SP2 - MÓDULO DOR (ANALGESIA E ANESTESIA, MECANISMO DA DOR NEUROPÁTICA, HIPERALGESIA, ALODÍNEA, FENÔMENO WIND-UP, TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA DOR NEUROPÁTICA, SÍNDROME COMPLEXA DE DOR REGIONAL)

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SP.2 – NEM EXISTE MAIS? 
MÓDULO: DOR 
 
1. DIFERENCIAR ANALGESIA E ANESTESIA 
Embora analgesia e anestesia tenham objetivos 
semelhantes, que é eliminar a dor eles são 
procedimentos bem diferentes. Anestesia refere-se à 
cessação induzida da percepção dolorosa. É dividida 
em 3 tipos diferentes: 
1. Anestesia geral: implica na perda reversível e 
controlada da consciência, o que significa que o 
paciente não consegue sentir, ouvir ou lembrar-se de 
nada. Vamos ter a suspensão se algumas funções 
fisiológicas como a respiração, que deve ser mantida 
artificialmente. Ao mesmo tempo, o paciente vai 
receber drogas que desfazem o tônus muscular e 
paralisam os movimentos. No final da anestesia geral, 
os pacientes recebem agentes para reverter esse 
estado. Esse tipo de anestesia é utilizado em cirurgias 
de grande porte. 
2. Anestesia regional: ela vai tornar uma região do 
corpo insensível à dor, sem abolir a consciência. É o 
caso da anestesia raquidiana ou peridural, em que a 
pessoa fica anestesiada da cintura para baixo. É 
bastante utilizada em partos. 
3. Anestesia local: ela deixa uma pequena área incapaz 
de sentir dor. É utilizada em pequenas cirurgias como 
extração de dentes. 
O estado neurofisiológico produzido pelos anestésicos 
gerais caracteriza-se por 5 efeitos principais: perda da 
consciência, amnesia, analgesia, inibição de reflexos 
autônomos e relaxamento da musculatura esquelética. 
Nenhum dos anestésicos disponíveis é capaz de 
produzir todos esses efeitos desejados. 
A prática baseia-se no uso associado de fármacos que 
permitem uma analgesia profunda com manutenção 
de vias respiratórias desobstruídas. 
Para procedimentos cirúrgicos mais extensos, a 
anestesia pode começar com a administração pré-
operatória de benzodiazepínico, ser induzida com 
anestésico intravenosa (tiopental ou proporfol) e 
mantida com uma associação de fármacos inalatórios 
(oxido nitroso) ou IV (proporfol, opioides...). 
Os anestésicos afetam os neurônios em vários locais 
celulares, porem o principal foco tem sido a sinapse. 
 
 
Eles podem produzir uma inibição reforçada ou 
diminuição da excitação dentro do SNC. 
Já a anestesia local refere-se à perda de sensação em 
uma região limitada do corpo. É obtida pela 
interrupção do fluxo neural aferente por meio da 
inibição da geração ou propagação de impulsos. Esse 
bloqueio pode induzir outras alterações fisiológicas 
como paralisia muscular e supressão de reflexos 
somáticos ou viscerais. No entanto, o principal objetivo 
é a perda de sensação, ou pelo menos a obtenção de 
analgesia localizada. 
Embora os anestésicos locais sejam frequentemente 
utilizados como analgésicos, a sua característica 
diferencial consiste na capacidade de produzir uma 
perda completa de todas as modalidades sensoriais. 
Um detalhe importante é que na anestesia local o 
fármaco é administrado diretamente no órgão alvo, 
seja na aplicação tópica, seja nas proximidades de 
terminações nervosas periféricas, injeção nos espaços 
epidural ou subaracnóideo circundando pela medula 
espinal. 
 
 ANALGESIA: 
A analgesia é definida simplesmente como alívio da 
dor, sem afetar os níveis de consciência dos pacientes. 
Os analgésicos são uma classe extensa de 
medicamentos, que se dividem em dois tipos básicos: 
1. Os analgésicos centrais: reduzem a percepção da 
dor e diminuem a atividade cerebral, provocando sono. 
São os analgésicos mais fortes, utilizados em dores de 
maiores intensidades. O mais potente deles é a 
morfina. A grande desvantagem desses analgésicos é a 
possibilidade de causarem rápida dependência. 
2. Os analgésicos periféricos: esses analgésicos inibem 
a produção de determinadas substâncias e, com isso, 
diminuem a sensação de dor. 
 
 
2. EXPLICAR O MECANISMO DA DOR NEUROPÁTICA, 
TIPOS E ENTENDER SEU QUADRO CLÍNICO 
(SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL E PERIFÉRICA E 
MODULAÇÃO, RELACIONANDO HIPERALGESIA E 
ALODÍNEA) 
A dor neuropática resulta de dano ao SNC ou sistema 
nervoso periférico. Não é necessária a estimulação dos 
nervos para que o paciente informe que sente dor. A 
dor pode ser leve ou muito intensa, sendo descrita, 
muitas vezes, como uma sensação de queimação ou 
cauterização. Tem localização pouco definida e não 
responde às intervenções convencionais. Comumente, 
a dor neuropática é contínua, e não intermitente. Pode 
ser acompanhada por parestesias, sensações de calor 
ou frio, formigamento, dormência ou paralisia. Como o 
resultado da lesão dos nervos, é comum a dor 
neuropática se transformar em um sintoma crônico 
que pode ser gravemente debilitante. 
De acordo com a International Association Study of 
Pain (IASP), dor neuropática é aquela desencadeada ou 
causada por lesão primária ou disfunção do sistema 
nervoso. Recentemente, um comitê do IASP passou a 
concentrar a dor neuropática como aquela decorrente 
da lesão das estruturas do sistema nervoso 
somatossensitivo. 
Os neurônios sensitivos têm a função de conduzir 
informações para vários centros do SNC envolvendo 
grau elevado de especialização regional. As 
terminações nervosas são especializadas em codificar 
a informação sensitiva e originar potenciais de geração 
e de ação nos nervos periféricos. Via tais estruturas, as 
informações alcançam o CDME (corno dorsal da 
medula espinhal) sem modificações qualitativas ou 
quantitativas marcantes. As projeções centrais e suas 
sinapses são especializadas na transferência das 
informações do SNP para os sistemas de 
processamento central. As propriedades funcionais 
dos axônios e das unidades centrais devem ser 
mantidas íntegras para que a informação sensitiva seja 
processada de modo adequado. Havendo modificações 
da função ou da anatomia das terminações nervosas, 
troncos nervosos periféricos ou das vias de condução e 
de processamento central da informação sensitiva, 
podem manifestar-se dor espontânea ou produzida 
por estímulos não nocivos devido à instalação de focos 
ectópicos de potenciais de ação nas fibras nervosas 
periféricas, gânglios das raízes sensitivas e nas 
unidades neuronais centrais, atividade anormal das 
unidades de processamento central das aferência 
sensitivas periférica e central, sensibilização dos 
nociceptores pelas substâncias algiogênicas produzidas 
nos tecidos ou neles liberadas, e atividade do SNNVS 
(sistema nervoso neuro vegetativo periférico) ou das 
vias sensitivas, sensibilização dos neurônios 
nociceptivos no SNC, reorganização sináptica e 
desenvolvimento de sinapses aberrantes no CDME e 
reações físicas, psíquicas, neuroendócrinas e 
neurovegetativas associadas à dor e à incapacidade. 
 
 
A dor neuropática é um estado de má adaptação 
provocada por alterações funcionais e estruturais 
das vias sensitivas centrais e periféricas que 
produzem modificações no processamento das 
informações nociceptivas. 
A dor neuropática pode ser provocada por 
qualquer lesão nas raízes e nervos periféricos, na 
medula espinal, no tronco cerebral e no encéfalo. 
É uma entidade complexa e heterogênea, com 
sinais e sintomas que podem flutuar em 
intensidade com o tempo. Suas características 
principais são a presença de dor espontânea ou dor 
provocada por estímulos não-nocivos nos locais 
afetados; uma combinação de perda sensitiva e 
hiperalgesia na área dolorosa. 
As condições etiológicas associadas à dor 
neuropática estão relacionadas com o 
comprometimento do sistema nervoso central e 
periférico. 
 
 
 
 
 SINAIS E SINTOMAS 
Os dois tipos principais de dor neuropática são aquelas 
desencadeada por estímulos e independente de 
estímulos. A dor desencadeada por estímulos 
caracteriza-se por sinais de hiperalgesia e alodinia, que 
resultam da estimulação mecânica, térmica ou 
química. 
Já a dor independente de estímulos pode ser 
persistente ou paroxística, e em geral é descrita como 
pontadas, fisgadas ou queimação. As parestesiase as 
disestesias podem ser espontâneas ou provocadas. 
 
↳ Dor desencadeada por estímulos 
Hiperalgesia: É uma resposta dolorosa exagerada 
produzida por um estimulo que normalmente provoca 
dor. Ela pode ter mecanismos centrais, periféricos ou 
ambos. No sistema nervoso periférico, o que explica 
esse mecanismo é a sensibilização dos nociceptores 
pode ser atribuída à liberação de mediadores 
inflamatórios. Outro mecanismo periférico envolvido 
nesse processo é a formação de um neuroma que vai 
gerar um foco de hiperexcitabiliade. 
Alodinia: Significa uma dor provocada por um estimulo 
que normalmente não é doloroso. Isso pode ser 
atribuído à sensibilização periférica, devido à liberação 
persistente de substancias inflamatória no local. Além 
disso, podem ocorrer alterações nas células do corno 
dorsal da medula que resultam em sensibilização e 
reorganização centrais que podem provocam alodinia. 
Outra alteração central que contribui para o 
desenvolvimento de alodinia é a perda dos controles 
inibitórios que se projetam para as camadas 
superficiais dos cornos dorsais. 
 
↳ Dor independente de estímulos 
A dor espontânea pode ocorrer sem um estimulo 
desencadeante, de modo que os sintomas podem ser 
contínuos ou intermitentes. 
As parestesias e as disestesias podem ter origem 
periférica em virtude dos impulsos ectópicos que 
percorrem as fibras AB, Adelta e C que se originam 
como atividade espontânea devido aos vazamentos 
dos canais de sódio. 
Os disparos paroxísticos ou dor em choque elétrico, 
bem como a dor em queimação continua se originam 
das descargas ectópicas ou efápticas geradas por 
qualquer tipo de fibra. 
Essa dor também pode ser causada pela depressão das 
vias inibitórias descendentes. 
 
 SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICA 
Após uma lesão, seja traumática ou patológica ocorre 
uma sucessão de eventos, com a liberação de diversas 
substancias com presença de peptídeos, 
neurotransmissores, citocinas, íons dentre outras. O 
que essas substancias vão ter em comum é a 
capacidade de gerar inflamação, que é a resposta 
natural dos tecidos corporais na tentativa de eliminar a 
lesão e tentar estimular o processo de cura. Porem 
alguns componentes dessa inflamação tem a 
capacidade de modular a excitabilidade dos 
nociceptores, tornando essas estruturas mais sensíveis 
aos estímulos térmicos e mecânicos, como por 
exemplo, temos as prostaglandinas originadas do ácido 
araquidônico vindo de membranas de células lesionas. 
A bradicinina que é originada pela clivagem de 
proteases de tecidos lesionados e também os íons K+ 
que são liberados por células danificados. Essas três 
substâncias são chamadas de álgicas, pois tem a 
capacidade de causar excitação na fibra nociceptiva e 
consequentemente deflagrar sinal nocivo que é 
percebido como dor. 
 
Em relação a essa excitação neuronal na fibra 
nociceptiva que está no local da lesão, vamos perceber 
que existe um fluxo elétrico que vai em direção ao 
cérebro levando a informação dolorosa, mas também 
há um reflexo axônico local, ou seja, além de conduzir 
o sinal nocivo, a fibra no local da lesão vai liberar uma 
serie de substancias, como por exemplo, a Substância 
P que tem efeitos pró-inflamatórios, já que ela se liga 
aos vasos, causando vasodilatação e aumento da 
permeabilidade. Além disso, essa substancia também 
está envolvida na deagranulação de mastócitos que 
libera histamina, que também vai estar envolvida na 
excitação neuronal. 
Todas essas substancias álgicas vão participar do 
processo de sensibilização periférica, ou seja, elas vão 
reduzir o limiar de dor dessas fibras, disparando cada 
vez mais a estímulos menores. Além disso, elas 
também vão estar envolvidas na ativação de 
nociceptores que até então estavam silenciados, mas 
que agora vão passar a disparar estímulos dolorosos. 
No local da lesão traumática do nervo vamos ter o coto 
do axônio. Esse estado é classificado como 
deaferentação, no qual o neurônio esta privado das 
suas aferencias, pois a continuidade do axônio foi 
rompida por uma lesão. 
Dentro de alguns dias ocorre nesse local o brotamento, 
que é uma reação normal do neurônio lesionado. 
Sendo que o coto proximal vai emitir vários brotos em 
direção ao coto distal na tentativa de reestabelecer a 
continuidade do axônio. Só que nem sempre isso vai 
acontecer. E quando esses brotos que estão crescendo 
rapidamente, não encontram a continuidade do 
axônio, eles tendem a se enrolar e formar uma massa 
que é constituída por vasos sanguíneos, tecido fibroso, 
grumos de axônios não mielinizados e células de 
Swuahn formando o que chamamos de Neuroma. 
E a formação desses neuromas a partir do brotamento 
favorece as aferencias nociceptivas, já que esse 
neuroma é fonte de potencial elétrico espontâneo 
dando origem ao fenômeno de Descargas ectópicas. 
A partir desse momento, impulsos elétricos vão ser 
disparados espontaneamente ou a partir de estímulos 
que não são considerados dolorosos. E a explicação 
para essas descargas ectópicas está tanto na 
sensibilização periférica quanto em relação ao 
aumento da densidade dos canais de sódio e cálcio que 
agora vão se acumular no neuroma. E esse aumento da 
expressão e efetividade dos canais na lesão gera uma 
redução crônica do limiar de excitabilidade desses 
neurônios, uma vez que facilita bastante o influxo de 
cálcio e de sódio do meio extracelular para o meio 
intracelular no sentindo da despolarização desses 
neurônios, perpetuando a dor. 
Portanto, temos descargas ectópicas sendo acionadas 
a todo o momento por neurônios lesionados e por 
neurônios que estão próximos a estes lesionados. E é 
aqui que entra o conceito de transmissão Efática onde 
neurônios lesionados estão disparando muitos 
impulsos, e essa corrente elétrica tende a passar 
lateralmente para os neurônios adjacentes. Então, 
todos os neurônios próximos a essa lesão passa a 
disparar, como se houvesse um curto circuito local. 
Outro fator de facilitação da dor diz respeito na 
atuação do sistema nervoso autônomo simpático. O 
que observamos é um brotamento de fibras pós-
ganglionares simpáticas para o local da lesão e também 
para o corpo celular da fibra aferente primaria lá no 
gânglio dorsal. E através dessa ligação entre sistema 
simpático e nociceptivo, a norepinefrina vai ser 
causadora de dor. Isso porque, outro mecanismo é a 
proliferação dos receptores alfa-adrenérgicos no local 
da lesão e também no corpo celular do neurônio 
lesionado. 
Portanto, observa-se que o simpático através da 
liberação de norepinefrina no gânglio dorsal da medula 
vai agora causar dor, o que define o quadro de dor 
simpaticamente mantida, que faz parte da síndrome 
complexa de dor regional que é um tipo de dor 
neuropática. 
Por fim, lembrando que a lesão neural envolve a 
infiltração e ativação de leucócitos nos tecidos neurais. 
E a ativação especial de macrófagos é importante, uma 
vez que as substancias liberadas por essa célula podem 
ajudar no sentindo da hiperexcitabilidade dos 
neurônios, como por exemplo, o TNF-alfa pode estar 
associado ao favorecimento das descargas ectópicas, 
conferindo maior facilidade para o processo doloroso. 
Portanto, todas essas alterações fazem do neurônio 
lesionado, uma célula explosiva, pois ele vai disparar 
mesmo sem estímulos ou estímulos baixos, mandando 
informações para o corno dorsal da medula espinhal. 
 
 SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL 
Como já vimos, os neurônios explosivos vão disparar 
bastante impulso elétrico e consequentemente vai 
estar chegando muito neurotransmissor excitatório no 
corno dorsal. Esses neurotransmissores podem ser 
aminoácidos como o glutamato e o aspartato, mas 
também pode ser peptídeo como a substancia P. 
No ponto de contato de uma fibra nociceptiva aferente 
primaria e um neurônio de largo espectro do corno 
dorsal da medula espinhal vamos ter a despolarizaçãoda porção proximal da fibra liberando glutamato. 
Na fenda sináptica, o glutamato ele tem dois 
receptores esperando por ele na membrana pós-
sináptica, que é o receptor AMPA e NMDA. Quando o 
glutamato se acopla no receptor AMPA, ele se abre e 
permite o fluxo iônico de sódio para dentro da célula. 
Isso porque o AMPA é um receptor dependente de 
ligante. Isso vai gerar uma despolarização no neurônio 
de segunda ordem 
Já o NMDA é diferente, pois a sua simples ligação com 
o glutamato não permite que ele realize sua função, 
uma vez que esse receptor é dependente de voltagem 
e no potencial de repouso ele vai estar bloqueado pelo 
Mg+. Então não faz diferença se o glutamato se acoplar 
a ele ou não. 
 
Porém, o receptor AMPA está aberto permitindo 
influxo iônico e isso vai levar a uma despolarização, que 
gera um aumento do potencial de repouso culminando 
na abertura do NMDA, fazendo com que o íon Ca++ 
entre. 
Esse grande influxo de cálcio para dentro do neurônio 
vai gerar uma potenciação de longa duração (LTP) 
nesse neurônio de segunda ordem sendo responsáveis 
por uma maior responsividade aos estímulos 
dolorosos. 
Portanto, o cálcio consegue ativar proteinoquinases C. 
Estas por sua vez, vão exercer uma série de funções 
dentro do neurônio. 
 
Um desses mecanismos seria através da indução de 
inserção de novos receptores AMPA na membrana 
desse neurônio. Então vamos ter glutamato sendo 
liberado e também tem muitos receptores. 
Desse modo, está chegando o impulso nervoso e agora 
o neurônio de 2º ordem tem o aparato para amplificar 
esse sinal. Essa amplificação é chamado de Wind up, 
onde observamos a amplificação dos sinais dolorosos 
transmitidos. Então, em nível de corno dorsal, esses 
neurônios vão responder cada vez mais intensos aos 
estímulos. 
Outras alterações em nível de SNC dizem respeito ao 
brotamento de fibras AB na medula espinhal. Em 
condições normais as fibras AB que são de grande 
diâmetro, de alta velocidade são fibras táteis. Elas 
chegam ao corno dorsal e inervam as regiões mais 
profundas. Enquanto as fibras dolorosas Adelta e C 
inervam as regiões mais superficiais do corno dorsal. 
O que acontece é que a lesão das fibras nervosas 
periféricas pode induzir o brotamento das fibras AB 
para regiões mais superficiais do corno dorsal, e esse 
processo se dá através da indução de fatores de 
crescimento nervoso (GNF) e pelas própria células do 
SN. Portanto a consequência clinica disso é que os 
estímulos táteis vão ser interpretados como dolorosos 
na medula espinhal, justamente por conta dessa 
reorganização das fibras AB, que vão entrar como 
constituintes do sistema nociceptivo. 
 
Outra alteração está relacionado à proliferação da 
micróglia na medula espinhal. Essas células estão 
associadas à ativação do sistema imune no local 
levando a liberação de citocinas inflamatórias e 
substancias citotóxicas. Isso vai estar relacionando com 
a excitabilidade local e alterações neuroplasticas. 
Outra alteração central diz respeito à inibição da 
modulação da dor. E isso vai acontecer quando 
interneuronios inibitórios mediados por GABA, glicina 
e encefalina, além das vias inibitórias descendentes 
mediadas por transmissores como a serotonina e a 
norepinefrina que vão ter as suas funções deprimidas. 
Isso aumenta a chance de que os neurônios do corno 
dorsal disparem espontaneamente ou dispare com 
mais vigor aos estímulos aferentes primários, pois não 
vai haver o equilíbrio desse sistema com a via 
descendente de modulação da dor. 
Por fim, todos esses mecanismos de 
hiperexcitabilidades, alterações neuroplásticas que 
aconteceram na periferia e na medula também vão 
acometer os neurônios encefálicos: talâmicos e 
corticais; Então, nessas estruturas vamos ter a 
perpetuação dos estímulos dolorosos. 
 
3. IDENTIFICAR O FENÔMENO WIND-UP E SUA 
RELAÇÃO COM SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL 
O Wind-up é desencadeado pela permanência a 
estímulos nociceptivos. Ele consiste na amplificação 
do sinal pela sensibilização de neurônios de segunda 
ordem ao glutamato. Muitos estímulos em certo 
período de tempo pelas fibras C promovem liberação 
de glutamato, substância P e peptídeo do gene de 
calcitonina. Esses, atuam nos receptores de NMDA, 
NK1 e CGRPr. A ativação do receptor NMDA ocorre 
após ligação do glutamato ao receptor AMPA, que 
despolariza a membrana, abre o canal iônico e 
promove um influxo de sódio e um efluxo de potássio, 
junto com a despolarização por ativação de receptores 
NK1 e CGRPA. Após atingir certa voltagem, canais de 
cálcio dependentes de voltagem, abrem-se, 
amplificando a depolarização. Cálcio intracelular atinge 
cascatas de sinalização responsáveis pelo inicio da 
sensibilização central. Esse fenômeno tem duração 
limitada, desaparecendo em alguns segundos após 
finalização do estimulo de sinapses ativadas de curto 
prazo. 
O glutamato pelos aferentes primários ativa receptores 
de AMPA, a estimulação frequente e intensiva também 
ativa o NMDA. Isso desloca o magnésio que bloqueia 
esses receptores, permitindo entrada de cálcio, 
prolongando a despolarização e levando ao Wind-up. 
Esse aumento de cálcio tranduz a cascata intracelular e 
leva a alterações de propriedades funcionais nos 
neurônios nociceptivos, ativa ainda o NOS, que 
promove maior expressão de canais de cálcio que 
responsivos a glutamato e substancia P. 
OUTRO 
A duração prolongada dos potenciais lentos permite 
que, durante estímulos repetitivos dos aferentes, esses 
potenciais possam ser somados temporalmente, 
produzindo um aumento cumulativo na despolarização 
pós-sináptica (poucos segundos de impulsos pelas 
fibras C resulta em vários minutos de despolarização). 
Esse aumento progressivo na descarga do potencial de 
ação às estimulações repetidas é conhecido como o 
fenômeno de WIND UP. Para que esse fenômeno 
ocorra é necessário que haja a ativação dos receptores 
NMDA. As condições necessárias para ativação desses 
receptores são complexas e envolvem além de sua 
ligação ao glutamato, a remoção do íon magnésio (que 
normalmente bloqueia o canal) e a ação moduladora 
de taquicininas. 
O wind up e sensibilização central, apesar de 
semelhantes, são fenômenos diferentes. Uma grande 
diferença é que wind up não persiste após o estímulo 
que o condiciona, enquanto a sensibilização central é 
duradoura. Outro aspecto a ser considerado é que a 
sensibilização central está freqüentemente associada a 
um aumento das respostas evocadas pelas fibras A, o 
que não parece ocorrer durante wind up, sugerindo 
que este fenômeno por si não é suficiente para 
produzir todas as características observadas na 
sensibilização como o aumento do impulso aferente 
pelas fibras C, expansão de campos receptivos e 
recrutamento de sinapses previamente não efetivas. 
A sensibilização central pode ocorrer na ausência 
de wind up, uma vez que haja elevação do cálcio 
intracelular, mesmo sem qualquer mudança no 
potencial de ação. Wind up ocorre em uma situação 
muito particular e artificial, em resposta a estímulos 
lentos e repetidos. Ele é um fenômeno implicado nos 
mecanismos que produzem dor, e não deve ser 
considerado equivalente à sensibilização central. 
O fenômeno Wind up é uma forma de plasticidade de 
curta duração que ocorre no corno dorsal da medula 
espinhal. Nessa situação, o potencial de ação de alguns 
neurônios de largo aspecto aumenta 
progressivamente. 
O Wind up não é necessário, nem suficiente para 
indução de sensibilização central ou hiperalgesia, 
entretanto pode facilitar a indução de LTP (long term 
potentiation) em sinapses de fibras C, por uma 
despolarização pós-sináptica progressiva, aumentando 
o influxo de cálcio, tanto através dos receptores 
NMDA, como dos receptores dos canais de cálcio). 
 
4. COMPREENDER O TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
DA DOR NEUROPÁTICA COM ÊNFASE NOS 
ANTICONVULSIONANTES 
Três principaismecanismos parecem ser importantes 
na ação dos fármacos antiepiléticos: 
• potencialização da ação do GABA ; 
• inibição da função do canal de sódio; 
• inibição da função do canal de cálcio. 
Outros mecanismos que podem operar com alguns 
fármacos são a inibição da liberação de glutamato e o 
bloqueio de receptores de glutamato. Muito dos 
fármacos antiepiléticos atuais foram desenvolvidos 
empiricamente na base de modelo de animais, como o 
teste da convulsão por eletrochoque. Seu mecanismo 
de ação ao nível celular não é completamente 
entendido. Com o com os fármacos usados para tratar 
as arritmias cardíacas, o objetivo é prevenir a descarga 
paroxística, sem afetar a transmissão normal. É claro 
que as propriedades como a dependência de uso e a 
dependência da voltagem dos fármacos bloqueadores 
de canal são importantes em alcançar esta 
seletividade, mas nosso entendimento permanece 
fragmentado. 
POTENCIALIZAÇÃO DA AÇÃO DO GABA 
Os vários fármacos antiepiléticos (p. ex., fenobarbital e 
benzodiazepínicos) potencializam a ativação dos 
receptores GABA, assim, facilitando a abertura dos 
canais de cloreto mediada pelo GABA. Um fármaco 
recentemente introduzido, vigabatrina, atua por inibir 
a enzima GABA transaminase, que é responsável pela 
inativação do GABA, e a tiagabina, inibe a captação de 
GABA ; ambas portanto, potencializando a ação do 
GABA , como um transmissor inibitório. A gabapentina 
foi apontada como um agonista dos receptores GABA , 
mas ironicamente foi encontrada uma substância 
antiepiléptica eficaz, apesar de ter pouco ou nenhum 
efeito sobre os receptores de GABA ou sobre o 
transportador de GABA ; seu mecanismo de ação 
permanece incerto. 
INIBIÇÃO DA FUNÇÃO DO CANAL DE SÓDIO 
Vários dos mais importantes fármacos antiepiléticos 
(p. ex., fenitoína, carbamazepina, valproato, 
lamotrigina) afetam a excitabilidade da membrana por 
uma ação sobre os canais de sódio dependentes de 
voltagem, que carreiam a corrente de entrada 
necessária para a geração de um potencial de ação. Sua 
ação bloqueadora mostra a propriedade da 
dependência de uso; em outras palavras, eles 
bloqueiam preferencialmente a excitação das células, 
que estão disparando repetitivamente e quanto maior 
a freqüência de disparo, maior o bloqueio produzido. 
Esta característica, que é relevante à capacidade dos 
fármacos em bloquearem a descarga de alta 
freqüência que ocorre em um ataque epiléptico sem 
indevidamente interferir com o disparo de baixa 
freqüência dos neurônios no estado normal, surge da 
capacidade de os fármacos bloqueadores 
descriminarem entre os canais de sódio em seus 
estados de repouso, aberto e inativado. 
A despolarização de um neurônio (tal como ocorre no 
PDS descrito anteriormente) aumenta a proporção dos 
canais de sódio no estado inativado. Os fármacos 
antiepiléticos ligam-se preferencialmente aos canais 
neste estado, impedindo-os de retornarem ao estado 
de repouso e, assim, reduzindo o número de canais 
funcionantes disponíveis para gerarem potenciais de 
ação. 
INIBIÇÃO DOS CANAIS DE CÁLCIO 
Vários fármacos antiepilépticos têm efeitos menores 
sobre os canais de cálcio, mas somente a etosuximida 
especificamente bloqueia o canal de cálcio do tipo T, 
ativação da qual acredita-se desempenhar um papel na 
descarga rítmica associada com os ataques de 
ausência. A gabapentina pode atuar sobre os canais de 
cálcio do tipo L, mas é incerto, se isto é importante para 
as suas propriedades antiepilépticas. 
OUTROS MECANISMOS 
A ação de muitos fármacos antiepilépticos permanece 
mal entendida. O fenobarbital é um barbiturato, que 
tem um efeito antiepiléptico muito maior e 
relativamente menor ação sedativa do que outros 
barbituratos, embora sua ação potencializadora do 
GABA seja semelhante. Contudo, o fenobarbital é tão 
eficaz contra as convulsões induzidas eletricamente, 
como as induzidas pelo PT Z em ratos ou camundongos, 
enquanto os benzodiazepínicos que atuam de modo 
semelhante sobre a transmissão mediada pelo GABA 
não têm efeito sobre as convulsões induzidas 
eletricamente. 
O fenobarbital reduz a atividade elétrica dos neurônios 
dentro de um foco epiléptico induzido quimicamente 
no córtex, enquanto o diazepam (um 
benzodiazepínico) não suprime a atividade focal, mas, 
previne que ela se espalhe. Portanto, a ação do 
fenobarbital não pode ser somente resultado de sua 
interação com o GAB A e é provável que ele também 
atue por inibir as respostas sinápticas excitatórias, 
embora pouco se conheça sobre o mecanismo. A 
fenitoína foi estudada em grandes detalhes. Ela não 
somente causa bloqueio dependente de uso dos canais 
de sódio, mas também afeta outros aspectos da função 
da membrana, incluindo os canais de cálcio e a 
potenciação pós-tetânica, assim como a fosforilação 
protéica intracelular pelas quinases ativadas pela 
calmudolina, o que poderia também interferir com a 
excitabilidade da membrana e com a função sináptica. 
Os alvos óbvios para os fármacos antiepiléticos 
potenciais são os receptores para os aminoácidos 
excitatórios e antagonistas agindo sobre os receptores 
NMDA , AMPA (a-amino-3-hidroxi-5-metil-4-
isoxazolepropionato) ou receptores metabotrópicos 
de glutamato, todos mostrando atividade 
anticonvulsivante em vários modelos de animais. 
Poucas destas substâncias ainda foram testadas em 
seres humanos, mas em geral mostram uma margem 
estreita entre o efeito anticonvulsivante desejado e os 
efeitos colaterais inaceitáveis, como a perda da 
coordenação motora. 
Em resumo: 
Mecanismo de ação dos fármacos antiepilépticos 
Acredita-se que os fármacos antiepilépticos atuais 
agem por três mecanismos principais: 
 reduzindo a excitabilidade elétrica das membrana s 
celulares, principalmente pelo bloqueio dependente 
do uso dos canais de sódio; 
potencializando a inibição sináptica mediada pelo 
GABA , isto pode ser alcançado por aumentar a ação 
pós-sináptica do GABA , por inibir a GAB A 
transaminase ou por fármacos com propriedades 
agonistas diretas do GABA ; 
inibindo os canais de cálcio do tipo T (importantes no 
controle dos ataques de ausência). 
 
GABAPENTINA 
A gabapentina foi planejada como um análogo simples 
do GABA, que por ser suficientemente lipossolúvel 
para penetrar a barreira hematoencefálica. É 
anticonvulsivante eficaz em vários modelos animais, 
mas de modo surpreendente não age sobre os 
receptores de GABA. 
Não tem efeito sobre os canais de sódio. Pode inibir os 
canais de cálcio e também se liga com alta afinidade a 
um local específico no cérebro que parece ser o 
sistema transportador de aminoácido, que ocorre em 
muitos neurônios e outras células. As implicações 
mecanísticas disto são desconhecidas e o seu modo de 
ação permanece um mistério intrigante. 
Os efeitos colaterais da gabapentina, principalmente 
(sedação e ataxia) são menos severos do que com 
muitos fármacos antiepilépticos. A absorção intestinal 
da gabapentina depende do sistema carreador de 
aminoácidos e mostra a propriedade de saturabilidade, 
o que significa que aumentando a dose, 
proporcionalmente não aumenta a quantidade 
absorvida. Isto torna a gabapentina relativamente 
segura e livre de efeitos colaterais associados com a 
dose excessiva. Sua meia-vida plasmática é cerca de 
seis horas, necessitando que seja tomada duas a três 
vezes ao dia. E excretada na urina inalterada e é livre 
de interações com outros fármacos. Ela tem eficácia 
limitada quando usada sozinha, portanto é usada 
principalmente em terapia associada a outros 
fármacos. É também usada como analgésico para 
tratar a dor neuropática. Um pró-fármaco, pregabalina, 
que é mais potente que a gabapentina, está em 
desenvolvimento. 
 
5. DEFINIR A IMPORTÂNCIA DA EQUIPE 
MULTIDISCIPLINAR NO MANEJO DA DOR 
NEUROPÁTICA. 
Os pacientes com dores crônicas podem ser tratados 
em diferentes locais, incluindounidades básicas de 
saúde, hospitais gerais e mais recentemente em 
centros e clínicas especializadas em dor. O tratamento 
em Centros Interdisciplinares de Dor vem sendo 
fortalecido devido aos resultados alcançados com o 
tratamento tradicional não serem satisfatórios e por 
estes centros serem mais custo-efetivos que as 
intervenções cirúrgicas e médicas convencionais. Além 
disso, a dor crônica, por ser multidimensional, precisa 
realmente ser tratada por uma equipe multidisciplinar. 
O tratamento da dor neuropática varia de acordo com 
a doença e o estágio em que ela se encontra. O objetivo 
poder ser tratar especificamente o nervo, a doença que 
está causando a lesão indiretamente e/ou a dor 
oriunda dessas lesões; ou somente buscar o alívio da 
dor. Os tipos de tratamento usados são: 
 
AINEs 
Há evidências que sustentam que a causa inflamatória 
implica mudanças patofisiológicas sobre o sistema 
nervoso central e periférico, posterior dor neuropática 
e o aumento da dor mediada pelos prostanóides 
espinhais. Se aconselha o uso de AINEs para a dor 
neuropática. 
 
Opioides 
 Os opioides podem ser incluídos em um protocolo 
multimodal para o tratamento da dor neuropática mas 
não devem ser usados isoladamente. Os opioides 
podem ter efeito reduzido na dor neuropática, devido 
à alodinia tátil (estímulo em fibras A beta) e redução ou 
inativação dos receptores opioides da via inibitória 
descendente. Por sua vez, quanto mais próxima do 
sistema nervoso central está a lesão nervosa, menor é 
o efeito dos opioides; os danos nos nervos periféricos 
respondem melhor aos opioides que os danos nas 
raízes nervosas que, por sua vez, respondem melhor 
que os danos na medula espinhal. 
Os opioides têm efeitos adversos comuns: náusea, 
vômitos e sedação que toleram, mas para a 
constipação há tolerância, sendo prudente a 
associação de laxantes. O controle de adaptação dos 
efeitos é fundamental para adesão dos tratamentos. A 
prescrição de opioides de abuso prolongado e em 
horário marcado provocam menos sensações psíquicas 
(sedação, euforia ou intoxicação) proporcionam 
analgesia mais estável, maior adesão ao tratamento e 
menor risco de adicção ou abuso13. 
A morfina é um fármaco padrão e o padrão de 
comparação para outros. Os opiobides massem um 
perfil farmacológico similar, diferenciam na dose 
analgésica relativa-fármaco de promoção, 
biotransformação (farmacológica ativa) e no 
mecanismo de ação (receptores opioides, 
receptoresgicaA, vias serotoninérgicas e 
dopaminérgicas) )14. Todos os os opioides podem ser 
eficazes, na DN, mas alguns, devido ao mecanismo de 
ação, apresentam a melhor analgesia, metadona como 
oxicodona e buprenorfina 
 
 Antagonistas NMDA 
A quetamina em dose baixa é utilizada para prevenir a 
dor neuropática no pré, intra e pós operatório. Em 
conjunto com a administração de opioides e AINEs 
(quando não há contra-indicações). 
 
Anestésicos locais 
São medicamentos estabilizadores de membrana, que 
geralmente aliviam dor neuropática, como a lidocaína, 
administrada via endovenosa ou subcutânea. Deve-se 
estar atento a riscos cardíacos, e o paciente não deve 
estar tomando antidepressivos tricíclicos. Usualmente, 
tais drogas são iniciadas com orientação de 
especialistas 
A lidocaína administrada por via sistêmica tem sido 
efetiva no manejo de vários distúrbios que levam à dor 
neuropática. Os emplastros cutâneos de lidocaína 5% 
podem ser aplicados onde se origina a dor. 
 
Anti-epilépticos 
Estudos em humanos indicam que a administração 
perioperatória de gabapentina em indivíduos com 
lesões nervosas pode reduzir o potencial 
desenvolvimento ou a progressão da dor neuropática. 
O limite para aumento da dose é a sedação ocasionada 
pelo fármaco. 
São drogas usadas em casos de dor neuropática, 
particularmente dor lancinante, como neuralgia do 
trigêmeo, pós-herpética e dor associada com 
compressão medular e esclerose múltipla. Sua ação no 
alívio da dor se dá pela supressão de circuitos 
hiperativos da medula e do córtex cerebral e 
estabilização das descargas neuronais nas membranas 
das vias aferentes primárias. Como exemplo destas 
drogas utilizadas tem-se a carbamazepina, útil nos 
quadros de dor neuropática lancinante, com efeitos 
colaterais como náusea, vômitos, ataxia e letargia. A 
gabapentina apresenta bons resultados em dor pós-
herpética e em alguns casos de síndromes 
neuropáticas 
 
GABAPENTINÓIDES 
Os gabainóides, pregabalina e gabapentina, atuam 
como ligantes à subunidade alfa-2-delta dos canais de 
cálcio voltagem-dependentes pré-sinápticos. Esses 
regulam a entrada de cálcio no neurônio neurônio pré-
adição de remédios de neurotransmissores 
excitatórios na fenda sináptica. Ambos são bem 
tolerados e têm a necessidade de controle de 
farmacológicas, pois não fazem metabolismo, são 
excretados via renal, necessitando de administração de 
doses em medicamentos. Os gabapentes têm sido 
empregados com sucesso na DN de várias doenças, na 
profilaxia da dor eventos agudos, e também crônicas 
após o consumo de opioides intraoperatório. São 
fármacos de primeira linha da farmacoterapia do DN. 
 
Agonistas alfa 2 adrenérgicos. 
A medetomidina e a dexmedetomidina podem ser 
acrescentadas ao protocolo analgésico multimodal. 
Outro exemplo é o tratamento intra e o pósoperatório 
da dor causada por hérnia de disco intervertebral. Não 
se tem informações sobre os efeitos adversos causados 
pelos agonistas alfa 2 adrenérgicos utilizados em doses 
baixas, com exceção do aumento do volume urinário. 
 
Acupuntura e massagens terapêuticas. 
Devem ser incorporados ao protocolo analgésico 
sempre que possível. A dor neuropática é difícil de 
administrar somente com uso de fármacos, desta 
forma, a acupuntura e outras técnicas integradas 
devem ser incluídas como coadjuvantes ao tratamento 
farmacológico multimodal. 
 
Antidepressivos 
Não produzem alívio da dor revertendo depressão 
coexistente, uma vez que o alívio da dor ocorre com 
doses menores e maior rapidez do que seu efeito 
antidepressivo. Muitos neurotransmissores envolvidos 
na nocicepção são afetados pelos antidepressivos 
tricíclicos, bloqueando a recaptação de serotonina e 
noradrenalina. Também podem melhorar a analgesia, 
aumentando os níveis de morfina plasmática. Os 
antidepressivos tricíclicos (TCAs) são de grande valia 
para os casos de dor constante, com sensação de 
queimadura ou parestesia, embora também tenham 
papel importante nas dores neuropáticas lancinantes. 
O uso destes medicamentos (amitriptilina, imipramina, 
citalopran, sertralina) pode levar a efeitos colaterais 
anticolinérgicos, como boca seca e ainda visão 
embaçada, constipação, retenção urinária, hipotensão 
postural e confusão mental. Para minimizar os efeitos 
colaterais, deve-se iniciar com baixas doses e aumentar 
gradativamente. No caso de sedação ser um efeito 
colateral desejado, deve-se usar a amitriptilina. 
 
Fisioterapia 
Estudos recentes demonstram que pacientes com 
fibromialgia, lombalgia crônica, SCDR e dor fantasma 
apresentam mudanças corticais estruturais e 
funcionais importantes como atrofia cortical e 
hiperatividade neuronal excessiva. Acredita-se que 
estas alterações facilitem a manutenção da dor, do 
estado de alerta e da sensibilização central. A 
fisioterapia pode reorganizar o córtex de forma 
positiva, por meio de modalidades ativas e integradas 
com abordagens cognitivas comportamentais. 
Tratamentos como o controle motor, biofeedback, 
imagética, terapia do espelho, tarefas de distração, 
treino de tarefas funcionais, exercício físico, 
fortalecimento muscular e estratégias de educação, 
além do efeito placebo conseguem ativar áreas 
corticais relevantes para a reorganização cortical 
positiva. 
O toque na pele pode ser um poderoso meio de 
modulação e a velocidade dos estímulos 
proprioceptivos pode facilitara inibição de estímulos 
dolorosos no sistema nervoso central (SNC). Em casos 
como na síndrome complexa de dor regional (SCDR) ou 
em outras lesões de nervos periféricos, a fisioterapia 
utiliza a estimulação na pele com materiais de diversas 
texturas para aumentar a tolerância ao toque, 
diminuindo a hiperalgesia e alodínia7. Outras técnicas 
como as bandagens e o uso de órteses que promovem 
o alinhamento articular, minimizam a ativação dos 
nociceptores. 
 
6. ABORDAR A FISIOPATOLOGIA DA DOR FANTASMA, 
BEM COMO SEUS SINAIS E SINTOMAS 
Independente da etiologia da amputação, a 
manifestação clinica do paciente amputado vai além 
das adaptações funcionais pela ausência de segmento, 
ou de características associadas ao pós-operatório: 
como edema, infecção da ferida operatória, 
contraturas/atrofias musculares, alteração/perda de 
sensibilidade no coto, deiscências e/ou aderências 
cicatriciais, neuromas, alterações posturais e do 
equilíbrio. 
Manifestações de origem psicológicas também devem 
ser destacadas, entre elas a dificuldade de 
aceitação/negação, ansiedade, estresse, depressão, 
isolamento social e até mesmo o suicídio. Cabe lembrar 
que a sensação fantasma não é exclusiva ao membro, 
mas pode manifestar-se em qualquer segmento 
amputado, mama fantasma, bexiga fantasma, entre 
outros. 
Dor no membro fantasma (DMF) 
A DMF é conceituada como uma dor manifestada no 
membro ou em parte do membro que fora amputado, 
geralmente predominante em sua porção distal, e 
pode ser pontual ou disseminada, sendo sua percepção 
bastante individual com caráter multidimensional. 
Assim como muitos pacientes relatam DMF nas 
primeiras semanas após a cirurgia de amputação. 
outros descrevem o sintoma meses após a cirurgia. 
Alguns descrevem que a DMF reduz nos primeiros seis 
meses, assim como outros assumem que a dor após os 
seis meses seria a de manuseio mais difícil e limitado, 
com pior prognóstico. 
Muitos pacientes apresentam uma forma crônica de 
DMF incapacitante, podendo estar associada a diversos 
tipos de sensações como: facadas, sensação de 
esmagamento contínuo, batidas, queimação, 
descargas elétricas, formigamento, cãibras, entre 
outros. Sua ocorrência independe nos adultos dos 
fatores: sexo, idade, lado da amputação, sendo mais 
frequente após amputações de membros inferiores, 
com menor incidência em crianças e amputações 
congênitas. 
A Síndrome da dor do membro fantasma (SDMF) se 
traduz como a apresentação associada de 
características reunidas da sensação e DMF. 
 
FISIOPATOLOGIA 
A fisiopatologia da DMF ainda não está elucidada, 
embora a literatura seja extensa desde a década de 
1960. A dor em amputados é induzida por sua vasta 
manifestação clinica. Questiona-se por que há casos 
clínicos que não relatam dor nem se queixam da 
ausência do membro, enquanto outros relatam dor 
extrema, constante, intrigante, intensa, assim como a 
percepção de ausência do segmento corporal? 
Modelos teóricos de origem periférica contrapõem-se 
e complementam-se às hipóteses de origem em 
sistema nervoso central (SNC) na expectativa de 
explicar a dor no amputado. 
 
Desinibição do neurônio e sensibilização central 
Ruptura do plexo braquial, lesão do nervo por avulsão 
ou lesões na medula espinhal também podem 
manifestar clinicamente a DMF relatada por pacientes 
amputados. A presença do segmento corporal não 
parece proteger a DMF. Sugere-se que a perda de 
informação aferente e desinibição do neurônio no 
corno posterior da medula espinhal seriam 
responsáveis por desencadear a DMF. Estudos 
experimentais em modelos animais observam que 
após ruptura do nervo ciático há comportamento de 
dor com fenômenos de alodínea e hiperalgesia que se 
estendem além dos dermátomos desservidos pelo 
nervo. A cascata de alterações fisiológicas e 
metabólicas que seguem a lesão do nervo ainda tem 
seu impacto clinico parcialmente explicado. O 
fenômeno do membro fantasma é geralmente 
percebido no segmento distal e o estímulo no coto 
parece induzir essa sensação. 
Uma possível explicação seria que os neurônios do 
corno dorsal medial na medula espinhal cujo suas 
terminações estavam localizadas na parte distal do 
membro apresentariam após a amputação uma 
atividade elétrica espontânea que seria redirecionada 
a áreas proximais como, por exemplo, o coto 
propriamente dito. O mecanismo na medula espinhal 
para justificar o fenômeno da DMF permanece 
incompleto. Embora a sensibilização central no corno 
posterior da medula, induzida por estímulos 
repetitivos de dor, por exemplo, no coto, possa ser 
inibida pelo uso de queratina, antagonista do receptor 
NMDA. 
 
Dor no coto induz a dor no membro fantasma 
A dor no coto, pela lesão nas terminações nervosas no 
local ou em função da própria secção do nervo aferente 
juntamente com a sensação fantasma, poderia ser 
modulada a partir da manipulação do coto, ou 
anestesia local. A DMF ocorre com maior frequência 
em pessoas cuja dor no coto perdurou por muito 
tempo, que naquelas sem essas dores crônicas. 
Alterações vasculares no coto, como mudança no fluxo 
sanguíneo, também poderiam ser a causa da dor e 
percepção do membro fantasma. 
 
Dor no membro fantasma como dor crônica pós-
operatório 
A intensidade da dor em fase pré, peri e pós-operatória 
está associada a excessivas informações de dor ao SNC 
assim com estima-se uma correlação entre a dor pré-
amputação e o grau de dor em membro fantasma. A 
dor pré e pós-operatória pode influenciar a DMF. As 
dores após amputação podem ser de diversas causas, 
origens, desde lesões de pele, cicatrizes, lesões de 
nervo, de tecidos profundos que foram seccionados 
durante a cirurgia, assim como o bombardeio de 
informação nociceptiva anterior e posterior ao 
procedimento, induzindo a sensibilização central. 
 
Dor no membro fantasma por alterações no sistema 
nervoso simpático 
Seguindo uma lógica similar ao observados no 
manuseio da dor operatória, Katz, em 1992, propõe 
que a informação nociceptiva intensa anterior à 
amputação seria processada em regiões específicas do 
córtex e seria responsável pela persistência da dor 
referida no membro fantasma. Correlaciona-se o 
fenômeno da DMF a características neuropsicológicas 
de atividade do sistema nervoso simpático em nível 
periférico bilateralmente, ou seja, no membro 
amputado (coto) e no membro contralateral 
(teoricamente integro). Em seus experimentos, Katz 
observa uma alteração na atividade do sistema 
nervoso autonômico simpático acessada pela baixa 
temperatura no coto comparada ao membro 
contralateral, e esse sinal estaria presente apenas em 
pacientes com dor ou sensação fantasmas. Pacientes 
amputados, sem essas queixas, não apresentariam 
essa vasoconstricção no coto. Seguindo os estudos de 
Katz, Jensen e col, em 1995 encontram baixa 
associação entre as caracteristicas pré-operatórias e as 
presenças de DMF com o passar dos anos. 
 
Dor no membro fantasma pela reorganização cortical 
Como os avanços nos estudos de mapeamento cortical, 
pesquisadores puderam testar as teorias de 
metaplasticidade do SNC. Desde a década de 1990 a 
DMF está associada à reorganização funcional em 
regiões corticais e estima-se que isso ocorra sobretudo 
no córtex sensoriomotor. 
Entende-se que haja correlação entre a amputação do 
segmento corporal e ausências de informações do 
sistema nervoso periférico ao SNC com a reorganização 
topográfica da representação corporal no córtex 
sensoriomotor. Assim como estima-se também que a 
dor pré, peri e pós-operatória possam ter influência 
sobre a metaplasticidade no SNC em pacientes que 
sofreram amputação. Em uma amputação considera-se 
que a reorganização da representação cortical seja 
adaptável a cada pessoa de acordo com suas 
experiências anteriores e pelo contexto pré, peri e pós-
operatória à amputação, ou pelo momento do trauma, 
assimcomo pela presença de amputações anteriores, 
a exemplo do pé diabético e suas sucessivas 
mutilações. 
Embora essa teoria inspire a reabilitação do paciente 
amputado, recorrendo-se a utilização de interfaces de 
realidade virtual para reabilitar os pacientes com DMF, 
elas ainda são questionadas por sua manifestação 
variada. Há indicativos de reflexos de redução da DMF 
e alteração na reorganização do córtex motor e 
somatossensório por meio de estudos de ressonância 
magnética funcional (RMf). 
Um dos primeiros estudos sugestivos da reorganização 
cortical foi realizado em 1993, onde a dor evocada em 
uma região cortical representativa de membros 
superiores reproduziu dor em membro fantasma. 
Exames complementares de imagem, o 
aprimoramento de técnica de imagem neuromagnética 
permitiu maior grau de correlação e compreensão 
entre a reorganização cortical e a presença de dor em 
membro fantasma. Relata-se um aumento nas medidas 
de fluxo sanguíneo cerebral em regiões cortical 
durante períodos de intensificação da DMF. 
 
Incongruência entre informação sensorial e motora 
Pacientes que sofreram amputações apresentam, além 
da redução na massa cinzenta nas áreas do córtex 
motor, um aumento na massa cinzenta em regiões do 
campo visual, direcionam hipóteses de compensação 
da perda sensoriomotora com mecanismos de 
adaptação visual para manter função e integridade 
corporal. 
Ramachandran, Rogers-Ramachandran e Cobb 
propõem que a DMF ocorre pela incongruência de 
informações entre a intensão motora e resposta 
proprioceptiva pela quebra desse ciclo. Para testar essa 
teoria, McCabe faz experiências com sujeitos 
saudáveis, eles deviam mover os braços em um sobe e 
desce (como as lâminas de uma tesoura) e a 
informação motora era influenciada por um espelho 
entre os membros, fazendo com que houvesse 
incongruência entre a informação proprioceptiva e a 
visual durante a execução do movimento. Os 
participantes descreveram parestesia não dolorosa ou 
de dor leve (inferior a 2). 
 
ABORDAGEM TERAPÊUTICA 
As modalidades terapêuticas para a abordagem da 
DMF carecem de evidências científicas e clinicamente 
são classificadas como insatisfatórias. A taxa de 
sucesso aos tratamentos variam entre 67% e 21% nas 
abordagens farmacológicas com opioides a esteroides, 
respectivamente. Tratamentos intervencionistas 
podem ter taxa favorável de 58% para bomba 
subaracnoídea de opioide ou 20% para anestesia 
contralateral. O relaxamento apresenta resposta de 
sucesso de 41%, a corrente estimulação elétrica 
nervosa transcutânea (TENS), de 28%, e a hipnose tem 
a menor taxa de sucesso, com 19%'“. 
Na década de 1980, Sherman identificou 43 diferentes 
tratamentos para a DMF, dentre elas as cirurgias 
ablativas que foram suspensas por não demonstrar 
nível de evidência de sucesso, além de serem 
procedimentos agressivos associados a diversos efeitos 
colaterais e cognitivos. Contudo, do exaustivo 
levantamento alguns procedimentos persistem 
apropriados como: terapia farmacológica, cirurgias, 
fisioterapia e psicoterapia. Assim como em dores 
neuropáticas, não há um tratamento padrão-ouro, 
visa-se o bem-estar do paciente e permite que este 
adquira estratégias para o manuseio da DMF. 
 
Tratamentos invasivos 
As cirurgias ablativas foram progressivamente 
suspensas por baixo grau de evidência. Entretanto, 
avanços em neurocirurgia permitiram a implantação 
de eletrodos em nível espinhal dorsal para estimular o 
mecanismo endógeno de controle da dor, assim como 
na possibilidade de implantes no córtex motor com 
sucesso no tratamento de DMF refratária. Contudo, 
nem todas as dores fantasmas respondem 
favoravelmente a esses tratamentos. Uma recente 
revisão sistemática e meta-análise considera baixo o 
efeito a curto e longo prazo do cateter perineural [PNC] 
utilizado em fase operatória, sem alteração na dor pós-
operatória, dor no coto ou DMF. 
 
Terapia farmacológica 
A terapia farmacológica da DMF é similar ao manuseio 
da dor neuropática. Inicia-se com fármacos que 
envolvem antidepressivos triciclicos e 
anticonvulsivantes, e outros analgésicos convencionais 
como opioides. Anestesias com bloqueio local ou 
epidural com administração de lidocaína, fentanil, ou 
outros anestésicos. Essas estratégias terapêuticas são 
utilizadas em larga escala no manejada DMF, embora 
com evidências ainda baixas, mesmo quando 
associadas à abordagem multidisciplinar. 
 
Psicoterapia 
Aspectos emocionais são avaliados em casos de dores 
crônicas, assim como no paciente amputado, embora 
as evidências de melhora na DMF sejam escassas. 
Dentre os objetivos gerais da psicoterapia, destaca-se 
a aceitação da perda de um segmento corporal, 
considera-se que a negação da amputação, a 
dramatização da dor, a perda de esperança sejam 
fatores que prejudicam o manuseio da DMF. Embora 
haja evidências da influência de emoções no manuseio 
da dor crônica, a literatura carece de estudos que 
evidenciem os efeitos da psicoterapia no tratamento 
especifico da DMF. 
Como toda experiência de perda, a amputação pode 
facilitar transformações tanto para a superação como, 
ao contrário, facilitar a manutenção de estados 
depressivos. O evento de “ter sofrido uma amputação” 
costuma ter caráter marcante e mobilizador para a 
busca de ressignificação, adaptações, referenciais 
orientadores para a vida do indivíduo e de seus 
familiares. Uma revisão sistemática demonstra elevada 
prevalência de depressão )entre 20,6% e 63%) e 
ansiedade (25,5% e 57%) em pacientes com amputação 
pós-traumática, sem resultados prospectivos 
favoráveis nos dois anos que seguem a amputação. 
Além de ressignificar sua vida e superar as barreiras 
inicialmente físicas, diversos são os relatos de quão 
sofrimento há embutido quando da persistência de 
DMF notadamente o remetendo a estados depressivos 
de ansiedade, fadiga, estresse e punição. 
“Fui caminhar na rua, ruídos de freio de um carro... me 
dei conta de que eu estava envolvido em um grave 
acidente... então perdi os sentidos... quando acordei 
no hospital após a anestesia, constatei de que havia 
perdido minha perna, mas minha maior surpresa foi 
sentir uma forte dor na perna que foi amputado. Se eu 
pudesse voltar no tempo, nunca estaria naquela rua 
naquele dia fatidico... Atualmente ter que conviver 
com essa dor é como um castigo." (Sexo masculino, 4-
2 anos, Espanha/2011). 
Aspectos intrigantes da DMF também podem ser 
explicados pela visão psicológica do amputado. As 
teorias psicológicas da dor crônica associada a 
transtornos de personalidade, culpa, depressão e 
trauma devem ser trabalhados. A abordagem 
biopsicossocial para o tratamento da dor persistente 
deve essencialmente trabalhar sobre o desconforto 
gerado (medo, pensamentos negativos, crenças sobre 
a gravidade do problema, na sensação de culpa e na 
penalidade frente ao problema). Para quebrar o ciclo 
vicioso da dor é necessário enfatizar a participação 
ativa e capacitar o paciente durante todo o processo de 
tratamento, estimulando o enfrentamento, 
respeitando os limites do paciente e buscando fornecer 
competências acrescidas e capacidades de gestão da 
dor buscando proporcionar o aumento de suas 
habilidades e manuseio autônomo da dor. 
No entanto, o enfrentamento da DMF como uma 
questão de "convivência" é mais difícil de aceitar 
porque leva à interpretação de paliativa e não curativa. 
Entretanto, pode resultar em termos emocionais e 
comportamentais em grandes mudanças, melhorando 
a qualidade de vida dos pacientes porque, entre muitas 
conquistas, a intensidade e a frequência da dor são 
reduzidos. 
 
Fisioterapia 
Perceber e relatar a presença do membro fantasma 
difere amplamente da representação do movimento 
do mesmo. Estímulos mais dinâmicos como a 
representação de movimentos estruturados com o 
membro fantasma quanto mais incongruente, maiora 
percepção da DMF. Alguns autores estimam que para 
reabilitação da DMF deve haver treinamento e 
reprogramação da representação dinâmica do 
membro. Experiências dinâmicas de cinestesia tendem 
a reduzir a sensação de DMF. 
Uma recente revisão sistemática e meta-análise 
investiga o efeito terapêutico dos protocolos de 
representação do movimento em dor em membro 
fantasma, síndrome de dor regional complexa (SDRC) e 
em pacientes que sofreram acidente vascular 
encefálico. Suas conclusões são mais motivadoras para 
o tratamento da dor neuropática em pacientes com 
SDRC, porém a redução da dor pelo treinamento da 
representação do movimento do membro acometido 
ainda resta inconclusiva. Pacientes amputados de um 
membro superior com dor crônica intratável 
submetidos a 12 semanas de treinamento através de 
realidade virtual com a projeção do membro em uma 
tela de televisão, com um modelo interativo que 
decodifica padrões neuromusculares no coto ou 
membro residual apresentaram redução na 
intensidade da DMF, melhora na qualidade de vida e 
redução no consumo de fármacos. Ao contrário das 
expectativas, o treinamento da representação 
dinâmica do membro fantasma com o uso de uma 
interface virtual demonstra que o treinamento visando 
sincronismo com o membro fantasma aumenta a dor, 
ao contrário do treinamento para dissociação que 
apresentou redução da dor. A reabilitação com o uso 
do espelho parece ser mais efetiva em pacientes cuja 
DMF está associada a qualidades motoras, como dores 
em câimbras. 
O tratamento com projeção visual para mimetizar o 
membro fantasma visa promover a sensação virtual de 
"ter de volta seu membro amputado" na projeção do 
espelho. O paciente acompanha o reflexo e visualiza 
seu segmento fantasma e, por meio de comandos 
motores para ambos os segmentos, realiza 
movimentos simétricos e percebe que seu membro 
fantasma "obedece" aos seus comandos, permitindo 
dessa forma a reconstrução da imagem corporal e em 
alguns casos a redução parcial da dor. A terapia 
consiste em desenvolver habilidade voluntária de 
movimentos no membro fantasma e vários protocolos 
são descritos, desde movimentos leves a movimentos 
complexos, realizados lentamente ou de forma rápida, 
associação de estímulos táteis ao movimento, 
exercícios supervisionados ou não. Pacientes devem 
ser orientados a parar a atividade em casos de efeitos 
adversos, como tonturas e desconforto emocional pela 
sensação visual do membro fantasma até incremento 
na intensidade da dor. Alguns pacientes descrevem 
câimbras ao "realizar movimento voluntário de 
membro fantasma" (confirmado pela projeção no 
espelho), visto o risco ao incremento da dor, alguns 
fisioterapeutas optam por evoluir para movimentos 
voluntários apenas após atingir amplitude de 
movimento sem dor na projeção da imagem do 
membro fantasma. 
A projeção da imagem mental influenciaria o córtex 
sensorial e motor e sua prática regular promoveria a 
reorganização cortical e potencialmente influenciaria a 
DMF. Curiosamente, ao final de seis semanas, a 
frequência semanal de prática de relaxamento, 
percepção corporal e imaginar movimentos também 
demonstram redução na intensidade de dor constante 
correlacionada com reorganização cortical por meio de 
imagens de RMF. 
 
7. EXPLICAR A SÍNDROME COMPLEXA DE DOR 
REGIONAL E SUA RELAÇÃO COM SNA. 
Introdução 
A Síndrome Complexa de Dor Regional (SCDR) consiste 
numa tríade de sinais e sintomas sensoriais, 
neurovegetativos e motores. 
De acordo com suas características, a SCDR pode ser 
classificada em dois tipos. A SCDR tipo I é constituída 
por um complexo de afecções dolorosas associadas a 
alterações neurovegetativas simpáticas, motoras e 
sensitivas, que acometem o organismo sem gerar lesão 
nervosa. A tipo II difere-se do tipo I pela presença de 
lesão nervosa. Apresenta dor em queimor associada à 
alodínea e à hiperpatia (reação dolorosa aumentada 
por estímulos repetitivos sublimiares ou pós-sensações 
dolorosas prolongadas) na mão ou no pé, após a lesão 
parcial de um nervo ou de seus ramos principais. Esta 
dor não se limita ao território de inervação do nervo 
lesado. 
Manifestações clínicas 
A apresentação clínica da SCDR consiste numa tríade 
de sinais e sintomas sensoriais, neurovegetativos e 
motores. Apesar de não estar bem definida a sua 
epidemiologia, alguns estudos mostram uma média de 
idade que oscila entre 36 a 42 anos, com predomínio 
no sexo feminino. Estatisticamente não existe 
predomínio de acometimento dos membros direito ou 
esquerdo, mas há prevalência dos membros superiores 
em relação aos inferiores. Encontra-se maior incidência 
da SCDR do tipo I. Na área de ortopedia, é bastante 
depois de uma fratura distal de rádio (fratura de 
Colles). Enquanto na neurologia, está presente, por 
vezes, nos casos de Acidente Vascular Encefálico (AVE). 
Os distúrbios de motricidade presentes na SDCR 
caracterizam-se por fraqueza, distonias, espasmos 
musculares, tremores, aumento do tono e dificuldade 
de movimentação do membro. 
As alterações vasomotoras, quando presentes, 
manifestam-se como diferenças de temperatura e 
coloração de um membro, em relação ao seu 
contralateral. Como desordens sudomotoras, a 
sudorese ou anidrose estão presentes na região 
acometida. O edema varia de intensidade, desde 
discreto até intenso e as alterações tróficas da pele e 
fâneros podem ou não estar presentes. 
As alterações psiquiátricas são pouco frequentes, mas 
quando presentes, os distúrbios afetivos são os mais 
comuns. Entre as mulheres, os quadros de depressão 
são mais frequentes, enquanto que entre os homens 
são os quadros de ansiedade. 
 
Fisiopatologia 
A fisiopatologia não está clara, mas a sensibilização 
central e nociceptiva periférica e a liberação de 
neuropeptídeos (substância P, peptídeo relacionado 
com o gene da calcitonina) ajudam a manter a dor e a 
inflamação. O sistema nervoso simpático está mais 
envolvido na SDRC que em outras síndromes de dor 
neuropática: a atividade simpática central está 
aumentada e os nociceptores periféricos estão 
sensibilizados para noradrenalina (um 
neurotransmissor simpático); essas alterações podem 
causar sudorese anormal e fluxo sanguíneo deficiente 
decorrente de vasoconstrição. Apesar de tudo, apenas 
alguns pacientes respondem à manipulação simpática 
(i. e., bloqueio simpático central ou periférico). 
Há autores que postulam que o fenômeno inicial seja o 
processo inflamatório desproporcional desencadeado 
após a lesão tecidual. Os componentes da resposta 
inflamatória como o edema, calor, rubor, eritema e a 
perda da função se fazem presentes em seguida à 
lesão, resultantes da liberação de mediadores 
químicos no local. A sensibilização dos nociceptores no 
local da lesão se estabelece por causa de mediadores 
liberados como bradicinina, leucotrienos, serotonina, 
histamina e prostaglandinas. Há evidências, também, 
de que radicais livres de oxigênio podem estar 
envolvidos com a patogênese da SDCR, embora novos 
estudos tenham que ser realizados para que esta 
hipótese seja comprovada e validada. 
Como a resposta inflamatória é local, a propagação dos 
sinais e sintomas para áreas distantes da lesão sugere 
o envolvimento do sistema nervoso central e 
periférico. Aceita-se que mudanças adaptativas 
ocorram no sistema nervoso central após a lesão, 
sejam elas agudas ou crônicas. Desta forma, a lesão 
periférica de um nervo ou outro tecido, causa 
alterações neuroplásticas no cérebro ,podendo ocorrer 
fenômeno semelhante na medula espinhal. 
Em 1994, a Associação Internacional para o Estudo da 
Dor (AIED), elaborou um consenso para estabelecer os 
critérios de diagnóstico da SCDR, os quais se baseiam 
nos seguintes aspectos: a) presença de lesão inicial 
pode ser desconsiderada; b) o paciente deve ter pelo 
menos dois dos seguintes sintomas: sensoriais 
(hiperestesia),vasomotor (alteração da temperatura, 
coloração ou ambos), sudomotor/balanço líquido 
(edema, sudorese ou ambos) e motor (diminuição da 
motricidade, fraqueza, tremores, “amputação 
funcional do membro”, dor miofascial, pontos 
gatilhos). 
 
Diagnostico 
Embora o diagnóstico seja clínico, podem ser 
solicitados exames subsidiários que auxiliam tanto na 
confirmação como na sua exclusão. Exame radiológico 
simples pode identificar diminuição da calcificação 
óssea, embora essa alteração não seja específica para 
SDCR, pois a desmineralização óssea pode ser causada 
pelo desuso do membro. A eletroneuromiografia indica 
lesão de nervo nos caso de SDCR Tipo II; porém, não se 
mostra útil no controle evolutivo da doença. 
Outros exames laboratoriais de imagem podem ser 
realizados para que o componente autonômico possa 
ser identificado. A termografia determina a diferença 
de temperatura entre o membro afetado e o normal e 
a pletismografia evidencia as diferenças de perfusão 
entre os membros. 
Diversos fármacos são utilizados, por diferentes vias de 
administração, como a guanetidina, a fentolamina e a 
lidocaína entre outros, por variadas técnicas tais como, 
infusões venosas simples e bloqueios regionais. Estes 
testes são utilizados para se comprovar se o Sistema 
Nervoso Simpático está envolvido na gênese da dor e 
nos sinais e sintomas da SDCR; portanto, auxiliam na 
elaboração do diagnóstico como também orientam a 
terapêutica adequada e efetiva. 
 
Tratamento 
A SDCR por suas características peculiares mostra-se de 
tratamento difícil e pouco eficaz. Embora muitos 
trabalhos tenham sido realizados com propostas 
terapêuticas , poucos são confiáveis para que possam 
ser aplicados na clínica. De qualquer forma, o mais 
importante para que haja boa resposta é o tratamento 
ser instituído em fase precoce da doença, com o 
objetivo primário de aliviar a dor.