Morfofisiologia (1)

Morfofisiologia Aplicada

Raysa Costa

16/03/2022

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A eficácia do método mãe canguru em comparação aos cuidados
convencionais em uma UTI Neonatal

The effectiveness of the kangaroo mother method in comparison of
conventional care in a Neonatal UTI

Recebimento dos originais: 12/01/2019
Aceitação para publicação: 14/02/2019

Marcela Ribas Pinheiro
Graduada em Fisioterapia pela Universidade de Guarulhos
Instituição: Universidade de Guarulhos
Rua Manoel Moreno Cabrera, Nº32- Jardim Eldorado, Santa Isabel-SP, Brasil.
E-mail: marcelaribas30@hotmail.com

Ana Maria Gonçalves Carr
Mestrado em ciência pela faculdade de Medicina da USP
Instituição: Faculdade de Medicina da USP
Rua Cabo João TeruelFregoni, Nº307 Q5C49-Ponte Grande, Guarulhos-SP, Brasil
E-mail: anamgcarr@gmail.com

RESUMO

É apresentado a importância da humanização no ambiente da unidade de terapia intensiva
neonatal, sendo uma questão de relevância crescente na qualidade da atenção ao recém-
nascido pré-termo com baixo peso e/ou muito baixo peso, com isso, humanização e qualidade
de assistência ao recém-nascido não podem ser vistos como fenômenos dissociados. Na área
da fisioterapia, desenvolve-se a perspectiva da aplicação do Método Mãe Canguru ampliando
a inserção do profissional e por ser simples, eficaz e de baixo custo, pode ser aplicado em
qualquer hospital, trazendo assim importante contribuição para a fisioterapia, como um
recurso adicional no tratamento de recém-nascido.

Palavra-chave: humanização, neonatal, método canguru

ABSTRACT

The importance of humanization in the environment of the neonatal intensive care unit is
presented, and it is a question of increasing relevance in the quality of care for the preterm
newborn with low weight and / or very low weight, with this, humanization and quality of
care to the newborn can not be seen as dissociated phenomena. In the area of physiotherapy,
the perspective of applying the Kangaroo Mother Method is developed, expanding the
insertion of the professional and being simple, effective and inexpensive, can be applied in
any hospital, thus bringing important contribution to physiotherapy as a resource in the
treatment of newborns.

Key words: humanization, neonatal, kangaroo method.
mailto:marcelaribas30@hotmail.com
mailto:anamgcarr@gmail.com
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1 INTRODUÇÃO
O Método Mãe Canguru surgiu em Bogotá, Colômbia, no ano de 1979 por Rey e
Martinez no Instituto Materno Infantil de Bogotá, e o objetivo principal dos autores era
solucionar a pouca disponibilidade de equipamentos, que obrigava as equipes a colocar dois
ou três recém-nascidos juntos na mesma incubadora, o que acarretava consequente alta taxa
de mortalidade por infecções cruzadas.¹
O nome foi estabelecido em referência às espécies dos marsupiais, cujos cangurus
fêmeas possuem uma bolsa onde as suas crias prematuras completam o tempo de gestação,
sendo aquecidas e alimentadas até se fortalecerem e amadurecerem. A proposta do método
Mãe Canguru é que, as mães de bebês prematuros irão carregar os seus filhos, até
estabelecerem uma situação estável.²
No Brasil, o método sofreu forte influência dando início em 1992 no Hospital
Guilherme Álvaro, em Santos, São Paulo e em seguida, foi implantado em Recife, no Instituto
Materno-Infantil de Pernambuco em 1993, e vem desde então sendo adotado em vários
serviços de todo o país. Ocasião em que o Ministério da Saúde resolveu normatizar o
método, não para um substituto da incubadora, mas uma nova forma de assistência neonatal à
disposição nos berçários e UTIs.3 4
Inicialmente visto como um método para países pobres, o Método Mãe Canguru foi
gradativamente adotado pelos países desenvolvidos, conforme percebiam que suas vantagens
iam além do aquecimento do prematuro. Atualmente é considerado não somente como uma
simples técnica de manejo neonatal, mas um método de intervenção psicossocial e é um
importante instrumento de estimulação positiva para o desenvolvimento do recém-nascido de
baixo peso.1
A constante presença da mãe junto do bebê, além de garantir o calor e leite materno,
traz inúmeras outras vantagens dentre as quais a promoção do vínculo mãe-bebê, e por meio
desse contato pele a pele há um auxilio no desenvolvimento psicomotor dos recém-nascidos.1
É de suma importância destacar que a humanização no ambiente da Unidade de
Terapia Intensiva Neonatal é uma questão de relevância crescente na qualidade da atenção ao
recém-nascido, com isso, humanização e qualidade da assistência não podem ser vistas como
fenômenos dissociados.2
Segundo a Organização Mundial da Saúde “todos os anos nascem no mundo 20
milhões de recém-nascidos de baixo peso, muitos em consequência de um parto prematuro”.
As internações dos recém-nascidos prétermos representam um número eloquente nas unidades
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neonatais, decorrentes da imaturidade anátomo-fisiológica e do próprio processo de
diagnóstico e da terapêutica.2
A assistência em terapia intensiva constitui-se como uma das mais complexas do
sistema de saúde, demandando o uso inevitável de tecnologias avançadas e, exigindo
profissionais capacitado para tomar decisões rapidamente e imediata de condutas.5
Inverso ao ambiente intra-útero, a Unidade de Terapia Intensiva Neonatal inflige ao
neonato inúmeras situações e procedimentos agressivos ou mesmo deletérios. A excessiva
luminosidade, os ruídos, a manipulação e interrupção constante do sono, a solidão da
incubadora e os inúmeros procedimentos dolorosos (intubação orotraqueal, colheita de
sangue, punção do calcâneo, administração de medicamentos intravenosos, etc.) podem
desencadear reações fisiológicas e comportamentais compatíveis com estresse.1
A Unidade de Terapia Intensiva Neonatal se configura então, como um ambiente
tecnológico onde os avanços e a intervenção profissional, nos mais diferenciados graus de
complexidade, se voltam principalmente para a recuperação do bebê. Frequentemente, o foco
principal de atenção que deveria ser o bebê com todas as suas potencialidades, é desviado
para a maquinaria ao seu redor e sua condição ou doença.6
O Método Mãe Canguru vem com o intuito de promover a melhora da temperatura
corporal, o aumento da saturação periférica de oxigênio, melhorando a oxigenação tecidual, e
a redução na frequência respiratória, trazendo um maior conforto respiratório aos recém
nascidos, dessa forma promove alterações fisiológicas benéficas.4
Na área da fisioterapia, desenvolve-se a perspectiva da aplicação do Método Mãe
Canguru ampliando a inserção do profissional e por ser simples, eficaz e de baixo custo, pode
ser aplicado em qualquer hospital, trazendo assim importante contribuição para a fisioterapia,
como um recurso adicional no tratamento de recém-nascido pré termo de baixo peso. 7 4
Sendo assim, o objetivo deste estudo foi realizar uma revisão sistemática de literatura
demonstrando que, o Método Mãe Canguru aplicados aos recém nascidos pré termo com
baixo peso e muito baixo peso alcançam melhores resultados na estabilização fisiológica e
psicomotora se comparado aqueles que ficam em ambiente hospitalar e que utilizam cuidados
convencionais.

2 MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de estudo de revisão de literatura, conduzida pela seguinte questão:
Há
eficácia na Metodologia Mãe Canguru em recém-nascidos de baixo peso e muito baixo peso,
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se comparado com as incubadoras e tecnologias em uma Unidade de Terapia Intensiva
Neonatal?
A Revisão da Literatura é o processo de busca, análise e descrição de um corpo do
conhecimento em busca de resposta a uma pergunta específica.
A busca se deu por meio de uma pesquisa nas bases de dados: LILACS-literatura
latino-americana e do Caribe em ciência da saúde; SciELO- scientificelectroniclibrary online.
Os descritores utilizados para busca nas bases de dados supracitados foram: atividade motora,
neonatal, método canguru e humanização, empregando operadores booleanos “and” e “or” em
todas as combinações disponíveis. Tomando-se os devidos cuidados para confirmar a exatidão
das informações apresentadas, a fim de descrever os conceitos e condutas mais adotadas pelo
autor.
Os critérios para inclusão dos artigos na revisão foram: artigos randomizados,
transversais, prospectivos e de coortes relacionados ao método nos idiomas inglês e
português. Os critérios de exclusão dos artigos coletados foram: artigos de revisão
bibliográfica, estudo de caso, estudo piloto e artigos que abordassem a aplicação do método
associado à outra modalidade terapêutica.
A próxima etapa constituiu-se da determinação e a separação do material de interesse
da pesquisa.

3 RESULTADOS
Foram identificados, pelas bases de dado SCIELO e LILACS, um total de 65 artigos;
porém, somente 30 atendiam aos critérios de seleção. Após uma leitura minuciosa do tema e
resumos, selecionaram-se 15 artigos, destacando-se aqueles que responderam ao objetivo
proposto pelo estudo, a fim de organizar e tabular os dados. Estes foram submetidos à leitura
minuciosa e análise criteriosa de cada manuscrito. Após essa análise, somente 7 estudos foram
incluídos nesta revisão, sendo extraídas informações de interesse por meio da aplicação de um
instrumento de coleta de dados, elaborado pela pesquisadora, contendo os seguintes itens:
título, resumo, periódico, ano de publicação, país do estudo e idioma, categoria do estudo,
natureza do estudo, referencial teórico, método de análise, enfoque e contribuições para a
prática. Um resumo do processo de seleção dos artigos pode ser observado na figura 1.

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4 DISCUSSÃO
A hospitalização em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal introduz o bebê em
um ambiente rude, onde há exposição intensa, ocasionando o estresse e a dor. É
inquestionável que a evolução da tecnologia modificou o prognóstico e a sobrevida dos bebês
de alto risco, no entanto, os mesmos não estão preparados para tantos estímulos. Nesse
ambiente, a humanização representa um conjunto de iniciativas que visa à produção de
cuidados em saúde capaz de conciliar a melhor tecnologia disponível com promoção de
acolhimento e respeito ético e cultural ao paciente. Já na humanização do cuidado Neonatal, o
Ministério da Saúde preconiza várias ações, com ênfase no cuidado voltado para o
desenvolvimento e psiquismo, buscando facilitar o vínculo pai-bebê durante sua permanência
no hospital e após a alta. 8 9
O Método Mãe Canguru é abordado a partir dos aspectos fisiológicos dos recém-
nascidos analisando as variáveis como, a temperatura corporal, a frequência respiratória, a
frequência cardíaca, a saturação de oxigênio, o aleitamento materno, maior ganho ponderal e
ao menor tempo de internação que aumentam devido o contato pele a pele. Apontam ainda
que, a posição canguru minimiza a sensação dolorosa do recém-nascido diante das inúmeras
intervenções a que está submetido na Unidade de Terapia Intensiva. 3 10 11
O desenvolvimento neuropsicomotor também aparece como uma das variáveis
estudada, e apontaram que este método favorece o desenvolvimento do prematuro que
permanece em maior parte na incubadora. 12 13 14
Apesar de existir algumas oposições por parte de alguns profissionais da área da
saúde, o método fortaleceu o processo de humanização, onde os profissionais se
sensibilizaram mais com relação aos cuidados com os recém-nascidos. Porém foi analisado
que existem uma amostra muito pequena de artigos que relacionem o método com os
profissionais da fisioterapia que atuam em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. A
fisioterapia faz parte de uma equipe que acompanha o recém-nascido de alto risco e com isso
acelera a recuperação, aumentando a sobrevivência e qualidade de vida dos recém-nascidos.
O tratamento fisioterapêutico executa procedimentos de manutenção da integridade das vias
aéreas com manobras e técnicas específicas utilizadas na Fisioterapia Respiratória;
estimulação da auto-organização sensório motora e estimulação do desenvolvimento
neuropsicomotor, além de participar das atividades interdisciplinares, visando um melhor
desenvolvimento para o recém-nascido. 10 12 14.

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5 CONCLUSÃO
O Método Mãe Canguru é uma proposta de utilização que foge da perspectiva de
substituição de incubadora, mas vem como um modelo de assistência que potencializa a
qualidade de vida e sobrevida dos prematuro, proporcionando a concretização do vínculo mãe
e filho. Por meio de orientações terapêuticas os pais interagem realizando a estimulação
essencial, qualificando o contato e tornando o neonato estável emocionalmente

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http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0021-75572006000800014
A influência da desnutrição na utilização de ventilação.pdf
146 Jornal de Pediatria - Vol. 78, Nº2, 2002
ARTIGO ORIGINAL
146
0021-7557/02/78-02/146
Jornal de Pediatria
Copyright © 2002 by Sociedade Brasileira de Pediatria
Resumo
Objetivo: determinar a relação entre a influência do estado nutri-
cional de crianças no dia de sua admissão na unidade de terapia intensiva
pediátrica (UTIP), com a necessidade, o tempo de ventilação mecânica
durante a internação, e a mortalidade em UTIP.
Métodos: estudo de coorte, entre 01/07/1995 e 30/06/1999, envol-
vendo todas as crianças (entre 28 dias e 48 meses de idade), admitidas
na UTIP do Hospital São Lucas da PUCRS, e com um tempo de
permanência superior a 8 horas. Foram excluídas as crianças com
cardiopatias complexas, ou aquelas admitidas para realizar procedimen-
tos eletivos, ou por falta de vaga em outra unidade (ausência de critérios
de admissão em UTIP), ou, ainda, quando a ventilação mecânica foi
considerada eletiva (pós-operatório cardíaco, torácico ou outra grande
cirurgia). Os dados foram colhidos diariamente no período de estudo, por
uma equipe especialmente treinada para este estudo e não envolvida com
a rotina assistencial da unidade. No dia da admissão, os pacientes eram
classificados quanto ao grau de nutrição através do escore Z e quanto à
gravidade através do escore de PRISM (Pediatric Risk Mortality). No
acompanhamento diário, eram coletados dados referentes aos aspectos
demográficos, necessidade de ventilação mecânica com o respectivo
tempo total, diagnóstico principal e evolução (desfecho clínico).
Resultados: a desnutrição promoveu um significativo aumento no
uso de ventilação mecânica, principalmente quando associado com: (i)
idade inferior a um ano (RR= 2,4; 1,4-3,8), (ii) crianças admitidas na UTI
pediátrica com baixos escores de gravidade - PRISM inferior a 10 –
(RR=2,5; 1,3-4,7), (iii) pacientes admitidos por problemas respiratórios
(RR=2,1; 1,3-4,7). O tempo de ventilação mecânica, independentemente
da causa básica, foi significativamente maior no grupo de crianças
definidas como desnutridas (RR=1,5; 1,1-2,3). Entretanto, a mortalida-
de não foi afetada significativamente pela presença de desnutrição.
Conclusões: em nosso estudo, tivemos oportunidade de documentar
que a presença de desnutrição em crianças menores de 4 anos admitidas
em UTI pediátrica representa um fator decisivo na sua evolução, aumen-
tando significativamente a necessidade de ventilação mecânica, o tempo
de ventilação e o tempo de permanência em UTI pediátrica.
J Pediatr (Rio J) 2002; 78 (2): 146-52: desnutrição, ventilação
mecânica, insuficiência respiratória.
Abstract
Objective: to determine the relation between children’s nutri-
tional status when they are admitted to the Pediatric Intensive Care
Unit, the necessity and length of mechanical ventilation and the
mortality rate.
Methods: a cohort study was conducted between July 1st, 1995
and June 30th, 1996. This study involved all children (28 days old to
48 months old) admitted to the pediatric intensive care unit of
Hospital São Lucas, who stayed there longer than 8 hours. Exclusion
criteria were complex cardiac disease, admission to the pediatric
intensive care unit for elective procedure (regardless of pediatric
intensive care unit admission criteria) or elective mechanical venti-
lation (cardiac, thoracic or other postoperative period). The staff
responsible for the daily data collection were not involved with
patient care or assistance decisions. On the day of admission to the
pediatric intensive care unit, patients were evaluated regarding their
nutritional status through the z score and the severity of the disease
using the Pediatric Risk Mortality score. Demographic data, neces-
sity and length of mechanical ventilation as well as main diagnosis
and evolution of each patient were evaluated every day.
Results: malnourishment increased significantly the need for
mechanical ventilation, especially when associated with (a) age
under one year old (RR= 2.4; 1.4-3.8); (b) children admitted to the
pediatric intensive care unit with low Pediatric Risk Mortality score
(less than 10) (RR=2.5; 1.3-4.7); (c) presence of respiratory disease
(RR=2.1; 1.3-4.7). Otherwise, malnourishment did not show any
influence on the mortality rate.
Conclusion: in our study, we could demonstrate that malnour-
ishment in children under 4 years old admitted to
the pediatric
intensive care unit represented a decisive factor on evolution,
increasing significantly the necessity and the length of mechanical
ventilation as well as the length of stay at the pediatric intensive care
unit.
J Pediatr (Rio J) 2002; 78 (2): 146-52: malnourishment, me-
chanical ventilation, respiratory failure.
A influência da desnutrição na utilização de ventilação mecânica
em crianças admitidas em UTI pediátrica
The influence of poor nutrition on the necessity of mechanical ventilation
among children admitted to the Pediatric Intensive Care Unit
Elaine Martins Mota1, Pedro Celiny Ramos Garcia2, Jefferson P. Piva3, Carlos Cezar Fritscher4
1. Mestre em Pediatria (PUCRS). Professor Assistente de Pediatria, Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS).
2. Doutor em Medicina (USP). Professor Adjunto de Pediatria, Faculdade de Medicina da PUCRS. Médico Chefe do Serviço de Terapia Intensiva e Emergência
Pediátrica do Hospital São Lucas da PUCRS.
3. Doutor em Pediatria (UFRGS). Professor Adjunto de Pediatria das Faculdades de Medicina da PUCRS e da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
(UFRGS). Médico Chefe Associado do Serviço de Terapia Intensiva e Emergência do Hospital São Lucas da PUCRS.
4. Doutor em Medicina (UFRGS). Prof. Adjunto de Pneumologia da Fac. de Medicina da PUCRS. Coord. do Curso de Pós-graduação em Medicina da PUCRS.
Artigo submetido em 07.08.01, aceito em 09.01.02.
Jornal de Pediatria - Vol. 78, Nº2, 2002 147
Introdução
A desnutrição é um fator agravante, muito freqüente, e
potencialmente letal no paciente crítico, por induzir a
importante redução da massa celular corporal, comprome-
tendo as funções respiratórias, podendo determinar a fadiga
muscular e levar à insuficiência respiratória aguda1-3. A
desnutrição pode reduzir em até 37% a força muscular dos
músculos respiratórios, em 41% a ventilação voluntária
máxima, e em 63% a capacidade vital. A pressão inspirató-
ria máxima, outro índice de função muscular respiratória, se
reduz significativamente, correlacionando-se diretamente
com o estado nutricional dos pacientes hospitalizados.
Quando o músculo é depletado de glicogênio e não é capaz
de substituir a gordura por carboidrato, como ocorre duran-
te a desnutrição, a função muscular é afetada, ocorrendo a
fadiga muscular e uma redução de até 75% da intensidade
de trabalho1-7.
A desnutrição repercute também na função pulmonar e
imunológica, favorecendo o surgimento de complicações,
como infecção respiratória, atelectasias e sepse, as quais
aumentam a morbi-mortalidade e, por conseguinte, pioram
o prognóstico desses pacientes1-10.
A insuficiência respiratória aguda é uma causa impor-
tante de morbidade e mortalidade na faixa etária pediátrica,
e sua incidência varia de acordo com a idade e a região
estudada. Em estudos de saúde pública, a desnutrição tem
sido identificada como um fator decisivo, que infui tanto na
prevalência como na magnitude da insuficiência respirató-
ria11,12. Entretanto, nos poucos estudos realizados em
terapia intensiva pediátrica, existem dados conflitantes
acerca da influência da desnutrição na necessidade de
suporte ventilatório e na mortalidade desses pacientes13-17.
No presente estudo, os autores pretenderam mensurar a
influência do estado nutricional de crianças, no dia de sua
admissão na unidade de terapia intensiva pediátrica (UTIP),
sobre a necessidade e o tempo de ventilação mecânica,
durante a internação, e a mortalidade em UTIP.
Métodos
Realizou-se um estudo de coorte, no período de 01/07/
1995 a 30/06/1996, envolvendo todas as crianças com
idade entre 28 dias a 48 meses internadas na UTIP do
Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do
Rio Grande do Sul (HSL/PUCRS). A referida UTIP tem
capacidade de 15 leitos e é um centro de referência para
doenças clínicas e cirúrgicas no estado do Rio Grande do
Sul. O presente protocolo foi aprovado pelo comitê de ética
e pesquisa do Hospital São Lucas da PUCRS.
Foram considerados critérios de inclusão para partici-
par do estudo: (a) crianças com idade entre 28 dias e 48
meses que fossem admitidas à UTIP, independentemente
do estado nutricional ou da utilização ou não de ventilação
mecânica; (b) ter um tempo de permanência na unidade
superior a 8 horas.
Dos pacientes elegíveis, foram excluídos aqueles que:
(a) eram admitidos para realizar procedimentos eletivos, ou
por falta de vaga em outra unidade (ausência de critérios de
admissão em UTIP); (b) a ventilação mecânica foi conside-
rada eletiva (pós-operatório cardíaco, torácico ou outra
grande cirurgia); e (c) pacientes com cardiopatias comple-
xas.
Os dados foram colhidos diariamente, no período de
estudo, por uma equipe especialmente treinada e não
envolvida com a rotina assistencial da unidade.
No dia da admissão, os pacientes eram classificados
quanto ao grau de nutrição através do escore Z, utilizando
a mediana das tabelas de peso/altura, peso/idade e altura/
idade do National Center For Health Statistic, sendo clas-
sificados como desnutridos aqueles que se distanciassem 2
desvios-padrão abaixo da mediana da curva da tabela
altura/idade. Na admissão à UTIP, os pacientes eram tam-
bém classificados quanto à gravidade através do escore de
PRISM (Pediatric Risk Mortality)18. Para fins deste estu-
do, foram classificados como pacientes de baixo risco
aqueles que apresentassem um escore de PRISM igual ou
inferior a 10, enquanto que aqueles com escore de PRISM
superiores a 10 foram classificados como tendo alto risco
de mortalidade.
No acompanhamento diário, eram coletados dados refe-
rentes aos aspectos demográficos, necessidade de ventila-
ção mecânica, com o respectivo tempo total, diagnóstico
principal (definido pela equipe responsável pela assistência
do paciente, no momento da alta da UTI ou óbito, por
ocasião do preenchimento da folha de alta) e evolução
(desfecho clínico).
Análise descritiva simples foi utilizada para os grupos e
subgrupos estudados (freqüência, média, mediana, desvio-
padrão). Quando os grupos foram comparados através de
variáveis categóricas, utilizamos os testes do qui-quadrado,
exato de Fisher, o risco relativo (RR) com intervalo de
confiança de 95%, risco relativo ajustado por meio do
método de Mantel-Haenszel (análise estratificada). Para as
variáveis contínuas, utilizamos o teste t de Student e análise
de variância. Foi empregado ainda o teste de regressão Cox
para análise de sobrevida. Consideramos como significati-
vo quando o valor calculado de “p” fosse inferior a 5% ou,
no caso do Risco Relativo, quando o intervalo de confiança
calculado não incluísse o valor de 1.
Para o processamento dos dados e análise estatística,
foram utilizados os programas EPI-Info, versão 6.0, o
SPSS/PC 5.0 (1986) (Statistics Package for Social Scien-
ce) e o SAS 6.12 (Statistical Analysis System) para micro-
computadores IBM compatíveis.
Resultados
No período de julho de 1995 a junho de 1996, houve 528
admissões na UTIP do HSL/PUCRS, sendo que 332 aten-
diam aos critérios de inclusão no presente estudo (Tabela
1). A causa da não inclusão de 196 admissões (37,1%)
A influência da desnutrição na utilização de ventilação... - Mota EMM et alii
148 Jornal de Pediatria - Vol. 78, Nº2, 2002
foram: idade superior a 4 anos (109 pacientes), pós-operató-
rio de grande cirurgia (cardíaco ou outro) com ventilação
eletiva (67 casos), e 20 pacientes possuíam diagnóstico de
portadores de cardiopatias severas. Resultaram, então, 332
pacientes com idade entre 1 mês e 4 anos, que foram objeto
deste estudo, dos quais, 199 (60%) foram classificados
como eutróficos e 133 (40%) como desnutridos.
Como pode ser observado na Tabela 1, a prevalência de
ventilação mecânica entre os pacientes que foram excluídos
do estudo (41,8%) foi significativamente maior (p<0,0001;
RR 1,65; IC95% 1,3-2,1) do que no grupo em estudo
(25,3%).
Teste do qui-quadrado (RR 1,65; IC95% = 1,3-2,1),
comparando-se a prevalência de ventilação mecânica no
grupo exluído versus grupo em estudo.
Entre os 332 pacientes estudados, observou-se uma
predominânica do sexo masculino em relação ao feminino
(1,6:1), com uma prevalência de desnutrição ao redor de
40% (133 casos), com 68 pacientes (20,5%) apresentando
um escore de PRISM inferior a 10, no dia da admissão, e
uma taxa de ventilação mecânica de 25,3% (84 pacientes).
O tempo médio de permanência na UTI Pediátrica na
população estudada foi de 6,93 + 7,7 dias. Entre os pacien-
tes desnutridos, a permanência média foi de 8,7 + 6,7 dias,
com uma mediana de 6 dias, que foi significativamente
maior (RR de 1,36; 1,1–1,7; p=0,01) do que a observada
entre os pacientes eutróficos (7,0 + 8,1 dias, com uma
mediana de 3 dias).
A prevalência de ventilação mecânica no grupo de
desnutridos foi de 36,8% contra 17,6% do grupo eutrófico
(p<0,001), configurando um risco relativo de 2,1 (IC95%=
1,4-3,1). A gravidade do quadro clínico expressa através do
PRISM superior a 10 apresentou um RR de 5,4 (IC95%=
3,9-7,7) para a necessidade de ventilação mecânica
(p=0,0001), enquanto que o gênero e a idade não demons-
traram ser fatores de risco significativos para a necessidade
de ventilação mecânica (Tabela 3).
Quando se analisou a possibilidade da desnutrição em
associação a algum destes fatores poder aumentar o risco
para a necessidade de ventilação mecânica, observamos
que: (a) crianças menores de um ano em presença de
desnutrição têm um RR de 2,4 (IC95% 1,4-3,8; p<0,0001);
(b) crianças com quadro clínico de baixa gravidade (PRISM
inferior a 10), quando associado com desnutrição, apresen-
tam um RR de 2,5 (1,3-4,7; p=0,0032); (c) em crianças
maiores de um ano e/ou com quadro clínico mais grave
(PRISM superior a 10), a desnutrição não oferece risco
adicional para a necessidade de ventilação mecânica (Tabe-
la 4).
As principais causas que levaram à necessidade de
internação em UTIP e sua associação à ventilação mecâni-
ca, nestes 332 pacientes, foram a falência respiratória,
cardiocirculatória e neurológica. Deve-se destacar que des-
nutrição demonstrou ser um fator com influência estatísti-
camente significativa apenas entre as doenças respiratórias
(Tabela 5).
Tabela 1 - Características da população de crianças admitidas na UTIP
Estudo (a) Excluídos (b) Total (c) p
Número de pacientes 332 196 528
VM 84 (25,3%) 82 (41,8%) 166 (31,4%) 0,0001*
Características
Idade média (DP) – meses 16,3 +11
Gênero (masculino: feminino) 1,6: 1
PRISM > 10, no dia da admissão à UTIP 68 (20,5%)
Classificados como desnutridos na admissão à UTIP 133 (40%)
Número de pacientes ventilados 84 (25,3%)
Idade média dos pacientes ventilados (meses) 16,32 + 15,0
Tempo médio de ventilação mecânica (dias) 9,1 + 6,3
Tabela 2 - Características dos 332 pacientes incluídos no estudo
A influência da desnutrição na utilização de ventilação... - Mota EMM et alii
Jornal de Pediatria - Vol. 78, Nº2, 2002 149
O tempo médio de permanência em ventilação mecâni-
ca foi de 9,1 + 6,34 dias (amplitude de 1 a 30 dias), sendo
que os pacientes desnutridos apresentaram uma mediana de
11 dias, enquanto que entre os eutróficos a mediana situou-
se em 7 dias. Observamos ainda que os pacientes desnutri-
dos apresentaram um risco relativo de 1,5 (1,1-2,3) para
permanecer em ventilação mecânica, quando comparado
aos pacientes eutróficos. Na Figura 1, pode-se observar que
aos 10 dias de ventilação mecânica, existem ainda 51% dos
pacientes desnutridos em ventilação mecânica contra ape-
nas 28% dos pacientes eutróficos.
A taxa de mortalidade entre os pacientes desnutridos foi
de 9% (12/133), sem diferença significativa (p > 0,509),
quando comparada com a taxa de mortalidade observada
Fator em estudo Ventilados (%) RR (IC95%); p
Desnutição (133) 49 (36,8) 2,1 (1,4-3,1); 0,0001
Eutróficos (199) 35 (17,6)
Menores de 1 ano (174) 49 (28,2) 1,3 (0,9-1,9); 0,208
Maiores de 1 ano (158) 35 (22,2)
Gênero masculino (203) 54 (26,6) 1,14 (0,8-1,7); 0,494
Gênero feminino (129) 30 (23,3)
PRISM superior a 10 (68) 49 (72,1) 5,4 (3,9-7,7); 0,0001
PRISM igual/inferior a 10 (264) 35 (13,3)
Tabela 3 - Análise de fatores associados à necessidade de ventilação mecânica
RR= risco relativo; IC95%= intervalo de confiança de 95%
Fator em estudo Ventilados (%) RR (IC95%); p
<1 ano com desnutrição (70) 30 (42,8) 2,4 (1,4-3,8); 0,0001
<1 ano sem desnutrição (104) 19 (18,3)
>1 ano com desnutrição (63) 19 (30,2) 1,8 (1,0-3,2); 0,0491
>1 ano sem desnutrição (95) 16 (16,8)
PRISM <10 com desnutrição (99) 21 (21,2) 2,5 (1,3-4,7); 0,0032
PRISM<10 sem desnutrição (165) 14 (8,5)
PRISM >10 com desnutrição (34) 28 (82,4) 1,33 (1,0-1,8); 0,604
PRISM>10 sem desnutrição (34) 21 (61,8)
Tabela 4 - Influência da desnutrição quando associada a outros fatores na necessidade
de ventilação mecânica
RR= risco relativo; IC95%= intervalo de confiança de 95%
Figura 1 - Influência do estado nutricional no tempo de venti-
lação mecânica
A influência da desnutrição na utilização de ventilação... - Mota EMM et alii
150 Jornal de Pediatria - Vol. 78, Nº2, 2002
Tabela 5 - Principais motivos para admisão à UTIP e sua relação com necessidade de
ventilação mecânica e desnutrição
RR= risco relativo; IC95%= intervalo de confiança de 95%
Disfunção Nutrição Ventilados Não ventilados RR (IC95%)
Respiratória (n=172) Desnutrido 19 46 2,1 (1,1-3,81)
Eutrófico 15 92
Cardiocirculatória (n=35) Desnutrido 12 6 0,9 (0,6-1,5)
Eutrófico 12 5
Neurológica (n=36) Desnutrido 4 13 1,5 (0,4-5,7)
Eutrófico 3 16
Outra disfunção (n=89) Desnutrido 5 35 1,1 (0,6-2,2)
Eutrófico 5 44
Uso de VM Nutrição Óbitos Sobreviventes RR (IC95%)
Ventilados Desnutridos 10 39 0,6 (0,3-1,1)
(n=84) Eutróficos 13 22
Não ventilados Desnutridos 2 82 3,9 (0,4-42,5)
(n=248) Eutróficos 1 163
Tabela 6 - Influência da desnutrição associada à ventilação sobre a taxa de mortalidade
RR= risco relativo; IC95%= intervalo de confiança de 95%
entre os pacientes eutróficos (7% ou 14/199). Quando se
avaliou o efeito da desnutrição associado ou não com o uso
de ventilação mecânica na taxa de mortalidade (Tabela 6),
observamos que o estado nutricional não demonstrou ser
um fator determinante de mortalidade na população estuda-
da.
Comentários
Em nosso estudo, tivemos oportunidade de documentar
que a presença de desnutrição em crianças menores de 4
anos, admitidas em UTI pediátrica, representa um fator
decisivo na sua evolução, aumentando, significativamente,
a necessidade de ventilação mecânica, o tempo de ventila-
ção e o tempo de permanência em UTI pediátrica. A
desnutrição demonstrou seu potencial mórbido, manifesto
por um aumento significativo no uso de ventilação mecâni-
ca, principalmente quando associado com: (i) idade inferior
a um ano (RR= 2,4; 1,4-3,8); (ii) crianças admitidas à UTI
pediátrica com baixos escores de gravidade – PRISM
inferior a 10 (RR=2,5; 1,3-4,7); (iii) pacientes admitidos
por problemas respiratórios (RR=2,1; 1,3-4,7). Entretanto,
há que se destacar que a mortalidade geral, a exemplo de
estudos semelhantes, não foi afetada significativamente
pela presença de desnutrição3,10,15,16.
A mortalidade geral nas UTI pediátricas oscila entre 6
e 25%, dependendo do número de admissões, do tamanho
da unidade e das características (gravidade) dos pacientes
admitidos13,18. Evidentemente, em situações de extrema
gravidade (trauma, quadros infecciosos generalizados ou
pós-operatórios de cirurgias complexas), a magnitude da
“falência” é de tal monta, que fica difícil evidenciar a
influência de um fator associado, como a desnutrição, no
desfecho clínico destes pacientes.
Por outro lado, se optarmos por estudar um grupo de
pacientes admitidos à UTI, que se caracterize por situações
de menor gravidade, com uma menor amplitude de faixa
etária, e, ao mesmo tempo, utilizar marcadores mais sensí-
veis, como o tempo de permanência em UTI e a necessidade
de ventilação mecânica, é bem provável que se possa
demonstrar com mais clareza o potencial mórbido da des-
nutrição.
Com base nesses pressupostos, é que definimos no
A influência da desnutrição na utilização de ventilação... - Mota EMM et alii
Jornal de Pediatria - Vol. 78, Nº2, 2002 151
nosso estudo: (a) excluir crianças maiores de 4 anos; (b)
excluir os pacientes em pós-operatório de grandes cirurgias
e portadores de cardiopatias complexas; (c) usar o tempo de
permanência em UTI, a necessidade de ventilação mecâni-
ca e o tempo de ventilação como desfechos clínicos; (d)
estratificar e analisar a população de acordo com critérios
de gravidade (escore de PRISM maior e menor que dez),
critérios clínicos (sistema em falência) e idade (maior ou
menor que um ano). Pelas razões acima expostas, pode-se
entender por que os pacientes incluídos no estudo apresen-
taram uma taxa de ventilação mecânica (25,3%) muito
menor (p=0,0001) que a observada na população excluída
do estudo (41,8%). Era exatamente esta a intenção dos
autores: estudar uma população que é admitida em UTI com
uma magnitude menor no seu comprometimento e com um
risco menor de mortalidade.
Levando em consideração estes cuidados metodológi-
cos e os critérios de seleção adotados, é possível compreen-
der melhor alguns dos resultados de nosso estudo, que
poderiam ser considerados conflitantes, tais como: (a) a
desnutrição não demonstrou ser uma fator decisivo na
necessidade de ventilação mecânica no grupo de pacientes
definidos como de maior gravidade (escore de PRISM
superior a 10), ou naqueles admitidos à UTI por disfunção
cardiocirculatória (choque de várias etiologias); (b) por
outro lado, a desnutrição foi um fator decisivo no aumento
da necessidade de ventilação mecânica entre os pacientes
definidos como de menor gravidade (escore de PRISM
inferior a 10), admitidos por falência respiratória, e meno-
res de um ano.
Em um estudo realizado envolvendo seis unidades de
terapia intensiva pediátrica da América Latina, os autores
observaram resultados semelhantes13. Nesse esstudo cola-
borativo, os pacientes com baixos escores de PRISM tive-
ram uma mortalidade observada muito maior que o espera-
do e com uma maior utilização de cateteres venosos profun-
dos e ventilação mecânica, quando comparados com paci-
entes pareados para a mesma gravidade (escore de PRISM),
internados em UTIs nos Estados Unidos e no Canadá. Os
autores atribuíram essas diferenças aos menores recursos
disponíveis. Deve-se ressaltar que apesar da desnutrição ter
sido muito mais prevalente que nas UTIs da América do
Norte, a sua influência não foi adequadamente mensurada
nos desfechos registrados. Frente a esses achados e aos
resultados de nosso estudo, seria procedente questionar se
não seria exatamente nesses pacientes com menor gravida-
de que a desnutrição pode manifestar com maior intensida-
de seu potencial mórbido.
É sabido de longa data que existe uma proporcionalida-
de entre a musculatura corpórea e a massa muscular diafrag-
mática1,5,6,8,19. Por outro lado, a respiração nos primeiros
anos de vida é primordialmente mantida pela função dia-
fragmática, de forma que as crianças, quando admitidas por
insuficiência respiratória associada à desnutrição, estarão
mais propensas a desenvolver fadiga respiratória ou des-
compensação de seu quadro respiratório, como o observa-
do em nosso estudo1,2,5-8,14,19,20. Assim, não é de se surpre-
ender que a desnutrição tenha sido um fator de risco decisivo
para a necessidade de ventilação mecânica, quando associa-
da à admissão na UTI por falência respiratória, ou em
crianças menores de um ano de vida.
Esse compromentimento do sistema respiratório pela
desnutrição fica evidente também em relação ao tempo de
ventilação mecânica que, independentemente da causa bá-
sica, foi significativamente maior no grupo de crianças
definidas como desnutridas (mediana de 11 dias versus 7
dias; RR=1,5; 1,1-2,3). Ressaltamos ainda que em nosso
estudo, no décimo dia de ventilação mecânica, em torno de
50% dos pacientes desnutridos ainda utilizavam suporte
ventilatório artificial, contra apenas 28% dos pacientes
eutróficos.
A maior necessidade e o maior tempo de ventilação
mecânica, ocasionados pela desnutrição, trazem como con-
seqüência um maior tempo de permanência em UTI pediá-
trica15,16,19-22. Esses fatores interrelacionados, além de
demonstrarem o potencial mórbido da desnutrição em cri-
anças admitidas em UTI pediátrica, têm evidentes conse-
qüências nos custos e gerência de recursos22-25. Mesmo
levando-se em conta que os custos médios de admissões em
UTIs pediátricas em nosso meio são muito menores que os
verificados em países europeus e da América do Norte,
esses representam um considerável volume dentro dos
custos hospitalares. O custo médio por paciente, por dia, em
UTIs da América do Norte, tem oscilado entre quatrocentos
e vinte e dois a sete mil e quinhentos dólares americanos por
paciente, por dia, com uma mediana de dois mil e cem
dólares americanos por paciente, por dia23-25. No ano de
1999, os custos estimados para cada admissão em nossa
UTI pediátrica (com um tempo médio de permanência de
5,5 dias) foram de mil setecentos e noventa dólares ameri-
canos. Dessa forma, para cada dia adicional de internação
em UTI, estaremos acrescendo um custo médio adicional
de trezentos e vinte e cinco dólares americanos.
Com base nesses achados, os autores enfatizam a neces-
sidade de avaliação precoce no estado nutricional dos
pacientes pediátricos admitidos na UTI, especialmente
menores de um ano, e naqueles admitidos por problemas
respiratórios que representam um grupo de maior risco para
a instalação de falência respiratória, necessidade de venti-
lação mecânica e maior utilização de recursos (maior tempo
de uso de ventilação artificial e maior tempo de permanên-
cia em UTI). Propomos, ainda, que medidas agressivas
visando a reverter o catabolismo e a promover a nutrição
sejam adotadas neste grupo de pacientes.
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Endereço para correspondência:
Dr. Pedro Celiny R. Garcia
UTI Pediátrica do Hospital São Lucas da PUCRS
Av Ipiranga, 6690 - 5º andar
CEP 90610-000 – Porto Alegre, RS
Fone /Fax: 51 3315.2400
E-mail: celiny@pucrs.br
A influência da desnutrição na utilização de ventilação... - Mota EMM et alii
Arritmias Cardíacas Insuficiência.doc
Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, Hospital Anchieta, 2aEdição, Brasília, 2006 (www.hospitalanchieta.com.br )
Capítulo 8
Distúrbios Cardiológicos
8.1. Arritmias Cardíacas/Insuficiência
Cardíaca Congestiva/Cardiopatias Congênitas
Elysio Moraes Garcia
Viviana I. Intriago Sampietro
O coração do recém-nascido
O coração do recém-nascido apresenta algumas peculia- ridades anátomo-fisiológicas, que diferem do coração da criança maior, cujo conhecimento é útil para a compreensão das alterações cardíacas que podem ocorrer nesta fase da vida.
Tentaremos sumarizar estes conceitos enfocando o es- sencial para o entendimento do presente capítulo.
Introdução
A embriogênese do coração estará completa a partir da quarta semana do desenvolvimento fetal, quando todas as estruturas cardíacas estarão formadas como no adulto. Durante o restante da gestação, o coração do feto crescerá pelo ganho de massa. Desta forma, o primeiro mês de ges- tação é a fase onde os agentes teratogênicos têm maior im- portância na gênese das cardiopatias estruturais.
O coração é um órgão vital que podemos representar esquematicamente com duas bombas hidráulicas funcionan- do em série (Figura 1). O lado direito, átrio e ventrículo direito, recebendo o sangue venoso das veias cavas e dire- cionando para os pulmões através da artéria pulmonar e o lado esquerdo, átrio e ventrículo esquerdo, recebendo o sangue, oxigenado nos pulmões, pelas quatro veias pulmo- nares e encaminhando-o para distribuição no organismo através da artéria aorta.
Circulação fetal
No feto a placenta é o órgão responsável pela oxigenação sangüínea e como os pulmões não estão funcionando, o sangue fetal deverá percorrer um trajeto diferente, com al- guns desvios necessários (Figura 2).
O sangue oxigenado na placenta passa pela veia umbili- cal em direção à veia cava inferior, sendo grande parte desviado do sistema porta através do ducto venoso (primei- ro desvio). Ao chegar no átrio direito, a maior parte é dire- cionada ao forame oval (segundo desvio), átrio esquerdo, ventrículo esquerdo e aorta. A outra parte irá misturar-se ao sangue proveniente da veia cava superior, seguindo para o ventrículo direito, artéria pulmonar e pelo ducto arterial
(terceiro desvio) atingindo a aorta descendente. Este trajeto privilegia o pólo cefálico fetal com um sangue mais satura- do de oxigênio.
Figura 2 – representação esquemática da circulação fetal
Figura 1 – Representação esquemática do coração como
duas bombas hidráulicas.
A esquerda está representado o sangue venoso e a direi-
ta o sangue arterial.
Transição da circulação fetal para a
do recém-nascido
Ao nascimento, com a interrupção do fluxo da veia umbilical e a expansão dos pulmões, ocorre aumento do fluxo pulmonar e conseqüente incremento do retorno de sangue ao átrio esquerdo através das veias pulmonares, aumentando a sua pressão, o que levará ao fechamento fisio- lógico do forame oval. O fechamento anatômico ocorrerá posteriormente com a fusão da membrana do forame oval com
270
Assistência ao Recém-Nascido de Risco
�
�
8.1. Arritmias Cardíacas/Insuficiência Cardíaca Congestiva/Cardiopatias Congênitas Elysio Moraes Garcia - Viviana I. Intriago Sampietro
possibilitam de comandar a geração e a propagação do im-
pulso elétrico e compõe um tecido especializado de geração
e condução elétrica.
São eles: o nó sinoatrial, localizado na região póstero- superior do átrio direito, próximo à entrada da veia cava superior, as fibras internodais, o nó atrioventricular, locali- zado próximo à valva tricúspide, o feixe atrioventricular com seus ramos direito e esquerdo e as fibras de Purkinje nos ventrículos (Figura 3).
O impulso elétrico origina-se no nó sinoatrial (1), dirige- se ao nó atrioventricular (2), onde ocorre um retardo de condução e desce para os ventrículos através do feixe atrio- ventricular (3) e fibras de Purkinje (4).
Figura 3
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Eletrocardiograma
O eletrocardiograma é o registro periférico dos impulsos elétricos gerados no coração. Esses impulsos podem ser registrados em qualquer região do corpo e, dependendo do local do registro, terão um traçado diferente.
Principais derivações de registro do eletrocardiograma.
• Periféricas
– bipolares – D1, D2, D3
– unipolares – aVR, aVL, aVF
• Precordiais – V4R, V3R, V1, V2, V3, V4, V5, V6
O traçado do eletrocardiograma reflete a seqüência dos eventos elétricos do coração. De forma simplificada pode-se dividi-lo em: (Figura 4)
Assistência ao Recém-Nascido de Risco
271
a parede do átrio esquerdo. Paralelamente o aumento da sa-
turação de oxigênio no sangue e algumas substâncias vaso- constritoras, estimularão a contração e o fechamento do ducto arterial, que ocorrerá durante a primeira semana de vida.
A constatação de sopro cardíaco nos primeiros dias de vida geralmente deve-se à presença do canal arterial que ainda não fechou, não constituindo patologia. Os mecanismos respon- sáveis pela manutenção do canal arterial aberto além do prazo fisiológico serão discutidos posteriormente.
Diferenças entre o coração do recém-nascido e das crianças maiores
Macroscopicamente comparando o coração do recém- nascido com o de uma criança com mais de um ano de vida, observa-se um maior volume do átrio direito e uma hiper- trofia relativa das paredes do ventrículo direito, que ocorre devido às características da circulação fetal.
Como foi discutido anteriormente, o ventrículo direito está em contato direto com a aorta descendente através do ducto arterial, trabalhando contra a pressão sistêmica
que é maior que a pulmonar, ocasionando hipertrofia de suas paredes.
O átrio direito é o responsável pela distribuição de todo
o volume sangüíneo das duas circulações. Para o ventrículo direito através da valva tricúspide, e para o ventrículo es- querdo através do forame oval, átrio esquerdo e valva mitral. Este fato explica a sobrecarga volumétrica do átrio direito observada em recém-nascidos.
Há também diferenças microscópicas. Durante a vida fetal o coração ganha massa muscular principalmente devi- do à multiplicação celular com aumento do número de mió- citos (fase hiperplásica). Com a proximidade do termo há uma tendência à redução da atividade mitótica, com o ganho de massa ocorrendo também por crescimento celular (hiper- trofia). Nos primeiros cinco dias de vida observa-se cresci- mento tanto por hiperplasia quanto hipertrofia celular (fase intermediária). A partir do décimo quarto dia de vida insta- la-se a fase definitiva (fase hipertrófica), quando o coração só crescerá por aumento do tamanho dos miócitos, não ocorrendo mais multiplicação celular.
Atividade elétrica do coração
As células cardíacas têm a capacidade de gerar atividade elétrica através da despolarização ocasionada pelo movi- mento de íons através das membranas celulares.
Alguns grupos de células possuem características que as
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Capítulo 8
Distúrbios Cardiológicos
• Onda P – ativação atrial
• Complexo QRS – ativação ventricular
• Onda T – despolarição ventricular
• Espaço PR
Figura 4
• D1 positivo aVF positivo – quadrante 1(inferior esquerdo)
• D1 negativo aVF positivo – quadrante 2 (inferior direito)
• D1 positivo aVF negativo – quadrante 3 (superior esquer- do)
• D1 negativo aVF negativo – quadrante 4 (superior direito)
Figura 5 – Representação dos eixos das derivações periféri- cas do ECG.
Leitura eletrocardiográfica: a interpretação do ECG
requer uma abordagem ordenada passo a passo, evitando-se que detalhes importantes passem desapercebidos. Sugerimos
a seqüência abaixo de leitura:
Ritmo: o ritmo é a origem do batimento cardíaco e a sua regularidade. A maioria dos traçados demonstra ritmo sinu- sal, quando o estímulo tem origem no nódulo SA; nesses casos o ECG apresenta onda P precedida de QRS, com eixo médio normal (“P” positiva em D1 e aVF).
Freqüência cardíaca: calcula-se a FC dividindo-se 1.500 pelo número de quadrados pequenos entre dois complexos QRS.
Onda “P”: a onda P normal é formada pela soma das despolarizacões dos átrios direito e esquerdo.
Valores normais – duração < 0,10 s amplitude < 2,5 mm. Segmento PR: representa a despolarização atrial mais o tempo necessário para o impulso atravessar o tecido de
condução AV.
Valores normais – RN = 0,11s criança = 0,14s adoles- cente = 0,16s
QRS: representa a ativação ventricular. O intervalo deve ser menor que 0,10 segundos. A duração aumentada sugere condução ventricular retardada.
Cálculo do eixo do QRS (ÂQRS): as forças elétricas representadas pelo QRS apresentam uma magnitude e uma direção, podendo desta forma serem representadas por um vetor. Quando construído a partir das seis derivações do plano frontal (D1, D2, D3, aVL, aVR e aVF), teremos o eixo do QRS médio. Na prática clínica, a localização do quadran- te é suficiente para a orientação diagnóstica; para tanto, basta que sejam analisadas as derivações D1 e aVF, confor-
me esquema a seguir: (Figura 5).
No recém-nascido normal, o eixo do QRS (ativação
ventricular) geralmente encontra-se no quadrante inferior direito, com o D1 negativo e aVF positivo como no exemplo
a seguir (Figura 6).
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Figura 6 – ECG de um RN normal.
Reconhecimentos das principais alterações no ECG do recém-nascido
Aumento atrial: a onda P é formada pela soma das despolarizações do átrio direito e esquerdo. Deste modo, quando ocorre aumento do átrio direito a onda P aumentará
a amplitude tomando um formato apiculado, enquanto que no aumento do átrio esquerdo a onda P estará aumentada em
sua duração, podendo estar entalhada (Figuras 7 e 8).
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Assistência ao Recém-Nascido de Risco
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8.1. Arritmias Cardíacas/Insuficiência Cardíaca Congestiva/Cardiopatias Congênitas Elysio Moraes Garcia - Viviana I. Intriago Sampietro
Figura 7 – onda P apiculada em D1 e D2 por sobrecarga
atrial direita.
Idade Freqüência cardíaca ÂQRS P QRS
dias bpm grau ms ms
0-1 93-154 +59/+192 2.8 0,02-0,08
1-3 91-159 +64/+197 2.8 0,02-0,07
3-7 90-166 +77/+187 2.9 0,02-0,07
7-30 107-182 +65/+160 3.0 0,02-0,08
Figura 8 – onda P entalhada em D1 e D2 por sobrecarga
atrial esquerda.
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Hipertrofia ventricular direita (HVD): a análise das forças geradas pelos ventrículos é melhor realizada nas derivações precordiais. As derivações V3R e V1 estão mais próximas do VD e, por isso, ilustram melhor a presença de hipertrofia do ventrículo direito (HVD). No RN normal o padrão do QRS é um R > S (Rs) em V1. O diagnóstico de HVD pode ser sugerido quando ocorre o seguinte em V1:
(Figura 9).
a) padrão R ou rR puro b) R > 20mm
c) padrão qR
No RN normal a onda T é positiva em V1 até aproxima- damente o terceiro dia de vida, quando se torna negativa. A persistência de onda T positiva em V1 no RN com mais de
72 horas pode ser um sinal de HVD.
Figura 9 – exemplo de ECG no RN com sinais de
HVD.
Principais distúrbios do ritmo cardíaco do recém-
nascido e conduta
A maioria dos distúrbios do ritmo na infância tem um bom prognóstico, não necessitando de nenhum tratamento. No entanto, em determinadas situações as arritmias envol- vem um alto risco e torna-se essencial o conhecimento das peculiaridades destes distúrbios.
Na criança a freqüência cardíaca apresenta ampla varia- ção com diversos fatores, como a idade, sono, atividade fí- sica, choro, anemia e temperatura corporal.
Freqüência cardíaca normal
(em batimentos/min.)
Idade mínima média máxima
Menos de 1 dia 93 123 154
1-2 dias 91 123 159
3-6 dias 91 129 166
1-3 semanas 107 148 182
1-2 meses 121 149 179
6-11 meses 109 134 169
a) Arritmia sinusal: alteração do ritmo, de ocorrência normal em crianças. O diagnóstico baseia-se na variação cíclica dos intervalos R-R, geralmente ocorrendo aumento da FC no final da inspiração e uma lentificação durante a expiração. Não exige nenhum tratamento. Ocasionalmente
a fase lenta propicia o aparecimento de ritmos de escape atrial. No RN os ritmos de escape ocorrem especialmente durante o sono, são comuns e tendem a desaparecer espon-
taneamente nos primeiros meses de vida.
Hipertrofia ventricular esquerda (HVE): causa au-
mento das forças esquerdas e posteriores do QRS. Essas alterações são refletidas no ECG pela presença de ondas S mais profundas nas derivações precordiais direitas (V1) e ondas mais altas nas esquerdas (V6).
Valores normais no RN: os valores a seguir foram ba- seados no “guideline ECG neonatal” da Sociedade Européia de Cardiologia – 2002.
b) Marcapasso mutável: qualquer fator que propicie a
diminuição de FC, por exemplo, efeito vagal, uso de drogas, hipertensão intracraniana, arritmia sinusal, favorece o apa- recimento do marcapasso mutável.
O diagnóstico se faz pelo achado de ondas P com mor- fologias e/ou orientações diversas em uma mesma derivação do ECG.
Não exige tratamento.
Assistência ao Recém-Nascido de Risco
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Capítulo 8
Distúrbios Cardiológicos
274
Assistência ao Recém-Nascido de Risco
dose de manutenção= 0,01mg/kg/dia VO
Verapamil causa hipotensão severa no RN.
Dose: 0,1-0,3mg/kg, durante 2 minutos EV. Não exceder
5mg.
Apresentação: Dilacoron®: ampola de 2ml com 2,5mg/ ml Amiodarona – dose de ataque = 5mg/kg em 30-60min EV (de preferência em veia central) dose de manutenção a
20mg/kg/dia EV ou 510mg/kg/dose cada 12 horas VO Atlansil®: ampola de 3ml com 150mg (50mg/ml) Compr. de 200mg
Adenosina: 0,05mg/kg (50mcg/kg) EV rápido (1 a 2 se- gundos) em bolus, máximo 12mg. Poderá ser repetida a cada
2-4 minutos. Não exceder 0,25mg/kg ou 12mg no total. Apresentação: Adenocard®: ampola de 2ml com 6mg
(diluir 1ml que corresponde a 3.000mcg em 9ml de soro fisiológico a 0,9%, formando uma solução final com
300mcg/ml. Não refrigerar (ocorre cristalização). As metilxantinas são antagonistas específicos da adenosina).
•Cardioversão Elétrica– Quando houver sinais de bai- xo débito deverá ser a conduta de escolha ou quando as outras medidas não tiveram sucesso.
0,25 a 1 joule / kg após sedação.
e) Síndromes de pré-exitação: nestas síndromes o ventrículo é ativado precocemente, antes do que seria de se esperar caso o estímulo percorresse o sistema de condução atrioventricular normal, através de via de condução acessó- ria.
Na síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) o ECG mostra um intervalo PR curto (menor que 0,08s), com um QRS anormalmente prolongado. A porção inicial alargada é chamada de onda delta, devido à ativação dos ventrículos através da via anômala. Cerca de metade dos pacientes com WPW evoluem com episódios de taquicardia atrial paroxís- tica.
Na síndrome de Lown-Ganong-Levine o intervalo PR
também é encurtado, porém o QRS é normal, sem onda delta.
f) Fibrilação e flutter atrial: o flutter é uma condição rara em crianças. Caracteriza-se pela forma de despolariza- ção atrial anômala, rápida e regular. O ECG mostra carac- terísticas ondas em forma de dente-de-serra, com freqüência atrial média de 300bpm. O tratamento imediato está indica- do pela alta incidência de insuficiência cardíaca congestiva
(ICC). O digital é a droga mais utilizada, com boa respos- ta sintomática e redução da freqüência cardíaca, porém, com
baixo índice de reversão ao ritmo sinusal. A cardioversão
c) Extrassístoles atriais: é o impulso precoce que des-
polariza os átrios em uma seqüência anormal. O ECG evi- dencia ondas P prematuras, com morfologias e/ou orientação diferente das ondas P sinusais. O QRS é normal, a não ser que ocorra condução aberrante para os ventrículos. São comuns no RN, em conseqüência da imaturidade do sistema adrenérgico e tendem a desaparecerer nas primeiras semanas de vida.
Se ocorrer o desencadeamento de taquicardias supra- ventriculares por conta de extrassístoles, estas poderão ser tratadas por um período de 6 a 12 meses com digital, pro- pranolol ou amiodarona.
d) Taquicardias supraventriculares: é o ritmo resul- tante de um mecanismo anormal que se origina em um ponto do coração próximo à bifurcação do feixe de HIS.
Admite-se que existam três mecanismos básicos na gê- nese dessas arritmias, automatismo anormal (foco ectópico), por reentrada e arritmia deflagrada. Na criança o mecanismo mais envolvido parece ser a reentrada por uma conexão anômala (síndromes de pré-exitação).
É a arritmia sintomática mais comum na criança, com maior freqüência no primeiro ano, especialmente no primei- ro semestre de vida.
Mais da metade das crianças com esta arritmia não apre- sentam nenhuma anomalia estrutural do coração predispo- nente. De 20 a 30% apresentam evidências de pré-exitação
(Wolff-Parkinson-White e Lown-Ganong-Levine). O ECG durante os episódios revela freqüência cardíaca (FC)
entre 150 e 300bpm, sendo que no RN os valores encontrados situam-se acima de 200bpm. O QRS apresenta morfologia normal (QRS estreito) e as ondas P podem ser visíveis.
Tratamento
Quando as crises são esporádicas de curta duração e com reversão espontânea, geralmente não necessitam de trata- mento. Entretanto, ao nos deparar com RN com TSV man- tida devemos realizar os seguintes procedimentos:
• Manobra vagal. Deve ser a primeira tentativa de rever- ter a taquicardia. Tais manobras retardam a condução AV e prolongam seu período refratário, e no RN consiste em colo- cação de saco plástico com água gelada sobre a face, durante
10 a 15 segundos. Em crianças maiores pode-se tentar a mas- sagem do seio carotídeo ou manobra de Vasalva.
• Drogas – Digital. Não deverá ser usado nas síndromes de pré-exitação.
dose de ataque = 0,02mg/kg/dose EV
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elétrica é um método eficaz para a restauração do ritmo.
Outras possibilidades incluem o propranolol, a quinidina
e a estimulação transesofágica.
g) Extrassístoles ventriculares: as extrassístoles ventri- culares podem se reconhecidas no ECG da seguinte forma:
• QRS prematuro, ou seja, ocorre mais que 0,08s antes do próximo QRS.
• O QRS é alargado ( >0,08s ), com morfologia diferen- te e sem onda P.
• A onda T geralmente tem orientação oposta à do QRS
prematuro.
Causas agudas de extrassístoles ventriculares
Hipóxia Acidose Digital Aminas
Cafeína Nicotina Hipoglicemia Cateter intracardíaco
A associação de BAV congênito com cardiopatias estru-
turais é freqüente, ocorrendo em 50% dos casos.
O BAV adquirido pode ser secundário à cirurgia cardía- ca e miocardites (especialmente a diftérica).
O ECG do bloqueio atrioventricular total (BAVT), reve- la dissociação entre as despolarizações atrial e ventricular. Nos RN a FC situa-se abaixo de 100 bpm.
Tratamento: Todo BAV sintomático (com sinais de baixo débito) tem indicação de marcapasso. Nos casos de BAVT congênito, alguns recém-nascidos podem suportar freqüências de até 50 bpm sem a necessidade de marcapasso.
Algumas drogas podem ser utilizadas na tentativa de aumento da freqüência, como o Salbutamol e Atropina, geralmente com resultados limitados.
Reconhecimento e tratamento do recém-nascido com insuficiência cardíaca
Hiper/
hipocalemia
Miocardites Cirurgia Cardíaca Anestésicos
Definição: insuficiência cardíaca é a incapacidade de o
coração manter uma oferta sangüínea suficiente às necessi- dades metabólicas do organismo.
Tratamento: quando a extrassístole é de aparecimento
recente, a simples retirada dos fatores listados acima pode interromper a arritmia. Em raros casos em que haja compro- metimento hemodinâmico estará indicado o tratamento me- dicamentoso que deverá ser prescrito por especialista.
h)Taquicardia ventricular: trata-se de uma série de 3 ou mais extrassístoles ventriculares, com mais que 120bpm em crianças. Ao ECG os QRS duram mais que 0,08s e a morfologia
é diferente dos complexos normais. É rara em recém- nascidos.
Tratamento
a) Tratar as causas agudas possíveis b) Lidocaína EV 1mg/kg/dose bolus
c) Cardioversão Elétrica 0,5 a 1,5 joules/kg
Apresentação: 20mg/ml (adicionar 6ml de lidocaína a
44ml de soro glicosado a 5%, formando uma solução de
50ml, contendo 2,4mg/ml).
i) Bloqueio atrioventricular total: implica em contração dos átrios independente dos ventrículos. Pode ser congênito ou adquirido.
As colagenoses maternas parecem ser o fator etiológico mais importantes do BAV congênito. Admite-se que nessas doenças, especialmente o Lupus, anticorpos maternos atra- vessam a placenta e afetam o sistema de condução fetal em
desenvolvimento.
Fisiopatologia: pode ser classificada quanto à gênese
em quatro tipos:
1. Comprometimento da função miocárdica, ou seja, alte- ração da contratilidade, como nos casos das miocardiopatias.
2. Sobrecarga do trabalho imposto ao músculo cardíaco, seja por aumento da pressão ventricular, como nos casos de estenose aórtica e coarctação da aorta, ou aumento do volu- me, como nos casos das cardiopatias
com shunt, como as comunicações interventriculares.
3. Comprometimento do enchimento ventricular, ou seja, disfunção diastólica, como nas miocardiopatias hipertróficas onde não há alteração da contratilidade, mas dificuldade no enchimento do ventrículo devido à hipertrofia e conseqüen- te redução do débito cardíaco.
4. Distúrbios do ritmo.
O coração do recém-nascido apresenta diferenças em relação às crianças maiores, que o torna mais suscetível ao desenvolvi- mento de insuficiência cardíaca. As principais diferenças são:
• Há um menor número de miofibrilas e maior quantida- de de tecido conjuntivo.
• As miofibrilas estão em arranjo não-linear.
• Os retículos endoplasmáticos do miocárdio neonatal apresenta menor capacidade de estocagem de cálcio, íon essencial à contração do músculo cardíaco.
Manifestações clínicas: nos recém-nascidos devido à imaturidade miocárdica, conforme foi descrito acima, a in- suficiência cardíaca é mais grave e de instalação mais aguda que nas crianças maiores.
Assistência ao Recém-Nascido de Risco
275
Capítulo 8
Distúrbios Cardiológicos
Os sinais de insuficiência cardíaca nos neonatos refletem
basicamente a congestão venosa sistêmica, congestão pul- monar e diminuição da perfusão sistêmica. Listamos a seguir os mais importantes:
•Taquipnéia e dispnéia: são sinais presentes em todos os casos de ICC e denotam a congestão pulmonar.
• Ruídos pulmonares: podem ser encontrados estertores crepitantes, subcrepitantes, roncos e sibilância.
•Taquicardia: normalmente os recém-nascidos têm fre- qüências cardíacas que podem variar de 100 a 160 bpm. Va- lores acima de 160 bpm, geralmente acima de 200 bpm, podem representar um mecanismo compensatório da falência circulatória ou sua própria causa como nas taquiarritmias.
• Pulsos periféricos diminuídos: sinal de baixo débito cardíaco.
• Edema: menos comum em recém-nascidos como cau- sa de insuficiência cardíaca e, quando presente, geralmente
é generalizado, sugerindo maior gravidade do caso.
Tratamento
1. Medidas gerais:
• Aporte nutricional.
• Ventilação adequada com suprimento de oxigênio, se necessário.
• Correção de anemia, distúrbios hidroeletrolíticos e ácidos básicos.
• Manutenção de ambiente térmico adequado para redu- zir a demanda metabólica.
2. Drogas:
Digital. É um glicosídeo que atua na bomba de sódio, inibindo a ATP-ase sódio-potássio com diminuição da saída de sódio celular e conseqüente acúmulo de cálcio intracelular favorecendo a contração miocárdica. Está indicado nas situações em que haja comprometimento da contratilidade e na miocardiopatia hipertrófica, pois piora a obstrução da via de saída ventricular esquerda. Em recém-nascidos o seu uso
é controverso já que, devido à imaturidade miocárdica, há uma resposta inotrópica limitada, além de ter uma dose tera- pêutica próxima ao limiar de intoxicação.
• Doses:
– Nos recém-nascidos a termo a dose é de 0,01mg/kg/dia
VO, dividida em duas tomadas.
– Em pré-termos de 0,005mg/kg/dia dividida em duas tomadas VO.
– Quando utilizado por via parenteral a dose deverá ser
75% da oral.
– As doses de ataque não são mais utilizadas devido ao
alto índice de intoxicações.
Apresentação: Digoxina Welcome®: elixir pediátrico:
0,05mg/ml.
Digoxina Welcome®: Solução: 0,5mg/ml.
Digoxina injetável: (ampola de 2ml com 0,25mg/ml).
Lanatosídeo C (Cedilanide®): (ampola de 2ml com
0,2mg/ml. Diluindo 2ml em 8ml de água destilada, 1ml =
0,04mg).
Catecolaminas. Atuam através da estimulação dos re- ceptores beta-adrenérgicos miocárdicos. São as principais drogas utilizadas nas situações de insuficiência cardíaca, quando se deseja um efeito rápido (consulte o capítulo Cho- que Séptico).
1. Dopamina. Age estimulando os receptores beta-1- adrenérgicos pós-sinápticos miocárdicos, aumentando a contratilidade. Atua também como vasoconstrictor sistêmi- co e pulmonar, através da ação em receptores alfa-1 e alfa-2 pós-sinápticos. Pela ação em receptores dopaminérgicos promovem vasodilatação em território renal, esplâncnico, coronariano e cerebral. Aumenta o débito cardíaco, a freqüência e a pressão arterial sistêmica.
• Efeitos indesejados:
– Aumento da resistência vascular pulmonar. Não deve ser usada em pós-operatório cardíaco.
– Aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio.
– Pode causar necrose por extravasamento quando usado em veia periférica.
• Doses:
Dose entre 2 e 8mcg/kg/min. em infusão IV contínua. Começar com doses baixas e titular, monitorando os efeitos. Usar acessos centrais de preferência. Nos RN pré-termos, mesmo doses baixas podem levar à ativação dos receptores alfa, precedendo a ativação dos receptores beta. Por ter menos terminações simpáticas no miocárdio, pode não se- cretar noradrenalina suficiente para efeito beta desejado.
Dopamina = peso x dose x 1.440
5.000
2. Dobutamina. É uma amina sintética. Difere da dopa- mina por não liberar noradrenalina endógena e ter pouca ação nos vasos periféricos. Aumenta o débito cardíaco e reduz a resistência vascular sistêmica. Tem efeito cronotró- pico positivo elevando a freqüência cardíaca.
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Assistência ao Recém-Nascido de Risco
8.1. Arritmias Cardíacas/Insuficiência Cardíaca Congestiva/Cardiopatias Congênitas Elysio Moraes Garcia - Viviana I. Intriago Sampietro
• Efeitos indesejados:
– Aumenta a freqüência cardíaca.
• Doses:
Dose entre 2 a 25mcg/kg/min. em infusão IV contínua. Começar com doses baixas e titular, monitorando os efeitos. Usar acessos centrais de preferência.
Dobutamina = peso x dose x 1.440
12.500
3. Adrenalina. É uma catecolamina endógena, liberada da medula adrenal e derivada da noradrenalina. Atua em receptores alfa, beta-1 e beta-2, aumentando a freqüência cardíaca, pressão arterial sistólica, diminui a pressão arterial diastólica e vasodilata o leito vascular periférico.
• Efeitos indesejados:
– Arritmias.
– Vasoconstrição periférica.
• Doses:
– 0,03 a 0,1ug/kg/min – efeitos beta-1 e beta-2.
– 0,1 a 0,2ug/kg/mim – efeito beta e alfa.
– Acima de 0,2ug/kg/min. – predomínio do efeito alfa.
4. Isoproterenol. É um análogo sintético da norepinefri- na, um beta agonista que estimula os receptores beta-1 miocárdicos, com efeito inotrópico positivo, e os receptores beta-2 periféricos com vasodilatação. Pode ser usado em neonatos nos casos de baixo débito secundário a hipertensão arterial persistente.
• Efeitos indesejados:
– Aumento da freqüência cardíaca.
– Aumento do consumo de oxigênio miocárdico com isquemia.
– Arritmias.
• Doses:
– 0,01 a 0,05mcg/kg/min, para bradicardia sintomática.
– 0,05 a 0,1mcg/kg/min, como inotrópico positivo.
– Apresentação: 0,2mg/ml: adicionar 3ml de isoprotere- nol a 47ml de soro glicosado a 5%, formando uma solução com 12mcg/ml.
Inibidores da fosfodiesterase. Inibem seletivamente a nucleotídeo-fosfodiesterase cíclica, aumentando o AMPc vascular e no miocárdio, independente dos receptores beta. Indicados nos casos de insuficiência cardíaca por disfunção miocárdica com elevação da resistência vascular sistêmica.
1. Amrinona:
• Dose:
– Ataque 3 a 4,5mg/kg.
– Manutenção: 5 a 15mg/kg/min.
Apresentação: Primacor® (1mg/1ml-frasco de 20ml)
Vasodilatadores. Usados na insuficiência cardíaca com
o objetivo de melhorar a performance cardíaca, reduzindo a impedância à ejeção ventricular (pós-carga), pela vasodila- tação arteriolar e ou reduzindo o retorno venoso (pré-carga), pela venodilatação.
1. Inibidores da ECA. Inibem a formação de angioten- sina II, que é um potente vasoconstritor, promovendo a re- dução da resistência periférica e aumento da capacitância venosa.
• Dose:
– Captopril – 0,5 a 3mg/kg/dia VO divididos em 2 a 4
tomadas.
Apresentação: