Instrumentos de intervenção familiar

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A FAMÍLIA COMO UNIDADE DE CUIDADO (8A) 
Amanda C. Piazza 
 
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Instrumentos de 
Intervenção Familiar 
1ª AULA – 07 DE AGOSTO 
PROF. MANOEL SOBRINHO 
 
 
• Instrumentos para intervenção familiar para 
diagnóstico são mais de 200, nenhum é completo, 
eles só ajudam o médico a ver a família de algum 
ângulo (bio, social...) 
• Cada instrumento tem seu objetivo, sua finalidade 
e cada um tem algo que ele vai ajudar a identificar 
na família 
 
 
• Algo muito amplo e complexo 
• Está se modificando ao decorrer do século 
• Iniciamos com a família patriarcal, onde o homem 
assumia o papel de provedor da família 
• Hoje temos as mais diversas composições de 
família 
• No dicionário família é definida como laços 
sanguíneos 
 
 
• A família é o primeiro espaço onde o ser humano 
tem de troca, a primeira experiência de amor, 
carinho, afeto, atenção, ou falta desses. 
• O médico deve olhar o paciente como um todo 
• O médico que conhece a família e conhece o perfil 
e o diagnostico dela, consegue fazer uma 
medicina muito mais ampla e correta 
• Assim o médico consegue oferecer ao paciente 
apoio e dá a orientação correta para o paciente 
seguir o tratamento da melhor maneira 
• O médico assim consegue identificar de onde veio 
o problema do paciente, através do jeito que ele 
vê a si mesmo e o mundo 
• Os médicos podem erroneamente colocar a 
família e experiências familiares dele como base e 
como modelo, o que pode fazer com que ele aja 
com viés 
 
 
• Distanciamento do ponto de vista da cultura dele 
pra que ele não estabeleça padrões baseado na 
vida dele 
• E sim para que ele use instrumentos que 
possibilitam ele a estudar fatores que 
desencadeiem processos patológicos 
• Longitudinalidade é o acompanhamento do 
individuo desde a infância por toda a sua vida 
o Dentro do SUS, o único serviço que oferece um 
serviço longitudinal é a atenção básica 
 
 
• Não é possível estudar todas as famílias, por isso 
é implementado em famílias que tem necessidade 
maior (baseado no princípio da equidade) 
• De madeira geral, é acompanhada a família que: 
o Tem familiares com condições crônicas, idosos 
acamados, família com etilistas (alcoólatras) 
o Etilismo deve ser tratado como problema social 
e familiar, não individual. 
o Situações de violência também são sistêmicas 
e têm a ver com projeções das próprias 
pessoas (por exemplo se o pai era violento, o 
filho se torna um pai violento) 
o Família com tabagistas 
o Família com pessoas com doenças mentais 
(que inclusive podem ter um fundo familiar) 
o Famílias com pessoas com condições crônicas 
(diabetes) 
o Família em luto 
o Famílias com crianças com problemas 
cognitivos, de peso, - nesses casos são 
crianças recorrentes nas UBS 
o Famílias em situações de miséria 
• São necessárias de 4 a 8 horas na casa da família 
para estudar ela, mas por mais que seja tedioso e 
requeira tempo, é necessário estudar as famílias 
para poder fazer o diagnostico e ajudá-la da 
maneira correta) 
• Uma visita é para conhecer a família, outra para 
aplicar os instrumentos, outras para prestar os 
serviços e apoios necessários 
• Projeto terapêutico singular (PTS) = projeto de 
intervenção terapêutica exclusivo para aquela 
família, baseado na aplicação dos instrumentos, e 
construído em equipe (médico, enfermeiro...) 
 
 
• Genograma; 
• APGAR Familiar; 
• Ecomapa; 
• F.I.R.U; 
Introdução 
Conceito de família 
Por que é importante o médico estudar família? 
Quais os motivos de se utilizar instrumentos 
para estudar família? 
É necessário estudar todas as famílias? 
Quais são os principais métodos de estudo de 
famílias usados na Atenção Primária? 
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• P.R.A.T.I.C.E; 
• Modelo Calgary; 
• Escala de Risco Familiar de Coelho e Savassi 
 
 
• O APGAR representa um acrônimo derivado de: 
Adaptation (adaptação), Partnership 
(companheirismo), Growth (desenvolvimento), 
Affection (afetividade) e Resolve (capacidade 
resolutiva). 
• É um eficiente teste de avaliação rápida do 
funcionamento familiar no cuidado de pessoas 
dependentes. 
• Está entre os 3 mais usados, e faz parte do 
Calgary 
• Estuda a família no geral onde se entrevista cada 
pessoa individualmente, assim vendo a família 
com viés de cada componente dela 
o Efeito rossman de subjetividade 
• Índice de uma família é a pessoa que é o 
problema da família (exemplo o idoso acamado, 
o etilista, o tabagista...) 
o O APGAR é recomendado fazer não só no 
índice, mas em mais pessoas da família 
• Este instrumento é feito por médicos e 
enfermeiros 
• Só o fato de aplicar esse formulário já tem um 
efeito terapêutico. Não é incomum na segunda 
visita a pessoa já falar que fez uma reunião com a 
família... Muitas vezes as pessoas mentem, mas 
independentemente disso, elas ficam cientes dos 
problemas. As vezes as pessoas evitam falar por 
medo. 
• Objetivo de APGAR 
o Possibilita verificar indícios de disfunção 
familiar permitindo a elaboração de um projeto 
terapêutico. 
o É uma medida unidimensional de satisfação 
com a dinâmica de funcionamento familiar, 
verificando a percepção das pessoas sobre 
suas famílias como um recurso ou como um 
fator estressor 
o O resultado do APGAR é individual 
 
• Essa segunda parte é utilizada para auxiliar no 
diagnóstico de pontos mais vulneráveis no 
interior das famílias. 
• É composta por dois itens, um relacionado às 
pessoas que coabitam e outro para as pessoas 
que vivem sós 
 
 
APGAR 
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• O Genograma ou a Árvore Familiar é um método 
gráfico de coleta, armazenamento e 
processamento de informações sobre a 
família, onde é possível por meio da 
representação gráfica espacial de todos os seus 
membros, elaborar o diagrama de um grupo 
familiar 
• Interpretação de genograma cai em prova de 
residência 
• Genograma está dentro do Calgary 
• Possibilita analisar a família dentro de um contexto 
de herança familiar, desde condições genéticas, 
propensão a suicídio, canceres... 
o Possibilita ações de promoção de saúde para 
evitar que a pessoa desenvolva certas doenças 
• Benefícios do genograma: 
o Permite avaliar a estrutura das famílias, 
identificando quem faz parte dela, e estabelece 
aspectos relacionais entre seus membros, o 
vínculo afetivo, pois possibilita inclusão das 
relações que são determinantes para melhorar 
a explicação do problema de saúde-doença, e 
todos os aspectos relevantes ao planejamento 
do cuidado em saúde. 
o Desenvolvido como dispositivo de avaliação, 
planejamento e intervenção familiar, o 
Genograma pode ser utilizado para auxiliar as 
famílias a se perceberem como estruturas 
sistêmicas, com vista a ajudá-las na 
reestruturação de comportamentos, na melhora 
dos relacionamentos e vínculos, com vistas a 
consolidação de aspectos fundamentais ao 
cuidado dos familiares. 
• Para sua elaboração utiliza-se dos ícones gráficos 
convencionalmente utilizados em genética e na 
construção de árvores genealógicas. 
• Sua construção deve sempre partir do 
indivíduo doente (índice), alvo da preocupação 
da equipe de saúde. 
• Costuma-se incluir pelo menos três gerações 
além da pessoa. 
• O importante é que todos os indivíduos, mesmo 
que não tenham relação familiar direta ao núcleo 
familiar, mas que contribuem para o 
estabelecimento da rede de cuidados estejam ali 
representados, ou seja, na sua elaboração o 
Genograma deve ser ampliado ao máximo para o 
estudo do caso. 
• Genograma na prática: 
o Os membros da família são colocados em 
séries horizontais que significam linhagem de 
geração. 
o Homens = quadrados, mulheres = círculo 
o Crianças são colocadas em linhas verticais em 
ordem decrescente de classificação 
(começando pela mais velha no lado esquerdo). 
o Todos os indivíduos da família devem ser 
representados. 
o Quando casados tem uma linha em baixo 
ligando, separação é uma linha separando o 
casal(tem volta, só anular a separação), e o 
divórcio são duas linhas separando 
o Nome (iniciais) e idade da pessoa devem ser 
anotados dentro do símbolo (quadrado ou 
círculo) e dados significativos, anotados fora 
(deprimido, viaja muito etc.). 
o Sempre começar o genograma pela pessoa 
índice (representada por um círculo dentro de 
um círculo (se mulher) e um quadrado dentro de 
outro quadra (se homem). 
o Colocar um circulo ao redor de todas as 
pessoas que moram naquela casa 
o É importante que estejam anotadas todas as 
informações relevantes à história da saúde-
doença de todos os familiares, em especial as 
doenças crônico degenerativas, e os hábitos 
sejam eles saudáveis ou não. 
® Por exemplo, anotar os tabagistas, os 
que fazem uso abusivo de bebidas 
alcoólicas, mas também os que fazem 
alguma prática corporal/atividade física, 
porque potencialmente podem ser 
chaves para a contribuírem com 
mudanças de hábitos positivas no grupo 
familiar. 
o Deve ser anotado também, aspectos sobre a 
morte de cada um dos membros familiares. 
o É importante salientar que o genograma 
constitui-se num retrato momentâneo da 
família, que deve continuamente ser 
atualizado, pois a família se modifica dia a dia. 
 
Genograma ou a árvore genealógica 
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• O ecomapa é um diagrama do contato da família 
com o meio externo. Representa uma visão geral 
da situação da família; retrata as relações 
importantes de educação ou aquelas oprimidas 
por conflitos entre a família e o mundo. 
• Demonstra o fluxo ou a falta de recursos e as 
privações. 
• Este procedimento de mapeamento delineia a 
natureza das interfaces e pontos de 
intermediação, pontes a construir e recursos a 
serem buscados e mobilizados para os conflitos. 
• Ecomapa é feito dentro do genograma 
• Primeiro perguntar como ela se relaciona com os 
outros membros da família e depois o que é 
importante pra ela (escola, trabalho, namorado, 
religião, comunidade, atividade física...) 
• Vínculos são representados com linhas que ligam 
a pessoa índice a outro ou a aquilo que é 
importante pra ele de acordo com a qualidade 
desse vínculo: 
o Estressantes = espinho de peixe 
o Muito superficiais = uma linha 
o Superficiais = duas linhas 
o Moderados = três linhas 
o Fortes = quatro linhas 
o Aqueles que não tem contato ou 
relacionamento = não precisa fazer 
• Fluxos são representados por flechas de acordo 
com quem procura a quem 
o Por exemplo, a pessoa índice que vai a igreja, 
então a flecha sai dela para a igreja. A pessoa 
índice é visitada pela UBS então a flecha vai da 
UBS para a pessoa. 
 
 
• Segundo Moysés e Silveira Filho (2002), o modelo 
é baseado em Orientações Fundamentais nas 
Relações interpessoais, do original em inglês 
Fundamental In- terpersonal Relations 
Orientations (FIRO). 
• As “Orientações Fundamentais nas Relações 
Interpessoais” − Fundamental Interpersonal 
Relations Orientations (FIRO) − procuram avaliar 
os sentimentos de membros da família, na 
vivência das relações do cotidiano. Esta 
ferramenta deve ser utilizada em quatro situações, 
segundo Ditterich, Gabardo e Moysés (2009, p. 
121): 
o Quando as interações na família podem ser 
categorizadas nas dimensões inclusão, controle 
e intimidade, ou seja, a família pode ser 
estudada quanto às suas relações de poder, 
comunicação e afeto; quando a família sofre 
mudanças importantes ou ritos de passagem, 
tais como descritos no ciclo de vida, e faz-se 
necessário criar novos padrões de inclusão, 
controle e intimidade; quando a inclusão, o 
controle e a intimidade constituem uma 
sequência inerente ao desenvolvimento para o 
manejo de mudanças da família; quando as três 
dimensões anteriores constituem uma 
sequência lógica de prioridades para o 
tratamento: inclusão, controle e intimidade. 
• Significado de cada termo-chave: 
Ecomapa (Avaliação dos recursos familiares e 
comunitários) 
F.I.R.O. 
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o Inclusão: permite conhecer a dinâmica de 
relacionamento na família, como ela se 
organiza para enfrentar as situações de 
estresse, o papel de cada membro e como são 
a interação e participação de cada um dos 
membros da família. Vamos voltar nossa 
reflexão para nossa própria família − como nos 
organizamos ao enfrentar um problema, quem 
apoia, quem se afasta, como nos 
comunicamos? 
o Controle: mostra como é exercido o poder na 
família. Ele pode ser: dominante um exerce o 
poder sobre toda a família; reativo − ocorre 
reação contrária a alguém que deseja exercer o 
papel de dominância; colaborativo − 
compartilhamento de poder entre os membros 
da família. 
o Intimidade: como os membros da família se 
unem para compartilhar entre si os sentimentos. 
® Essa ferramenta é útil quando, por qualquer 
motivo, houver mudança de papéis na 
família. 
® Por exemplo: quando o chefe da família 
perde seu emprego e passa a ser 
sustentado pela esposa, deverá haver 
negociação dos papéis de cada membro da 
família. Se tal fato não se verificar, pode 
gerar sentimentos de inutilidade em um 
membro e sobrecarga de outro, levando a 
algum tipo de disfunção na família ou até 
mesmo a um problema orgânico em 
qualquer membro dessa família. 
 
 
• (Problem, Roles, Affect, Communication, Time, 
Illness, Copying, Ecology) 
o Problema, Papéis, Afeto, Comunicação, 
Tempo, Doença, Lida, Ecologia 
• Esse instrumento se aplica não só ao índice, 
mas a família toda em uma reunião 
• Médico e enfermeiros podem realizar 
• Instrumento que permite a avaliação do 
funcionamento das famílias. Esse instrumento 
facilita a coleta de informações e entendimento do 
problema, seja ele de ordem clínica, 
comportamental ou relacional, assim como a 
elaboração de avaliação e construção de 
intervenção, com dados colhidos com a família, 
facilitando o desenvolvimento da avaliação familiar 
• O PRACTICE é ferramenta que pode auxiliar na 
atenção ao indivíduo e sua família e deve ser 
utilizado em situações mais complexas para 
resolver algum problema que a família apresenta. 
• Deve ser aplicado em reuniões familiares, sendo 
que o profissional tem que ter a clareza de que só 
uma entrevista familiar será insuficiente para se 
construir com a família soluções para resolução do 
problema apresentado. 
• Estrutura do P.R.A.C.T.I.C.E. 
o P- Problema (Presenting problem) Permite que 
a equipe conheça o problema da família e o que 
os diferentes membros da família pensam e 
sentem a respeito do fato. 
o R- Papéis e estrutura (Roles and structure) 
Permite conhecer quais os papéis de cada 
membro da família e como eles o 
desempenham. 
o A - Afeto (Affect) Como se dá a troca de afeto 
na família e como isto afeta, positiva ou 
negativamente, a resolução do problema. 
o C- Comunicação (Comunication) Como é feita a 
comunicação verbal e não verbal no contexto 
da família. 
o T- Tempo (Time of life cycle) Procura 
correlacionar o problema apresentado com os 
papéis esperados no ciclo de vida da família, 
procurando verificar onde está situada a 
dificuldade. 
o I - Doenças na família, passadas ou presentes 
(Illness in family) Nesta parte resgatam-se as 
doenças vividas anteriormente pela família, 
como foi feito o cuidado, buscando valorizar as 
atitudes de cada membro da família, 
demonstrando a importância do suporte familiar 
no cuidado de um membro da família. 
o C - Lidando com o estresse (Coping with stress) 
Procura identificar os recursos utilizados pela 
família para lidar com situações anteriores de 
estresse e como utilizar esses recursos para 
enfrentar a crise presente. 
o E - Ecologia (Ecology) Procura conhecer os 
suportes externos que possam apoiar a família 
nessa situação atual − igreja, vizinhos, enfim, a 
rede social de apoio –, além dos aspectos 
estruturais, como saneamento, renda, grau de 
escolaridade, moradia, transporte. 
• Aplicando o P.R.A.C.T.I.C.E. 
o Vamos retomar à família de Mário e Rita, daqual você fez o genograma e o ecomapa 
(atividade 3) e utilizar o PRACTICE como um 
instrumento de ajuda ao estabelecimento de 
condutas. 
o Vamos identificar os pontos da ferramenta 
PRACTICE em relação à família de Mário e 
Rita, obtidos na entrevista com Mário, Rita e a 
filha mais velha, pois as outras não puderam 
participar, pois “tinham outras coisas a fazer”: 
® P − Problema (problem): falta de adesão 
ao tratamento Ao realizar a entrevista, Mário 
informa que se sente mal, pois nunca teve 
que seguir ordens e agora até sua comida é 
P.R.A.C.T.I.C.E 
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supervisionada. Sente-se limitado, pois não 
consegue nem tomar banho sozinho. Rita 
diz se sentir sobrecarregada e irritada com 
as atividades, pois seu marido nada faz do 
que ela manda e ainda dúvida de sua 
competência para lidar com a economia 
doméstica. Sofia, sua filha, não sabe bem 
como ajudar, pois, tem seu filho e casa, 
além do seu trabalho. Reconhece como 
deve estar sendo difícil para sua mãe 
aguentar tudo sozinha. Suas irmãs em nada 
colaboram. 
® R − Papéis (roles): Mário era o provedor, 
aquele que exercia o controle da família, 
agora sabe que nada mais pode fazer e tem 
que obedecer às ordens da esposa. Rita era 
a mãe da família, aquela que exercia o 
cuidado, agora ela assumiu mais um papel, 
que é o do controle econômico e do cuidado 
de um doente. Sofia é a filha que mais ajuda 
a mãe. Sempre que pode, compra algum 
presente para a mãe, além de ajudá-la nas 
tarefas da casa. 
® A − Afeto (affect): Mário nunca foi muito 
afetuoso, sempre ausente nas decisões 
familiares, nunca teve tempo. Rita sempre 
foi cuidadosa com sua prole, mas também 
não podia ser muito carinhosa com as filhas, 
ela tinha que exercer o papel de pai e mãe, 
já que acreditava que somente assim suas 
filhas iriam obedecer-lhe. Sofia acredita ser 
carinhosa com a mãe, sente muita raiva das 
irmãs − acha que elas abusam da bondade 
da mãe. 
® C − Comunicação (communication): Rita 
sente que sua autoridade como dona da 
casa está ameaçada pela presença 
constante do marido, que agora quer 
mandar em casa, como se ela não soubesse 
administrá-la. Não consegue discutir algo 
com seu marido, que é um cabeça-dura e 
logo perde a paciência. Quando isto ocorre, 
ela vai cuidar dos seus afazeres e deixa o 
marido resmungando sozinho. Mário acha 
que deve ser obedecido em suas vontades, 
afinal ele é o homem da casa. Acha que Rita 
não soube criar as filhas, todas elas se 
perderam, de uma forma ou de outra. Ele 
era mais feliz quando podia ficar fora de 
casa. Sabe que sua mulher tem dificuldade 
em estar com ele em casa. Mas é um direito 
seu estar ali. Sofia não consegue falar com o 
pai, ele é muito bravo. 
® T −Tempo (time): Agora nessa família está 
ocorrendo uma mudança no ciclo de vida, 
cujo pai até então mais jovem e provedor 
ausente da casa volta ao lar doente, 
envelhecendo e sem condições de sustentar 
a família. 
® I − Doença (illness): As doenças que 
acometeram a família foram as corriqueiras, 
nunca cuidaram de uma pessoa com doença 
mais grave. As internações foram motivadas 
pelos partos das filhas. Rita sente-se 
perdida, está tentando seguir todas as 
orientações do médico, do fisioterapeuta, do 
fonoaudiólogo, do farmacêutico. Rita nunca 
teve muita ajuda das filhas, conforma-se 
com isto: quem gosta de ficar perto de uma 
pessoa doente? 
® C − Lidando com o estresse (copying): 
Nessa família as pessoas lidam com o 
estresse da mesma forma, cada qual se 
isolando e resolvendo seus afazeres. Mário 
está lidando com o estresse com atitudes de 
rebeldia 
® E − Ecologia (ecology): Rita tem recursos 
sociais importantes: a religião e sua família 
ampliada. 
• Agora você começou a conhecer a família e sua 
dinâmica. 
o Como pode perceber, é uma família com 
múltiplos problemas, o que faz com que sejam 
necessárias várias intervenções para que ela 
possa melhorar. 
o Vamos nos ater nesse instante no motivo que 
nos levou a aplicar o PRACTICE nessa família 
e construir junto a ela intervenções possíveis 
para melhorar a adesão de Mário ao tratamento 
necessário. 
 
 
• Instrumento de estratificação de risco familiar, é 
aplicada às famílias adscrita a uma equipe de 
saúde da família, para determinar seu risco social 
e de saúde, refletindo o potencial de adoecimento 
de cada núcleo familiar. 
• A escala se encontra online: 
https://app4.unasus.gov.br/ppuplayer4_idoso/uplo
ads/recursos/SE_UNASUS_0002_IDOSO_ACOE
A escala de risco familiar de Coelho-Savassi 
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S_ESTRATEGICAS/8/calculadoras/savassi/index.
html 
• Objetivo: 
o Pretende determinar o risco social e de saúde 
das famílias adscrita a uma equipe de saúde, 
refletindo o potencial de adoecimento de cada 
núcleo familiar. 
• Metodologia: 
o Utiliza dados presentes na ficha A do SIAB e 
outros, disponíveis na rotina das equipes de 
saúde da família. 
o Estes dados foram selecionados por sua 
relevância epidemiológica, sanitária e pelo 
potencial de impacto na dinâmica familiar e 
definidos como Sentinelas de Risco 
o O ACS, partindo do conhecimento da família no 
cadastro, identifica as sentinelas de risco em 
cada integrante da família, faz a somatória dos 
pontos e chega à pontuação final 
o A pontuação indica a classificação final: 
o • A ERF-CS não classifica riscos individuais, 
nem tem a pretensão de classificar todos os 
riscos presentes em uma família. 
o • Não foi desenvolvida para fins de abordagem 
da dinâmica familiar, embora possa contribuir 
para selecionar famílias com maior potencial de 
se beneficiar dos instrumentos de abordagem 
familiar. 
o • Tem um caráter dinâmico, devendo ser 
atualizada periodicamente. 
• Vantagens: 
o A disponibilidade dos dados na ficha A do SIAB 
e na rotina da equipe apresenta-se como um 
diferencial facilitador no uso deste instrumento. 
o Oferece acesso na medida em que prioriza a 
atenção no domicílio e favorece a integralidade 
e equidade das ações desenvolvidas pela 
equipe de saúde da família. 
o Torna mais fácil a coordenação do cuidado pelo 
fato de ter nas mãos os dados que permitem 
entender cada família e suas necessidades. 
 
 
• Modelo Calgary de Avaliação da família Mcaf: 
• Tal modelo trata-se de um referencial 
metodológico que permite analisar a família como 
um sistema, por meio do diagnóstico de seus 
problemas de saúde, seus recursos potenciais 
para enfrentar os problemas e os suportes sociais 
comunitários disponíveis. 
• Modelo Calgary de Avaliação de Família (MCAF) 
foi proposto e implantado por Wright e Leahey, 
pesquisadoras da Universidade de Calgary, no 
Canadá. 
• Tal modelo trata-se de um referencial 
metodológico que permite analisar a família como 
um sistema, por meio do diagnóstico de seus 
problemas de saúde, seus recursos potenciais 
para enfrentar os problemas e os suportes sociais 
comunitários disponíveis. 
• Para a avaliação da família, são realizadas 
entrevistas semiestruturadas, utilizando-se 
instrumentos como: o genograma (desenho da 
família) e o ecomapa (desenho das relações das 
famílias e grupos externos). 
• Por meio desses instrumentos, pode-se verificar 
as estruturas internas e externas da família, os 
membros que a compõem, o vínculo afetivo entre 
eles e o contexto familiar no qual estão inseridos. 
Modelo Calgary 
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• Englobando três dimensões: estrutural 
(composição, organização e características dos 
membros familiares), de desenvolvimento 
(estágios, tarefas e vínculos) e funcional 
(atividades). 
• Ele agrupa o genograpa, ecopama, APGAR e 
mais perguntas específicas do Calgary. Ele é o 
mais completo de todos os instrumentos