Síndrome e doença de Cushing: diagnóstico e tratamento

Prévia do material em texto

Clara Barcelar - Endocrinologia 
REVISÃOSINHA RÁPIDA... 
A atividade do eixo HPA é governada pela secreção de HLC e vasopressina (AVP) pelo hipotálamo, os quais, por 
sua vez, ativam a secreção do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) pela pituitária, que finalmente estimula a 
secreção de glicocorticoides pelo córtex adrenal. 
Os glicocorticoides, então, interagem com seus receptores em múltiplos tecidos-alvo, incluindo o eixo HPA, onde 
são responsáveis pela inibição negativa por feedback da secreção do ACTH pela pituitária e do HLC a partir do 
hipotálamo. Embora os glicocorticoides regulem a função de quase todos os tecidos do corpo, o efeito 
fisiológico mais conhecido desses hormônios é a regulação do metabolismo energético. 
 
Síndrome de Cushing 
É a condição resultante da exposição prolongada a quantidades excessivas de glicocorticoides. Pode ser fruto da 
administração terapêutica prolongada de glicocorticoides ou, bem menos frequentemente, da hiperprodução 
de cortisol, ou seja, é uma condição rara definida como um estado clínico resultante da secreção excessiva, 
crônica e inapropriada de cortisol. 
Doença de Cushing 
Se refere a um tumor hipofisário-adenoma produtor de ACTH, sendo responsável por mais de 80% das causas 
da síndrome de Cushing ACTH-dependente. 
Manifestações clássicas: ganho de peso, letargia, fraqueza, irregularidades menstruais, perda da libido, 
hirsutismo, acne, estrias purpúricas, miopatia proximal (queixa dominante na doença de Cushing), disfunção 
erétil e distúrbios psiquiátricos. 
Sua maior ou menor intensidade depende da duração e da intensidade do hipercortisolismo. 
 Equimoses surgidas espontaneamente ou aos mínimos traumatismos (consequentes ao adelgaçamento 
da pele e ao aumento da fragilidade capilar), miopatia proximal (afetando, sobretudo, os membros 
inferiores) ou estrias violáceas ou purpúricas mais largas do que 1cm tornam a possibilidade diagnóstica 
de SC bastante elevada em um paciente com obesidade central. 
 Pacientes costumam apresentar hipercoagulabilidade e risco aumentado de complicações 
tromboembólicas → aumento nos níveis séricos do fator de von Willebrand e no fator VIII induzido pelo 
cortisol. 
 Em crianças, as manifestações são semelhantes aos adultos, mas a obesidade tende a ser generalizada e 
ocorre diminuição da velocidade de crescimento (hipercortisolismo antagoniza a ação do IGF-1 na placa 
de crescimento). 
 
 
 
 
Descartar uso de glicocorticoides (por qualquer via de administração). 
Os 3 principais instrumentos diagnósticos atualmente empregados para estabelecer o diagnóstico de SC são: 
→ Testes de supressão com dexametasona em baixas doses: 
- Visam demonstrar a perda da inibição por retroalimentação do cortisol normal sobre o eixo HHA. 
→ Dosagem do cortisol salivar ao final da noite: 
- A secreção do cortisol é caracterizada por uma ritmicidade circadiana. Em indivíduos saudáveis com 
estáveis ciclos sono–vigília convencionais, os níveis plasmáticos de ACTH começam a subir entre 3 e 4h da 
manhã, alcançando pico entre 7 e 9h, quando, a partir daí, caem ao longo do resto do dia. Os valores do 
cortisol sérico e salivar espelham tal fato, sendo os níveis mais altos das 8 às 9h da manhã, e seu nadir em 
torno da meia-noite, na ausência de estresse. Esse ritmo circadiano está alterado em pacientes com 
síndrome de Cushing, e foi relatado que a elevação do cortisol ao final da noite é considerada o mais precoce 
e mais sensível marcador da enfermidade. 
→ Medida do cortisol livre urinário (amostra de 24h): 
- Obtém-se a dosagem do cortisol livre urinário (UFC) analisando-se uma amostra urinária de 24 horas, em 
que é incluída a segunda micção do dia em que a coleta é iniciada até a primeira do dia seguinte. 
Para a grande maioria dos pacientes com DC, a adenomectomia seletiva por via transesfenoidal continua sendo 
o tratamento de escolha. Apenas raramente, a abordagem transcraniana se faz necessária. Nos casos de doença 
persistente ou recorrente após a cirurgia transesfenoidal (CTE), radiocirurgia estereotaxia em dose única ou 
fracionada pode ser usada. No entanto, os efeitos terapêuticos da radiação podem demorar 3 a 5 anos para ser 
obtidos. Em casos graves e refratários, adrenalectomia bilateral, de preferência por via laparoscópica, é 
realizada, mas há riscos significativos relacionados com hipocortisolemia permanente, insuficiência adrenal e 
risco de síndrome de Nelson. Assim, a terapia medicamentosa tem sido cada vez mais considerada no algoritmo 
do tratamento. 
De um modo geral, não é realizado tratamento medicamentoso de rotina objetivando a redução do cortisol no 
pré-operatório, sendo preferível a cirurgia o mais precoce possível. Por outro lado, é sempre realizado vigoroso 
tratamento pré-operatório das morbidades associadas, especialmente da HAS e DM, além do tratamento da 
hipocalemia, dislipidemia, hipovitaminoses (D, B12) entre outras com o objetivo de melhorar as condições 
clínicas para a cirurgia. 
Complicações da CTE → E é um método cirúrgico relativamente seguro, com mortalidade perioperatória < 1%. As 
principais causas de óbito são infarto agudo do miocárdio, tromboembolismo pulmonar, meningite e 
sangramento intracerebral. Em mãos experientes, as taxas de morbidade e mortalidade são ainda mais baixas: 
mortalidade < 0,5% e complicações sérias em menos de 1,5% dos casos. As complicações mais frequentes são 
hiponatremia transitória (5 a 20%), diabetes insípido (DI) transitório (10 a 30%) e fístula liquórica (2 a 5%). DI 
permanente ocorre em menos de 3% dos casos. Complicações infecciosas, como meningite e sinusite 
esfenoidal, são raras. O efeito colateral mais frequente da CTE é o hipopituitarismo, constatado em até 50% dos 
pacientes, particularmente após uma segunda CTE. 
Causa mais comum é o adenoma adrenocortical secretor de cortisol. 
O tratamento de escolha é a ADRENALECTOMIA UNILATERAL. Após a adrenalectomia unilateral, pode demorar 
muitos meses ou mesmo anos (até 3 anos) para a adrenal contralateral suprimida se recuperar. É aconselhável, 
portanto, a terapia de reposição glicocorticoide (com hidrocortisona ou prednisona) e, eventualmente, terapia 
de substituição mineralocorticoide com fludrocortisona. 
Excisão cirúrgica radical é o tratamento de escolha para pacientes com doenças malignas localizadas e continua 
a ser o único método pelo qual sobrevivência a longo prazo livre de doença pode ser alcançada. 
Tumores irressecáveis ou amplamente disseminados podem ser tratados de modo paliativo com terapia anti-
hormonal, radioterapia (para lesões localizadas), quimioterapia sistêmica ou tratamento com mitotano.