7 TOXICOLOGIA DOS METAIS E OCUPACIONAL

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CONTEÚDO 7 – TOXICOLOGIA DOS METAIS E OCUPACIONAL
 
TOXICOLOGIA DOS METAIS
Neste módulo serão abordados, de forma mais aprofundada, o diagnóstico e o
tratamento das intoxicações por chumbo, mercúrio e arsênio, e aspectos do
tratamento da intoxicação por ferro.
O termo “intoxicação” não é um termo técnico com uma definição precisa, apesar do
seu uso difuso na literatura médica e especializada em Toxicologia. Os dicionários de
língua portuguesa normalmente utilizados nos meios acadêmicos definem
“intoxicação” de forma tautológica, como o “ato de intoxicar ou envenenar”,
remetendo o leitor ao seu sinônimo “envenenamento”, que por sua vez é definido
como “o ato de envenenar ou envenenar-se” (HOUAISS et al., 2001; FERREIRA,
1986).
Na língua inglesa, a palavra “intoxication”, traduzida em português como
“intoxicação” e também bastante utilizada em textos técnicos de Clínica e
Toxicologia, tem uma definição menos tautológica que em português, embora ainda
não apresente a precisão necessária ao uso que se faz dela. O Webster’s
Encyclopedia Unabridged Dictionary of the English Language (1996) define
“intoxication” como “inebriation; drunkenness; overpowering exhilaration or
excitement of the mind or emotions” fazendo o leitor imaginar um estado “clínico” de
alteração mental por efeito de uma substância química. Para fins filológicos, esta
definição de “intoxication” originou-se na observação do estado de alteração mental
secundário ao uso do etanol. Ainda dentro do Webster’s existe uma definição um
pouco mais técnica de “intoxication” no item referente à patologia (Pathol.) como
“poisoning”, remetendo o leitor ao significado desta palavra dentro da patologia como
“the condition produced by a poison or by a toxic substance”. O Oxford English
Reference Dictionary (1996) corrobora as definições do Webster’s, de forma mais
sumária, porém. Por sua vez, o Churchill’s Medical Dictionary (1989) define
“intoxication” como “the action of an absorbed and diffused toxic substance upon an
organism or the resultant pathological state of the organism”.
O que as definições em língua inglesa trazem em comum é a conotação de alteração
de função ou presença de estado orgânico (no caso, mental) alterado resultante da
introdução, absorção e difusão de uma substância química exógena que é assim
definida como tóxica ou veneno.
Apesar dos dois mais conceituados dicionários brasileiros de língua portuguesa não
definirem “intoxicação” com a precisão necessária ao seu uso adequado, optamos
neste capítulo pelo emprego da palavra com a conotação dada na língua inglesa, ou
seja, como uma “alteração da função orgânica normal secundária à introdução de
substância química num organismo”. A importância de assumir esta definição será
discutida mais adiante. Neste capítulo tentaremos fazer distinção entre o termo
“intoxicação” e outros termos usados corriqueiramente na literatura tanto
especializada quanto leiga relativa à Toxicologia, como “contaminação”, “exposição
excessiva”, “absorção excessiva”, entre outros. Na prática clínica diária, nas
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discussões técnico-científicas e na divulgação leiga de assuntos referentes à
Toxicologia, é comum vermos esses termos serem mal utilizados ou usados de forma
intercambiável, causando confusão e erros importantes de interpretação nas
situações de avaliação do risco toxicológico, por exemplo. Isto, por sua vez, leva à
assunção de medidas político-administrativas por vezes desastrosas para os
indivíduos e para as populações envolvidas.
Para o toxicologista clínico, o termo “intoxicação” significa a ocorrência de sinais e
sintomas secundários à absorção de substâncias químicas exógenas de qualquer
natureza, e é com esse significado que se utiliza na prática. A chave do
entendimento dessa definição são as palavras “sinais” e “sintomas”. Como “sinais” os
clínicos entendem “qualquer manifestação de doença que pode ser objetivamente
observada e certificada pelo médico ou outro observador, através de exame clínico do
paciente” (Churchill’s Medical Dictionary, 1989). São exemplos de sinais clínicos o
edema ou inchaço das extremidades, a arritmia cardíaca auscultada no precórdio ou
sentida pela palpação do pulso do paciente, o vômito, a diarréia, a icterícia vista pelo
exame das mucosas ou da conjuntiva ocular, etc. Por sua vez, “sintomas” são
definidos como “qualquer evidência de doença ou desordem que é vivenciada pelo
paciente, e relatado como experiência subjetiva” (Churchill’s Medical Dictionary,
1989). São exemplos de sintomas, a dor em qualquer localização ou intensidade, a
náusea, a tontura, a referência à alteração de memória, o cansaço, a fadiga, etc.
Numa situação de exposição a substâncias exógenas, como no caso dos metais
(mesmos que essenciais ao metabolismo), podemos ter ao menos quatro possíveis
tipos de ocorrências:
 
a) exposição a partir de fontes, tanto naturais (emissões vulcânicas episódicas,
constituintes geológicos naturais do solo e água, por exemplo), quanto
antropogênicas (poluição urbana por veículos automotores, áreas perifabris,
etc.), que levam a cargas corpóreas que ficam dentro dos limites dos valores
de referência (VR) [link com VR] existentes para a substância ou metal em
questão. Dado o significado do valor de referência utilizado neste texto, essa
situação não demanda ações imediatas de controle da exposição, pois valores
observados estão dentro dos limites registrados em populações comparáveis na
ausência de fontes específicas;
 
b) exposição que resulta em níveis elevados, acima dos valores de referência, a
partir de fontes, tanto naturais quanto antropogênicas, sem evidência de
efeitos adversos detectáveis. Essa situação é corriqueiramente chamada de
situação de contaminação com exposição e absorção anormais. A ausência de
efeitos adversos evidenciáveis demanda ações de controle da fonte de emissão
ou controle e remediação das áreas contaminadas e das vias de contaminação
(solo, água, ar, alimentos, etc.), e monitorização regular e constante do
ambiente e das populações expostas;
 
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c) exposição que acarreta níveis elevados, acima dos valores de referência,
com presença de efeitos adversos reversíveis a nível bioquímico, e ausência de
sinais e sintomas de intoxicação. Esse tipo de exposição é bastante comum no
ambiente ocupacional, onde trabalhadores ficam expostos a concentrações
atmosféricas elevadas, que produzem dosagens dos indicadores biológicos
sempre acima dos valores de referência. Nessa situação, para controle de
exposição, são utilizados limites de tolerância ambientais e biológicos, estes
últimos atualmente chamados de Índices Biológicos de Exposição (IBE), que
são sempre valores mais elevados que os valores de referência. Os Índices
Biológicos de Exposição têm correlação com concentrações atmosféricas às
quais os trabalhadores podem estar expostos sem que ocorra aparecimento de
sinais e sintomas de intoxicação.
 
Esses limites de tolerância ambientais e seus correspondentes biológicos (índices
biológicos de exposição) não garantem, no entanto, a ausência de efeitos reversíveis
bioquímicos como diminuição de atividades enzimáticas, por exemplo. Cada vez mais
são observadas situações de contaminação ambiental da população geral, não
ocupacional, que se enquadram nesta categoria de exposição. Nesses casos, as
medidas de controle das emissões e das vias de contaminação devem ser otimizadas
junto com monitorização regular e constante, visando diminuição dos níveis de
exposição. Eventual tendência à elevação dos níveis de exposição poderá causar em
curto ou médio prazo ocorrênciade efeitos adversos com sinais e sintomas de
intoxicação em parte da população exposta. Nenhuma medida terapêutica individual,
porém (além do eventual afastamento da fonte de exposição), deve ser tomada na
ausência de sinais e sintomas de intoxicação;
 
d) exposição a níveis elevados, acima dos valores de referência, ou acima dos
limites de tolerância, com presença de sinais e sintomas sugestivos de
intoxicação, que poderão, ou não, se enquadrar nos critérios clínicos de
intoxicação previamente definidos para aquela substância ou metal pesado (ver
discussão mais adiante). Nesta situação específica é necessário enfatizar que
somente a presença de níveis elevados, acima dos limites de tolerância, da
substância ou metal pesado em tecidos ou líquidos biológicos, não caracteriza
diagnóstico de intoxicação na ausência de sinais e sintomas sugestivos. É
necessário sempre o afastamento imediato e completo da exposição, com
posterior avaliação criteriosa da necessidade de medidas terapêuticas
específicas. Com várias substâncias químicas, como solventes e alguns metais
pesados, o afastamento da exposição é a melhor medida terapêutica, pois ao
longo do tempo ocorre a eliminação da substância e de seus metabólitos, com
melhora dos sinais e sintomas. O Quadro 1 resume, de forma esquemática, as
quatro situações descritas.
 
 
 
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CHUMBO
Para fins de diagnóstico da intoxicação por chumbo, deve-se ter em mente que este
metal age em alguns órgãos-alvo que determinam os sinais e sintomas típicos da
intoxicação: cérebro, rins, sistema hematopoïético, sistema nervoso periférico.
Em exposições tanto agudas quanto crônicas, em concentrações baixas ou
moderadas, o órgão crítico alvo é o cérebro, promovendo sinais e sintomas de
encefalopatia de maior e menor grau, dependendo da intensidade e duração da
exposição, tais como, cefaléia, perda de memória, perda da concentração e atenção
em tarefas corriqueiras, alterações de humor, com irritabilidade, depressão, insônia
(ou sonolência).
Esses sintomas podem progredir para piora na intensidade, até surgimento de sinais
característicos de encefalopatia com alterações neurológicas visíveis ao exame físico,
como distúrbios de comportamento mais graves (paranóia, delírios e alucinações),
alterações da marcha e do equilíbrio (denotando já um comprometimento de
cerebelo), agitação psicomotora e, em situações de exposição a altas concentrações,
alterações de consciência como obnubilação, estupor e coma, precedidos, em alguns
casos, de convulsões. A seqüência de sintomas e sinais decorrentes da ação do metal
sobre o sistema nervoso central deve ser vista como possibilidades de ocorrência
dependendo sempre da duração da exposição e da concentração de chumbo no
ambiente. Em crianças, pode-se verificar a ocorrência dos mesmos sinais e sintomas,
sendo que os sinais mais intensos estão quase sempre relacionados à exposição por
via digestiva (ingestão de solo contaminado, ou flocos de tinta de construções ou
brinquedos deteriorados, com teores altos de chumbo, como nos EUA).
Todos esses sinais e sintomas de encefalopatia são inespecíficos e nenhum deles
isoladamente, ou mesmo a soma deles, pode ser considerado como patognomônico
da intoxicação por chumbo inorgânico. A suspeita de que esse quadro clínico possa
estar relacionado à intoxicação por chumbo surge com o conhecimento de que o
paciente, adulto ou criança, tem algum tipo de exposição ao metal. A confirmação do
diagnóstico se dá pela presença de outros sintomas, como cólica abdominal,
sintomas gerais de fraqueza, fadiga, mialgia generalizada (ou mais localizada nas
panturrilhas), inapetência, queixas gástricas, perda da libido, associados a alterações
em alguns parâmetros hematológicos como diminuição nos níveis de hematócrito e
hemoglobina, e presença de pontilhado basófilo nas hemácias.
A confirmação definitiva do diagnóstico se dá pela dosagem de algum parâmetro de
dose interna, como chumbo no sangue (plumbemia) ou na urina (plumbúria), ou
algum parâmetro de efeito do chumbo na cadeia de formação da hemoglobina, como
aumento de ácido deltaminolevulínico na urina (ALA-U), aumento da dosagem de
coproporfobilinogênio na urina (CPU), aumento de protoporfirina IX, dosada na forma
livre (EP) ou na forma zincada (ZPP), e diminuição na atividade do ácido
deltaminolevulínico desidratase (ALA-D).
Nos quadros clínicos agudos suspeitos, em crianças, a radiografia simples de abdome
-+pode ser útil na detecção de conteúdo radiopaco representativo de ingestão de
material contendo chumbo. Em exposições crônicas a longo prazo, em crianças, o
efeito do chumbo no metabolismo dos ossos longos em fase de crescimento pode ser
visualizado como uma banda densa radiopaca na parte distal das metáfises, logo
acima da cartilagem de conjugação, na zona de incorporação de tecido ósseo na
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metáfise. Tal banda densa, radiopaca, parece estar relacionada com acúmulo de
cálcio na região por distúrbio do metabolismo normal provocado pelo chumbo, e não
ao depósito de chumbo, semelhante às linhas de sofrimento que marcam a ossatura
de crianças durante estresses nutricionais, infecciosos ou metabólicos intensos
durante a fase de crescimento.
Em adultos, apesar de o chumbo ter grande afinidade pelos ossos e aí se acumular
de forma praticamente definitiva (compartimento tecidual onde o chumbo tem meia
vida de eliminação ao redor de 30 anos), a quantidade de chumbo incorporada pela
matriz óssea não é suficiente para promover radio-opacidade suficiente para ser
detectada ao exame radiológico.
 
Os índices biológicos de exposição são definidos para monitorização de trabalhadores
expostos. São valores que devem ter correspondência ou correlação com valores
limites da substância no ar do ambiente de trabalho, que por sua vez são chamados
de Limites de Tolerância Ambientais (LTA).
Nesse sentido, duas situações referentes ao diagnóstico de intoxicação devem ser
tratadas separadamente:
a) exposição ocupacional, para a qual existem valores limites para dosagens de
indicadores biológicos de exposição. Dosagens de indicadores abaixo do IBE
apontam para baixa probabilidade de ocorrência de intoxicação clínica. Os
valores de indicadores biológicos de exposição são sempre superiores aos
valores de referência (VR) para a população não exposta;
b) exposição ambiental, de adultos e crianças, na qual existirão valores limites
para diferentes faixas etárias de crianças, e valores de referência, que podem
ser regionais ou nacionais.
Nas duas situações, o critério diagnóstico de intoxicação clínica por chumbo deve,
necessariamente, incluir a positividade das três ocorrências assinaladas adiante:
 
a) presença de sinais e sintomas compatíveis com intoxicação;
b) comprovação de exposição ocupacional ou ambiental a chumbo, com
duração e intensidade compatíveis com os sinais e sintomas;
c) dosagens aumentadas de chumbo no sangue e/ou porfirinas no sangue ou
na urina.
Situações de exposição a substâncias exógenas e possibilidades de ocorrências
quanto a efeitos secundários adversos.
Situações de exposição: exposição a concentrações ambientais que se expressam em
dosagens de indicadores biológicos dentro dos limites dos valores de referência
existentes (VR) exposição excessiva, elevada, com dosagens de indicadores
biológicos acima dos VR, porém sem ocorrência de efeitos adversos detectáveis
exposição (b) excessiva, elevada, com dosagens de indicadores biológicos acima dos
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VR existentes, com ocorrência de efeitos adversos bioquímicos reversíveis, mas sem
ocorrência de sinais e sintomas sugestivos de intoxicaçãoexposição excessiva,
elevada, com dosagens de indicadores biológicos acima dos VR ou acima dos limites
de tolerância ambientais e biológicos (IBE), com ocorrência individual de sinais e
sintomas sugestivos
A positividade de apenas um ou dois desses fatores não autoriza o diagnóstico de
intoxicação, sendo necessária a investigação mais cuidadosa visando preencher os
três critérios.
Sinais, sintomas e alterações laboratoriais e de exames complementares nos quadros
suspeitos de intoxicação aguda e crônica por chumbo inorgânico.
Sinais e Sintomas
Cólicas abdominais que não respondem a antiespasmódicos; anorexia; palidez da
pele; icterícia (nos casos com hemólise); náuseas; vômitos; constipação; agitação
psicomotora; irritabilidade; ataxia; desequilíbrio; obnubilação; estupor; convulsões;
coma; sinais de insuficiência renal aguda; hipertensão arterial transitória.
Queixas inespecíficas como fadiga, palidez; perda de memória, irritabilidade,
alterações de humor, perda da libido; anorexia leve, mialgia generalizada (ou mais
localizada nas panturrilhas); queimação epigástrica; parestesias e perda de força
muscular nas extremidades; sinais de insuficiência renal; hipertensão arterial; linhas
de deposição de sulfeto de chumbo nas gengivas (linhas de Burton)
Para crianças expostas ambientalmente, a maior experiência clínica e epidemiológica
acumulada no mundo é a dos norte-americanos, em função do problema crônico e
grave de contaminação de tintas usadas nas décadas de 40, 50 e 60 em residências,
e que hoje, devido à deterioração e contaminação dos espaços intra e peri-domiciliar,
são fonte constante e perene de exposição de crianças que habitam esses locais.
Baseado nessa experiência de avaliação de risco epidemiológico e manejo de
milhares de casos clínicos de intoxicação, o Centre for Disease Control and
Prevention, dos EUA, publicou recomendações sobre o manejo de crianças em áreas
contaminadas, lastreado em sintomatologia, sinais clínicos e, basicamente, em níveis
de plumbemia medidos regular e periodicamente.
O Teste de Mobilização de Chumbo tem por objetivo clínico estimar a carga corpórea
de chumbo em expostos, através da medida da quantidade de chumbo excretada na
urina (plumbúria ou PbU), a partir da administração de uma dose única padrão de
quelante. Tradicionalmente esse teste (também chamado de Teste de Provocação) é
feito usando-se o versenato de cálcio (EDTACaNa2), mas pode ser realizado com D-
penicilamina e, eventualmente, com DMSA.
 
A interpretação básica do TMC é de que a plumbúria produzida após administração
do quelante, reflita a carga de chumbo presente em compartimentos mobilizáveis, e
provavelmente não a carga corpórea total de chumbo, presente em tecidos de meia-
vida prolongada, como ossos compactos, dentina, e rins. A importância clínica do
teste está na possibilidade de avaliar a necessidade de tratamento quelante, em
ciclos repetidos, para o chumbo localizado em grande quantidade em
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compartimentos mobilizáveis, tais como, fígado, baço, vísceras ocas, eritrócitos,
cérebro e, provavelmente, osso trabecular.
Resultados de PbU após dose teste de EDTA (PbU-EDTA) têm boa correlação com
níveis de plumbemia, principalmente quando a exposição se deu recentemente. Para
exposições no passado a correlação não é tão boa.
O TMC é útil na indicação ou não de tratamento em casos clínicos nos quais a
sintomatologia é leve, ou os níveis de PbS estão baixos, em situação de exposição
considerada prolongada a níveis de concentração moderados ou altos. O teste nunca
deve ser realizado em pacientes com sintomatologia exuberante e típica de
intoxicação por chumbo, ou com níveis de PbS acima de 100 µg/dL, pois a dose
padrão do teste é baixa e pode desencadear mobilização de chumbo de
compartimentos teciduais em quantidade grande, o suficiente para produzir piora de
sintomas.
O TMC é realizado em adultos usando-se EDTACaNa2 em dose média de 25 mg/kg
(cerca de 1 a 2g) por via endovenosa, em infusão de 1 a 2 horas de duração (em
300 a 500ml de soro fisiológico a 0,9% ou glicosado a 5%), seguida de coleta de
urina de 24 horas para dosagem da plumbúria (PbU-EDTA-24h). Para resultados de
PbU-EDTA-24h acima de 600µg, a interpretação é de que existe carga corpórea
mobilizável de chumbo, que pode ou não necessitar de tratamento quelante. O
tratamento quelante estará indicado formalmente quando o PbU-EDTA-24h resultar
acima de 1000-1500µg. Os pacientes com resultados entre 600 e 1000-1500µg não
necessariamente precisam usar quelantes, podendo se beneficiar apenas do
afastamento da exposição por tempo mais prolongado, quando o organismo terá
tempo de excretar o excesso de chumbo pelo rim.
O TMC está indicado para crianças com níveis de PbS entre 25 e 44µg/dL, desde que
afastadas da exposição ambiental. Está contra-indicado em crianças com níveis de
PbS acima de 45µg/dL. A dose preconizada é de 500mg/m2 em soro glicosado a 5%,
em infusão de 1h. Um TMC em criança será considerado positivo se o índice PbU-
EDTA 24h/dose EDTACaNa2 em mg for maior que 0,6.
Pode-se realizar TMC com D-penicilamina, na dose de 450 a 500mg em dose única
oral, para adultos, dada à noite e dosando PbU em urina das 8 horas seguintes. O
Centre for Disease Control and Prevention (USA) não indica uso de D-penicilamina
para TMC em crianças. O valor de corte para indicação de tratamento quelante é de
300µg.
O DMSA pode também ser usado como quelante na realização de TMC, na dosagem
de 10mg/kg em administração oral única, porém ainda não existe padronização da
interpretação dos resultados com esse quelante. Estudo de 1995 mostrou que o PbU
após provocação com DMSA é, em média, menor quando comparado com dose
equivalente de versenato de cálcio.
Um dos incômodos na realização do TMC é a necessidade de coleta de urina de 24
horas para a plumbúria. Nesse sentido, algumas propostas alternativas têm sido
feitas na literatura, com testes sendo avaliados com urina de 3, 6 ou 8 horas após
administração da droga. Aparentemente, os três períodos de coleta fornecem
resultados de PbU-EDTA com boa correlação com resultados de 24 horas, indicando
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boa segurança na substituição dos períodos de tempo na realização dos TMC. Os
coeficientes de correlação obtidos nesses trabalhos foram:
r = 0,86 para coleta de 3 horas
r = 0,98 para coleta de 6 horas
Apesar de controverso em algumas situações clínicas, quanto à interpretação de
resultados, o TMC é uma ferramenta importantíssima na avaliação clínica de adultos
e crianças expostos a chumbo, visando avaliar carga corpórea mobilizável. As
seguintes vantagens podem ser enumeradas:
a) avalia indiretamente a carga mobilizável de chumbo no organismo de
expostos;
b) auxilia na programação da dose e duração dos ciclos de tratamento quelante
quando este for indicado;
c) avalia a presença de carga corpórea anormal em exposições passadas;
d) auxilia na decisão sobre se manifestações clínicas inespecíficas em paciente
exposto a chumbo no passado podem ser atribuídas à carga corpórea
mobilizável atualmente.
 
 
MERCÚRIO
 
Os compostos químicos contendo mercúrio são classificados, do ponto de vista
toxicológico, em dois grupos principais: compostos orgânicos e compostos
inorgânicos, onde se inclui também o mercúrio atômico ou elementar.
O mercúrio inorgânico pode apresentar-se sob três formas diferentes e com
características toxicológicas bastante diversas entre si, conforme seu estado de
oxidação:
1) forma metálica ou elementar (Hgo);
2) forma mercurosa ou catiônica monovalente (Hg+);
3) forma mercúrica ou catiônica bivalente (Hg2+).
Os compostos orgânicos, por sua vez, provêm da ligação covalente entre o íon
mercúrio (Hg2+) e pelo menos um átomo de carbono, formando sais como o
monometilmercúrio (CH3Hg+) e o cloreto de etilmercúrio (C2H5ClHg) (ALESSIO et
al., 1995a).
Sintomas e sinais clássicos, relacionados à ação tóxica no sistema nervoso central,
estão normalmente associados à exposição a mercúrio elementar e compostos de
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orgânicos de mercúrio, enquanto o rim é o órgão crítico para as formas inorgânicas
monovalente e bivalente. Os mecanismos de ação tóxica nos sistema nervoso central
e periférico têm sido estudados de maneira diferenciada, dependendo da forma de
mercúrio em questão. Nesse sentido, existem muito mais trabalhos informando sobre
a toxicodinâmica no sistema nervoso central e sistema nervoso periférico dos
compostos de mercúrio orgânico (metil e etilmercúrio, por exemplo) do que das
formas de mercúrio inorgânico. Isto se deve aos desastres ambientais ocorridos em
Minamata e Niiagata, no Japão (nas décadas de 50 e 60), e à contaminação de
sementes no Iraque (no início dos anos setenta), episódios nos quais centenas de
pessoas foram contaminadas por metilmercúrio, no Japão, e etilmercúrio,
metilmercúrio e fenilmercúrio no Iraque, apresentando quadros de intoxicação
bastante graves e produzindo uma geração de crianças com deficiências ao nível de
sistema nervoso central e sistema nervoso periférico.
 
Mercúrio metálico ou elementar
O mercúrio metálico encontra-se, basicamente, só no ambiente ocupacional, onde os
trabalhadores se expõem à intoxicação crônica por via inalatória e, eventualmente,
aguda, quando de vazamentos acidentais de vasos com alta pressão.
 
Pode ser ingerido, principalmente por crianças, a partir de contato manual com o
conteúdo de instrumentos de medida quebrados, como termômetros ou barômetros.
Injeções acidentais, terapêuticas, ou em tentativas de homicídio ou suicídio, podem
ocorrer, envolvendo as vias subcutânea, intramuscular, endovenosa e intrarterial,
esta última forma estando relacionada a acidentes com barômetros utilizados, até
pouco tempo atrás, para medida de pressão arterial central durante cirurgias
cardíacas e neurocirurgias.
A intoxicação aguda por exposição inalatória se dá, geralmente, em altas
concentrações, após vazamentos em processos industriais, e/ou durante jornadas de
trabalho prolongadas, em ambientes fechados e moderadamente contaminados.
O mercúrio elementar quando inalado é quase completamente absorvido através da
membrana alvéolo-capilar, sendo que um pequeno percentual é retido nos próprios
pulmões para ser devolvido ao espaço alveolar.
Em altas concentrações, no entanto, antes que ocorra a absorção, ele pode causar
um quadro clínico de pneumonite química, com insuficiência respiratória aguda, dor
pleurítica, ocorrência de pneumotórax e pneumomediastino, bronquite erosiva e
bronquiolite. A bronquiolite é mais comum em crianças jovens e pode causar
dilatação alveolar e formação de pneumatoceles. Alguns casos de evolução para a
fibrose pulmonar já foram descritos, apesar de serem raros.
Mesmo em altas concentrações ambientais (níveis de 1000µg/m3, por exemplo), o
paciente pode apresentar quadro respiratório passível de ser confundido com uma
infecção das vias aéreas de curta duração, com tosse, dispnéia leve e chiadeira
durando dois a três dias, e resolução espontânea. Em alguns casos, alterações
funcionais, como restrição e decréscimo na difusão pulmonar, persistem, mesmo na
ausência de alterações radiológicas. Todos esses sinais e sintomas respiratórios
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podem ser acompanhados por náusea, vômitos, dor abdominal, diarréia, cefaléia,
assim como de gosto metálico na boca. O quadro clínico de febre dos fumos
metálicos, de resolução fugaz, também tem ocorrido.
Já por via gastrintestinal, o mercúrio metálico não apresenta o mesmo risco de
absorção, recomendando-se tratamento conservador e conduta expectante,
esperando sua eliminação completa pelas fezes, apesar do risco de absorção em
alguns raros casos descritos na literatura.
Nas exposições crônicas, os efeitos estão relacionados com o órgão-alvo principal,
que é o sistema nervoso central. Três quadros clínicos diferentes podem ser
estabelecidos:
 
a) mercurialismo crônico
b) micromercurialismo
c) efeitos pré-clínicos ou sub-clínicos precoces
Os três quadros clínicos diferenciam-se entre si basicamente pela intensidade dos
fenômenos evidenciados, mas com interposição e sobreposição de sinais e sintomas.
a) Mercurialismo crônico
A expressão mercurialismo crônico define o quadro clínico geral e mais característico
da intoxicação crônica por mercúrio inorgânico na forma elementar. Consiste
essencialmente em alterações provocadas nos sistemas nervosos central, autônomo
e periférico, representadas por tremor de extremidades (principalmente dedos),
eretismo psíquico e distúrbios vaso-motores.
Incluem-se também sob esta denominação as alterações da mucosa oral e de
glândulas salivares, com gengivites, estomatites, ptialismo A histopatologia das
lesões orais se resume em hiperplasia, edema e infiltração mononuclear da
submucosa; alterações alveolíticas dentárias podem ser observadas em estudos
radiológicos da região. O ptialismo secundário à intoxicação pelo mercúrio já era
reconhecido no século VIII como sinal de dosagem adequada de sais mercuriais no
tratamento de diversas doenças, inclusive da sífilis. Eventualmente, têm-se também
algumas alterações do cristalino, que corresponde a uma descoloração observada
pela primeira vez em 1943. Ela é diagnosticada com o uso de lâmpada de fenda, a
qual mostra um reflexo amarronzado, acinzentado escuro ou vermelho acinzentado
(mercurialentis), simetricamente encontrado na cápsula anterior do cristalino de
ambos os olhos. Essa coloração alterada se deve à deposição de mercúrio. Não há
evidências de que essa anomalia cause sintomas visuais, ou leve à ocorrência de
outras lesões oftalmológicas.
A restrição do campo visual, provavelmente secundária à atrofia central do nervo
óptico, tem sido descrita apenas em exposição a compostos de mercúrio orgânico,
não sendo evidenciada em pessoas expostas a sais inorgânicos ou mercúrio
elementar.
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A esses sintomas, diversos autores acrescentam distúrbios renais pouco freqüentes,
que aparecem em exposições crônicas, em função da dose absorvida: variam da
proteinúria de alto peso molecular, assintomática, das exposições a baixas
concentrações, até a síndrome nefrótica, em exposições a concentrações mais
acentuadas e prolongadas. Um efeito renal precoce pode ser detectado, se
traduzindo pela excreção alterada de enzimas de células tubulares lesadas.
Alguns casos de glomerulonefrite de tipo membranosa, com depósitos de
imunocomplexos, foram descritos. Modelos animais experimentais confirmam a
imunodependência das lesões glomerulares causadas pelo mercúrio elementar. A
necrose tubular aguda é encontrada após ingestão de cloreto de mercúrio (sal
inorgânico), mas não ocorre com o mercúrio elementar.
 
Tremor de extremidades
O tremor de extremidades no mercurialismo crônico é detectado inicialmente nos
dedos das mãos, acometendo também as pálpebras e a língua, e progredindo para
os membros, tanto superiores quanto inferiores. Considerado como um tremor
muscular, ele é o sinal mais comum do mercurialismo crônico, mas não
necessariamente o primeiro a aparecer. As alterações neurocomportamentais podem
sobrevir na ausência do tremor ou de outros sinais de intoxicação. A ocorrência do
tremor parece necessitar de um tempo de exposição relativamente longo, entre 8 e
10 anos, nas exposições crônicas, a baixas concentrações.
Nos efeitos causados pela exposição ocupacional a mercúrio, pode-se classificar o
tremor em estágiossucessivos de gravidade:
a) grau 1 - leve tremor estático, que é diagnosticado apenas quando se pede
ao paciente para estender completamente os braços e antebraços, mantendo
os dedos afastados. Neste estágio, dificilmente o próprio paciente percebe o
tremor como algo incômodo, não atrapalhando nenhum dos movimentos
rotineiros ou atividades motoras corriqueiras, incluindo as desenvolvidas no
trabalho;
 
b) grau 2 - tremor estático, em grau mais intenso associado a tremor
intencional, mais evidente. Neste estágio pode haver perturbação moderada da
atividade muscular motora delicada, dificultando certas atividades;
 
c) grau 3 - tremor estático e intencional que claramente perturba as atividades
motoras rotineiras como escrever, sustentar copos e xícaras, ou mesmo
barbear-se;
 
d) grau 4 - tremor intenso levando a dificuldade em realizar movimentos mais
grosseiros e amplos;
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e) grau 5 - tremor intenso e generalizado, impedindo atividades quotidianas
(concussio mercurialis).
 
O tremor do mercurialismo crônico, em qualquer dos graus descritos, se caracteriza
pela sua piora induzida pela observação por uma pessoa próxima ou uma situação de
estresse emocional. A presença do tremor pode induzir mudanças de
comportamento, como o de alimentar-se sozinho, em ambientes afastados dos
outros, por exemplo.
Quando no grau 1 da classificação exposta, o tremor pode ser de difícil identificação
se o exame neurológico se fizer apenas com a observação desarmada; ele necessita
de equipamento apropriado. A análise da caligrafia do paciente pode ser uma arma
diagnóstica importante em alguns casos selecionados.
Na literatura encontra-se ainda uma outra classificação do tremor característico do
mercurialismo crônico, dividida em dois quadros clínicos básicos, com predominância
de um deles, mas podendo haver sobreposição e mesmo complicação pela adição do
quadro psíquico de eretismo:
a) tremor fino intencional, que lembra o tremor encontrado em pacientes que
sofrem de esclerose múltipla;
b) tremor tipo parksoniano, estático, de repouso, com função motora reduzida.
 
O tremor das extremidades pode persistir por muitos anos após o cessar da
exposição, mesmo depois do desaparecimento de outros sinais neurológicos como
descoordenação motora, tonturas, insônia e fadiga.
O tremor pode ter evolução progressiva e contínua, atingindo praticamente o corpo
todo, dificultando a marcha e alterando a fala, tornando-a trêmula, simulando fala
com “pronúncia estrangeira” e em ritmo de staccato, dificultando o entendimento e a
comunicação (psellismus mercurialis).
Alterações neurológicas nesse grau de intensidade foram descritas pela primeira vez
em 1860, por um médico de New Jersey, EUA, em trabalhadores ligados à
manufatura de chapéus de feltro, como “tremor dos chapeleiros” (hatter’s shakes).
Nessa época a população leiga referiria-se a esses chapeleiros acometidos pelo
mercúrio como “chapeleiros malucos” (mad hatters) devido, provavelmente, à sua
marcha alterada, à sua extrema timidez (eretismo) e ao gaguejar ou staccato da
fala. Esse estereótipo ganhou maior fama com a publicação do livro “Alice no País
das Maravilhas”, de Lewis Caroll, em 1865, onde é apresentado um personagem de
comportamento alterado, denominado “Mad Hatter”.
 
Eretismo psíquico
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O termo eretismo provém do grego e significa excitação. Foi adotado pela
terminologia médica com o significado de “estado de excessiva irritabilidade, extrema
e intensa reatividade, e labilidade emocional, envolvendo sinais de depressão e
introspecção exagerada”.
O eretismo mercurial, presente em praticamente todos os casos de mercurialismo
crônico, caracteriza-se por alterações mentais nem sempre típicas, e que podem se
sobrepor a alterações presentes em outros tipos de doenças ou distúrbios
psicológicos. Entre os sintomas distinguem-se a irritabilidade, as alterações
freqüentes do humor, a labilidade emocional, a timidez excessiva, insegurança,
desânimo, medo de ser criticado, insônia, perda de memória recente, desatenção,
dificuldade de concentração, melancolia e depressão. Dependendo da intensidade e
do tempo de exposição, o paciente pode apresentar sintomas de grau leve,
indefinidos, como sensação de que “algo está errado” com sua mente e com seu
comportamento, até graus mais graves, quando as alterações de humor, a labilidade
emocional e a depressão predominam.
 
Distúrbios vasculares
Os distúrbios vasculares provocam, em alguns casos de excessiva exposição, um
quadro associando dermografismo, rubor facial episódico e sudorese excessiva,
secundários a um possível distúrbio do sistema nervoso autônomo.
Apesar de alguns estudos mostrarem que em exposições prolongadas acima de
50µg/m3 de mercúrio no ar (o que corresponde a cerca de 50 a 100µg/g de
creatinina na urina), sinais e sintomas leves de intoxicação, com alteração do
funcionamento do sistema nervoso central, já podem ser detectadas, outros
trabalhos têm registrado que as exposições múltiplas a picos elevados de mercúrio
no ar podem ser mais perigosas, pois nessas situações existe também maior
passagem de mercúrio não ionizado para o sistema nervoso central.
 
Micromercurialismo
 
O micromercurialismo pode ser definido como um conjunto mínimo de sinais e
sintomas que ocorrem no mercurialismo crônico e que pode caracterizar um quadro
de intoxicação leve em trabalhadores expostos cronicamente a concentrações de
mercúrio inferiores a 100µg/m3. Tais sinais e sintomas resumem-se basicamente em
anorexia, perda de peso, alguns dos sintomas de eretismo e presença de tremores
finos discretos (grau 1). Exposições a concentrações entre 10 e 50µg/m3 dificilmente
causam perda de peso e anorexia.
 
Efeitos pré-clínicos ou sub-clínicos precoces
Do ponto de vista qualitativo, os efeitos pré-clínicos ou sub-clínicos precoces pouco
se distinguem das alterações descritas até agora. O que se busca com essa
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classificação é o diagnóstico precoce das mesmas alterações descritas como
mercurialismo crônico quando em grau menos intenso ou em estado pré ou sub-
clínico. Visando utilizar metodologia mais sensível e sofisticada para o diagnóstico
pré-clínico, adota-se a terminologia da neuropsicologia para os sinais e sintomas de
possível acomentimento pelo mercúrio elementar, denominando-os “alterações
neurocomportamentais”.
A análise da literatura afim mostra que se pode classificar as alterações
neurocomportamentais secundárias à exposição ao mercúrio elementar em três
grupos principais:
a) distúrbios do sistema motor, como o tremor fino, que são o sinal e o sintoma
neurocomportamental mais freqüentemente mencionados;
b) deterioração da capacidade intelectual, que tem sido descrita como insidiosa
no seu desencadear, mas gradualmente progressiva em seu desenvolvimento,
afetando a memória e as capacidades de concentração e raciocínio lógico;
c) alterações do estado emocional, com sintomas inespecíficos, como
depressão (humor depressivo), fadiga, desânimo, irritabilidade e “sensibilidade
social” (Quadro 2). Tendência à sudorese excessiva e rubor facial são
freqüentemente associados a essa síndrome emocional. Conforme discutido no
item sobre mercurialismo crônico, o termo “eretismo” tem sido utilizado para
descrever essa síndrome emocional.
 
Resumo das alterações pré-clínicas ou sub-clínicas em pessoas expostas a mercúrio
inorgânico elementar.
 
Alterações psicomotoras:
Tremor de extremidades
Velocidade motora (tempos de reação)
Coordenação motora
 
Alterações das capacidades intelectuais, da memória visual, da memória auditiva, da
cognição,do raciocínio lógico, da concentração.
Sintomas emocionais: humor depressivo, irritabilidade, timidez excessiva. fadiga /
desânimo.
Sistema Nervoso Autônomo: sudorese excessiva, rubor facial.
Sistema Nervoso Periférico: velocidade de condução nervosa motora e sensitiva
alterada, alterações eletroneuromiográficas.
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Alguns desses distúrbios, quando presentes, resultam em alterações neurológicas e
neurocomportamentais inespecíficas e subjetivas, dificultando o diagnóstico de
possível relação causal com o mercúrio.
Buscando-se o aprimoramento do diagnóstico dessas alterações, tem-se preconizado
o uso de métodos mais objetivos de aferição que prescindem do relato isolado de
sintomas. Tais métodos resumem-se a detectores e quantificadores de tremor,
medidas de coordenação motora, aplicação de baterias de testes
neurocomportamentais, que incluem testes psicomotores, de função cognitiva,
memória e escalas de humor, e utilização de métodos chamados neurofisiológicos,
como medição de velocidade de condução nervosa e eletroneuromiografia.
O objetivo dessas metodologias é quantificar as alterações observadas e
correlacioná-las com os indicadores de dose atualmente disponíveis, como as
medidas de mercúrio no ar ambiente e as dosagens de mercúrio no sangue e urina.
Outro objetivo importante é a verificação da reversibilidade das alterações
detectadas.
A grande dificuldade na utilização desses métodos refere-se à situação específica em
que eles são propostos. A utilização de testes muito sensíveis e inespecíficos, como
algumas baterias de testes neurocomportamentais, traz consigo os inconvenientes do
provável excesso de falsos positivos. Testes diagnósticos com essas características
têm sido utilizados, em geral como técnicas de triagem para detecção de possíveis
casos de intoxicação, que deverão ser explorados por outros métodos, e/ou em
estudos epidemiológicos. Nesse segundo tempo, a alocação aleatória dos indivíduos e
a comparação de resultados, com grupos controles emparelhados e com
características demográficas semelhantes, tendem a controlar as variáveis de
mascaramento sempre presentes nesse tipo de investigação.
Atualmente existe grande controvérsia quanto à utilização de bateria de testes
neurocomportamentais como ferramenta diagnóstica isolada de outros métodos na
definição de casos de intoxicação, sejam eles por exposição a mercúrio ou por outro
agente neurotóxico.
Baterias de testes utilizadas em pesquisa epidemiológica não estão indicadas para o
trabalho diagnóstico, pois as duas práticas têm objetivos diferentes. Por exemplo,
quando o objetivo é o diagnóstico de uma afecção (no caso, uma intoxicação), a
preocupação é a de estabelecer se o indivíduo sofreu deterioração de suas funções
cognitivas e se essa deterioração está associada à exposição ao neurotóxico.
Neste caso a ponderação sobre variáveis individuais, sociais, culturais, de história de
vida, de vida familiar, e a comparação com seu desempenho anterior em tais tipos de
teste, é de extrema importância, necessitando mesmo uma abordagem
multidisciplinar visando a definição diagnóstica do caso e incluindo a participação de
toxicologistas, clínicos gerais, higienistas e neuropsicologistas.
Por outro lado, em estudos epidemiológicos o que se busca é evidenciar diferenças
de desempenho entre grupos populacionais teoricamente comparáveis e, nesse
sentido, o aprofundamento individual das alterações encontradas não é tão
importante, privilegiando-se a sensibilidade do teste, em detrimento da
especificidade.
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Willianson, em 1995, discutindo os problemas intrínsecos à aplicação de testes
neurocomportamentais em pesquisa epidemiológica ocupacional, aponta como
principais variáveis de confusão a serem controladas, as seguintes:
a) efeitos advindos da motivação pelo desempenho nos testes, que por si só
podem tomar direções opostas, dependendo da situação em que o trabalhador
se encontre, ou seja, de negar possível presença de alteração ou simular a
presença da mesma;
b) situação física em que se dá a aplicação dos testes, levando-se em conta o
local, temperatura, conforto, estresse ambiental, cansaço, efeitos de turnos
(ciclo circadiano), etc.;
c) procedimentos utilizados, em termos de padronização e em termos de
interface com o paciente em questão;
d) efeitos provenientes da exposição repetida aos testes em questão;
e) diferenças inter-individuais como idade, nível de educação, uso de bebidas
alcoólicas, uso de drogas psicotrópicas, problemas pré-existentes como déficit
de aprendizado, ou mesmo distúrbios psíquicos não previamente detectados.
Ainda no campo das dificuldades do uso de baterias de testes para fins diagnósticos
deve-se apontar o problema da ausência de valores de referência populacional
adequados para a maioria dos testes em uso.
Utilizando-se dessas metodologias, diversos autores e grupos de pesquisas têm
estudado populações trabalhadoras expostas a mercúrio elementar, tentando, por
exemplo, sugerir limites de tolerância diferentes dos atualmente preconizados. No
entanto, a ausência de padronização tanto na coleta de dados quanto na
apresentação dos resultados, assim como nas metodologias utilizadas, na
apresentação de resultados de medição de mercúrio no ar ambiente e nas dosagens
de mercúrio urinário, tornam esses trabalhos pouco utilizáveis. Nem todos
conseguem apresentar relação de dose-resposta com os efeitos diagnosticados,
dificultando a interpretação de tais efeitos dentro de um raciocínio causal. Isso se
deve, em geral, ao tamanho amostral, e às vezes à magnitude das diferenças
encontradas entre grupo exposto e grupo controle, apesar da existência de
significância estatística.
Os estudos epidemiológicos iniciais foram realizados em situações de exposições
bastante elevadas, caracterizadas por médias de mercúrio urinário, em certos casos,
várias vezes acima do limite de tolerância para a época, em trabalhadores
assintomáticos ou com poucos sinais clínicos de intoxicação. Mas, os níveis médios
de exposição são bastante elevados para os padrões atuais de higiene industrial.
Com relação à ocorrência de neuropatia periférica, estudos experimentais têm
mostrado que as fibras sensitivas são mais sensíveis ao mercúrio elementar que as
fibras motoras, ao contrário do que ocorre na intoxicação por chumbo inorgânico. No
entanto, do ponto de vista eletroneuromiográfico, vêm-se alterações tanto na
velocidade de condução nervosa de nervos sensitivos quanto de nervos motores. Isto
leva outros autores a afirmar que os distúrbios no sistema motor, quando ocorrem,
são mais propensos à reversão do que, por exemplo, as alterações nas funções
cognitivas. A utilização de procedimentos de triagem que levem em conta apenas a
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aferição de funções motoras, como critério de afastamento da exposição, por
exemplo, pode representar um risco para os trabalhadores. Por outro lado, as
alterações das funções cognitivas são mais insidiosas e difíceis de serem detectadas
em situação de controle médico dentro dos locais de trabalho.
Quadros clínicos relacionados com alteração localizada no corno anterior da medula
espinal têm sido relatados na exposição a mercúrio orgânico (como o etil-mercúrio
empregado como fungicida em sementes), caracterizando o diagnóstico sindrômico
de esclerose lateral amiotrófica (ELA). No entanto, dois relatos da literatura
descrevem três casos de trabalhadores expostos a mercúrio inorgânico que
desenvolveram quadro clínico abrupto, compatível com diagnóstico sindrômico de
ELA, mas com reversão total dos sinais e sintomas após afastamento da exposição.Num destes relatos, dois trabalhadores inalaram poeira de óxido de mercúrio (Hg0)
na fabricação deste sal. Em outro, um trabalhador expôs-se a mercúrio elementar
por dois dias consecutivos apenas, em tarefa de recolhimento de vazamento
acidental de mercúrio metálico em fábrica de termômetros. Houve reversão total do
quadro clínico nestes três casos.
Tanto a forma orgânica quanto a forma inorgânica elementar são absorvidas e
distribuem-se pelo sangue. Assim, a dosagem de mercúrio sanguíneo reflete as duas
fontes de mercúrio, orgânico, por via oral, no caso de alimentos contaminados, e
elementar, por via inalatória. A meia-vida biológica do mercúrio é de cerca de dois
meses no organismo como um todo.
A excreção é feita através da urina (principal mecanismo, no caso do mercúrio
inorgânico elementar), sendo que o mercúrio orgânico é praticamente todo excretado
pelas fezes. Assim, o mercúrio urinário é bastante representativo da absorção
inalatória de mercúrio elementar. Outras vias de excreção incluem suor, ar exalado,
cabelo, descamação da pele, unhas.
A excreção urinária (em µg/g de creatinina urinária ou µg/gC) guarda relação com a
exposição ambiental (em µg/m3) e mantém relação numérica de 1:1,5
aproximadamente: exposição a 35 µg/m3 de de mercúrio no ar correlaciona-se uma
excreção urinária de 50µg/gC, desde que o indivíduo esteja em equilíbrio com o
meio.
A dosagem de mercúrio urinário reflete uma exposição corrente, não tendo relação
direta com o quadro clínico. Desta forma, um trabalhador que apresente níveis de
mercúrio urinário acima de 35µg/gC (limite biológico máximo permitido para este
indicador, pela NR7, 1994), encontra-se em situação de exposição perigosa, com
probabilidade de apresentar sinais e sintomas compatíveis com intoxicação caso
continue no mesmo ambiente, mas não encontra-se necessariamente intoxicado. O
diagnóstico de intoxicação por mercúrio elementar baseia-se em sinais e sintomas
compatíveis, a serem descritos abaixo, prescindindo da dosagem de mercúrio
urinário para sua confirmação ou exclusão. Como a meia-vida biológica do mercúrio
é relativamente curta, após poucas semanas de afastamento da exposição os níveis
de mercúrio urinário devem voltar a estar dentro dos valores de referência, embora,
no caso hipotético de uma intoxicação, seus sinais e sintomas ainda persistam.
As dosagens urinárias de mercúrio nas exposições ao mercúrio elementar e sais
inorgânicos têm seu maior valor na confirmação da exposição e no controle da
terapêutica quelante, quando indicada.
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No caso de exposição a compostos orgânicos, a dosagem urinária tem pouco ou
nenhum valor, já que sua excreção se dá pelas fezes. Aí, a dosagem sanguínea é o
exame de escolha e, em geral, reflete a carga corpórea.
Valores de referência para mercúrio na urina e no sangue dependerão de
investigação em populações regionais isentas de exposição inalatória ou digestiva ao
mercúrio. Para o Mercúrio sangüíneo, a média para a população não exposta varia de
1 a 8µg/L e o Mercúrio urinário varia de 4 a 5µg/L. Mais recentemente estudos
internacionais subsidiaram o valor estabelecido pela International Commission on
Occupational Health (ICOH) e pela International Union of Pure and Applaied
Chemistry (IUPAC) de 2µg/L na urina para pessoas que não consomem peixe. No
Brasil, a NR-7 do Ministério do Trabalho, 1996, define valores de referência para
adultos e índices biológicos de exposição (ou índices biológicos máximos permitidos)
para mercúrio urinário - VR = 5µg/gC e IBE/IBMP, = 35 µg/gC.
Nas situações clínicas nas quais a exposição foi crônica com doses desconhecidas, ou
variável ao longo do tempo ou se deram há mais de dois meses do diagnóstico
sintomático, as dosagens de mercúrio urinário ou sangüíneo poderão apresentar
discrepâncias. Nesses casos o diagnóstico deve ser realizado a partir da presença de
sinais e sintomas compatíveis, relação temporal definida entre o surgimento destes e
a história de exposição, e história de exposição comprovada (conhecimento do
ambiente + dosagens ambientais caracterizando presença de mercúrio no ar acima
dos limites de tolerância estabelecidos).
Convém ainda salientar que, apesar de bastante utilizado como material de
obturação dentária, o amálgama de mercúrio dentário em geral proporciona
elevações no mercúrio urinário em proporções não significantes, de cerca de 3 a
17µg por urina de 24 horas, e que em alguns estudos esses resultados não passaram
de 5µg/24 horas, pouco interferindo nos resultados de monitorização.
Os casos de intoxicação aguda por mercúrio elementar, casos raros onde a exposição
se dá em altas concentrações e geram quadro de pneumonite química grave, além
do tratamento inespecífico relacionado à manutenção da homeostase interna, os
pacientes podem ser tratados com agentes quelantes. Dentre eles destacam-se: o
dimercaprol (BAL), a penicilamina e o ácido dimercapto-1-propanilsulfônico (DMPS).
Pessoas com diagnóstico de intoxicação crônica devem ser afastadas imediatamente
da exposição. O tratamento quelante não tem mostrado vantagens sobre a excreção
urinária natural do mercúrio, embora alguns produtos de nova geração, como os
ácidos 2,3-dimercaptosuccínico (DMSA) e dimercapto-1-propanilsulfônico (DMPS),
tenham apresentado resultados discretamente benéficos em casos selecionados.
Apesar de o DMPS aumentar a excreção urinária de mercúrio em trabalhadores
expostos a cerca de 7,6 a 10 vezes o valor pré-quelação, esse fator não é muito
diferente do fator obtido em controles não expostos.
Da análise da literatura, observa-se tendência marcante de tentativa de redefinição
dos limites de tolerância ambientais e biológicos para o mercúrio elementar, em
função de achados neurocomportamentais e neurofisiológicos sub-clínicos, faltando,
para tanto, a definição de maior homogeneidade nas populações de estudo, visando
comparabilidade de resultados e entendimento mais aprofundado do significado
clínico (prognóstico, basicamente) das alterações encontradas, além de desenho
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epidemiológico prospectivo, pois a grande maioria dos trabalhos apresenta desenho
transversal (cross sectional).
 
SAIS DE MERCÚRIO INORGÂNICO
O mercúrio inorgânico na forma de sais monovalentes ou bivalentes, como o
bicloreto de mercúrio, está normalmente disponível como reagente em laboratórios
químicos, e pode ser causa de acidentes ou tentativas de suicídio e homicídio por via
digestiva. Ele faz parte do conteúdo químico das baterias tipo botão e cilíndricas.
A ingestão de sais inorgânicos de mercúrio produz um amplo espectro de efeitos, de
irritação leve do trato gastrintestinal até a insuficiência renal aguda com evolução
letal. Algumas horas após a ingestão, ocorrem descoloração acinzentada das
mucosas, gosto metálico da boca, náuseas e vômitos, que podem ser
sanguinolentos, com dor abdominal, hematêmese e eventualmente melena. Quadros
graves registram gastrenterite hemorrágica com perda massiva de líquidos, levando
a necrose tubular aguda.
Trata-se de substância extremamente tóxica pela classificação baseada em DL50. A
dose letal calculada para humanos é de 30 a 50mg/kg de peso. Alguns autores
descrevem casos relativamente típicos de ingestão em tentativas de suicídio, com
doses de 6 e 7g, respectivamente, com desenvolvimento de insuficiência renal aguda
após quadro de hemorragia extensa do trato gastrintestinal, e morte, apesar dos
tratamentos quelantes, da hemodiálise e da plasmaferese.
A análise da evolução de séries de casos tem mostrado que a morte está associada à
ocorrência precoce de oligúria, que revela um acometimento tubular agudo com
necrose, e está relacionada com a dose ingerida.
 
A ingestão de baterias tipo botão ou cilíndricas deve ser motivo de preocupaçãomédica e observação criteriosa do paciente, apesar dos poucos casos de complicação
desse tipo de acidente até o momento. O tratamento desses casos pode necessitar
de intervenção cirúrgica, quando a bateria se rompe na luz do trato gastrintestinal,
causando corrosão, necrose e perfuração.
O tratamento das intoxicações por sais inorgânicos de mercúrio, além dos cuidados
inespecíficos de controle do choque, da insuficiência renal aguda, do sangramento de
trato gastrintestinal e, eventualmente, de procedimento cirúrgico nos casos de
necrose da parede digestiva, inclui o uso precoce de agentes quelantes. Os quelante
indicados são o BAL por via intramuscular, o DMSA e o DMPS. A eficácia de
tratamento quelante dependerá do grau de hipovolemia, que dificulta o acesso do
fármaco aos sítios de ação do mercúrio, e do grau de insuficiência renal.
Hemodiálise, hemoperfusão e plasmaferese devem ser cogitadas e instituídas, em
função do caso.
 
MERCÚRIO ORGÂNICO
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O mercúrio orgânico se encontra, principalmente, na forma de compostos alquilados
(metilmercúrio, etilmercúrio), que foram utilizados, por décadas, como fungicidas na
conservação de grãos e sementes, em cultura de cana de açúcar (no Brasil) como
conservante dos gomos para o plantio, e pode ainda ser encontrado na indústria
química como subproduto de sínteses. A intoxicação humana se dá pela via
digestiva, por ingestão direta dos compostos ou de alimentos produzidos com grãos
contaminados, ou consumo de peixes e frutos do mar que acumularam quantidades
significativas de mercúrio orgânico.
 
a) Diagnóstico clínico
A toxicodinâmica desses compostos está primordialmente relacionada a efeitos no
sistema nervoso central (sistema nervoso central). As diversas epidemias de
intoxicação por mercuriais orgânicos de cadeia curta (metil e etilmercúrio) ocorridas
no mundo desde a década de 50, como no Japão, Iraque e México, por exemplo,
produziram efeitos agudos e crônicos relacionados basicamente com lesões no
sistema nervoso central. Apesar da síndrome ser marcadamente neurotóxica e
tardia, pode-se observar nesses episódios, quadros agudos associando sintomas
gastrintestinais, tremores, sintomas respiratórios e dermatites. De forma mais típica,
no entanto, os sinais e sintomas de intoxicação ocorrem cerca de semanas a meses
após o episódio de ingestão, e incluem parestesias na face (lábio) e extremidades,
seguidos ou concomitantes a cefaléia, fadiga e tremores. A evolução clínica pode
mostrar ataxias, disartrias, constrição do campo visual (visão tunelar) e cegueira,
além de distúrbios de audição, hiperreflexia, movimentos atetóticos, ptialismo e
quadros variados de demência. E estudo de 33 pacientes intoxicados no episódio do
Iraque, onde grãos contaminados com metilmercúrio foram usados para fazer pão,
as alterações cerebelares foram as mais proeminentes e as que deixaram mais
seqüela.
Em Minamata, no Japão, mães contaminadas por metilmercúrio, apesar de não
apresentarem sinais e sintomas de intoxicação, tiveram filhos com baixo peso e
hipotonia muscular, retardo de desenvolvimento neuropsíquicomotor, tendência a
convulsões, surdez e cegueira.
Como na exposição crônica a mercúrio metálico elementar por via inalatória, o
profissional de saúde deve estar preparado para avaliar alterações sub-clínicas de
sistema nervoso central e sistema nervoso periférico, com testes
neurocomportametais padronizados para o tipo de população estudada e testes
neurofisiológicos, como eletroneuromiografia e velocidade de condução nervosa.
 
b) Diagnóstico laboratorial complementar
A avaliação laboratorial complementar deve incluir pesquisa da função renal e
dosagem de mercúrio no sangue. A interpretação de níveis baixos de mercúrio
sangüíneo não deve descartar a relação etiológica do quadro clínico com uma
exposição ao mercúrio no passado.
 
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c) Tratamento
O tratamento com agentes quelantes desse tipo de intoxicação é pouco animador.
Para uso de BAL, DMPS e DMSA, deve-se levar em conta aspectos da toxicocinética
dos compostos mercuriais orgânicos (meia-vida plasmática, volume de distribuição,
ligação tecidual, etc.), além da experiência acumulada na literatura mostrando pouca
resposta clínica.
Nenhum trabalho experimental ou clínico, até o momento, mostrou reversão de
sinais e sintomas neurológicos com o uso de quelantes, apesar de haver decréscimo
na meia-vida de eliminação do mercúrio de 60 dias para 10 dias em alguns estudos.
Apesar de não se observar melhora clínica, é bastante razoável postular que a
redução da carga corpórea de mercúrio durante a quelação diminua o risco de piora
dos sinais e sintomas e tenda a estabilizar o quadro. Uma resina politiólica
administrada por via oral pode ser útil em exposições mais recentes, por interromper
o ciclo entero-hepático de excreção e reabsorção do mercúrio pelo trato
gastrintestinal.
 
ARSÊNIO
Os casos clínicos de intoxicação aguda por arsênio são devidos, em sua maioria, as
tentativas de suicídio, quando seus sais inorgânicos, tais como os óxidos de arsênio,
são ingeridos em doses elevadas. Os pacientes chegam aos serviços de urgência com
sinais de sangramento do trato gastrintestinal e graus variados de hipovolemia.
A intoxicação aguda por arsênio manifesta-se inicialmente por quadro de náusea, dor
abdominal intensa, vômitos e diarréia, que pode ser profusa, em água de arroz
(como no cólera) e tornar-se sanguinolenta com a evolução. Esses sintomas são
precoces, ocorrendo alguns minutos ou poucas horas após ingestão.
A literatura universal é relativamente pródiga em descrições de intoxicações agudas
por arsênio, sendo a de Flaubert, no romance Madame Bovary, uma das mais
acuradas, abordando a ingestão do veneno pela protagonista, em tentativa de
suicídio bem sucedida, e relatando seus sintomas gastrintestinais iniciais, suas dores
abdominais, o choque hipovolêmico e, finalmente, a morte.
Na realidade, o quadro clínico é bastante inespecífico, podendo ser causado por
diversos outros fatores, tanto tóxicos e como infecciosos. O médico deve estar atento
à possibilidade de intoxicação por arsênio, a partir de detalhes da anamnese colhida
junto ao paciente ou acompanhantes, da história psiquiátrica, das eventuais
tentativas anteriores de suicídio e do acesso ao sal por parte do paciente (as
profissões de químicos, farmacêuticos, técnicos de laboratório, facilitam acesso aos
compostos de arsênio).
Contemporaneamente ao quadro gastrintestinal, ou algumas horas depois, efeitos
cardiovasculares tornam-se mais evidentes, como taquicardia, sinais de hipovolemia,
como hipotensão e oligúria, levando ao choque. Arritmias graves com torsade de
pointes com intervalo QT prolongado, podem surgir tardiamente, dias após a
ingestão.
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Em casos de ingestão recente, o exame radiológico simples de abdome mostra a
presença de material radiopaco na luz intestinal, simulando resíduo de bário pós-
exames contrastados.
A detecção e dosagem laboratorial de arsênio na urina confirmam definitivamente a
intoxicação por arsênio ao encontrar concentrações elevadas, apesar de que
concentrações baixas não descartam a relação causal, dependendo da hora da
ingestão. Os valores de referência estão definidos como 50µg/L em dosagem de
urina pontual, ou um total de 100µg em urina de 24h. Resultados não muito
elevados, em quadros clínicos leves de pacientes que ingeriram frutos do mar
algumas horas antes, devem ser interpretados com cautela. Em casos de arsenicismo
(intoxicação crônica pelo metal), ou mesmo para fins médico-legais, a dosagem de
arsênio no cabelo ou unhas é recomendado.Nos casos agudos, a toxicocinética do
arsênio não justifica a realização de dosagem com essas matrizes.
A intoxicação aguda por ingestão de sais inorgânicos de arsênio deve sempre ser
considerada grave a priori, com grande risco de morte, mesmo quando os sinais e
sintomas ainda são leves. Ela deve ser tratada agressivamente desde o início, com
reposição generosa de volume e uso de drogas vasoativas. A lavagem gástrica, com
sonda calibrosa e grandes volumes de soro fisiológico, está indicada nesses casos. O
carvão ativado é contra-indicado quando há suspeitas de corrosão da mucosa do
trato gastrintestinal, ou se o paciente apresenta sangramento digestivo. O conteúdo
da lavagem gástrica pode ser utilizado para dosagem de arsênio e confirmação
diagnóstica. O início precoce da terapêutica quelante é fator determinante na
sobrevivência desses pacientes, pois as medidas de controle do choque, da
insuficiência renal aguda e das arritmias, podem ter seus efeitos comprometidos.
O tratamento quelante específico deve ser feito com o dimercaprol (BAL), nas doses
de 3 a 5mg/kg, de 4 em 4 horas, por via intramuscular, até que níveis de arsênio na
urina estejam abaixo de 50µg/L. O ácido 2,3-dimercatosuccínico (DMSA) pode ser
dado, por via oral, como complementação ao tratamento com dimercaprol, quando
esta via tornar-se viável durante evolução do quadro. Pouco se sabe sobre os efeitos
do DMSA, quanto ao aumento ou diminuição da absorção do arsênio na luz intestinal.
A dose é de 10mg/kg, de 8 em 8h, por 5 dias, seguida de 10mg/kg, de 12 em 12h,
por mais 14 dias. O ácido dimercapto-1-propanol (DMPS) parece ter melhores efeitos
no tratamento da intoxicação aguda por arsênio. Usado também por via oral, é
análogo hidrossolúvel e derivado do BAL. Outra opção de tratamento, que
complementa o tratamento parenteral com BAL, é o aporte de D-penicilamina por via
oral. No entanto, seus efeitos colaterais, principalmente renais, podem contra-indicar
seu uso em alguns casos. Hemodiálise pode ser necessária em caso de falência renal
(VAZIRI et al., 1980).
A ingestão crônica de arsênio inorgânico pode levar a quadros de cólicas, náuseas e
diarréia crônica, também inespecíficos, que devem ser diferenciados de outras
possíveis etiologias. Fraqueza, emagrecimento por perda de apetite e anemia,
quadros de neuropatia periférica de predomínio sensitivo e sintomas de encefalopatia
crônica podem ocorrer em trabalhadores expostos. Também aparecem sinais de
hepatotoxicidade e alterações dermatológicas, como hiperqueratose palmar e plantar
e lesões hipercrômicas, que,Esses associados à história de exposição crônica, devem
levar à dosagem de arsênio na urina para confirmar o diagnóstico.
 
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Casos de tentativa de homicídio por contaminação de alimentos com sais de arsênio
(o trióxido de arsênio é branco, inodoro e não tem gosto) podem fazer derivar o
diagnóstico pela presença de sinais e sintomas inespecíficos sem história conhecida,
ambiental ou ocupacional, de exposição crônica ao arsênio.
No arsenicismo, as unhas do paciente podem apresentar estrias transversais
esbranquiçadas, sugerindo sofrimento da matriz da unha pela presença do arsênio
(tais estrias podem ocorrer também na intoxicação por tálio e por mercúrio). Nesses
casos, a exclusão de outros possíveis diagnósticos de neuropatias sensitivas,
associadas ou não a hepatopatias, e/ou lesões de pele e sintomas gerais
inespecíficos, pode levar à suspeita de envenenamento crônico por arsênio. A
dosagem de arsênio no cabelo ou na unha, nesses casos, é de extremo auxílio no
diagnóstico.
 
TRATAMENTO POR QUELANTES
As medidas terapêuticas em Toxicologia clínica estão divididas em etapas ou fases,
não necessariamente isoladas ou seqüenciais, podendo ser indicadas
simultaneamente conforme cada caso.
Dependendo da via de absorção principal, as medidas de desintoxicação variam.
A ingestão de sais de metais que podem ser cáusticos ou lesivos à mucosa
gastrintestinal contra-indica o vômito provocado, como no caso de soluções
concentradas de sais inorgânicos de mercúrio. O carvão ativado tem a propriedade
de adsorver diversas substâncias químicas, retirando-as do contato com a mucosa
gastrintestinal e impedindo assim sua absorção. Porém, não existem trabalhos
mostrando eficácia em casos de ingestão de metais.
A lavagem gástrica que se usa no caso de substâncias ingeridas há menos de 1 hora
ou há mais tempo no caso do estômago estar com alimentos no momento da
ingestão, tem o inconveniente de facilitar a aspiração pulmonar do conteúdo da
lavagem, além de causar lesões mecânicas da faringe e esôfago pela passagem da
sonda. Com relação à ingestão de sais de metais, há que se levar em consideração o
efeito do sal específico na mucosa do tubo digestivo, analisando-se o risco de
sangramento durante o procedimento, como no caso de ingestão de sais de arsênio
ou de mercúrio nas tentativas de suicídio.
A irrigação intestinal total (whole bowel irrigation) pode ser uma medida terapêutica
associada ao uso de quelantes em casos de ingestões de grandes quantidades de
metais, como o chumbo, na forma de óxidos.
 
No caso específico de ingestão de metais ou metalóides como o arsênio, é de
importância o conhecimento da forma química do contaminante, pois existem
diferenças marcantes quanto às taxas de absorção pela mucosa digestiva segundo
que se trate de metais na forma metálica com valência zero, sais inorgânicos (com
diferenças entre si, conforme a valência), ou compostos orgânicos alquilados.
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Outras medidas terapêuticas após ingestão, inalação ou absorção dérmica de metais
ou de metalóides incluem o aumento da excreção renal e/ou o impedimento ou
diminuição da distribuição a partir da corrente sangüínea, utilizando-se técnicas de
hemodiálise e hemoperfusão. Estas últimas têm pouca indicação no caso dos metais.
O aumento da excreção urinária é procedimento pouco eficaz, mas que deve ser
sempre lembrado no sentido de ao menos não se negligenciar e garantir a diurese
adequada em pacientes que possam ter quadro de redução do conteúdo intravascular
por efeito da intoxicação, como no caso da intoxicação por arsênio. Nesse mesmo
sentido, a diurese adequada e a correção de eventual desidratação devem preceder
qualquer medida terapêutica específica, como o uso de drogas quelantes.
O método mais eficaz de tratamento de intoxicações por metais de que se dispõe é a
quelação. O termo “quelação” provém do inglês “chelation”, que por sua vez vem do
grego, a partir de khélê, que significa pinça ou mandíbula. O latim também fornece
“chêle”, derivado do grego, significando “os braços da constelação de escorpião”.
Assim, o sentido do termo usado em química está ligado à ação de pinçar, agarrar, e
é utilizado como o processo de transformação de uma substância (o quelante) e um
metal qualquer num quelato, que é um complexo químico no qual o metal é
«pinçado» ou «agarrado» quimicamente, numa ligação covalente com o agente
quelante. Quimicamente, o quelato é um sal ou íon complexo, no qual os ligantes se
coordenam com o íon ou átomo do metal através de duas ou mais ligações
covalentes, na forma de anel.
O uso de agentes quelantes na terapêutica de intoxicações por metais desenvolveu-
se a partir dos anos 40. O método de administrar-se agentes quelantes rapidamente
excretáveis pelos rins, visando aumento na eliminação de metais, foi explicitado pela
primeira vez em 1942, a propósito do uso de citrato iônico no tratamento de
intoxicação por chumbo. Nessa mesma década, em 1946, foram publicados os
primeiros resultados do uso de um agente quelante, o 2,3-dimercaptopropanol
(BAL), no tratamento de intoxicação por arsênio. Desde então, vários outros agentes
têm sido sintetizados e colocados em teste clínicoapós estudos experimentais de
eficácia e efeitos colaterais.
Os metais parecem exercer seus efeitos tóxicos através da ligação com um ou mais
grupamentos reativos de enzimas e proteínas constituintes da estrutura ou do
metabolismo normais. Os agentes quelantes, também chamados de antídotos, são
compostos que competem especificamente com esses grupamentos promovendo a
ligação química do metal consigo e não com as enzimas ou proteínas normais. Os
metais podem reagir com os seguintes grupamentos contidos em enzimas: -OH, -
COO-, -OPO3H, >C=O, -SH; -S-S-, -NH2 e >NH. Um agente quelante possui dois ou
mais desses grupamentos em sua estrutura química, permitindo a ligação covalente
do cátion metálico, formando um anel heterocíclico bastante estável, que será então
eliminado, sem sofrer biotransformação significativa, através da urina.
Essa estabilidade química vai variar de acordo com o metal e com o agente quelante.
O chumbo e o mercúrio, por exemplo, têm maior afinidade pelos grupamentos
contendo enxofre do que pelos grupamentos contendo oxigênio.
Os agentes quelantes são relativamente inespecíficos, mas dependendo da afinidade
química existem diferenças de eficácia que podem ser significativas clinicamente.
A eficácia de um agente quelante vai depender de pelo menos três fatores:
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a) a afinidade química pelo metal causador da intoxicação;
b) as características toxicocinéticas (coeficiente de partição; passagem por
membranas; passagem por barreiras hematoencefálica e placentária, por
exemplo);
c) a capacidade de excreção do complexo quelado (quelato).
O quelante ideal deve preencher alguns pré-requisitos importantes:
- ter alta hidrossolubilidade (para garantir máxima excreção urinária do
quelato);
- não sofrer biotransformação significativa;
- ter boa distribuição através dos tecidos orgânicos, onde o metal tóxico possa
estar depositado ou agindo;
- ter especificidade de ligação com o metal em questão e pouca ou nenhuma
afinidade com metais essenciais como zinco, ferro, cobre, magnésio,
manganes;
- ter pouca afinidade com o cálcio, por risco de produzir hipocalcemia clínica;
- ter capacidade química de formar um quelato estável no pH dos diversos
compartimentos corpóreos;
- ter boa taxa de excreção renal (ou eventualmente, hepatobiliar);
- ter baixo índice de efeitos colaterais nas doses terapêuticas.
Metais endógenos são componentes integrais de muitos dos sistemas enzimáticos.
Estima-se que cerca de um terço das enzimas participantes de nosso metabolismo
contêm um íon metálico envolvido em processos catalíticos ou funcionando como co-
fator durante a atividade enzimática. Da mesma forma, tem-se demonstrado com
freqüência e boa reprodutibilidade, que deficiências de determinados metais resultam
em condições patológicas que são revertidas com o suprimento terapêutico ou
dietético dos mesmos. Os quelantes hoje disponíveis para uso terapêutico são
inespecíficos, quelam metais essenciais com maior ou menor afinidade e devem ser
analisados quanto ao desempenho em eficácia e tempo de uso, frente a esse aspecto
de depleção de metais essenciais, como veremos adiante com cada um deles.
Atualmente, dispõe-se de cerca de 10 quelantes em uso terapêutico e um em
situações experimentais de investigação. O Quadro 1 traz a lista deles com suas
respectivas aplicações a determinados metais e outras situações clínicas, conforme
eficácia clínica estabelecida.
Principais quelantes em uso clínico terapêutico e suas respectivas indicações
Agente quelante e metais que são quelados
1. Dimercaprol (BAL) ou (2,3-dimercaptopropanol): As, Hg, Pb, Au.
2. DMPS (ácido dimercapto propanil-1- sulfônico) [Dimaval®; Unithiol®]: As, Hg, Pb.
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3. DMSA (ácido dimercaptosuccínico) [Chemet®; Succimer®]: Pb, As, Hg, Al.
4. (D-penicilamina) [Cuprimine®; Depen®]: Cu, Pb, As, Hg, Au, Doença de Wilson,
cirrose biliar.
5. EDTACaNa2 (ácido etilenodiamino- tetracético cálcico dissódico) [Versenato de
Ca]: Pb.
6. Desferoxamina (mesilato de desferoxamina) [Desferal®; DFO]: Fe.
7. (N-acetilcisteina) [Acetilcisteina; N-acetil; Mucomyst®] : Hg, Co, acetoaminofen.
8. (N-acetil-D,L-penicilamina): Hg.
9. Azul da Prússia (Fe4[Fe(CN)6]3) [Ferrocianeto férrico; Ferrocianeto de K]:
137Cs, Ta.
10. (Dihidrocloreto de trientina) [Trientina®; Trien®] : Cu, Doença de Wilson.
11. DTPACaNa3 (ácido dietilenoamino- pentacético cálcico trissódico): 239Pu.
 
DIMERCAPROL
Trata-se do primeiro agente quelante utilizado no arsenal terapêutico das
intoxicações por metais ou metalóides. Foi desenvolvido e sintetizado na década de
40, por encomenda do governo britânico, como antídoto para os gases de guerra
arsenicais utilizados na primeira grande guerra, especificamente o lewisite (um
líquido vesicante derivado da arsina, o diclorovinil arsina), assim nomeado em honra
a W. L. Lewis, famoso químico norte-americano. Essa substância é um potente
produtor de dermatite com vesículas (vesicante), além de produzir efeitos sistêmicos
tóxicos.
Tentando identificar o mecanismo de ação desse agente, determinou-se que a ligação
química base da ação tóxica era do arsênio com grupamentos -SH de enzimas e
proteínas, causando a lesão dermatológica vesicante e os efeitos sistêmicos. Assim, a
síntese de possíveis antídotos à base de enxofre levou à descoberta do ditiol 2,3-
dimercaptopropanol, que foi apelidado então de British anti-lewisite (BAL) pelos
norte-americanos, em honra à nacionalidade de seus descobridores.
Essa molécula combina-se com o arsênio formando um quelato estável em forma de
anel, excretável pelos rins. Trabalhos têm mostrado que o BAL forma quelatos com
vários metais: mercúrio inorgânico, arsênio, antimônio, níquel, bismuto, cádmio,
cromo, cobalto e ouro. Formar quelatos quimicamente estáveis não quer dizer quer o
quelante seja uma boa opção terapêutica para aquele metal específico. Exemplo
desse princípio é o caso do cádmio, que apresenta grande afinidade química com o
BAL, mas estudos experimentais mostraram aumento da toxicidade renal pelo
próprio cádmio, quando do uso do agente quelante.
O dimercaprol é altamente lipossolúvel, é incolor e tem forte cheiro de enxofre. Deve
ser administrado apenas por via intramuscular, alcança níveis plasmáticos máximos
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em cerca de 30 minutos e tem tempo estimado de meia-vida de excreção renal de
cerca de 4 h. Apresenta também excreção considerável pelo sistema hepatobiliar,
podendo ser recuperado nas fezes. A formulação de BAL disponível no comércio é da
substância associada a 5% de óleo de amendoim e benzoato de benzila (este, na
proporção de 2:1), acrescidos de antioxidantes, em ampolas de 3mL, contendo
300mg de dimercaprol, 600mg de benzoato de benzila e 2,1g de óleo de amendoim.
A injeção intramuscular pode provocar dor local. Tendo em vista sua boa
lipossolubilidade, a absorção por essa via é rápida e sua distribuição pelos tecidos
também é rápida e eficiente, passando as barreiras hematoencefálica e placentária
sem problemas, garantindo o efeito do fármaco nos sítios celulares de ação do metal
tóxico. Assim, os pacientes referem melhora de sintomas logo após a primeira
injeção, e níveis elevados de arsênio na urina são logo identificados.
Estudos experimentais mostraram que o uso tópico de BAL é eficaz no controle dos
efeitos dérmicos tópicos de agentes arsenicais, tanto na sua prevenção quanto no
seu tratamento, quando aplicados dentro da 1ª. hora após contato com o metal.
Entretanto, durante o uso em seres humanos, o BAL tópico mostrou efeitos colaterais
como prurido, eritema e disestesias, desencorajando sua aplicação