Apostila_LaserterapiaAvançada+TecnologiasemCoberturas_2020

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LASERTERAPIA AVANÇADA 
 
FOTOBIOMODULAÇÃO 
 
ASPECTOS HISTÓRICOS 
A aplicação da luz como tratamento foto-terapêutico é bastante antigo. 
Em 1903, Finsen recebeu o Prêmio Nobel pelo avanço no “Tratamento do 
Lupus Vulgar utilizando fonte de luz ultravioleta”. Por essa razão, alguns 
autores como Aggerbo em 1960. consideraram Finsen como pai da Foto-
medicina moderna. 
Einstein postulou as bases teóricas sobre a manipulação controlada de 
ondas de luz, e publicou suas idéias em 1917. Esta teoria foi verificada por 
Landberg em 1928, mas somente entre 1933 e 1934 Townes e Weber falaram 
pela primeira vez em amplificação de microondas. Nessa mesma época houve 
um grande avanço no desenvolvimento de fibras ópticas e material óptico de 
uma maneira geral. A teoria da amplificação através da emissão estimulada foi 
patenteada em 1951 por Fabrikant (um físico russo) e sua equipe, mas 
permaneceram sem publicá-la até 1959 e por isso não pôde influenciar os 
trabalhos que se desenvolviam nos Estados Unidos. 
 
O primeiro aparelho em que se usou a emissão estimulada de radiação 
foi chamado de MASER (outro acrônimo inglês formado a partir de Microwave 
Amplification by Stimulated Emission of Radiation), construído por Townes em 
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1952. Weber propôs no mesmo ano a amplificação do MASER (dispositivo 
amplificador de microondas), e essa teoria foi publicada por ele em 1953. Em 
1954, Basov e Prokhorov desenvolveram emissores de microondas que 
acabaram sendo utilizados com finalidade diagnóstica. Em 1958 Schawlow e 
Townes publicaram princípios da amplificação de microondas por emissão 
estimulada de radiação, e foi então quando se falou pela primeira vez de luz 
monocromática e coerente. 
 
O primeiro laser da história foi construído por um físico americano, 
Theodore Maiman, nos Estados Unidos (MAIMAN, 1960), e apresentado em 16 
de maio de 1960. Este primeiro laser era um laser de estado sólido pulsado e 
foi desenvolvido a partir de um cristal cilíndrico de rubi com as duas superfícies 
cobertas por um coating a base de prata, bombeado por uma lâmpada de flash, 
com emissão na região espectral do vermelho, operando em 694,3 nm. Foi 
desenvolvido no Hugles Aircraft Research Laboratory em Malibu, e nessa data 
apresentada à imprensa. 
Em 1961 Gould obteve a patente de aplicação, feito que deu lugar a uma 
grande confusão à cerca de quem foi seu inventor. Ele publicou as indicações 
biomédicas da luz laser de alta densidade de energia. A primeira aplicação foi 
realizada no campo da Oftalmologia e também foi onde se observou a primeira 
complicação clínica: em 1962 Dulberger publicou um trabalho sobre lesões 
retinais produzidas pela focalização da luz e com conseqüente perda de visão. 
Em 1961 foi fundado por Leon Goldman, na Universidade de Cincinnati, 
o primeiro laboratório de laser para aplicações médicas, onde as primeiras 
experiências em animais foram realizadas. 
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Um fato curioso é que um acidente de manipulação deu início „a 
utilização do laser para tratamentos com finalidades cirúrgicas. Um técnico de 
laboratório, ao manipular de maneira inadequada um equipamento laser, 
irradiou seu olho e teve sua retina queimada, devido a colimação deste raio 
através da lente (cristalino). 
Em 1962 Patel desenvolveu um laser que posteriormente seria usado 
exclusivamente com finalidade terapêutica, um hélio-neônio (He-Ne) com 
comprimento de onda de 632,8 nm. 
Na antiga União Soviética, diferentes cientistas trabalhavam 
simultaneamente no desenvolvimento do laser. Basov e Prokhorov fizeram 
grandes progressos nessa tecnologia e junto com Townes ganharam o Prêmio 
Nobel de 1964. 
Em 1966, as primeiras aplicações clínicas com laser operando em baixa 
potência foram relatadas por Endre Mester de Budapeste, Hungria, que 
apresentou os primeiros relatos de casos clínicos sobre “Bioestimulação com 
Laser de úlceras crônicas de membros inferiores usando laseres de rubi e de 
argônio”, tendo publicado seus primeiros artigos em 1966. Ele produziu um 
grande volume de trabalhos científicos, clínicos e experimentais, tendo o laser 
de He-Ne como tema central. 
Os laseres terapêuticos mais utilizados nas décadas de 70 e 80 foram os 
de He-Ne, com emissão na região do vermelho. Nesta região do espectro 
eletromagnético, a radiação laser apresenta pequena penetração nos tecidos 
biológicos, o que limitava a sua utilização. Para a aplicação desse tipo de laser 
em lesões mais profundas, era necessária uma fibra óptica para guiar a 
radiação para o interior do corpo do paciente, limitando e contra-indicando 
muitas vezes esse tipo de terapia. Outra limitação dos laseres de He-Ne era 
sua grande dimensão e também o fato de seu meio ativo estar contido por 
ampolas de vidro que poderiam romper-se facilmente, além do gás hélio 
permear rapidamente a parede da ampola, reduzindo drasticamente o tempo 
de vida destes aparelhos. 
Em 1973, seguindo a mesma linha de Mester, Heinrich Plogg de Fort 
Coulombe, Canadá, apresentou um trabalho sobre “O uso do laser em 
acupuntura sem agulhas”, para atenuação de dores. A partir do final dessa 
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década começaram a ser desenvolvidos diodos laseres semicondutores 
comerciais, dando origem ao primeiro diodo operando na região do 
infravermelho próximo, emitindo em 904 nm, constituído de um cristal de 
arseneto de gálio (AsGa). As vantagens dele sobre o He-Ne é que, além da 
menor dimensão, apresenta maior penetração no tecido biológico. Outra 
vantagem é que este dispositivo pode operar de forma contínua ou pulsada, 
enquanto que o He-Ne só opera em modo contínuo. O efeito da 
fotobioestimulação com laser pulsado foi tema de diferentes trabalhos, sendo 
que MORRONE et al., em 1998, demonstraram que para aplicações in vivo a 
radiação contínua apresenta melhores resultados que a radiação pulsada. 
Em 1981, apareceu pela primeira vez o relato da aplicação clínica de um 
diodo laser de AsGaAl, publicado por Glen Calderhead, do Japão, que 
comparava a atenuação de dor promovida por um diodo laser e o laser de 
Nd:YAG, (cristal de YAG dopado com Neodímio), operando em 1064 nm. 
No mesmo ano, se concedeu o Prêmio Nobel a Schawlow, Bloemberger 
e Siegmahn, por seus estudos em espectroscopia aplicada a tecnologia laser. 
A partir dos anos 90, diferentes dopantes foram introduzidos na 
tecnologia para obtenção de diodos laser gerando uma larga faixa de 
comprimentos de onda. Com estes dispositivos hoje se podem ter aparelhos 
pequenos, de fácil transporte e manuseio, com alta durabilidade e baixa 
freqüência de manutenção, além de baixo custo. 
Dentre os tipos de laser disponíveis, os laseres de diodo - ou laseres 
semicondutores - ganham cada vez mais eficiência, confiabilidade e espaço 
nos mais diversos mercados. Na área de saúde, têm grande penetração pela 
possibilidade dos equipamentos com esse meio ativo serem de dimensões 
reduzidas, leves, estáveis, portáteis, com longos tempos de vida de emissão, 
custos benefícios extremamente atraentes e por isso mesmo, com crescente 
aplicação em diversas áreas. Os diodos ganham, a cada ano, cada vez mais 
potência e brilho – propriedade associada á qualidade do feixe – e ampliam os 
comprimentos de onda de emissão. Juntos, estes avanços, aliados à 
diminuição de seu tamanho e de seus custos, são responsáveis pelo crescente 
aumento de suas aplicações nos mais distintos mercados de laseres e 
aplicações.Isso não é diferente na área da saúde, na qual a tecnologia é 
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utilizada para diagnóstico, terapia e atualmente, devido a todas essas grandes 
vantagens, cada vez mais como ferramenta cirúrgica, por ser, além de tudo, 
muito mais precisa e menos invasiva do que as opções tradicionais. 
 
FUNDAMENTOS 
A luz pode ser descrita como uma emissão eletromagnética, e como tal, 
tem algumas características que a identificam plenamente. Essas emissões 
são conhecidas, genericamente, por radiações ou ondas eletromagnéticas, e 
estão contidas em uma grande banda ou faixa, que está subdividida de acordo 
com algumas características físicas peculiares. Existem as que não podemos 
ver, tais como as ondas de rádio AM e FM,e existem aquelas que podemos ver, 
tais como as luminosas, compostas por fótons, tais como a luz emitida pelas 
lâmpadas dos lustres das casas. As emissões estão organizadas segundo o 
que se chama de “Espectro de Radiações Eletromagnéticas”, baseado em uma 
característica particular: o comprimento de onda. Esse espectro é composto 
por radiações infravermelhas, radiações visíveis, radiações ultravioletas, 
radiações ionizantes (raios x e raios gama), além de outros tipos de radiação 
que não dizem respeito a este trabalho. 
 
Os laseres utilizados para tratamento médico, odontológico e veterinário 
(aquilo que chamamos de “Ciências da Vida”) emitem radiações que estão 
situadas na faixa das radiações visíveis, infravermelhas e ultravioleta e não são 
ionizantes. Para podermos identificar em que parte do espectro está 
classificada uma determinada radiação, precisamos conhecer seu comprimento 
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de onda, que nada mais é do que a distância medida entre dois picos 
consecutivos de uma trajetória ondulatória (em forma onda). A unidade 
utilizada para expressar; grandeza é uma fração do metro, normalmente o 
nanômetro, que é equivalente a 0,000000001 m (ou 10-9). 
O termo laser é um acrômio da língua inglesa “light amplification by 
stimulated emission of radiation”, ou seja, “amplificação da luz por emissão 
estimulada de radiação”. O raio Laser é resultante da energia luminosa 
concentrada e transformada em um único raio. Existem vários tipos de laser 
com diferentes comprimentos de onda e frequência cujo meio ativo pode ser 
sólido, líquido ou gasoso, captados pela visão humana ou invisíveis, definindo 
a faixa espectral 
O laser e uma fonte de luz natural gerada a partir da energia interna dos 
átomos. São fontes de radiação eletromagnética ou luz que possuem algumas 
características especiais que as diferem de outras fontes de luz, como uma 
lâmpada incandescente. 
O Laser pode ser classificado em duas categorias: lasers de alta 
potência ou cirúrgicos, apresenta efeitos térmicos com propriedades de corte, 
vaporização e hemostasia, e lasers de baixa potência/intensidade (LBI) ou 
terapêuticos, com propriedades analgésicas, anti-inflamatórias e de 
bioestimulação; incluem-se nesta última categoria o laser de hélio-neônio 
(HeNe), cujo comprimento de onda e 632,8nm, ou seja, na faixa de luz visível 
(luz vermelha); o laser de arseneto de gálio e alumínio (Ga-As-Al) ou laser de 
diodo, cujo comprimento de onda se situa fora do espectro de luz visível (luz 
infravermelha), sendo, aproximadamente, 780-900nm, e o laser combinado de 
hélio-neônio diodo. 
A radiação a laser difere da luz comum nos seguintes aspectos: A luz 
produzida por um laser potente tem três propriedades únicas: é Monocromática 
(um único comprimento de onda), Coerente (ondas estão em fase), e 
Colimação (ondas em paralelo). Quando a radiação a laser interage com a 
matéria os efeitos são os mesmos de qualquer outra radiação eletromagnética 
– ocorre reflexão, refração e absorção. Porém, a extensão em que isto ocorre, 
vai depender da densidade da natureza e densidade da matéria, ou seja, a 
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radiação a laser passará inalterada através do espaço e será ligeiramente 
alterada no ar (pelo menos para radiação visível), mas é marcadamente 
alterada em um material mais denso, tais como os tecidos. No tecido biológico, 
a coerência será perdida em frações de milímetros, assim o feixe não será 
mais coerente, mas ainda continuará a ser monocromático, ou seja, continuará 
tendo uma frequência precisa. 
Diferentes comprimentos de onda do laser têm diferentes profundidades 
de penetração em tecido humano. Laser vermelho tem uma penetração mais 
profunda que o violeta, azul. Infravermelho não são visíveis, mas têm sido 
demonstrado que penetra o tecido humano mais profundamente do que a luz 
vermelha visível. 
 
 
Outros parâmetros técnicos são potência de saída, densidade de 
potência, densidade de energia, intervalo da dose, contínuo ou pulsado. Efeitos 
da radiação a laser nos tecidos - como toda radiação, o laser pode: - Ser 
refletido para a superfície; - Penetrar nos tecidos na proporção que depende: 
comprimento de onda, natureza da superfície tecidual, ângulo de incidência. 
Nos tecidos, a radiação a laser é difundida, dispersada e disseminada pela: - 
Divergência; - Reflexão; - Refração e ainda mais atenuada pela absorção. A 
profundidade de penetração da radiação vermelha visível e infravermelha curta 
é de apenas poucos milímetros, 1-2 mm para laser He-Ne (luz vermelha) e 2-4 
mm para laser de AsGaAl (laser IV) de 780-900nm em tecidos moles. 
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Absorção nos tecidos: A passagem de luz através da pele é complexa. A 
maior parte está se espalhando por volta da derme através da epiderme, 
enquanto a derme é grossa. A derme é, então, pontuada por absorver luz dos 
vasos sanguíneos e folículos pilosos. O padrão de absorção da luz relaciona-se 
à melanina e hemoglobinas com a derme. As propriedades óticas da derme 
são bem diferentes daquelas da epiderme, basicamente por causa da grande 
proporção de fibras colágenas que predomina na matriz extracelular do tecido 
conjuntivo. O colágeno espalha fortemente a luz. A consequência é que o 
comprimento de onda mais longo, a luz penetra mais dentro da derme do que o 
curto, o máximo acontece próximo dos 1.200nm. A maior parte das 
macromoléculas biológicas e tecidos estruturais absorvem fortemente a 
radiação visível e infravermelha. Como consequência, a profundidade de 
penetração, é pequena. Algumas moléculas absorvem muito bem: a 
hemoglobina e a melanina são exemplos. A radiação infravermelha é 
fortemente absorvida pela água, que predomina em todos os tecidos e está 
muitas vezes presente na superfície da pele como o suor. Um cenário mais 
provável, baseado em mecanismos bioquímicos/fisiológicos conhecidos, é que 
a resposta é de amplo espectro no caso em que o comprimento de onda 
preciso é menos importante do que a energia total fornecida por uma gama de 
comprimento de ondas. Evidências científicas mostram que a radiação benéfica 
não necessita de um comprimento de onda preciso dos lasers. É verdade que 
os efeitos biológicos são estimulados até certa frequência ótima, mas 
frequências variadas também são efetivas. 
Os efeitos "local" de fototerapia no tratamento de feridas e úlceras 
tróficas indolentes com o laser de He-Ne, ou com lasers de diodo que operam 
na região infravermelha pode ser explicada por a ação da luz de baixa 
intensidade em células de proliferação. Na área destas lesões, são criadas 
condições (baixa concentração de oxigênio e do pH, falta de nutrientes 
necessários), para estas células, a luz pode servir como um sinalpara 
aumentar a proliferação. Quando ocorre em feridas recentes, o efeito da 
irradiação pode ser mínimo. Um efeito não acontece nos casos em que a 
proliferação é ativa e a regeneração da integridade do tecido ocorre a uma taxa 
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mais ou menos máxima (normal). Esta pode ser a razão de nenhum efeito 
fototerapêutico ser observado nestes casos. 
Para a produção de um laser, são necessárias algumas condições 
especiais. Primeiramente necessita-se de um “Meio Ativo”, composto por 
substâncias (gasosas, líquidas, sólidas ou ainda por suas associações) que 
geram luz quando excitadas por uma fonte de energia externa. Esse processo 
de excitação é denominado de Bombeamento e sua função é transformar o 
meio ativo em meio amplificador de radiação, já que promove neste, o 
fenômeno denominado Inversão de População, ou seja, os elétrons da camada 
de valência do meio absorvem a energia bombeada e saltam para um nível de 
energia mais externo. Como esse segundo nível está mais distante da 
influência do núcleo, seu nível de energia é maior. Chamamos essa situação 
de estado metaestável. Quando o primeiro elétron decai, retornando ao nível 
com menor energia (energia original), ocorre a liberação de um “pacotinho” de 
energia altamente concentrado, ao qual chamamos fóton. Esse fóton acaba por 
excitar o decaimento dos demais átomos que já estavam no estado excitado 
(metaestável). Isso gera um processo em cascata e com crescimento em 
progressão geométrica, que resulta na emissão estimulada de radiação. O 
meio ativo deve estar contido em reservatório denominado Cavidade 
Ressonante. Nas extremidades internas dessa cavidade devem existir 
espelhos, sendo um deles de reflexão total e outro de reflexão parcial. Isso 
assegurará que esse sistema composto por reação óptica e meio ativo seja a 
sede de uma oscilação laser. Como a cavidade do laser é composta por 
espelhos em suas extremidades, essa radiação é amplificada, ou seja, os 
fótons emitidos por estimulação entram em fase (todos os fótons assumem 
uma mesma direção) e permitem que ocorra um incremento a cada “viagem” 
(reflexões múltiplas) completada dentro da cavidade. Existem muitos tipos de 
laser, porém, o princípio básico para se produzir um feixe de laser é o mesmo 
para todos eles, quer seja um laser cirúrgico, terapêutico ou de diagnóstico. 
Para a identificação do laser, precisamos conhecer sua fonte geradora 
(caracterizada pelo meio-ativo que vai gerar a luz laser) e sua intensidade 
(caracterizada pela densidade de potência óptica produzida ou energia gerada do 
laser). Do mesmo modo que as lâmpadas residências são identificadas pelas 
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potências, normalmente expressa em Watts, também utilizamos esta unidade (ou uma 
fração dela), para identificar a potência dos laseres (1mW = miliWatt = 0,001W). A 
última característica relevante dos laseres é referente ao seu regime de 
funcionamento, isto é, existem aqueles que quando acionados, permanecem ligados 
continuamente até serem desligados (laseres contínuos, CW) e existem outros tipos 
que funcionam de forma pulsada ou chaveada, ou seja, estão parte do tempo ligados e 
parte do tempo desligados. A maioria dos laseres terapêuticos opera de modo 
contínuo. 
As propriedades curativas do laser são provavelmente devido a 
resultante fotobiomodulação, no aumento de tecido de granulação, a 
proliferação de fibroblastos, colágeno, síntese, neovascularização e 
epitelização precoce, alterações importantes observadas no tratamento de 
feridas. 
 
LASER x LED 
Terapia a Laser de Baixa Intensidade (TLBI) é apresentada como um 
recurso terapêutico de baixo custo e eficiência comprovada no tratamento de 
úlceras, capaz de acelerar o processo de reparo em tecidos distintos por meio 
do emprego de fontes de luz de baixa potência, como diodos emissores de luz 
(Light Emitting Diode – LED). 
Os diodos emissores de luz (LEDs) são semicondutores complexos que 
convertem corrente elétrica em um espectro luminoso estreito não coerente. 
Em 1993, uma empresa japonesa começou a produzir luz branca a partir da 
combinação da lua azul, vermelha e verde, o que abriu um importante campo 
para essa tecnologia. A luz emitida vai do comprimento de onda do ultravioleta 
ao visível e ao infravermelho, que vai dos 247 aos 1300 nanômetros (nm). As 
cores mais usadas são: Azul (400-470nm), Verde (470-550nm), Vermelho (630-
700nm), Infravermelho (700-1200nm). Uma diferença significante entre lasers e 
LEDs é o modo como a energia luminosa é liberada. O pico de energia liberada 
no LED é mensurado em mili Watts, já o laser é em Watts, porém, apresentam 
o mesmo comprimento de onda. Os LEDs não liberam energia suficiente para 
causar danos aos tecidos humanos e não oferece o mesmo risco de acidentes 
aos olhos que o laser. A terapia luminosa por luz visível e infravermelha é 
julgada como sendo de risco insignificante pela Administração de 
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Medicamentos e Alimentos (FDA) e tem sido aprovada para uso em humanos. 
Dentre outras vantagens sobre o laser inclui-se a possibilidade de combinar 
comprimentos de onda de vários tamanhos. 
 
O LED dispersa a luz por uma superfície maior comparada com o laser e 
pode ser usada onde grandes áreas são indicadas ao tratamento, resultando 
em redução no tempo de tratamento. Segundo os parâmetros utilizados, os 
efeitos biológicos dependem de: comprimento de onda, dose (fluência), 
intensidade (densidade de potência), tempo de irradiação, modo contínuo ou 
pulsado da onda, e padrões de pulso, por exemplo. Clinicamente, fatores como 
frequência, intervalo entre os tratamentos e número total de tratamentos são 
considerados. Quanto à segurança, o LED é seguro, não é térmico, nem tóxico 
e invasivo, e não há relato na literatura de efeitos colaterais. Porém, a atenção 
deve ser enfatizada em pacientes com epilepsia ou com fotofobia quando se 
utiliza LEDs de modo pulsado. 
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A Administração Nacional do Espaço e da Aeronáutica (NASA) 
desenvolveu LEDs para experimentos com crescimento de plantas no espaço, 
mas observaram que esses diodos emitindo radiação luminosa foram 
promissores em tecidos corporais para promover a cicatrização de feridas e 
crescimento tecidual. O uso de LED desenvolvido pela NASA, para terapia 
isolada ou em conjunto, acelera grandemente o processo de cicatrização de 
feridas, reduzindo o risco de infecção, diminuindo custo com tratamento, entre 
outras vantagens. Sendo o LED uma alternativa ao laser, este obteve 
aprovação da Administração de Medicamentos e alimentos (FDA) por não 
oferecer riscos ao paciente. Pesquisas com LED, in vitro, produziram aumento 
no crescimento celular de cento e quarenta a duzentos por cento em 
fibroblastos de ratos, osteoblastos e células musculares esqueléticas, e no 
aumento de cento e cinquenta e cinco a cento e setenta e um por cento em 
células epiteliais humanas. Outras pesquisas mostraram diminuição no 
tamanho da ferida de até trinta e seis por cento no tratamento em conjunto com 
oxigênio hiperbárico em modelo animal com isquemia; produziu melhora maior 
que quarenta por cento em lesão muscular por treinamento físico; diminuiu o 
tempo de cicatrização de ferida em tripulantes de um submarino; redução de 
quarenta e sete por cento da dor em criança que sofria de mucosite oral. 
Apesar das evidências científicas exploradas, percebemos um 
direcionamento para o uso do laser quando o assunto perneiao tratamento de 
lesões cutâneas, seja pela difusão maior da terapia ou seja pela sua 
praticidade e resultados. 
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CONCEITO DE IRRADIÂNCIA, FLUÊNCIA E ENERGIA DEPOSITADA 
 Irradiância é o termo que os fotobiologistas usam como sinônimo para 
densidade de potência (DP), que é definida como sendo a potência óptica útil 
do laser, expressa em Watts (W), dividida pela área irradiada, expressa em 
centímetros quadrados (cm²). É através do controle da irradiância que o 
cirurgião pode cortar, vaporizar, coagular ou “soldar” o tecido, quando da 
utilização de laseres cirúrgicos. A densidade de potência apropriada pode 
também gerar fotoativação a partir de um laser de baixa intensidade de energia 
(laser terapêutico). 
Fluência é o termo utilizado para descrever a taxa de energia que está 
sendo aplicada no tecido biológico. Ao multiplicarmos a irradiância (expressa 
em Watts por centímetro quadrado ou W/cm²), pelo tempo de exposição 
(expresso em segundos) obteremos a fluência ou densidade de energia, ou 
ainda dose de energia (DE) expressa em Joules por centímetro quadrado 
(J/cm²). 
Energia é uma grandeza física que, no caso da laserterapia, representa 
a quantidade de luz laser que está sendo depositada no tecido, e é definida 
multiplicando-se a potência óptica útil do aparelho laser (expressa em Watts) 
pelo tempo de exposição (expresso em segundos). O resultado obtido tem 
como representação a unidade Joule (J). 
A discussão sobre aspectos matemáticos será retomada em tópicos 
posteriores, pois nessa etapa, a questão que realmente interessa aos 
profissionais da área odontológica é o que significam essas grandezas, e como 
se relacionam. Acreditamos que através de exemplos poderemos tornar claros 
esses importantes conceitos: 
1. Para uma dada potência, variações na irradiância podem produzir efeitos 
sobre o tecido biológico que são nitidamente diferenciados. Por exemplo, um 
laser com potência de saída de 10 W, irradiando uma área de 10 cm², 
apresentará irradiância igual a 1 W/cm². Se o mesmo laser for focalizado sobre 
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uma área de 1 cm², a irradiância será aumentada em 10 vezes, provavelmente 
gerando dano térmico ao tecido biológico, dependendo do tempo de exposição. 
Conclusão: Na verdade, para definirmos se um aparelho laser pode causar 
dano térmico, devemos analisar a irradiância gerada, e não a potência óptica 
útil do aparelho laser em questão. 
2. Para uma dada quantidade de energia a ser depositada, variações na 
fluência podem produzir efeitos sobre o tecido biológico que são nitidamente 
diferenciados. Por exemplo, imaginemos que devemos aplicar uma dose total 
de 30 J sobre um ponto. Numa primeira hipótese, imaginemos que os 30 J 
sejam aplicados em 1 segundo, sobre uma área de 1cm². Teremos, então, 
irradiância igual a 30 W/cm², o que provavelmente ocasionará dano térmico ao 
tecido biológico. Imaginemos agora, que os 30 J sejam aplicados sobre a 
mesma área em 30 segundos. Teremos, para essa situação, irradiância igual a 
1 W/cm², o que não ocasionará dano térmico ao tecido biológico. 
Conclusão: A quantidade de energia a ser ministrada é importante, pois os 
tecidos responderão melhor à dose adequada de energia, entretanto, a forma 
como essa energia é depositada também é muitíssimo importante. 
Utilizando como analogia das sistemáticas convencionais adotadas em 
Odontologia ou Medicina, ao prescrevermos um antibiótico, a dose 
medicamentosa é ministrada como no exemplo a seguir: Amoxicilina, 500 mg, 1 
colher de sopa, a cada 8 horas, ou seja, o nome do princípio ativo e sua 
posologia (concentração do principio ativo, miligramas, quantidade e frequência 
de uso da referida droga). 
Quando nos referimos à laserterapia, será indicada a dose expressa em 
Joules (energia, que é a quantidade de luz laser depositada no tecido), a 
fluência expressa em J/cm² (joules por centímetro quadrado), que é a taxa de 
deposição dessa energia (o modo como a energia será deposita número 
estimado de sessões, seguindo o mesmo princípio adotado na prescrição do 
antibiótico do exemplo anteriormente mencionado. 
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A energia (quantidade de luz laser aplicada) e a fluência, são conceitos 
fundamentais para a Biomedicina, já em Medicina e Odontologia, o termo 
utilizado para o mesmo conceito, é dose. Utilizando ainda a analogia da 
descrição do antibiótico, para que se obtenha determinado efeito 
medicamentoso, a dose terapêutica administrada é fundamental, ou seja, a 
prescrição de uma dose muito alta por quilograma/peso do paciente, implica na 
não obtenção do resultado esperado. Já a prescrição de uma dose muito alta, 
pode levar o paciente à intoxicação, ou mesmo a um choque anafilático. O 
mesmo acontece com a prescrição de terapia com laser de baixa intensidade, 
isto é, doses muito baixas não causam efeitos satisfatórios nos tecidos, 
enquanto que doses muito altas em tecido mole, podem levar a uma inibição do 
processo cicatricial (isso é verdade somente tecido mole). 
Comprimento de onda 
 O comprimento de onda é uma característica extremamente 
importante, pois é quem define a profundidade de penetração no tecido 
alvo. Diferentes comprimentos de onda apresentam diferentes coeficientes de 
absorção para um mesmo tecido. Jacques, em 1995, resumiu os diferentes 
coeficientes de absorção para diferentes cromóforos em função do 
comprimento de onda (cromóforos são aglomerados moleculares capazes de 
absorver luz). Como podemos observar, as radiações emitidas na região do 
ultravioleta e na região do infravermelho médio apresentam alto coeficiente de 
absorção pela pele, fazendo com que a radiação seja absorvida na superfície, 
enquanto que na região no infravermelho próximo (820 nm e 840 nm) constata-
se baixo coeficiente de absorção, implicando em máxima penetração no tecido 
(Karu, 1985,1987). 
Os tecidos são heterogêneos do ponto de vista óptico e portanto, 
absorvem e refletem energia de maneira distinta. A importância da absorção 
acontecer de maneira diferenciada, segundo o tipo de tecido no qual a energia 
é depositada, está no fato de que, dependendo comprimento de onda, esse 
tecido absorve energia mais superficialmente ou permite que a luz o atravesse, 
agindo na intimidade tecidual (geralmente a membrana celular). A isso 
denominamos “seletividade” do laser. 
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Uma vez absorvida a energia luminosa na célula, esta se converterá em 
outro tipo de energia. Quando utilizamos laseres operando em alta intensidade, 
na maioria das vezes, esta se converterá em calor. Quando utilizamos laseres 
operando em baixa intensidade os comprimentos de onda baixos são capazes 
de eletronicamente estimular as moléculas ativando a cadeia respiratória 
celular, enquanto que para os comprimentos de onda mais altos a excitação 
ocorrerá através da membrana celular. 
 
Somente o processo de absorção será considerado, pois a luz, ao 
penetrar nos tecidos sofre um processo chamado scattering ou espalhamento, 
sendo então, absorvida pelas células e convertida em efeitos biológicos. 
Quando um raio de luz incide sobre uma superfície, a porcentagem de 
luz que será refletida dependerá do ângulo de incidência desse raio. Quanto 
menor for o ângulo formado entre o raio incidente e a superfície irradiada, 
maior será a reflexão desse raio, e portanto, teremos menor absorção de 
energia por parte do tecido. Daí a importância de aplicarmos o lasercom o 
condutor de luz posicionado sempre de maneira perpendicular ao tecido, 
evitando assim a reflexão e maximizando a absorção do laser. 
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A reflexão dependerá ainda das características ópticas do tecido, uma 
vez que estes são heterogêneos desse ponto de vista, já que cada tecido 
absorve e reflete a luz de maneira distinta. Tecidos com queratina, como a 
pele, por exemplo, refletem mais a luz laser do que tecidos sem queratina 
como as mucosas. O que buscamos no tratamento absorção do laser pelo 
tecido, pois a luz Iaser só atuará se for absorvida e, consequentemente, 
convertida em efeitos. 
 
APLICAÇÕES CLÍNICAS 
 Os laseres são uma realidade tecnológica e os de baixa potência 
estão sendo utilizados como coadjuvantes no tratamento de feridas, com o 
objetivo de auxiliar a restauração tecidual, melhorando a regeneração e a 
cicatrização dos tecidos. Além disso, atuam na inflamação, no edema e 
minimizam a dor. 
Devido às características de aliviar a dor, estimular a reparação tecidual, 
reduzir edema e hiperemia nos processos anti-inflamatórios, prevenir 
infecções, além de agir em parestesias e paralisias, o laser de baixa 
intensidade tem sido empregado frequentemente em múltiplas especialidades 
médicas e odontológicas. Uiliza-se esse processo terapêutico para melhorar a 
cicatrização no tratamento de queimados e de pacientes que receberam algum 
tipo de enxerto ou retalho, quando funciona como ativador da vascularização 
dessas regiões. Também é utilizado para o tratamento de dores agudas e 
crônicas de diversos tipos e aquelas causadas por herpes genitais, além de 
pós-operatórios diversos em ginecologia, dermatologia e cirurgia plástica. 
Também é frequente sua utilização em medicina do esporte e em fisioterapia, 
notadamente em pacientes que sofreram trauma proveniente de atividades 
desportivas, tais como distensões musculares e contraturas musculares, 
ruptura de tendões, ou ainda em lesões por esforços repetitivos (LER), artrites 
artroses, entre outras. 
Observa-se que clínicos de todas as áreas estão integrando-se cada vez 
mais a essa nova ferramenta de trabalho. Como em qualquer técnica, porém, é 
fundamental que se conheça bem os princípios básicos envolvidos 
principalmente porque os efeitos e o mecanismo de ação do laser são muito 
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mais complexos do que, por exemplo, os de uma luz ultravioleta ou de um 
aparelho de ultra-som. 
LASER NOS PROCESSOS DE CAICATRIZAÇÃO E REPARO 
O limiar de sobrevivência da célula depende do tecido em que está 
localizada e do seu estado fisiológico. O laser de baixa intensidade tem a 
propriedade de estimular a membrana plasmática e as membranas 
mitocondriais, induzindo a célula à biomodulação, ou seja, estimulando o 
estado de normalização da região afetada. Esse tipo de terapia passou a ser 
chamado de laserterapia. Quando a laserterapia é usada no espectro 
eletromagnético visível, existe uma fotobioestimulação inicial na mitocôndria, a 
qual ativa uma cadeia de eventos biológicos. Quando a irradiação ocorre no 
espectro infravermelho, há estímulo dos canais da membrana plasmática, 
resultando em mudanças na permeabilidade da membrana, temperatura e 
gradiente de pressão. Tanto a luz visível quanto a infravermelha podem ser 
absorvidas por diferentes componentes da cadeia respiratória celular, como os 
cromóforos na citocromo-C-oxidase ou porfirinas, o que resulta na produção de 
espécies reativas de oxigênio ou radicais superóxido. 
A radiação emitida pelos lasers em baixa potência tem demonstrado 
efeitos analgésicos, anti-inflamatórios e cicatrizantes, sendo, por isso, bastante 
utilizada no processo de reparo tecidual. São observados os efeitos 
terapêuticos de morfodiferenciação e proliferação celular, neoformação 
tecidual, revascularização, redução do edema, maior regeneração celular, 
aumento da microcirculação local e permeabilidade vascular. Portanto, a 
terapia a laser apresenta-se como uma alternativa para processos que 
apresentem reação inflamatória, dor e necessidade de regeneração tecidual. 
O processo de reparo constitui uma reação tecidual dinâmica, que 
abarca os seguintes fenômenos: inflamação, proliferação celular e síntese de 
elementos constituintes da matriz extracelular, incluindo as fibras colágenas, 
elásticas e reticulares. A absorção molecular da luz laser permite um aumento 
do metabolismo celular, caracterizado pela estimulação de fotorreceptores na 
cadeia respiratória mitocondrial, alterações nos níveis de ATP celular, liberação 
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de fatores de crescimento e síntese de colágeno. A aceleração da 
microcirculação resulta em alterações na pressão hidrostática capilar, com 
reabsorção do edema e eliminação do acúmulo de metabólitos intermediários. 
DOSIMETRIA 
 Para que a laserterapia possa ser bem empregada e para se chegar a 
resultados satisfatórios no tratamento, é imprescindível conhecer além da 
técnica, a patologia e o perfil do paciente, o que só se consegue com uma boa 
anamnese e um minucioso exame clínico. 
A primeira variável envolvida na técnica de laserterapia está relacionada 
à escolha do comprimento de onda que será utilizado. Existem duas “famílias” 
de laseres disponíveis no mercado, sendo a mais versátil a família dos 
comprimentos de onda localizados na faixa do infravermelho próximo (de 790 a 
980 nm), porém a família mais estudada está situada na faixa do vermelho 
visível (de 635 a 685 nm). A família dos laseres vermelhos tem comportamento 
mais indicado para procedimentos envolvendo tecido mole e a família dos 
laseres infravermelhos tem comportamento mais indicado para procedimentos 
envolvendo tecido duro, porém ajustados a dosimetria, ambos poderão ser 
usados de forma indistinta. 
Uma das variáveis mais relevantes para o processo de laserterapia é a 
densidade de energia ou fluência, que nada mais é do que a quantidade de 
energia (expressa em Joules) aplicada sobre uma determinada área (expressa 
em centímetros quadrados). Os primeiros protocolos consideravam que, 
independentemente da dimensão e configuração do feixe de luz laser, essa luz 
se “espalhava” através do tecido abrangendo uma área de 1 cm2 e essa seria 
a área a ser considerada para o cálculo da fluência. Essa metodologia de 
cálculo tem sido abandonada, visto que esse “espalhamento” da luz laser 
ocorre de maneira distinta em tecido mole e tecido duro, ou em tecido mole 
pigmentado e tecido mole sem pigmentação. Portanto, considerar uma área 
padrão de 1 cm2, não garante um protocolo estável. Recentemente, tem sido 
utilizada a área da secção transversal do feixe de luz laser para o cálculo da 
fluência, visando garantir protocolos estáveis. Assim, onde anteriormente 
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utilizava-se área de 1 cm2, hoje se utiliza áreas muito menores, pois a área do 
feixe de luz laser é cerca de vinte vezes menor do que 1cm2, o que não 
interfere em nada na quantidade de luz depositada no tecido (dose ou energia), 
porém implicará na correção das tabelas de fluência através de um fator 
multiplicador próximo de 20. Desse modo, as fluências recomendadas de 1 a 
4J /cm2, calculadas através da nova metodologia, serão corrigidas para 25 a 
140 J/cm2. 
Apesar destes parâmetros servirem de base de referência, caberá ao 
clínico definir a dose e a fluência para cada paciente, levando-se em 
consideração o tipo de lesão, sua profundidade, seu tempo de duração (se é 
crônicaou aguda), o tipo de tecido, a idade do paciente e sua condição 
sistêmica, entre outros itens analisados na anamnese. 
Outro fato a considerar é que, quando se deseja um efeito 
antiinflamatório, antes de estimar a dosimetria (dose ou energia) a ser utilizada, 
é importante a avaliação do estado da área. Nas inflamações agudas, deve-se 
utilizar uma dosimetria baixa; nas subagudas, uma dosimetria média, e nas 
crônicas uma dosimetria mais alta. 
O número de sessões que empregamos na maioria dos tratamentos aqui 
apresentados varia entre uma e dez. A freqüência de aplicações varia entre 
uma e duas vezes por semana, e em alguns poucos casos, aumentamos essa 
freqüência para três vezes por semana. Se após as duas primeiras aplicações 
não observarmos nenhum tipo de recuperação ou melhora, é aconselhável que 
se reavalie as doses e fluências e protocolos empregados. 
 
 
 
 
 
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TECNOLOGIAS EM COBERTURAS 
 
FUNÇÕES DA PELE 
 As funções da pele passaram a ser mais bem compreendidas após a 
década de 1940, sendo que os estudos se tornaram mais esclarecedores a 
partir da década de 1960. No entanto, ainda há muito a ser elucidado sobre o 
tema. Sabe-se que, ao longo da vida, as funções da pele sofrem importante 
prejuízo em função da imaturidade do órgão do recém-nascido e do idoso. Até 
o momento, algumas funções têm seu desempenho bem descrito: 
 Proteção mecânica e comunicação; 
 Proteção contra RUV e radiação ionizante (parcialmente); 
 Manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico (relativa 
impermeabilidade à água e a eletrólitos); 
 Função físico-química (pH ácido 5,4 a 5,6 da camada córnea); 
 Função química (manto lipídico com atividade antimicrobiana); 
 Função imunológica (células de Langerhans, macrófagagos, 
linfócitos e mastócitos); 
 Termorregulação e hemorregulação; 
 Metabolismo; 
 Sensibilidade e percepção. 
 
 A pele é um órgão provido de riquíssima inervação, proveniente do 
sistema cerebrospinhal e do sistema vegetativo. As fibras cerebrospinhais são 
predominantemente sensitivas, as fibras vegetativas, por seu turno, inervam as 
arteríolas, os músculos erectores de pêlos, as células contrácteis das 
glândulas. As múltiplas estruturas nervosas estão irregularmente entrelaçadas 
entre si, de modo a formar uma rede, difundida em todos os estratos cutâneos, 
de extraordinária vastidão. Prosseguindo para a superfície, as fibras sensitivas 
tornam-se cada vez mais delgadas e, sob a forma de terminações livres ou 
corpúsculos sensoriais, terminam nas várias camadas da derme, em torno das 
células epidérmicas e dos folículos pilíferos. 
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 É graças a esta teia de fibras sensitivas que a pele responde aos 
estímulos do ambiente exterior, mediante quatro modalidades sensoriais 
principais: tato, calor, frio e dor. As quatro modalidades nem sempre são 
verdadeiramente dissociáveis entre si, já que a natureza, a intensidade e a 
duração de um estímulo podem provocar simultâneamente sensações 
térmicas, táteis e dolorosas. 
 De qualquer forma, para cada modalidade a superfície cutânea é dotada 
de um mosaico de pontos altamente sensíveis. Através de suas terminações 
nervosas livres e encapsuladas como os corpusculos de VaterPacini e 
Ruffini (Figura 5), expressa cor em situações de raiva, ansiedade, medo, além 
de servir como diferenciação pessoal por sua variação individual de cor, odor e 
textura. Além da delicadíssima função sensorial, que a torna num verdadeiro 
órgão dos sentidos, a pele exerce diversas outras funções. 
 A barreira física gerada pela pele não só protege os órgãos internos e 
limita a passagem de substâncias, mas também estabiliza a temperatura e 
pressão sanguínea através de seus sistemas de circulação e evaporação. A 
pele é capaz de sintetizar hormônios (ex. dehidrotestosterona) e vitaminas (ex. 
vitamina D) assim como metabolizar xenobióticos. 
 Um dos componentes fundamentais para que a pele seja uma barreira 
efetiva é seu pH, postulado por Schimid-Wendter MH e Korting HC, como tendo 
importante papel regulador da homeostase do estrato córneo e de suas 
funções. 
 O pH refere-se ao nível de acidez ou alcalinidade, sendo esse 
determinado pelo hidrogênio. O lado ácido varia de 0 a 6,9 e o alcalino de 7,1 a 
14, sendo 7 o ponto neutro, mais conhecido como potencial de hidrogênio. 
 O ph da superfície cutânea, que oscila entre 4,4 e 5,9 de acordo com as 
áreas do corpo, garante a integralidade e a coesão tissulares, fazendo com que 
a pele seja menos permeável à água e menos suscetível à ação de 
microrganismos patogênicos. No recém-nascido, e principalmente nos 
prematuros, a superfície cutânea tem pH com tendência à neutralidade. Isso 
diminui significativamente a defesa contra excessiva proliferação de micróbios, 
promove maior perda transepidérmica de água e pode ocasionar alteração da 
função de barreira epidérmica. 
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 Além da acidificação como 
recurso de proteção, a pele produz 
o manto hidrolipídico. Este é 
formado por uma mistura de 
gordura, produzida pelas 
glândulas sebáceas, e suor, 
fabricado nas glândulas 
sudoríporas, o que torna a pele 
mais resistente às infecções. Isso 
porque tem ação antimicrobiana, 
dificultando a penetração de 
fungos ou bactérias que causam doenças, como micoses 
e impetigo, além de promover a lubrificação da pele e dos pelos. Sua função é 
diferente no recém-nascido, pois o conteúdo lipídico na pele é menor em 
função da baixa atividade das glândulas sebáceas. No entanto, por outro lado, 
apresenta elevado teor de água. 
 A termorregulação ocorre pela presença de termorreceptores nervosos 
na pele, estes reagem estimulando as fibras nervosas a levarem informações 
até o centro de regulação térmica no hipotálamo. A regulação da temperatura 
ocorre em caso de perda de calor, aumentando o fluxo sanguíneo, 
conseqüentemente elevando a secreção de suor 
 Quanto à comunicação, a pele é visual, e justamente a face tem especial 
importância, pois caracteriza o indivíduo e contextualiza os meios interno e 
externo em que ele vive, destacando aspectos de sua beleza. As cicatrizes 
cutâneas podem ser explicadas não apenas por eventos fisiológicos ou 
funcionais, mas em determinadas culturas, são uma forma de expressar a 
própria imagem (tatuagens, piercings etc.). Certas cicatrizes decorrem de 
traumatismo, intervenções cirúrgicas e incisões e, dependendo da localização, 
podem ter sobre o indivíduo em efeito impactante, prejudicando sua autoestima 
e até mesmo suas relações sociais. Nesses casos, crianças podem evitar 
exposição, e jovens, excluir-se das atividades sociais, gerando problemas 
emocionais. 
 
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FATORES QUE INFLUENCIAM AS CARACTERÍSTICAS DA PELE 
 Muitos fatores alteram as características normais da pele, como, por 
exemplo: 
 Idade; 
 Hidratação; 
 Exposição aos raios solares; 
 Tensoativos; 
 Nutrição; 
 Tabagismo; 
 Medicamentos. 
 Similarmente a outros órgãos também a pele sofre a perda ou alterações 
das suas funções normais. Esta sendo um órgão de proteção e estando, 
constantemente em contato com o meio externo, acumula todas as ações do 
meio ambiente, resultando assim mudanças físicas, químicas e mecânicas no 
seu normal funcionamento. 
 Diversos aspectos da morfologia externa são evidentes. Estes aspectos 
incluem diminuição da umidade, representada por uma aparência mais 
grosseira e escamosa da pele, diminuição da elasticidade,que se manifesta 
como flacidez e enrugamento, o acúmulo de neoplasias benignas em um risco 
aumentado de neoplasias malignas. Alguns destes efeitos, entretanto, não 
parecem ser simplesmente decorrentes do envelhecimento em si, mas do 
acúmulo de danos produzidos pelo sol. 
 Uma diminuição de 30 a 50% na renovação da epiderme tem sido 
descrita entre a terceira e a oitava décadas de vida. Além disso, também tem 
sido observada uma capacidade de reparação diminuída tanto na resistência 
da pele aos ferimentos como na deposição de colágeno. Uma pele seca, sem 
elasticidade, com células epidérmicas maiores, mais irregulares, provoca uma 
diminuição na função de defesa. Além disso, uma percepção sensorial 
diminuída, com redução estimada em 23% por década, faz com que a pele se 
torne seca. Devido á diminuição da quantidade de células de Langerhans, 
diminui também a imunidade da pele, submetendo-a a um risco elevado de 
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infecção. Como conseqüência da natureza mais rígida, menos elástica e mais 
seca da pele envelhecida, com uma diminuição da área de contato entre a 
derme e a epiderme. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 6- Pele jovem e pele idosa 
 
 Múltiplas equimoses são um evento comum na pele do idoso, 
especialmente daqueles em uso de múltiplos dispositivos de acessos 
intravenosos e daqueles nos quais se utiliza esparadrapo para manter os 
dispositivos fixos no local. 
 Contudo, há uma expectativa de vida maior e busca-se melhor 
compreender o envelhecimento cutâneo para que cuidados sejam realizados. 
 
PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO 
 Qualquer interrupção na continuidade da pele, que afete a integridade do 
tecido tissular definimos como ferida. Também é definida como uma 
deformidade ou lesão que pode ser superficial ou profunda, fechada ou aberta, 
simples ou complexa, aguda ou crônica. 
 A cicatrização de feridas consiste em uma perfeita e coordenada cascata 
de eventos celulares e moleculares que interagem para que ocorra a 
repavimentação e a reconstituição do tecido. Tal evento é um processo 
dinâmico que envolve fenômenos bioquímicos e fisiológicos que se comportem 
de forma harmoniosa a fim de garantir a restauração tissular. A profundidade 
da lesão determina a seqüência de eventos. As feridas podem lesar apenas a 
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epiderme (superficiais), apenas uma parte da derme (espessura parcial) ou 
toda a espessura da derme (espessura total), e mesmo estender-se ao tecido 
subcutâneo. 
 As feridas superficiais são causada por 
estiramento, fricção e queimaduras leves 
(primeiro grau). A cicatrização ocorre por 
regeneração das células epiteliais na superfície 
da ferida em decorrência da perda da inibição de 
contato e da migração de células epidérmicas 
em direção à superfície. Como não há nenhuma 
solução de continuidade da pele, este tipo de 
cicatrização não forma cicatrizes, e as estruturas 
acessórias permanecem intactas (Figura 7A). Entretanto, este tipo de lesão 
pode mascarar uma lesão grave mais profunda. Em muitos casos de lesão por 
pressão ou estiramento pode-se encontrar tecido necrótico subjacente a uma 
epiderme intacta. 
 As feridas que comprometem parte da espessura da derme (Figura 7B) 
cicatrizam de uma forma semelhante à das feridas superficiais. Ocorre dano à 
derme, mas as estruturas acessórias são preservadas. Pode haver a formação 
de crosta sobre a ferida (tecido necrótico ressecado). As feridas intermediárias 
têm causas semelhantes aquelas das feridas superficiais, mas são em geral de 
maior intensidade e podem ser causadas por pressão. 
 Quando existe um comprometimento de 
toda a espessura da derme ou mesmo 
atingindo o tecido subcutâneo (Figura 7C e D) 
podem ser fechadas por primeira intenção 
adiada (terceira intenção), ou por segunda 
intenção. O fechamento primário (Figura 8A) é 
utilizado para feridas cirúrgicas ou outras 
incisões ou lacerações que têm bordos limpos 
e regulares, e com perda mínima de tecido 
subcutâneo. O fechamento primário adiado utiliza suturas ou grampos mais 
tarde, freqüentemente após irrigação ou drenagem de um abscesso ou 
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osteomielite (Figura 8 C). Este tipo de fechamento é utilizado quando existe a 
presença de contaminação, perda de tecido ou risco de infecção. A segunda 
intenção (Figura 8B) é utilizada para feridas com perda de tecido, bordos 
irregulares, necrose tissular, contaminação microbiana elevada ou presença de 
outros tecidos desvitalizados. 
 
ESTÁGIOS DO PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO 
Existem autores que consideram três estágios no processo de cicatrização: 
inicialmente um estágio inflamatório, seguido por um de proliferação e 
finalizando com o reparo em um estágio de remodelação. Outros autores 
classificam de uma forma mais completa dividindo o processo em cinco fases 
principais: 
Coagulação; 
Inflamação; 
Proliferação; 
Contração da ferida; 
Remodelação. 
 Em um determinado período de tempo as fases coincidem e acontecem 
simultaneamente, permitindo assim o sucesso da cicatrização. 
 
Coagulação 
O início é imediato após o surgimento da ferida. Essa fase depende da 
atividade plaquetária e da cascata de coagulação. Ocorre uma complexa 
liberação de produtos. Substâncias vasoativas, proteínas adesivas, fatores de 
crescimento e proteases são liberadas e ditam o desencadeamento de outras 
fases. A formação do coágulo serve não apenas para coaptar as bordas das 
feridas, mas também para cruzar a fibronectina, oferecendo uma matriz 
provisória, em que os fibroblastos, células endoteliais e queratinócitos possam 
ingressar na ferida. 
 Com a lesão tissular, as plaquetas são ativadas pelo colágeno e pela 
trombina. Segue-se uma resposta positiva de secreção e agregação, 
amplificando a resposta plaquetária, ocorre a liberação do fator de crescimento 
derivado das plaquetas (PDGF), substância que tem um papel importante na 
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cicatrização e frequentemente é encontrado em pequenas quantidades no 
diabetes melito mal controlado. 
 A série de reações químicas que leva à produção de fibrina é estimulada 
pelo fator de Hageman, que é ativado tanto pela exposição ao colágeno como 
pela liberação de fator tissular pelas células lesadas. Além disso, o 
complemento e outras proteínas ativadas pelo fator de Hageman intensificam a 
resposta inflamatória à lesão. 
 
Inflamação 
 Intimamente ligada à fase anterior, a inflamação depende, além de 
inúmeros mediadores químicos, das células inflamatórias, como os leucócitos 
polimorfonucleares (PMN), macrófagos e linfócitos. Os PMN chegam no 
momento da injúria tissular e ficam por período que varia de três a cinco dias; 
são eles os responsáveis pela fagocitose das bactérias. 
 O macrófago é a célula inflamatória mais importante dessa fase. 
Permanece do terceiro ao décimo dia. Fagocita bactérias, desbrida corpos 
estranhos e direciona o desenvolvimento de tecido de granulação. O uso de 
laser de baixa energia em pele de ratos favorece a cicatrização. Alta atividade 
fagocitária dos macrófagos é observada após trauma. 
 Os linfócitos aparecem na ferida em aproximadamente uma semana. 
Seu papel não é bem definido, porém sabe-se que, com suas linfocinas, tem 
importante influência sobre os macrófagos. Além das células inflamatórias e 
dos mediadores químicos, a fase inflamatória conta com o importante papel da 
fibronectina. Sintetizada por uma variedade de células como fibroblastos, 
queratinócitos e célulasendoteliais, ela adere, simultaneamente à fibrina, ao 
colágeno e a outros tipos de células, funcionando assim como cola para 
consolidar o coágulo de fibrina, as células e os componentes de matriz. Além 
de formar essa base para a matriz extracelular, tem propriedades quimiotáticas 
e promove a organização e fagocitose de corpos estranhos e bactérias. 
 
Proliferação 
 Dividida em três subfases, a proliferação é responsável pelo 
"fechamento" da lesão propriamente dita. A primeira das fases da proliferação 
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é a reepitelização. Faz-se a migração de queratinócitos não danificados das 
bordas da ferida e dos anexos epiteliais, quando a ferida é de espessura 
parcial, e apenas das margens nas de espessura total. Fatores de crescimento 
são os prováveis responsáveis pelos aumentos das mitoses e hiperplasia do 
epitélio. Acontecem estudos em várias partes do mundo. Utilização de 
colágeno e citoquinas são promessas para uma cicatrização mais rápida e 
eficaz. Sabe-se que o plano de movimento dos queratinócitos migrantes é 
determinado também pelo conteúdo de água no leito da ferida. Feridas 
superficiais abertas e ressecadas reepitelizam mais lentamente do que as 
ocluídas. 
 A segunda fase da proliferação inclui a fibroplasia e formação da 
matriz, que é extremamente importante na formação do tecido de granulação 
(coleção de elementos celulares, incluindo fibroblastos, células inflamatórias e 
componentes neovasculares e da matriz, como a fibronectina, as 
glicosaminoglicanas e o colágeno). A formação do tecido de granulação 
depende do fibroblasto, célula crítica na formação da matriz. Longe de ser 
apenas produtor de colágeno, o fibroblasto produz elastina, fibronectina, 
glicosaminoglicana e proteases, estas responsáveis pelo desbridamento e 
remodelamento fisiológico. A última fase da proliferação é a angiogênese, 
essencial para o suprimento de oxigênio e nutrientes para a cicatrização. 
Inicialmente as células endoteliais migram para a área ferida, a seguir ocorre 
proliferação das células endoteliais, acesso para as células responsáveis pelas 
próximas fases. 
 
Contração da Ferida 
 É o movimento centrípeto das bordas da ferida (espessura total). As 
feridas de espessura parcial não contam com essa fase. Uma ferida de 
espessura total tem contração mesmo quando há enxertos, que diminuem em 
20% o tamanho da ferida. Em cicatrizes por segunda intenção a contração 
pode reduzir 62% da área de superfície do defeito cutâneo. 
 
 
 
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Remodelação 
 Essa é a última das fases; ocorre no colágeno e na matriz; dura meses e é 
responsável pelo aumento da força de tensão e pela diminuição do tamanho da 
cicatriz e do eritema. Reformulações dos colágenos, melhoria nos 
componentes das fibras colágenas, reabsorção de água são eventos que 
permitem uma conexão que aumenta a força da cicatriz e diminui sua 
espessura. A neovasculatura diminui, e tardiamente a cicatriz é considerada 
avascular. Uma cicatrização normal tem aproximadamente 80% da força de 
tensão da pele normal, não é volumosa e é plana. Muitas variáveis tanto de 
ordem geral como de ordem local influenciam esse longo e complexo processo. 
É fundamental uma completa e minuciosa anamnese, para avaliação de todos 
os fatores que podem interferir na cicatrização. 
 
TIPOS DE CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS 
Existem três formas pelas quais uma ferida pode cicatrizar, que 
dependem da quantidade de tecido lesado ou danificado e da presença ou 
não de infecção: primeira intenção, segunda intenção e terceira intenção 
(fechamento primário retardado). 
⇒ Primeira intenção: é o tipo de cicatrização que ocorre quando as 
bordas são apostas ou aproximadas, havendo perda mínima de 
tecido, ausência de infecção e mínimo edema. A formação de tecido 
de granulação não é visível. Exemplo: ferimento suturado 
cirurgicamente (Figura). 
⇒ Segunda intenção: neste tipo de cicatrização ocorre perda excessiva 
de tecido com a presença ou não de infecção. A aproximação primária 
das bordas não é possível. As feridas são deixadas abertas e se 
fecharão por meio de contração e epitelização. 
⇒ Terceira intenção: designa a aproximação das margens da ferida 
(pele e subcutâneo) após o tratamento aberto inicial. Isto ocorre 
principalmente quando há presença de infecção na ferida, que deve ser 
tratada primeiramente, para então ser suturada posteriormente. 
 
 
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FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO 
 Vários fatores locais e gerais podem interferir em maior ou menor 
grau no processo de cicatrização. 
 
Fatores Locais 
 
⇒ Vascularização das bordas da ferida: A 
boa irrigação das bordas da ferida é 
essencial para a cicatrização, pois 
permite aporte adequado de nutrientes e 
oxigênio. Entretanto, a boa vascularização 
depende das condições gerais e co-
morbidades do paciente, bem como do 
tratamento dado a esta ferida. 
⇒ Grau de contaminação da ferida: uma incisão cirúrgica realizada 
com boa técnica e em condições de assepsia tem melhor condição de 
cicatrização do que um ferimento traumático ocorrido fora do ambiente 
hospitalar. O cuidado mais elementar e eficiente é a limpeza 
mecânica, remoção de corpos estranhos, detritos e tecidos 
desvitalizados. 
⇒ Tratamento das feridas: assepsia e antissepsia, técnica cirúrgica 
correta (diérese, hemostasia e síntese), escolha de fio cirúrgico (que 
cause mínima reação tecidual), cuidados pós-operatórios adequados 
(curativos e retirada dos pontos), são alguns dos aspectos importantes 
a serem observados em relação ao tratamento das feridas. 
 
Fatores Gerais 
 
Os fatores gerais estão relacionados às condições clínicas do 
paciente, e estas podem alterar a capacidade do paciente de cicatrizar 
com eficiência. 
⇒ Infecção: é provavelmente a causa mais comum de atraso na 
cicatrização. Se a contagem bacteriana na ferida exceder 105 
microorganismos/g de tecido ou se qualquer estreptococo B-hemolítico 
estiver presente, a ferida não cicatriza por qualquer meio, como suturas 
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primárias, enxertos ou retalhos. 
⇒ Idade: quanto mais idoso o paciente menos flexíveis são os tecidos. 
Há uma diminuição progressiva de colágeno. 
⇒ Hiperatividade do paciente: a hiperatividade dificulta a aproximação 
das bordas da ferida. O repouso favorece a cicatrizção. 
⇒ Oxigenação e perfusão dos tecidos: doenças que alteram o fluxo 
sangüíneo normal podem afetar a distribuição dos nutrientes das 
células, assim como a dos componentes do sistema imune do 
corpo. Essas condições afetam a capacidade do organismo de 
transportar células de defesa e antibióticos, o que dificulta o processo 
de cicatrização. O fumo reduz a hemoglobina funcional e leva à 
disfunção pulmonar, o que reduz o aporte de oxigênio para as células e 
dificulta a cura da ferida. 
⇒ Nutrição: uma deficiência nutricional pode dificultar a cicatrização, pois 
deprime o sistema imune e diminui a qualidade e a síntese de tecido 
de reparação. As carências de proteínas e de vitamina C são as mais 
importantes, pois afetam diretamente a síntese de colágeno. A vitamina 
A contrabalança os efeitos dos corticóides que inibem a contração da 
ferida e a proliferação de fibroblastos. A vitamina B aumenta o número 
de fibroblastos. A vitamina D facilita a absorção de cálcio e a E é um 
co-fator na síntese do colágeno, melhora a resistência da cicatriz e 
destrói radicais livres. O zinco é um co-fator de mais de 200 
metaloenzimasenvolvidas no crescimento celular e na síntese protéica, 
sendo, portanto, indispensável para a reparação dos tecidos. 
⇒ Diabetes: a diabetes melito prejudica a cicatrização de ferida em 
todos os estágios do processo. O paciente diabético com 
neuropatia associada e aterosclerose é propenso à isquemia 
tecidual, ao traumatismo repetitivo e à infecção. 
⇒ Medicamentos: Os corticosteróides, os quimioterápicos e os 
radioterápicos podem reduzir a cicatrização de feridas, pois 
interferem na resposta imunológica normal à lesão. Eles interferem 
na síntese protéica ou divisão celular agindo diretamente na produção 
de colágeno. 
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⇒ Estado imunológico: nas doenças imunossupressoras, a fase 
inflamatória está comprometida pela redução de leucócitos, com 
conseqüente retardo da fagocitose e da lise de restos celulares. 
Pela ausência de monócitos a formação de fibroblastos é deficitária. 
Além destes fatores acima mencionados, longos períodos de 
internação hospitalar e tempo cirúrgico elevado são também 
aspectos complicadores importantes para o processo de cicatrização. 
 
COLÁGENO 
O principal componente da derme é o colágeno, uma família de 
proteínas fibrosas que compreendem pelo menos 15 tipos geneticamente 
distintos na pele humana. O colágeno é a principal proteína estrutural de 
todo o corpo; ele é encontrado nos tendões, ligamentos e revestimento dos 
ossos, bem como na derme, e representa 70% do peso seco da pele. 
Corresponde ao principal material de resistência contra o estresse da pele. 
O colágeno tipo I é o mais freqüente, é sintetizado pelos fibroblastos, e é 
mais predominante em ossos e tendões. O tipo III é mais comumente 
encontrado em tecidos moles, como vasos sangüíneos, derme e fáscia. A 
derme sã contém aproximadamente 80% de colágeno tipo I e 20 % de 
colágeno tipo III. Já o tecido de granulação expressa 30 a 40 % de colágeno 
do tipo III, sendo considerado colágeno imaturo. A síntese de colágeno 
começa horas após o ferimento, mas ela não se torna significativa até 
aproximadamente uma semana após a lesão. A ativação dos fibroblastos 
para sintetizar o colágeno é derivada de fatores de crescimento e das 
próprias condições metabólicas da ferida. 
Além do colágeno, os fibroblastos produzem e secretam 
glicosaminoglicanos. Normalmente, glicosaminoglicanos se unem às 
proteínas para formarem os proteoglicanos, considerados um dos 
componentes principais do tecido de granulação, tendo uma função de 
apoio para a formação de fibrilas de colágeno 
A degradação do colágeno se inicia precocemente e é muito ativa 
durante o processo inflamatório. A sua digestão ocorre em ambiente 
extracelular e é mediada por colagenases específicas. São conhecidos 
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quatro tipos de colagenases: as séricas (elastase, catepsina C e proteinase 
neutra) e as metaloproteinases. A atividade das colagenases é controlada 
por citocinas liberadas principalmente por células inflamatórias, endoteliais, 
fibroblastos e queratinócitos. A formação da matriz extracelular é, pois, 
resultante de um balanço entre a deposição (síntese) e degradação de 
colágeno. 
A maturação do colágeno, iniciando na primeira semana após a lesão, 
continuando por 12 a 18 meses. Durante este período, a matriz de colágeno 
continuamente sofre reabsorção e deposição no processo de remodelação. 
A matriz inicial de colágeno difere em conteúdo e organização daquela do 
tecido normal, não lesado. Após uma semana de evolução, a resistência da 
ferida atinge apenas 3% daquela do tecido normal. As colagenases e 
proteinases degradam as fibrilas de colágeno jovem e novo colágeno 
continua sendo depositado pelos fibroblastos. 
Esse novo colágeno tem fibras mais espessas, resistentes e mais 
organizadas, quando a lisil-oxidase promove a ligação cruzada entre as 
fibras de colágeno. No processo de maturação de fibrilas de colágeno 
solúveis se transformam em colágeno insolúvel, altamente resistente. São 
as ligações químicas covalentes cruzadas as responsáveis diretas pela 
maturação. 
 
HISTÓRIA DO TRATAMENTO DE FERIDAS 
 As tentativas humanas de intervir no processo de cicatrização das 
feridas, acidentais ou provocadas intencionalmente como parte da realização 
de procedimentos, remontam à Antigüidade, demonstrando que desde então já 
se reconhecia a importância de protegê-las de forma a evitar que se 
complicassem e repercutissem em danos locais ou gerais para o paciente. 
 Embora tenham sido verificados grandes avanços na compreensão dos 
processos e fenômenos envolvidos nas diversas fases da reparação tissular e 
simultaneamente muito se tenha investido em pesquisa e desenvolvimento de 
recursos e tecnologias com o objetivo de favorecer esses processos, a 
incidência e prevalência de úlceras crônicas é ainda extremamente alta , 
repercutindo em elevados custos financeiros e profundas conseqüências 
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sociais sobre os portadores, os quais com freqüência desenvolvem seqüelas 
que podem levar à perda de membros e de suas funções, com conseqüente 
afastamento do trabalho e de suas atividades normais. 
 Acredite que muito há que se pesquisar nesse campo não só para 
aperfeiçoar tais recursos, como para torná-los acessíveis a maior número de 
pessoas, mediante o desenvolvimento de 
tecnologias mais simples e baratas, 
igualmente eficientes, que se aproveitem de 
matérias-primas encontradas nessas regiões 
menos desenvolvidas, pois um dos desafios 
para o profissional é o elevado custo de tais 
recursos, em sua maioria importados e cuja 
tecnologia é patenteada por empresas 
multinacionais. 
 Os registros mais antigos falam sobre 
manuscritos egípcios que datam de 3000-2500 a.C, e neles são mencionados 
curativos à base de mel, graxa, fios de linho e diversos tipos de excrementos, 
que faziam parte dos princípios da farmacopéia egípcia. Hipócrates, que lançou 
as bases da medicina científica, recomendava que as feridas fossem mantidas 
limpas e secas, e preconizava sua limpeza com água morna, vinho e vinagre. 
Foi ele também quem criou os conceitos de cicatrização por primeira ou 
segunda intenção. 
 A partir do século XIX, Florence Nightingale (1820 -1910) precursora 
da enfermagem, que atuou na Guerra da Criméia, evento este que criou uma 
imensa demanda de curativos. Desde que a relação entre bactérias e a 
infecção ficou conhecida, iniciou-se tentativas no sentido de combatê-las 
quimicamente. foram criados vários tipos de curativos, à base de fibras de 
linho, que, sendo reutilizadas várias vezes, se tornavam gradativamente mais 
macias, mas eram pouco absorventes. 
 Por volta de 1860, Gamgee descobre o processo de remoção do óleo da 
lã de algodão, tornando-o absorvível, e cria o chumaço de algodão envolto em 
gaze, ainda hoje utilizado. Entre o final de 1840 e a Segunda Guerra Mundial, o 
foco para o tratamento de feridas e cicatrização foi a utilização de anti-sépticos 
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e agentes tópicos com ação antimicrobiana e a proteção com coberturas secas, 
como conseqüência às descobertas de Pasteur sobre a "Teoria dos Germes". 
Nessa fase dá-se o período áureo de utilização de anti-sépticos como o líquido 
de Dakin, Eusol, derivados de iodo, mercúrio e alumínio. 
 Até o final da Segunda Guerra Mundial os recursos utilizados para a 
proteção das lesões baseavam-se na crença de que o ambiente seco 
proporcionava melhores condições de cicatrização, sendo largamente 
desenvolvidos e utilizadosagentes tópicos que provocavam o dessecamento 
do leito da ferida, e as coberturas consistiam basicamente de gaze seca, fixada 
com espessa camada de fitas adesivas. 
 Em 1945, Bloom relata pela primeira vez a utilização de um filme 
transparente, permeável ao vapor, em 55 pacientes com queimaduras, e 
descreve seu efeito benéfico no processo de cicatrização. Posteriormente, em 
1950, Schilling apresenta novos estudos com a utilização desse tipo de filme, 
envolto em moldura adesiva de polivinil, que veio trazer as bases para o 
desenvolvimento dos futuros recursos. Embora já se aceitasse o pressuposto 
de que a criação de um ambiente úmido na ferida trazia efeitos extremamente 
benéficos para o processo cicatricial, bem como reduzia a dor, devido à 
proteção das terminações nervosas contra o dessecamento, até início da 
década de 1960 esses recursos ainda não estavam sendo desenvolvidos pela 
indústria. 
 Só a partir de 1962, quando Winter e Roove demonstraram que a taxa 
de epitelização era 50% mais rápida em um ambiente úmido e que a formação 
de crostas era minimizada, houve grande interesse pelo desenvolvimento de 
pesquisas, produção e comercialização desse tipo de recurso, ocorrendo uma 
verdadeira "revolução no conceito de curativos" Nos Estados Unidos e Europa, 
registra-se uma avalancha de novos recursos a partir de 1970, gerando entre 
os profissionais grande confusão quanto a sua adequada indicação e 
utilização; em contrapartida, não se tinham evidências sobre os reais 
benefícios de cada um desses recursos, nem estudos controlados sobre 
custo/benefício de cada um deles. Com essa preocupação, diversos órgãos e 
agências passaram a coordenar estudos que pudessem estabelecer critérios 
para a avaliação adequada das feridas e, concomitantemente, indicar 
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parâmetros que direcionassem a adequada seleção desses recursos, de 
acordo com tais critérios, como refere Goldsmith. Esses critérios, parâmetros e 
escalas de avaliação têm sido exaustivamente estudados, e, embora ainda 
exista muita controvérsia entre os diversos grupos, de forma geral todos eles 
buscam reunir as melhores evidências sobre as diversas tecnologias, os 
materiais, recursos e procedimentos, disponibilizando e divulgando o máximo 
de informações e referências, cujo acesso pode ser facilmente obtido pelos 
sites dessas agências na internet (www.npuap.org e www.ahcpr.org). 
 Em 1982 as coberturas à base de hidrocolóides são lançadas nos 
Estados Unidos e Europa, passando a ser largamente utilizadas em feridas de 
espessura parcial. Tais coberturas só foram disponibilizadas no mercado 
brasileiro a partir da década de 1990, e seu custo elevado foi uma barreira 
inicial para sua difusão. Também no início dos anos 90 são lançados os 
hidropolímeros, que, além de manter o meio úmido, agregavam a propriedade 
de promover a evaporação do exsudato, favorecendo a granulação e 
diminuindo a maceração de tecidos neoformados. 
 No Brasil, só a partir da década de 1990, com a chegada dos primeiros 
curativos chamados "modernos", é que o assunto passou a ser alvo de estudos 
e pesquisas, em especial nas universidades. Grande parte das publicações 
sobre recursos, tecnologias e procedimentos para o tratamento de feridas é 
fragmentada, consistindo em relatos isolados sobre um ou outro tipo de agente 
tópico ou cobertura em alguns tipos de ferida, mas tais estudos são 
freqüentemente descontinuados, e os resultados não trazem evidências 
precisas quanto a custo/benefício de cada um deles. O impacto social e 
econômico da cronificação de feridas e suas conseqüências, devido à infecção 
local ou sistêmica, tem sido alvo de grande preocupação por parte dos 
profissionais, fazendo com que, na década de 1990 a utilização de anti-
sépticos e dos mais variados tipos de agentes antimicrobianos se tornasse uma 
panacéia com repercussões extremamente danosas. Com o estabelecimento 
de estudos controlados do efeito desses diversos agentes sobre os tecidos, 
pôde-se constatar que a maioria provocava mais danos do que benefícios, e 
sua utilização tem-se tornado cada vez mais restrita. 
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 Ao analisar a situação atual em termos de tratamento de feridas crônicas 
nos Estados Unidos, especialmente devido à grande preocupação das 
autoridades e seguradoras norte-americanas com relação aos elevados e 
crescentes custos desses pacientes, chama atenção dos profissionais para 
vários mitos e crenças que, de forma sutil, se incorporam ao cotidiano e, sem 
que se perceba, passam a ser vistos como verdades. Entre eles, alguns devem 
ser destacados, pois comumente são utilizados como argumentos para 
manutenção de condutas inadequadas por parte dos profissionais. 
 
 O sucesso no tratamento de feridas depende mais da competência e do 
conhecimento dos profissionais envolvidos, de sua capacidade de avaliar e 
selecionar adequadamente técnicas e recursos, do que da disponibilidade de 
recursos e tecnologias sofisticadas. Para uma intervenção efetiva no processo 
cicatricial, com o objetivo de favorecê-lo, isso implica a necessidade de 
estabelecer metas realistas, que considerem os diversos fatores, como o 
diagnóstico preciso do tipo de lesão e seu estágio cicatricial, e critérios clínicos 
e técnicos 
 
CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS 
 As feridas podem ser classificadas de várias maneiras: pelo tipo do 
agente causal, de acordo com o grau de contaminação, pelo tempo de 
traumatismo, pela profundidade das lesões, sendo que as duas primeiras são 
as mais utilizadas. 
 
Quanto ao agente causal: 
- Incisas ou cortantes - são provocadas por agentes cortantes, como faca, 
bisturi, lâminas, etc.; suas características são o predomínio do comprimento 
sobre a profundidade, bordas regulares e nítidas, geralmente retilíneas. Na 
"Curativos especiais, industrializados são melhores do que curativos 
simples." 
"O cuidado de feridas é um procedimento estéril." 
"O cliente/paciente ou familiar não precisa de orientação." 
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ferida incisa o corte geralmente possui profundidade igual de um extremo a 
outro da lesão, sendo que na ferida cortante, a parte mediana é mais profunda. 
- Corto-contusa - o agente não tem corte tão acentuado, sendo que a força do 
traumatismo é que causa a penetração do instrumento, tendo como exemplo o 
machado. 
- Perfurante são ocasionadas por agentes longos e pontiagudos como prego, 
alfinete. Pode ser transfixante quando atravessa um órgão, estando sua 
gravidade na importância deste órgão. 
- Pérfuro-contusas - são as ocasionadas por arma de fogo, podendo existir dois 
orifícios, o de entrada e o de saída. 
- Lácero-contusas - Os mecanismos mais freqüentes são a compressão: a pele 
é esmagada de encontro ao plano subjacente, ou por tração: por rasgo ou 
arrancamento tecidual. As bordas são irregulares, com mais de um ângulo; 
constituem exemplo clássico as mordidas de cão. 
 
Quanto grau de contaminação 
 Os ferimentos cirúrgicos são classificados pelo grau de contaminação 
para ajudar a prever a probabilidade de desenvolvimento de uma infecção. 
Uma infecção bacteriana é definida como a presença de 10ª elevada a quinta 
potência de bactérias por grama de tecido. O esquema de classificação foi 
desenvolvido pelo National Research Council, para permitir uma base de 
comparação entre tipos de ferimentos e entre instituições. Embora esse 
esquema seja útil, ocorre certa sobreposição e inconsistência entre os grupos e 
dentro deles. A taxa de infecção global para todos os tipos de ferimentos 
cirúrgicos é de aproximadamente