Gestão da clínica

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1 GIOVANA NUNES DE ASSUNÇÃO 
 
Considerações iniciais 
 Gestão da clínica é a clínica ampliada, não é 
somente sobre fazer médico, envolve também 
todos os processos que estão agregados a 
isso, como o tempo, a estrutura, o acesso; 
 Primeira coisa ao pensar em gerenciamento da 
clínica é preciso considerar a dimensão do 
modelo de atenção, ou seja, como a gente 
cuida; 
 APS brasileira apresenta heterogeneidade de 
modelos: Saúde suplementar, UBS, EFs; 
 Unidade de Saúde da Família (USF): 
 Possui agente comunitário; 
 Equipe multiprofissional: 1 médico, 1 
enfermeiro, 2 ou 3 técnicos de 
enfermagem; 
 Cada equipe fica responsável por 1 
território; 
 Existe o vínculo médico-paciente; 
 Longitudinalidade, acesso, coordenação do 
cuidado e integralidade. 
 Unidade Básica de Saúde (UBS): 
 Modelo mais tradicional; 
 Tem como característica a demanda livre; 
 Na composição da equipe não tem agente 
comunitário e assistente social; 
 Equipe: 3 profissionais médicos (clínico 
geral, pediatra e ginecologista obstetra); 
 Territorialização, apenas para limitar o 
acesso, a quantidade de pessoas; 
 
 
 Não tem compromisso de visitação e 
vínculos; 
 A população é fragmentada por faixa 
etária (Ex: crianças são atendidas pelos 
pediatras); 
 Está começando a entrar em decadência. 
 INAMPS: 
 Modelo assistencial executado antes da 
Constituição de 1988, quando a saúde 
pública não era universal; 
 Nessa época a saúde pública era vinculada 
ao Ministério da Saúde, o qual era 
vinculado ao Ministério de Seguridade 
Social; 
 Composto por: Clínico geral, pediatra e 
ginecologista; 
 Atendimento era por livre demanda; 
 USF é “filha” desse pensamento; 
 Ministério da Saúde: Fazia atividades de 
prevenção, campanhas (imunização), 
cuidado para programas específicos. 
 Agenda vertical é uma agenda que direciona as 
prioridades em relação aos atendimentos 
(problemas prioritários), era comum na época 
do INAMPS e é comum hoje em dia na USF; 
 Lei dos cuidados inversos: quando o cuidado 
está mais voltado a doença do que na 
população, como no exemplo do “hiperdia”; 
 Sistema de saúde suplementar (ex: planos de 
saúde): 
 
 
2 GIOVANA NUNES DE ASSUNÇÃO 
 Compõem o sistema de saúde do brasileiro 
junto com o SUS; 
 Não existe uma organização específica 
como no sistema público; 
 O cliente tem “liberdade” de poder ir a 
qualquer profissional; 
 As vezes o médico expõe o paciente à 
vários exames para garantir que não tem 
nada de errado na sua área; 
 Não tem organização, é um caos, por isso 
tem muitos procedimentos desnecessário. 
 Gate-keeper: Não é uma simples triagem, pois 
o médico de família não é o triador. O médico 
da família vai atender a pessoa de forma 
abrangente e cuidar delas ao longo do tempo. 
Tem o objetivo da APS tenha essa função; 
 Encaminhalogista: Médico que só faz 
encaminhamento; 
 Atenção primária seletiva e vertical, isto é, 
quando filtra quem atende e os grupos 
prioritários de atendimento, tem um baixo 
escore e baixa qualidade na análise no PCATool. 
Atenção à saúde de qualidade 
A atenção à saúde que deve ser utilizada na 
gestão da clínica: 
 Atenção centrada na pessoa; 
 Efetiva (resolutiva); 
 Estruturadas com bases em evidências 
cientificas; 
 Seguras, que não cause dano às pessoas e aos 
profissionais de saúde; 
 Eficiente; 
 Provido com custos ótimos. 
Fatores que interferem na gestão 
da clínica 
Definem a qualidade do serviço. 
 Área adstrita/ “como é que definimos a 
população”: População definida por território. 
Precisa-se definir uma população para que se 
possa atender com as características para 
dar conta; 
 Lista de pessoas: Como se trabalha na saúde 
suplementar. As pessoas escolhem o médico 
que vão acompanhar; 
 Conformação das equipes: Se é aberta ou 
fechada: 
 Fechada: É uma equipe para aquele grupo, 
seja por número de pessoas ou por área, 
uma equipe para cada área; 
 Aberta: Um médico para cada equipe, mas 
os enfermeiros e técnicos atenderiam 
abertos para qualquer equipe, serão 
compartilhados. 
 Forma de pagamento: como paga os 
profissionais, tradicionalmente paga-se os 
médicos da saúde suplementar por produção 
recebe o pagamento por paciente; 
 Fatores do usuário que criam necessidades: 
doença crônica - necessidade de atendimento -
, situações de sofrimento - pessoal, tragédias 
pessoais, conflitos -, compreensão subjetiva do 
estado de saúde - necessidade de atenção, 
cuidado, checkup de prevenção - e estado 
funcional da pessoa; 
 Fatores do profissional: Formação, demanda, 
pagamento, medicina defensiva, insatisfação 
profissional/ burnout, sexo, idade/experiência, 
 
 
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estilo de prática clínica, médico ativador de 
retornos, médico deficitário em habilidades de 
comunicação, o mais rápido ou lento, médico 
influenciado pela indústria farmacêutica; 
 Fatores organizacionais: 
 Acessibilidade e disponibilidade: referente a 
criação de barreiras geográficas e 
organizacionais; 
 Copagamento (pagamento complementar 
por consulta ou serviço): Prática usada 
pelos planos de saúde. Nota-se que o 
paciente que tem um plano com 
coparticipação tende a usar menos o 
serviço; 
 Incentivos econômicos; 
 Tamanho da área de abrangência ou da 
lista de pessoas; 
 Pagamento por produção; 
 Trabalho por equipe; 
 Burocracia/consultas administrativas; 
 Agenda e sistema de marcação; 
 Organização médico-enfermeiro. 
A demanda 
 O primeiro passo para fazer uma boa gestão é 
conhecer a demanda, conhecer os pacientes e 
criar o vínculo médico-paciente; 
 É importante saber a frequência de 
atendimentos por dia, quais doenças são mais 
prevalentes, quais as causas de óbito; 
 Pressão assistencial: Número de consultas em 
um período dividido pelo número de dias 
trabalhados em um mesmo período. Consegue-
se observar quantos pacientes são atendidos 
por turno ou dia durante um período; 
 Pressão assistencial alta: Se atende muitas 
pessoas por dia trabalhado; 
 Frequência: Número de consulta em um 
período (geralmente um ano) dividido pelo 
número de habitantes de determinada 
comunidade. Revela o quanto a equipe está 
conseguindo atingir; 
 Alta pressão assistencial e alta frequência: 
Bastante consulta por dia de trabalho e grande 
parte da população é contemplada com 
atendimento. Mais comum nas zonas urbanas; 
 Alta pressão assistencial e baixa frequência: 
Muitos atendimentos por dia, mesmo assim 
uma faixa da população não consegue ser 
atendida pela unidade. Tem pouca margem de 
manobra organizacional; 
 Baixa pressão assistencial e alta frequência: 
Pouco atendimento e boa parte da população 
está sendo atendida. Uma alternativa pode ser 
diminuir a equipe; 
 Baixa pressão assistencial e baixa frequência: 
Baixo número de atendimento e poucas 
pessoas atendidas na unidade. Deve tentar 
diminuir as barreiras, ter uma boa estrutura, 
bons profissionais. 
OBS: Baixa pressão, apesar de parecer bom, é 
baixa, ainda não é a pressão assistencial ideal. 
Taxa de referenciamento 
 Significa o quanto se encaminha pacientes 
para outras unidades; 
 
 
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 É um dado importante de se compreender 
para que se tenha uma boa gestão da clínica. 
 
 Entende-se como adequada uma taxa de 10 a 
12% de referenciamento; 
 Uma alta taxa de referenciamento 
compromete a integralidade, atributo essencial 
da atenção primária. Isso demonstra que a 
unidade é pouco resolutiva, há poucos serviços. 
Organização da agenda 
 A agenda do profissional deve ser a mais 
disponível possível; 
 Características: 
 Organizar número de consultas disponíveis 
de forma compatível com a demanda; 
 Não seteorizar ou verticalizar (só se 
estiver em um cenário de alta pressão 
assistencial, vai ser necessário proteger 
alguns grupos para atendimento); Adaptar as variações da demanda; 
 Manter e/ou prever espaços entre as 
consultas para recuperação de atrasos; 
 Alternar agenda complementar entre 
médico e enfermeiro; 
 Individualizar o tempo de consulta 
(reservar a maior parte para consultas 
rápidas, deixando espaço para algumas 
consultas demoradas-
autorreferenciamento). 
Estratégias para melhoria do 
acesso 
 Tempos diferentes de consulta ao longo do 
turno: 
 Mais breves nos picos de utilização da 
procura direta (10/10 min); intermediários 
para consultas agendadas (em até 48h – 
15;15 min); horário multifuncional (retornos 
de situações complexas, PCA – 
procedimentos cirúrgicos, visitas 
domiciliares...). 
 Equipes diferentes com horários diferentes 
(amplia a cobertura); 
 Comunicação por e-mails, chat ou telefone. 
 
 
Intervenções para melhoria do 
acesso 
 Reduza o tempo de espera e a demora; 
 Identifique o modelo de agendamento; 
 Maximize a efetividade do agendamento; 
 Identifique outras barreiras de acesso; 
 Programe mudanças com apoio da equipe; 
 Molde a demanda à capacidade (Agendar de 
acordo com a demanda e com a capacidade de 
atendimento). 
Implantando o acesso avançado 
 
 
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Acesso significa facilitar o primeiro contato, no 
entanto, foram se consolidando modelos de 
agendamento problemáticos. 
Modelo tradicional 
 Modelo muito presente nas unidades de saúde, 
com 100% de agendamento; 
 As pessoas agendam seus problemas para 
uma data futura; 
 Modelo da saúde suplementar; 
 Os usuários faltam, esquecem, não lembram 
bem dos sintomas que estavam quando 
agendaram a consulta, etc; 
 Causa uma demanda reprimida, uma vez que 
não tem espaço para o atendimento das 
demandas imediatas; 
 Lema: “faça o trabalho do último mês, hoje.” 
Modelo de Carve-out (modelo 
intermediário) 
 50% da demanda é agendada, como no modelo 
tradicional; 
 Os outros 50% é a demanda do dia que se 
caracteriza como urgente, que são as fichas 
distribuídas nas unidades de saúde para 
demandas urgentes dos usuários; 
 Lema: "faça parte do trabalho de hoje, hoje.” 
Modelo de acesso avançado 
 65-75% da agenda do médico aberta para a 
demanda do dia; e 25-35% para 
agendamentos, sendo agendamentos a curto 
prazo, de 24/48h; 
 O sistema começa a fluir melhor, a destravar, 
em vez de atender 15/20 pacientes por dia 
na correria; o médico irá conseguir atender 
25/30 pacientes/dia na tranquilidade; 
 Lema: “faça o trabalho de hoje, hoje.” 
Lidando com hiperutilizador 
 Usuários hiperutilizador: paciente que vai com 
muita frequência a unidade de saúde, mais do 
que ele realmente precisa; 
 Perfil típico: mulheres; demandam 3x mais 
consultas que a média, e 8x mais internações 
hospitalares; 
 Muito comum na saúde suplementar; 
 Não há uma forma única de se lidar, porém, é 
certo que a estratégia que não funciona é a 
limitação do acesso; 
 Método clínico centrado na pessoa: Deve ser 
utilizado. Trazer o paciente hiperutilizador para 
o cuidado, mostrar interesse no paciente, 
mostrar que sempre que ele precisar, o 
médico estará ali para atendê-lo. 
Habilidades utilizadas na gestão 
da clínica 
 Gestão de tempo: Entender que há pacientes 
que demandam suas necessidades em 5min, e 
outros precisam de 30min para o atendimento. 
Recomenda-se organizar a agenda, estudar 
habilidades de comunicação com os pacientes; 
 Outras habilidades: 
 Demora permitida; 
 
 
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 Watchful waiting: Observação atenta. O 
médico ou agente de saúde vai atrás do 
paciente.