroma ou tecido subjacente, bloqueia a DF. 
A hipótese periférica é também apoiada pelo fato de que, ao examinar o coto, frequentemente são 
encontrados achados patológicos que podem ser causa de dor: distúrbios da circulação, infeção, 
exostoses ou neuromas. A DF é mais vezes observada em pacientes com patologia no coto, 
sendo que a dor dela decorrente ocorre em simultâneo, em termos de frequência e intensidade, com 
a DF. Além disso, em alguns casos, a remoção cirúrgica dos neuromas provoca alívioda DF. 
No entanto, já em 1940, vários autores propuseram que a DF não podia ser explicada somente pelos 
mecanismos periféricos. Esta teoria não só não explica por que a manipulação do coto resulta na 
percepção de dor e não de sensação inócua, mas também porque motivo o resultado daquela 
manipulação seja percepcionado no “fantasma” e não no membro residual. 
Apesar destes estudos revelarem que os fatores periféricos desempenham um papel importante na 
DF, existem evidências que demonstram que eles não são o principal elemento desencadeante: 
primeiro, a DF está presente em muitos pacientes imediatamente após a cirurgia, antes de surgirem 
outras complicações ou de se formarem neuromas. Razão adicional reside no fato de a anestesia local 
no coto não eliminar esta dor em todos os casos. Por outro lado, a DF pode estar presente na ausência 
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de dano do nervo, como na aplasia congénita do membro, ou quando a informação periférica está 
bloqueada, como na lesão medular. Independentemente de existirem provas contrárias à sua 
pertinência, esta teoria está na base de algumas terapias com sucesso analgésico, como a massagem 
e a estimulação elétrica do coto. 
TEORIA CENTRAL MEDULAR: Em 1945, alguns autores atribuíram a DF a um padrão de disparos 
anormais pelos interneurônios do corno dorsal da medula. Argumentaram que um circuito fechado, 
autossustentável e ressonante seria formado em consequência da estimulação periférica crônica e à 
não recepção de impulsos inibitórios. Quando esses impulsos não regulados atingissem o cérebro, 
seriam sentidos como dolorosos. Uma vez estabelecidos estes circuitos, a remoção cirúrgica da fonte 
periférica já não teria qualquer efeito e não eliminaria a dor. A atividade simpática, que também pode 
ser causada por sofrimento emocional, poderia ampliar estes padrões de disparo, devido à elevação 
de epinefrina circulante. Este fato explica em parte, porque fatores emocionais poderem ser 
considerados desencadeantes e modeladores de manifestações clínicas. 
A teoria do “Gate Control” publicada em 1965 por Melzack e Wall, propôs que o corno dorsal da medula 
espinhal agiria como um “portão”, que permite ou impede a transmissão sináptica de impulsos 
nervosos de fibras periféricas para as centrais. A estimulação das fibras A bloquearia a transmissão 
dos estímulos veiculados pelas fibras C. Este processo seria ainda influenciado por impulsos 
descendentes vindos do cérebro. Após um grande número de fibras periféricas serem danificadas, a 
inibição pré-sináptica das aferências pelo sistema de portão não ocorreria. Neste caso, as aferências 
dolorosas que chegariam através das fibras A e C remanescentes, seriam transmitidas sem controle, 
aumentando a atividade neuronal autossustentável causando dor. 
De acordo com ambas as teorias explicadas, a DF será resultante da sensitização do sistema nervoso. 
A perda de impulsos aferentes, juntamente com a formação de neuromas e o sprouting de células 
ganglionares da raiz dorsal levaria à irritação do corno dorsal da medula espinhal, podendo induzir 
alterações na estrutura sináptica. Ocorre uma hiperexcitabilidade com diminuição dos processos 
inibitórios e alterações estruturais nas terminações nervosas sensoriais primárias, interneurônios e 
projeções neuronais. Interneurônios GABAérgicos e glicinérgicos podem contribuir para a 
hiperexcitabilidade da medula espinhal, quando são destruídos por descargas rápidas vindas do tecido 
lesado ou por sofrerem um switch de inibitório para excitatório devido à influência de fatores 
neurotróficos do cérebro. Adicionalmente verifica-se uma subregulação dos receptores opioides nos 
terminais aferentes primários e nos neurónios intrínsecos da medula. Por esta razão, a colecistoquina, 
um receptor inibitório de opioide endógeno, está sobrerregulado, ampliando o efeito não inibitório. 
Habitualmente a estimulação dos aferentes nociceptivos primários libertam neurotransmissores como 
o glutamato, que se liga aos receptores pós-sinápticos AMPA, originando potenciais de duração muito 
limitada. Quando há estimulação intensa e repetida, o glutamato passaria também a ligar-se a 
receptores NMDA dos neurónios de segunda ordem, desencadeando potenciais de longa duração. Se 
as fibras A sofrerem uma mudança fenotípica para fibras nociceptivas, ganham a capacidade de 
libertarem substância P. Neste caso aferências veiculadas pelas fibras A, habitualmente inócuas, ou 
mesmo inibidoras segundo a teoria do gate control, passariam a participar na sensitização dos 
neurónios pós-sinápticos e a contribuir para a DF. 
A agravar este fenómeno, ocorre uma reorganização anatómica com degeneração das fibras C na 
lâmina II, o que leva as fibras A a fazerem sinapse nesta área, quando fisiologicamente as suas 
terminações o fazem apenas nas lâminas III e IV. Assim, as fibras A que recebem informação de 
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baixo limiar passam a transmitir informação como se fossem de alto limiar, o que terá como 
consequência a percepção de estímulos táteis como sendo dolorosos, ou seja, clinicamente 
manifestando-se com alodinia. 
É concebível que em certos pacientes, nos quais a sensitização tenha sido mais intensa, mecanismos 
centrais possam subsequentemente ajudar a mantê-la, mesmo na ausência de qualquer aferência 
nociceptiva adicional. Clinicamente manifesta-se por dor crónica, hiperalgesia mecânica e por 
expansão dos campos receptivos periféricos. 
O fato de alguns pacientes não apresentarem mudanças acentuadas na sensibilidade do coto, apesar 
da DF considerável, pode ser consistente com esta reorganização medular. Defensores da teoria 
medular citam o sucesso de cirurgias ablativas medulares em vários casos, e atribuem a existência 
de vias alternativas para os tratamentos mal-sucedidos. Todavia, estas alterações, que se iniciam uma 
a duas semanas após a amputação, não explicam os casos que apresentam dor imediatamente após 
a cirurgia de amputação. Apesar da limitada evidência direta sobre os mecanismos espinhais em 
humanos, dados experimentais baseados em modelos animais mostram que alterações medulares 
desempenham provavelmente um papel importante na dor neuropática, incluindo a DF. 
TEORIA CENTRAL DO CÉREBRO: Após a amputação existe uma reorganização das estruturas 
somatossensoriais primárias, do córtex motor e das estruturas subcorticais. Da pesquisa efetuada, 
esta parece ser a explicação mais citada como sendo a etiologia da DF. Áreas do córtex 
somatossensorial, que previamente correspondiam ao membro ausente, começam a receber 
informação sensorial de outras áreas do corpo que apresentam sinapses adjacentes. Pensase que a 
DF possa resultar em consequência de erros que ocorrem neste processo de remapeamento. 
O córtex somatossensorial primário é conhecido por estar envolvido no processamento da dor, e pode 
ser um elemento significativo para discriminar as características sensoriais daquela experiência. 
Existem ainda relatos de que a DF foi abolida após a remoção cirúrgica de partes do córtex 
somatossensorial primário e que a estimulação deste evoca aquela dor. 
Riddoch aventou a hipótese de que a representação cortical e a imagem corporal desenvolvem-se ao 
longo do tempo, como resultado de aferências periféricas provenientes de todos os sentidos. Esta 
imagem corporal torna-se uma parte permanente da perceção pessoal e mantém-se inalterada após 
a amputação. Serão estas células corticais as responsáveis pelo fenómeno fantasma. O controle 
cortical é evidenciado pelo fato de que pacientes com membro amputado conseguem por vezes evocar 
o “fantasma” e movê-lo voluntariamente. Partes do corpo que apresentam uma maior representação 
cortical, como os dedos, persistem por mais tempo. Objetos que sejam incorporados na representação 
cortical, como relógios e anéis, encontram-se frequentemente envolvidos no fantasma.Uma experiência demonstrou que após a amputação de um dígito num macaco adulto, existe uma 
invasão das áreas neuronais adjacentes para a área onde o dígito estava representado. Estes 
resultados são consistentes com as alterações neuroplásticas no córtex motor primário e no córtex 
somatossensorial primário. 
Curiosamente, esta reorganização também já foi observada em humanos através de técnicas de 
magnetoencefalografia, que revelaram uma forte correlação entre a DF e a extensa reorganização 
cortical. Um desses casos foi observado por Ramachandran, em que em pessoas com braço ou mão 
amputados foi possível provocar a sensação fantasma pela estimulação da face ipsilateral da 
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amputação, existindo uma correspondência ponto a ponto entre o local da estimulação da face e a 
DF. 
O estudo imagiológico revelou que a representação da boca se encontrava no local da mão amputada 
no córtex somatossensorial. Também foi demonstrado que quanto maior a alteração da 
representação, maior a DF. 
Estas alterações corticais podem ser revertidas pela eliminação das aferências periféricas do coto, e 
num estudo de Birbaumer a anestesia periférica eliminou completamente a reorganização cortical e a 
DF em 50% dos pacientes do estudo. 
O mesmo estudo sugere que, em alguns indivíduos, a reorganização cortical e a DF podem ser 
mantidas pelas aferências periféricas, enquanto noutros indivíduos uma alteração central, 
possivelmente intracortical, parece revelar-se mais importante. Muitas terapias para a DF baseiam-se 
na ideia de que alterações plásticas após a amputação são mal adaptativas e tentam normalizar as 
representações corticais. 
De certa forma, o grande problema da teoria central é a sua incapacidade de distinguir sensação 
fantasma da DF. Contudo, modelos computacionais de desaferenciação sugerem que fatores 
periféricos podem aumentar a reorganização central das redes neuronais. Assim, as aferências 
anormais, que podem ser originadas por neuromas no membro residual, aumentam em muito a 
reorganização do “mapa central”, indicando que os fatores periféricos e centrais podem interagir na 
criação da experiência da DF. 
TEORIA DA NEUROMATRIZ: Roland Melzack introduziu a Teoria da Neuromatriz para explicar a 
sensação e DF percecionadas no membro amputado. Esta teoria decorre naturalmente da teoria 
periférica e das teorias centrais, integrando elementos de ambas. Sustenta a ideia da existência duma 
matriz neuronal que integra aferências geradas em diferentes partes do corpo, e também incluindo 
elementos do córtex somatossensorial, do sistema límbico, visual e corticotalâmicos. A neuromatriz 
inclui três dimensões diferentes da dor: sensorial, cognitiva e afetiva. 
A consciência interna do corpo é criada ao nível cerebral, sendo ativada por impulsos percetuais. O 
termo neuroassinatura, que é específico para cada indivíduo, foi proposto por Melzack para se referir 
ao padrão gerado pelo cérebro, o qual é constantemente atualizado pela consciência, pelo corpo e 
pela autopercepção. O autor afirma que a DF é gerada pela privação de várias aferências 
que deveriam originar-se no membro em falta para a neuromatriz, causando assim a formação de uma 
assinatura anormal. Como tal, após a amputação, a informação recebida pela neuromatriz altera os 
padrões gerados pela mesma, o que resulta numa eferência que será sentida como DF. A aferência 
anormal pode resultar tanto da falta de informação sensorial normal após a amputação, como de 
percepção de informação excessiva devido à hiperexcitabilidade dos nervos lesados. Estes conduzem 
a uma neuroassinatura alternativa e à experiência de “fantasma”, que pode ser ou não doloroso. 
Terapêuticas com terapia pelo espelho e a da imagem guiada / “realidade virtual” sustentam esta 
teoria, sendo que a primeira utiliza informação visual e a segunda também informação doutros 
sentidos, como o tato e ou a audição. Obtém-se a reestruturação do esquema corporal com o envio 
de estímulos exteroceptivos e proprioceptivos para a neuromatriz que repõem os impulsos que outrora 
foram silenciados pela amputação do membro. Melzack argumenta que os componentes primários da 
neuromatriz devem ser geneticamente programados, apesar de a experiência pode adicionar ou 
eliminar, fortalecer ou enfraquecer as sinapses existentes. 
Ana Paula Barbosa Martins 5º período Medicina 
 
Cita casos em que indivíduos com aplasia congénita do membro experienciam sensação e DF, sendo 
a base genética a única explicação, uma vez que nestas situações o membro nunca forneceu 
informação à matriz. No entanto, esta teoria pode ser criticada em várias vertentes. Os mecanismos 
propostos são quase impossíveis de testar, pois a neuromatriz é por definição difusa. A teoria fornece 
a explicação plausível para a sensação fantasma, particularmente em casos de aplasia congénita do 
membro, onde não existe lesão do sistema nervoso periférico. 
Contudo, não clarifica porque a DF ocorre em resposta ao output vindo da matriz, e não ser apenas 
uma sensação fantasma. Mais ainda, a teoria da neuromatriz não fornece nenhuma explicação para 
o facto dalguns amputados não sentirem DF. 
TEORIA PSICOGÊNICA: Os fatores psicológicos, apesar de não parecerem ser etiológicos, podem 
afetar o curso e a severidade da dor. Um cenário provável é que não só se reorganizam nas áreas 
envolvidas nas características sensoriais e discriminativas da dor, mas também no giro do cíngulo e 
no córtex frontal. Parkes e Napier propuseram que os aspetos integrantes da DF podem ser explicados 
pela estrutura psicológica do indivíduo. Teorias psicológicas têm atribuído a dor crónica a distúrbios 
da personalidade, depressão mascarada, culpa, fadiga, ansiedade, medo, insónia, privação ou trauma 
na infância, hostilidade reprimida e agressão. A personalidade pré-existente tem também sido citada 
como um aspeto importante no desenvolvimento de DF. Parkes encontrou uma relação positiva entre 
a DF persistente e dois tipos de personalidade: a rígida, com resistência à mudança, e a autoconfiante, 
que consiste em querer assumir todas as responsabilidades. A presença destes traços pode ser 
preditora de DF. 
Weiss e Fishman sugeriram que a DF resulta duma negação individual da perda do membro, sendo 
assim explicada como funcional, o que “reforça” a presença do membro. Szasz interpreta a DF como 
uma negação do afeto ligado à perda, em vez duma negação da própria perda. Simmel argumenta 
que a DF pode persistir por décadas, quando o amputado já se teria ajustado e aceitado a perda. Os 
pacientes que sofrem de dor pré-operatória severa podem já ter aceitado a amputação, ou estar 
aliviados por ela. O autor concluiu que quando a negação é persistente, o paciente nega não apenas 
a dor, mas igualmente a sensação fantasma. Num estudo realizado por Tippens, foram identificados 
alguns fatores que intensificam e têm tendência em tornar crónica a DF, como a ansiedade, a 
depressão, a reação histérica à perda do membro e um grau elevado de hostilidade. Pucher, Kickinger 
& Frischenschlager descreveram uma correlação significativa entre estratégias de coping e a DF. 
Pacientes com falta de estratégias de coping, que temem o pior, são mais afetados com episódios de 
dor do que pacientes que apresentam estratégias de coping mais eficientes. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: As sensações após uma amputação podem variar substancialmente 
em tipo, local da dor, intensidade. Frequentemente, porém não exclusivas, são descritas as dores em 
queimação ou choque elétrico e dores específicas há uma porção do membro amputado, por exemplo 
mão ou pé embora distintos e de elevada variabilidade Inter sujeito, cabe aqui conceituar as principais 
causas de dor no paciente que sofreu uma amputação. A dor no coto difere da dor do membro 
fantasma, sendo a primeira de origem predominante em sistema nervoso periférico e a segunda é 
investigadasobre a ótica de vários mecanismos. Assim como a sensação fantasma difere da dor do 
membro fantasma, a primeira refere-se a sensação do segmento amputado, ao contrário da segunda, 
que está associada à dor intensa e de difícil manuseio clínico. As complicações que podem se 
manifestar em um espectro de: dor do membro fantasma, dor no coto e/ou sensação de membro 
fantasma. 
Ana Paula Barbosa Martins 5º período Medicina 
 
Manifestações de origem psicológicas também devem ser destacadas, entre elas a dificuldade de 
aceitação negação, ansiedade, estresse, depressão, isolamento social e até mesmo suicídio. Cabe 
lembrar que a sensação fantasma não é exclusiva ao membro, mas pode manifestar-se em qualquer 
segmento amputado, mama fantasma, bexiga fantasma entre outros. 
SENSAÇÃO DE MEMBRO FANTASMA: Definida com a experiência de sentir o membro perdido ao 
qual geralmente se comporta similarmente ao membro normal. Sua percepção costuma ser precoce, 
sendo considerada normal. A sensação fantasma, diferentemente da dor do membro fantasma, não 
em capacita o indivíduo, e pode ser utilizado simultaneamente a reabilitação protética, auxiliando 
inclusive no controle da prótese ponto final sua frequência e intensidade costumam diminuir com o 
passar do tempo. Importante destacar que, se a sensação fantasma tornar-se desagradável física e 
emocionalmente, enquadra-se na definição de dor do membro fantasma. 
DOR NO COTO: A dor nociceptiva no couto da amputação possui a etiologia relacionada ao pós-
operatório imediato, sendo a resposta normal que costuma reduzir após a finalização do processo 
cicatricial como qualquer outra dor aguda na ferida operatória frente à agressão de uma cirurgia 
ortopédica ou vascular. Costuma perdurar quando associada a alguns problemas como dois-pontos 
distúrbio de caráter circulatório, doenças da pele infecções dos tecidos principalmente ósseo 
crescimento de espículas ósseas com compressão nervosa e formação de neuromas. A dor no coto 
é predominante nos estágios iniciais após a amputação. 
Para que possa ser tratada adequadamente são necessárias avaliação do culto e a realização de 
exame sistêmicos, como por exemplo, verificação de marcadores inflamatórios, análise microbiana, 
além de exames de imagem como ultrassom e ressonância magnética. 
DOR NO MEMBRO FANTASMA: A dor do membro fantasma é conceituada como uma dor 
manifestada no membro ou em parte do membro que for amputado, geralmente predominante em sua 
porção distal, e pode ser pontual ou disseminada, sendo sua percepção bastante individual com 
caráter multidimensional. Assim como muitos pacientes relatam dor nas primeiras semanas após a 
cirurgia de amputação, outros descrevem os sintomas meses após a cirurgia. Alguns descrevem que 
a dor reduz nos primeiros seis meses, assim como outros assumem criador após os seis meses seria 
de manuseio mais difícil e limitado, com pior prognóstico. 
Muitos pacientes apresentam uma forma crônica de dor do membro fantasma incapacitante, podendo 
estar associada a diversos tipos de sensações como: facadas, sensação de esmagamento continua, 
batidas, queimação, descargas elétricas formigamento, câimbras entre outros. 
SÍNDROME DA DOR DO MEMBRO FANTASMA: Se traduz como a apresentação associada de 
características reunidas da sensação e dor do membro fantasma. 
7º EXPLICAR A SÍNDROME COMPLEXA DE DOR REGIONAL E SUA RELAÇÃO COM 
SNA 
INTRODUÇÃO: A síndrome complexa regional frequentemente se apresenta como um dos quadros 
clínicos mais desafiadores e laboriosos da algologia, da sua cronicidade e tendência crises de 
agudização e dores intensas. Dada a falta de padronização de nomenclatura, a International 
Association for the Study of Pain IASP propõe a mudança de todos os nomes para uma grande 
síndrome, a síndrome complexa regional. A palavra complexa se refere os diferentes sintomas e 
apresentações clínicas da doença, enquanto regional se refere a localização mais comum dos 
sintomas. 
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DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÕES: De acordo com a IASP, a síndrome complexa regional é 
caracterizada por dor regional continua, que aparentemente desproporcional em tempo intensidade 
ao curso de uma lesão ou trauma conhecido. A dor é regional não respeitando território de um nervo 
ou dermátomo, em geral de predominância distal, e pode ser associada a alterações motoras de 
sensibilidade, tróficas e autonômicas, como diferenças entre sudorese os sintomas vasomotores. Os 
sintomas podem variar e progredir com tempo. A classificação da IASP divide a síndrome complexa 
regional em dois tipos. Os sintomas são similares em ambos, qual a diferença de que o tipo dois 
obrigatoriamente envolve lesão nervosa e a caracterizada por dor neuropática típica, enquanto tipo 1 
pode ter um componente ortostático de piora da dor e mostra mais frequentemente características de 
dor mista ou, por vezes viva predominantemente nociceptiva. 
No mesmo consenso que dividiu a síndrome complexa regional em dois tipos, identificou-se uma 
subpopulação consistindo em aproximadamente 15% dos pacientes que definitivamente eram 
portadores da síndrome, mas não se encaixavam e todos os critérios diagnósticos. Por isso foi criado 
um terceiro subtipo, a síndrome complexa regional não especificada. 
FISIOPATOLOGIA: A patogênese da síndrome complexa regional ainda não é Clara. Até 
recentemente acreditava-se que a síndrome se caracterizava por uma dor periférica mediada pelo 
simpático. Somente há poucos anos surgiram evidências que associavam a síndrome também 
alterações do sistema nervoso central. Sua origem multifatorial faz com que o mecanismo que 
contribua para síndrome varia entre os pacientes e também em um mesmo paciente ao longo do 
tempo. 
A evidências de aumento de mediadores pró-inflamatórios periféricos, levando a sensibilização 
periférica nesses pacientes e hiperalgesia local. Também o estímulo repetitivo de fibras C na região 
afetada aumentam a excitabilidade dos neurônios do corno dorsal da medula levando a Wind-up que, 
combinado a desinibição neuronal e ativação de células da micróglia resulta em sensibilização central 
e fenômenos de hiperalgesia e alodinia. 
Até o momento a pouca evidência de influência de fatores genéticos específicos na síndrome 
complexa regional. No entanto, alguns alelos sabidamente relacionados a respostas inflamatórias 
exageradas são mais comumente encontrados em pacientes com a síndrome (HLA-B62, HLA-DQ8, 
alelo TNF--2). 
LTERAÇÕES PERIFÉRICAS: Evidências apontam para um desbalanço de mediadores pró-
inflamatórios e anti-inflamatórios em casos de SDCR ponto final foi demonstrado em cobaias aumento 
de mediadores pró-inflamatórios (TNF-, IL-1b, IL-2, e IL-6) tanto no líquido cérebro-espinhal quanto 
no plasma. Final além disso, foi demonstrada diminuição de IL-10, mediador anti-inflamatório, e 
aumento da expressão do receptor de TNF- subtipo 1. TNF- atua diretamente como citocina pró-
inflamatória e aumenta a expressão de outras citocinas pró-inflamatórias como IL-1-b e IL-6. Também 
foi encontrado aumento nos níveis sistêmicos de neuropeptídeos pró-inflamatórios (peptídeo 
relacionado ao gene da calcitonina, bradicinina, substância P). 
Outras evidências de alterações locais são: diminuição da densidade de fibras C e A- em pacientes 
afetados por síndrome complexa regional, com inervação anormal de glândulas sudoríparas e folículos 
pilosos além de diminuição dos níveis de norepinefrina no membro afetado em comparação com o 
membro não afetado. 
ALTERAÇÕES CENTRAIS: Alterações do sistema nervoso central também fazem parte da 
fisiopatologia da síndrome complexa regional. Estudos de neuroimagem mostram evidências de 
alterações na atividade do córtex sensorial, córtex motor, e áreas afetivas cerebrais ao se comparar 
com portadores da síndrome dolorosa com pacientes não portadores ou mesmo diferentes hemisférios 
do cérebro no mesmo paciente com um membro afetado e um não afetado.Tais alterações levam menor limiar de dor, aumento da percepção dolorosa, hiperalgesia inclusive 
alterações discriminativas no tato. No entanto, tais alterações tem se mostrado não especifica nos 
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estudos de neuroimagem, assim como em outras dores neuropáticas. Alguns estudos relacionaram 
outros achados esporádicos a SDCR, tais como: desbalanços entre matéria branca e cinzenta, 
alterações na conectividade do córtex pré-frontal em outras áreas cerebrais e atrofia das áreas da 
ínsula, córtex pré-frontal e núcleo acumbens. 
Foram demonstradas interações patológicas entre os neurônios aferentes e os neurônios simpáticos 
na pele. Atividade termorreguladora do sistema nervoso autonômico é alterado em pacientes com 
SDCR. Nas fases mais agudas da doença a resposta vasoconstritor ao frio é ausente, ficando membro 
quente e avermelhado. Essa fase é chamada "SDCR quente". Conforme a doença progride de sua 
forma aguda para a forma crônica, a resposta vasoconstritora ao frio é exagerada, secando membro 
frio e azulado. Essa fase é chamada "SDCR fria". Nesses pacientes, dores caracteristicamente 
mediados pelo simpático ocorrem simultaneamente a dores não mediadas pelo simpático. Raramente 
o primeiro tipo de dor é visto isoladamente. 
Alguns estudos relacionam estresse emocional e transtorno de humor com maior incidência de SDCR 
e maior intensidade de dor nos pacientes portadores de SDCR, comparado com voluntários saudáveis. 
No entanto, mais estudos são necessários para se mostrar associação de fatores psicológicos com a 
síndrome. 
 
EM OUTRAS PALAVRAS: Essa síndrome engloba um estado de dor crônica, principalmente em 
extremidades, que piora progressivamente e não segue um trajeto nervoso específico. A dor é 
desproporcional ao estímulo sentido, o que confere o nome de alodinia, e quando há algum estímulo 
doloroso, o paciente pode senti-la mais intensamente, o que configura hiperalgesia. A dor é 
acompanhada de outros sintomas, dependendo do estágio de doença em que o paciente se encontra, 
e a intensidade de sintomas varia de paciente para paciente. Classicamente, o paciente passa por 3 
fases de sintomas: a primeira fase é a inflamatória, com dor, edema, alteração vasomotora e sudorese; 
a segunda fase é a distrófica, com piora dos sintomas e surgimento de acometimento motor e trófico 
do membro afetado; já a terceira fase é a mais tardia, costuma ocorrer após 1 ano de doença e engloba 
a atrofia, com menos manifestações sensitivas, porém com mais incapacidade motora. Não 
necessariamente os sintomas ficam restritos a um membro, somente. Também pode ser observada 
osteopenia do membro afetado, sem esclerose ou erosão. 
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A fisiopatologia ainda não é bem esclarecida, e também não se sabe por que uma minoria de pacientes 
que vivenciaram algum trauma de extremidade desenvolve a síndrome, mas é entendido que a origem 
da síndrome é multifatorial, cursando com mediadores inflamatórios, autoimunidade, desregulação 
autonômica e também mecanismos de neuroplasticidade. 
Sobre a inflamação, entende-se que é exacerbada no paciente diagnosticado, sendo a causa da 
temperatura aquecida do membro, edema e dor inexplicável. As citocinas pró-inflamatórias geradas 
pelo estímulo deflagrador conseguem influenciar a atividade aumentada de neurônios nociceptivos no 
membro, os quais secretam neuropeptídeos (exemplo, a substância P) que explicam a hiperalgesia e 
alodinia vivenciadas pelo paciente. Esse evento de neuroinflamação é fisiológico em pacientes 
saudáveis e sem o diagnóstico, inclusive auxilia na cicatrização do membro afetado após um trauma, 
mas no paciente diagnosticado com a síndrome dolorosa regional complexa, a neuroinflamação é 
excessiva e contribui inclusive para o aumento da atividade do SNA simpático, provocando episódios 
de sudorese profusa do membro e pele fria pela vasoconstrição. 
No que tange o sistema nervoso central, sugere-se que há uma reorganização funcional do córtex 
somatossensorial primário por conta da neuroplasticidade após episódios repetidos de dor e 
incapacidade, o que pode implicar em alterações sensitivas crônicas. 
O mecanismo autoimune também tem sua relevância, já tendo sido demonstrados autoanticorpos IgG 
direcionados ao receptor beta-2 adrenérgico e receptor M2, bem como anticorpos contra os receptores 
alfa-1 adrenérgicos. 
Por fim, é sugerido que disfunção endotelial também pode ser um fator relevante, com mais estudos 
mostrando aumento de endotelina-1 (vasoconstritor) e diminuição de óxido nítrico (vasodilatador), 
contribuindo para os fenômenos vasomotores e hipoperfusão. 
Para além de mecanismos físicos, fatores psicológicos estão atrelados à piora dos sintomas e não ao 
surgimento deles, presentes em pacientes depressivos, ou mais suscetíveis à ansiedade, entre 
outros. 
SISTEMA NERVOSO AUTONÔMICO: O sistema nervoso autônomo controla pressão arterial, 
frequência cardíaca, temperatura corporal, peso, digestão, metabolismo, equilíbrio hidroeletrolítico, 
sudorese, micção, evacuação, resposta sexual e outros processos. Muitos órgãos são controlados 
basicamente pelo sistema simpático ou pelo parassimpático, embora possam receber aferências de 
ambos; às vezes, as funções são antagônicas (p. ex., as aferências simpáticas aumentam a 
frequência cardíaca e as parassimpáticas a diminuem). 
O sistema nervoso simpático é catabólico e ativa as respostas de luta ou fuga. 
O sistema nervoso parassimpático é anabólico; ele conserva e restaura. 
Os dois principais neurotransmissores do sistema nervoso autônomo são 
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• Acetilcolina: as fibras que secretam acetilcolina (fibras colinérgicas) incluem todas as 
fibras pré-ganglionares e todas as fibras parassimpáticas pós-ganglionares e algumas 
fibras simpáticas pós-ganglionares (as que inervam os músculos piloeretores, glândulas 
sudoríparas e vasos sanguíneos). 
• Norepinefrina: as fibras que secretam norepinefrina (fibras adrenérgicas) incluem a 
maioria das fibras pós-ganglionares simpáticas. As glândulas sudoríparas das palmas e 
plantas também respondem em algum grau a estímulo adrenérgico. 
O sistema nervoso autônomo recebe informações de partes do sistema nervoso central, o qual 
processa e integra estímulos do corpo e do ambiente externo. Essas partes incluem o hipotálamo, 
núcleos do trato solitário, formação reticular, tonsilas, hipocampo e córtex olfatório. 
ANATOMIA: Os sistemas simpático e parassimpático consistem, cada um, em 2 conjuntos de corpos 
neuronais: 
• Pré-ganglionar: esse conjunto está situado no sistema nervoso central e tem conexões 
com o outro conjunto situado nos gânglios fora do sistema nervoso central. 
• Pós-ganglionar: esse conjunto tem fibras eferentes que vão dos gânglios aos órgãos 
efetores. 
Simpático 
Os corpos celulares pré-ganglionares do sistema simpático estão localizados no corno lateral da 
medula espinal entre T1 e L2 ou L3. 
Os gânglios simpáticos são adjacentes à medula espinal e compreendem gânglios vertebrais (tronco 
simpático) e pré-vertebrais, que incluem os gânglios cervical superior, celíacos, mesentérico superior 
e aorticorrenais. 
Fibras longas vão desses gânglios aos órgãos efetores, como: 
• Músculo liso dos vasos sanguíneos, vísceras, pulmões, couro cabeludo (músculos 
piloeretores) e pupilas 
• Coração 
• Glândulas (sudoríparas, salivares e digestivas) 
Parassimpático 
Os corpos celulares pré-ganglionares do sistema parassimpático estão localizados no tronco 
encefálico e na parte sacral da medula espinal. Fibras pré-ganglionares emergem do tronco 
encefálico com o III, VII, IX e X pares cranianos (vago) e emergem da medula espinal em S2 e S3; 
o nervo vago (X) contém aproximadamente 75% de todas as fibras parassimpáticas. 
Os gânglios parassimpáticos (p. ex., ciliares, esplenopalatinos, ópticos, pélvicos e vagais) estão 
localizados no interior dos órgãos efetores e as fibras