PATOLOGIAS DO APARELHO GENITAL FEMININO I - COLO UTERINO

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Nicolas Martins 2025.1 - Anatomia patológica II
PATOLOGIAS DO APARELHO GENITAL FEMININO I - COLO UTERINO
PATOLOGIAS DA VULVA
INTRODUÇÃO As patologias vulvares podem ser divididas em distúrbios não neoplásicos e distúrbios
neoplásicos da vulva
● DISTÚRBIOS EPITELIAIS NÃO NEOPLÁSICOS DA PELE MUCOSA - São patologias
comuns como as dermatoses que são comuns na pele e mucosa valvar
- Líquen escleroso = Mais específico apesar de não ser tão frequente e pode
apresentar correlação com o carcinoma de células escamosas vulvar
- Hiperplasia escamosa = Mais específico apesar de não ser tão frequente e pode
apresentar correlação com carcinoma de células escamosas vulvar
- Outras dermatoses
É importante ressaltar que as patologias como o líquen escleroso e a hiperplasia escamosa
de certa forma podem estar relacionadas com o desenvolvimento do câncer vulvar e das
lesões pré-neoplásicas, desse modo essa patologias merecem certo destaque
● DISTÚRBIOS EPITELIAIS MISTOS NÃO NEOPLÁSICOS E NEOPLÁSICOS
- Neoplasia intra-epitelial escamosa ( NIV I - III ) = Alterações displásicas em ocorre
atipias citológicas e arquiteturais que podem envolver diversos níveis da epiderme,
do epitélio escamoso, mas que acabam ficando restritos a membrana basal
(intra-epitelial). Podem ser classificadas em diferentes graus de displasia indo da leve
a acentuada - sendo que quanto maior a displasia maior a chance de evolução para
uma neoplasia invasiva.
1. NIV I - atipias histológicas e arquiteturais comprometendo cerca de ⅓ da espessura
basal do epitélio
2. NIV II - atipias histológicas e arquiteturais comprometendo ⅔ da espessura basal do
epitélio
3. NIV III - atipias histológicas comprometendo mais que ⅔ da espessura basal do
epitélio
OBS.: A partir da NIV II essa lesões PRECISAM ser acompanhadas devido a maior chance
de evoluírem para lesões mais agressivas e até invasivas
- Neoplasia intra-epitelial não escamosa = Patológicas como a doença de Paget,
tumores melanocíticos não invasores. Apresentam atipias histológicas e arquiteturais
que respeitam a membrana basal mas que não se constituem pela proliferação
epitelial escamosa
- Tumores Invasivos = O principal é o CEC mas também inclui o melanoma
LÍQUEN
ESCLEROSO
É classificada como patologia cutânea de etiologia não conhecida que pode acometer
qualquer estrutura cutânea.
⇒ São lesões que possuem áreas mais claras ou pálidas esbranquiçadas e com atrofia da
epiderme dando um aspecto apergaminhado com a presença de hiperqueratose
⇒ Essas áreas esbranquiçadas nos lembram de leucoplasias, placas que não se descamam
com raspagem e o diagnóstico é histopatológico. O DIAGNÓSTICO do líquen escleroso
também é através de HISTOPATOLÓGICO
Na microscopia vamos observar a:
Epiderme adelgaçada se manifestando pela ausência das cristas interpapilares, retificada
com hiperceratose e presença de vacuolização, ou seja, se tornam vacúolos. A derme
superficial acaba apresentando uma área de homogeneização eosinofílica, edematosa e
logo abaixo vamos observar linfócitos perivasculares dispostos de forma irregular e ainda por
conta da vacuolização podemos encontrar pigmentos acastanhados de melanina fagocitados
por melanófagos dérmicos
1. Hiperceratose
2. Epiderme atrofiada - fica retificada
3. Células basais com citoplasma mais claro formando uma fenda em algumas áreas
entre a epiderme e a derme devido a vacuolização de células basais
4. Homogeneização da derme - Aspecto hialino homogêneo - aspecto claro da macro
5. Infiltrado mononuclear em faixa
6. Melanófagos - Fagocitam pigmentos
HIPERPLASIA
ESCAMOSA
Nessa patologia também iremos observar áreas ocupando os grandes lábios de coloração
acastanhada. Essa áreas são mais sobrelevadas devido ao espessamento da epiderme
⇒ No caso da Hiperplasia escamosa alguns fatores irritativos ou alérgicos que levam a
formação do prurido e irritação acabam provocando essas áreas de espessamento
epidérmico. Então muitas vezes essas alterações inflamatórias acabam sendo secundárias
ao uso de substâncias irritantes como sabão, creme, alergias cutâneas ou substâncias
químicas. RESUMINDO: Irritação e Prurido ⇒ Espessamento da epiderme ⇒ Hiperplasia
escamosa
Na MICROSCOPIA vamos observar uma epiderme espessada com área de
hiperqueratinização e à esquerda uma área de espessamento mas que acompanha um
aumento de celularidade acompanhado de atipias citológicas e uma perda de polaridade, ou
seja, do lado direito da imagem vemos uma área de hiperplasia escamosa e a esquerda
uma área de hiperplasia, porém, acompanhada de atipias citológicas e arquiteturais
que vão comprometer quase todo o epitélio.
⇒ Membrana basal íntegra sem comprometimento ou infiltração no tecido sub epitelial
superficial. Na área de espessamento e atipias temos um NIV III ( a esquerda ) onde toda a
espessura do epitélio é acometido por atipias celular. Como é uma área de displasia
acentuada essas lesões pré-neoplásicas podem evoluir futuramente para um carcinoma
invasivo
⇒ Presença de melanofágos pigmentasdos acastanhados responivaeis pela ocloração da
lesão
PATOLOGIAS
VULVARES
COMUNS NA
CLÍNICA
1. Cistos de Bartholin = Ocorre devido a obstrução das glândulas de Bartholin,
glândulas que possuem a função de lubrificação e muitas vezes devido a traumas no
parto ou processos inflamatórios acabam ficando obstruídos levando ao acúmulo de
secreção e dilatação cística podendo acarretar em infecções secundárias com
formação dos abscessos de Bartholin - O tratamento é a drenagem e remoção
cirúrgica
2. Donovanose ( calymmatobacterium granulomatis )
3. Cancro Mole ( haemophilus Ducreyi )
4. Linfogranuloma ( chlamydia )
5. Neoplasias = Hidradenoma papilífero que possui origem nas glândulas sudoríparas
da vulva; Lesão benigna e bem delimitada mas que pode ulcerar e sangrar. pode
entrar em diagnóstico diferencial com patologias malignas, devendo ser feito a
biópsia, com análise histopatológica
6. Condiloma acuminado ( HPV 6 a 11 ) DST com baixo risco de malignidade onde
ocorre proliferação do tecido dérmico revestido por epiderme normal.
7. Pólipos Fibroepiteliais = Pólipos são lesões que fazem projeção acima de um
superfície cutânea totalmente benignos
CONDILOMA
ACUMINADO
São lesões verrucosas que podem ser únicas ou múltiplas que podem acometer a vulva,
região inguinal, perineal e perianal de caráter firme e coloração branco rosada
⇒ Hiperplasia papilomatosa da
epiderme - A hiperplasia provoca
formação a formação das projeções
papilares características da patologia
Essas áreas de hiperplasia que dão o
caráter verrucoso, hipergranulose,
halos claros ao redor do núcleo de
células superficiais.e toda área
eosinofílica vai corresponder a
hiperceratose (camadas espessas que
dão o caráter endurecido da lesão)
Dessa imagem ampliada vemos melhor:
1. Camada de Hiperceratose
2. Espessamento acentuado de
epiderme
3. Derme acompanha o crescimento da
epiderme
O que vai chamar a atenção nesse tipo de
lesão são os efeitos citopáticos virais.
Existem algumas alterações que vão indicar
a presença de infecção viral:
1. Coilocitose ( Núcleo de uma célula
epitelial aumentado e hipercromático
+ halo perinuclear bastante
acentuado que chamamos de
coilocitose )
2. Presença de células binucleadas com
o halo de coilocitose
3. Alteração da queratinização
Esses efeitos citopáticos são compatíveis com infecção por HPV então nós podemos fechar
o diagnóstico através do uso de técnica específica como a imuno-histoquímica e/ou
hibridização in situ para fecharmos o diagnóstico
NIV
NEOPLASIAS
INTRA- EP
VULVARES
As NIVs costumam ser divididas em indiferenciada e diferenciadas
● NIV INDIFERENCIADA - A mais frequente acomete geralmente pacientes jovens.
Apresenta atipia citológica mais acentuada e geralmente estão relacionadas a infecção por
HPV ( 16,31,33 ) e possuem como fatores de risco o tabagismo e o uso de contracepcionais
(forma indireta onde pela postura da mulher se torna mais livre, ou seja, muitas vezes
praticam sexo sem proteção o que facilita a exposição ao HPV)
⇒ Apresentam surgimentorápido e caráter estacionário = Se mantém como uma neoplasia
intraepitelial e pode levar muito tempo para se tornar uma lesão invasiva o NIC ( Neoplasia
intra-epitelial cervical) ou NIVA (neoplasia intra-epitelial vaginal ).
⇒ Não se relacionam com a mutação do TP53 na maioria dos casos
⇒ Elevada recidiva - Após retirada retornam com certa frequência
⇒A associação com doenças invasivas não é tão frequente pelo seu caráter estacionário
● NIV DIFERENCIADA - Acomete pacientes mais velhas apresentando atipias citológicas
menores e geralmente são unifocais. Surge lentamente e progride com certa facilidade para
lesões invasivas com associação frequente com o líquen e hiperplasia escamosa
⇒ Relacionado frequentemente com mutação do TP53
⇒ Recidiva baixa
Podem se apresentar como placas
esbranquiçadas, geralmente unifocais,
principalmente no caso da NIV
diferenciada, ou como máculas de
coloração variada esbranquiçada,
acastanhada, acometendo a vulva
bilateralmente. Devendo essas áreas
sendo biopsiadas e analisadas com
bastante cuidado para que a excisão e
o tto adequado seja feito.
Neoplasia intraepitelial vulvar (NIV)
acentuada com epitélio escamoso
normal a esquerda e epitélio espesso
com células apresentando núcleos
aumentados, atípicos e sem uma
maturação evidenciada com
acometimento de espessura bastante
acentuada e hiperceratose
Grau de relação entre a NIV e o
carcinoma invasivo. A direita área de
espessamento do epitélio
apresentando atipias acentuadas
(NIV acentuada). A esquerda a lesão
se torna mais sobrelevada e ulcerada
com uma proliferação celular bem
maior. Possui ninhos de células
neoplásicas com queratinização
central e infiltrado inflamatório
mononuclear ao redor caracterizando
um CEC invasivo
CEC O CEC é o carcinoma mais frequente que pode apresentar como uma das suas variantes:
1. CA verrucoso = Um Carcinoma que possui morfologia de um CEC mar é bem
diferenciado e vai crescer de forma papilomatosa dando a lesão um aspecto
verrucoso - apresenta um bom prognóstico pois não são invasivos localmente, podem
ser removidos, raramente invadem os tecidos adjacentes). Essa lesão cresce e infiltra
localmente, mas normalmente não promove metástases, mas deve ser removido com
margem de segurança e acompanhado posteriormente.
2. CA basocelular = Mais raro e cresce geralmente de células da camada basal do
epitélio
⇒ Metástase para linfonodos regionais
⇒ O prognóstico depende do tamanho, grau de profundidade e grau de acometimento dos
tecidos adjacente ou metástases a distância
⇒ Tratamento vulvectomia com linfadenectomia
DOENÇA DE
PAGET EXTRA
MAMÁRIA
Patologia que se traduz pela proliferação de células claras que infiltram a epiderme, a vulva
e seus anexos mas nunca ultrapassam a membrana basal. Na maioria das vezes não vamos
ter um tumor associado e observa-se uma área de neoplasia constituída por lesão bem
demarcada e avermelhada de aspecto incrustado e pruriginoso.
1. Lesão avermelhada 2. Aspecto eritematoso, infiltrativo e pruriginoso
1. Epitélio escamosos infiltrado por
células claras
2. Células neoplásicas ricas em
mucopolissacarídeos no citoplasma
3. Não ultrapassam a membrana
comprometendo o tecido subjacente
Se originam de neoplasias contidas em
ductos de glândulas da pele vulvar em
ductos de anexos próximos a mucosa
MELANOMA
MALIGNO
É o segundo tumor mais comum, apesar de raro acometer a vulva em pacientes em fases
mais avançadas da vida entre a sexta e sétima década de vida e a mortalidade dessas
lesões é relativamente alta com lesões de profundidade maior de 1 mm de espessura.
PATOLOGIAS DA VAGINA
INTRODUÇÃO As patologias de vagina não são frequentes. A vagina como excede de patologias primárias
acabam sendo raro seu envolvimento geralmente sendo acometida por processos
inflamatórios ou neoplásicos secundários a partir da vulva, do canal endocervical do colo
uterino ao até mesmo do endométrio
A vagina é um canal que une a genitália externa ao colo uterino. A mucosa vaginal é
constituída por um epitélio escamoso estratificado não ceratinizado.
PATOLOGIAS VAIN = neoplasia intra-epitelial vaginal
- Neoplasias pré maligna ( VAIN / NIVA ) e carcinoma escamosos invasor = Mais
frequentes devido ao revestimento
- Adenocarcinoma de células claras = Tumor relacionado ao uso de dietilbestrol
provocando a formação de adenose vaginal ⇒ A mucosa vaginal é epitélio
escamoso e com o uso de dietilbestrol faz com que em alguns segmentos surja um
epitélio colunar altamente sensíveis a fator oncogênico, inclusive a infecção pelo
HPV e alguns pacientes desenvolvem displasia e eventualmente o adenoma de
células claras
- Rabdomiossarcoma = Tumor do trato urogenital sendo uma patologia infantil (<5
anos) sendo uma patologia mesenquimal formando uma lesão polipóide que pode
se projetar para fora do orifício vaginal apresentando uma aspecto lobulado similar a
um cacho de uva. Lesão maligna que deve ser diagnosticada precocemente para
evitar infiltração de estruturas adjacentes, de cavidade peritoneal, que pode ser
tratada quando descoberta de forma mais precoce;
- Infecções inespecíficas, fúngicas, bacterianas e por trichomonas
- Cistos ( raros )
- Condiloma acuminado detalhado anteriormente
MELANOMA DE
PAREDE
VAGINAL
Melanoma é uma neoplasia rara que pode acometer vagina ou vulva sendo traduzida por
proliferação de células atípicas que produzem melanina ou não, existem os melanomas
amelanóticos
Lesão extensa de coloração castanho escura graças
a melanina. Infiltrando difusamente em algumas áreas
da parede vaginal
MICRO = Proliferação de células atípicas com vasos
entre esses ninhos celulares, mitoses frequentes
CARCINOMA DE
VAGINA
Essas neoplasias correspondem a 1-2% dos cânceres ginecológicos. Por definição é aquele
que surge na vagina sem envolvimento do colo uterino ou vulva, como já foi dito
anteriormente, por se tratar de um canal entre essas duas estruturas pode ser sede de
comprometimento tanto de lesão de vulva como de colo uterino. Geralmente acomete o
terço superior da parede posterior da vagina
● FATORES DE RISCO
- Infecção pelo HPV
- Imunossupressão
- Irradiação prévia
- Exposição ao DES durante a vida intra-uterina
- Baixo nível sócio econômico causando uma dificuldade de ter informação e acesso a
serviços de saúde
PATOLOGIAS DE COLO UTERINO
CERVICITES As patologias não neoplásicas mais frequentes nessa topografia são as cervicites que são
processos inflamatórios que acometem o colo uterino podendo ser aguda ou crônica.
- Aguda = Mais comum no pós parto e infecções específicas como gonococo, herpes,
clamídia com presença de infiltrado inflamatório neutrofílico com focos de supuração
- Crônica = Forma mais comum em geral, refletindo a resposta à proliferação de
microorganismo e alteração do pH → Possui um infiltrado inflamatório geralmente
linfoplasmocitário. Presença de metaplasia escamosa, cistos de naboth e proliferação
micro-glandular
O epitélio escamoso da mucosa vaginal e colo uterino apresenta em sua superfície células
ricas em glicogênio que se descamam e acabam servindo de substrato para a flora vaginal (
cocos, enterococos e principalmente os lactobacilos - bacilos de Doderlein ).
Os bacilos de Donderlois são produtores de ácido láctico que acabam deixando o pH
vaginal mais ácido. Essa situação em conjunto com a produção de peróxido de hidrogênio
por algumas cepas acaba mantendo o pH e a flor em equilíbrio inibindo a proliferação de
patógenos na flora vaginal
Quand tem a alteração do equilibrio do pH por sangremnto, uso de medicações ou por
traumas cirurgicos ou em relações sexuais isso pode induzir a inflamação levando a uma
alteração do pH que por sua vez pode induzir a proliferação de alguns patógenos
⇒ Com o desequilíbrio da flora ocorre um processo inflamatório crônico se
caracterizando pelas alterações básicas de todos os processo crônicos (infiltrado linfocitário
e plasmocitário), metaplasia escamosa, aparecimento dos cistos de Naboth e proliferação
micro-glandular
Na imagem ao lado podemos observar a visão
anterior de uma cerviciteuterina.
⇒ A ectocérvice é revestida por um epitélio
escamoso estratificado não queratinizado
⇒ No centro se encontra o orifício externo
colo. A partir deste orifício, temos o
canal endocervical localizado
cranialmente, o qual é revestido por um
epitélio colunar produtor de muco.
Na MICROSCOPIA vamos ver o epitélio escamoso não queratinizado vai apresentar uma
arquitetura característica
1. Superfície do epitélio com camadas de células superficiais com halo mais claro ao
redor dos núcleos que são vacúolos de glicogênio - essas células ricas em glicogênio
acabam servindo de substrato para a flora vaginal quando ocorre descamação
2. Camada de células intermediárias com um citoplasma mais amplo
3. Camadas de células parabasais
4. Camada de células basais que em conjunto com as células parabasais são
chamadas de células profundas que possuem um citoplasma mais escasso e núcleos
maiores
Ao lado é detalhado a microanatomia do epitélio que reveste o colo uterino. É importante
observar que os epitélios de revestimento tanto na ectocérvice quando do canal endocervical
apresentam alterações que vão variar de acordo com a idade e das alterações hormonais
que pacientes femininas sofrem
A figura esquerda na imagem inferior
podemos observar uma visão
anterior do colo uterino onde é vista
a ectocérvice em rosa e o canal
endocervical em roxo. Na imagem
superior foi feito um corte longitudinal
do colo uterino, podendo observar a
ectocérvice que se une ao epitélio
colunar mucossecretor do canal
endocervical. O local desta união se
chama junção escamocolunar
( Epitélio escamoso escamoso
estratificado não queratinizado da
ectocérvice com o epitélio colunar
mucossecretor do orifício externo)
O colo padrão normalmente se traduz pelo encontro desses epitélios a nível do orifício
externo mas sabemos que o epitélio varia de acordo com a fase da vida reprodutiva e
consequentemente das alterações hormonais, portanto, ao longo da vida a JEC acaba se
encontrando em diferentes áreas
A imagem direita demonstra um fato que acontece em pacientes na fase de vida reprodutiva
onde esse encontro pode ocorrer ao nível do orifício externo fazendo com que o epitélio
endocervical sofra uma eversão sendo a área roxa o local onde o epitélio colunar se
exteriorizou a partir da ectocérvice ( JEC original localizada na ectocérvice )
Quando esse epitélio colunar se expõe ao pH vaginal ele costuma sofrer uma metaplasia
sendo substituído pelo escamoso metaplásico para que consiga se adaptar ao ambiente do
pH vaginal o qual não era tão resistente. Forma-se, desse modo, uma nova JEC entre o
epitélio escamoso estratificado metaplásico e o epitélio colunar do canal endocervical
O epitélio metaplásico acaba formado é chamado de zona de transformação ou de 3 mucosa
A eversão é algo que se forma
fisiologicamente pelo uso de
anticoncepcionais, traumas de relações
sexuais, truaumas vaginais e
instrumentação cirurgica. Portanto a
eversão quanto a formação de metaplasia
escamosa são mecanismos fisiológicos
por isso que ao encontrar células
metaplásicas no exame de colo uterino é
algo perfeitamente normal
Apesar de lesões traumáticas e alterações
hormonais serem as causadoras desse
processo nem sempre vai acompanhar o ciclo menstrual à risca.
O colo uterino de uma pct na infância não iremos ver esse cólon padrão. Geralmente essa
junção dos epitélios escamosos e colunar que chamamos de junção escamocolunar, ela
normalmente está dentro do canal endocervical. Essa junção é invertida. Isso também nas
pacientes pós menopausa. Nas pacientes mais jovens com vida reprodutiva podemos
encontrar o colo padrão, mas na maioria das vezes vamos encontrar o colo com as
alterações decorrentes do ciclo hormonal. Um colo uterino que apresenta a mucosa
ectocervical normal – epitélio escamoso estratificado não ceratinizado e o epitélio colunar
que em algumas situações sofrem eversão
Na microscopia da imagem à esquerda vemos que na maioria das vezes esses casos de
metaplasia escamosa vão se relacionar a um processo inflamatório crônico. A área de
eversão faz com que esse epitélio seja exposto a situações adversas levando a inflamação e
a consequente metaplasia. Na imagem o epitélio escamoso estratificado está presente
(metaplásico) que se continua com o epitélio colunar do canal. Observamos infiltrados
basofílicos e o encontro de plasmócitos na lâmina própria é o que nos permite realizar o
diagnóstico de processo inflamatório crônico
Na microscopia da imagem a direita vemos um epitélio ectocervical normal com camadas
basais, sendo que a últimas contém vacúolos de glicogênio nas áreas mais claras
(marcação vermelha) em continuidade com o epitélio metaplásico ( marcação verde) e na
seta azul observamos o epitélio escamoso inicialmente mais imaturo misturado com células
colunares da superfície. Essas células escamosas acabam crescendo e se misturando com
o epitélio glandular da superfície.
.
No caso da cervicite crônica com uma
metaplasia escamosa sabemos que o
epitélio metaplásico é um pouco mais
espesso que o epitélio colunar podendo
acabar gerando obstrução dos ductos das
glândulas cervicais. Essa obstrução pode
acabar causando a dilatação, acúmulo de
secreção e a formação dos cistos de
Naboth
Os cistos de naboth nao vao apresentar
NENHUMA importância clínica, apenas
na sua apresentação no exame
histopatológico, ou seja, são alterações BENIGNAS e com importância SOMENTE
MORFOLÓGICA
PÓLIPO
ENDOCERVICAL
Essa neoplasia é um tumor benigno é
bastante frequente caracterizado por uma
projeção polipóide principalmente da
mucosa endocervical
Nessa pólipo ao lado podemos observar um
epitélio colunar com glândulas no córion
formando a projeção polipóide para a
superfície. Alguns processos inflamatórios
acabam desencadeando a proliferação do
epitélio colunar e também da lâmina própria
e existe também um infiltrado inflamatório
com edema, fazendo com que às vezes
essa massa polipóide acabe se projetando
para o canal endocervical
Sua importância clínica é para o diagnóstico diferencial e às vezes histopatológico, essas
lesões ao crescer podem sangrar e levar a uma dificuldade diagnóstica entre a lesão maligna
e benigna, então a análise histopatológica se torna importante para essa diferenciação
NIC -
NEOPLASIA
ESCAMOSA
INTRA
EPITELIAL
São as mais frequentes das neoplasias de Colo Uterino sendo que a maioria está
relacionada ao HPV de alto risco - 70% ( 16 18 31 33 39 45 51 52 53 56 58 59 ) e no caso
dos carcinomas mais invasivos mais de 95% dos casos estão envolvidos, ou seja, na maioria
dos CECs estão relacionados a infecção pelo HPV
⇒ O HPV é o principal fator de risco para o desenvolvimento das NIC e de câncer de
células escamosa do colo uterino. Funcionam como um paralelo às neoplasias de vulva e
vagina
⇒ Atualmente temos uma tendência a diminuição da mortalidade pelo câncer de colo uterino
devido aos métodos de rastreio e diagnósticos das lesões pré neoplásicas (NIC)durante o
preventivo. Sabemos que o câncer de colo uterino se desenvolve principalmente a partir
das lesões neoplásicas intra-epiteliais escamosas cervicais que progridem até se
tornarem um câncer invasivo após infiltrar a membrana basal
⇒ O exame preventivo de câncer de colo uterino é o exame de papanicolau. Nesse
exame é possível deslocar as células e as células atípicas são identificadas. Observamos
que essa transformação pode levar décadas, de 10 a 15 anos para uma neoplasia
intra-epitelial se transformar em câncer. Então, uma vez diagnosticada e removida, esse
câncer é tratável. Essas lesões são fáceis de ser diagnosticadas porque o colo uterino é de
fácil acesso.
⇒ As NICs estão vinculadas ao HPV de alto risco que são o subtipos 16 e 18 (70%)
31,33,38,45,51,52,53,56,68,59 e outros em 70% dos casos de NIC e quase 95% de CA
invasivos. Hoje é considerado como CA de colo uterino = Infecção pelo HPV
● FATORES DE RISCO
Os fatores de risco incluem aqueles que facilitam a infecção pelo HPV, ou seja, múltiplos
parceiros que já tiveram ou têm vida sexual mais ampla, início da vida sexualprecoce. Esses
fatores de risco se relacionam com a infecção pelo HPV mas não somente essa infecção
que vai levar ao desenvolvimento de CA de colo uterino existem também os fatores virais
(oncogenicidade do HPV), Resposta imunológica pouco eficiente, a presença de
co-carcinógenos como tabagismo e outras infecções sexualmente transmissíveis
concomitantes
Em resumo, veremos que o contato com o HPV acontece na maioria dos casos, logo no
início da vida sexual, só que o sistema imunológica dentro de poucos meses, anos ele se
incumbe de eliminar o vírus de forma eficiente, mas tem algumas situações o vírus +
alterações da imunidade ou fatores oncogênicos como tabagismo, co infecção por outras
DSTs podem causar uma persistência maior da infecção viral, com isso a doença pode
persistir por algum tempo e evoluir para o carcinoma propriamente dito.
⇒ A maioria das infecções por HPV é transitória ( meses ou anos ) então muita das
pacientes que no início da vida sexual tiveram o contato com o HPV podem, através do
sistema imunológico, se curar desse processo infeccioso. A presença de infecção
persistente pelo vírus acaba aumentando o risco de desenvolvimento das NIC de alto
graus e das neoplasias malignas
● ETIOPATOGENIA
O processo infeccioso tem início bem nas células imaturas basais do epitélio metaplásico do
colo uterino ou de algumas áreas de ruptura da mucosa vaginal, da pele vulvar ou bem na
região do períneo ou perineal. O HPV acaba infectando as células basais, se replicando nas
células mais superficiais do epitélio, induzindo a síntese de DNA das células hospedeiras.
A indução da síntese de DNA acaba ativando o ciclo mitótico das células e interferindo com a
função de dois genes supressores tumorais, o P53 e o RB. Isso vai ocorrer porque o HPV,
seja qual for o seu subtipo, expressa oncoproteínas E6 e E7 que acabam inativando esses
genes
- E6 → P53
- E7 → RB
Com isso induzem a instabilidade genômica, apoptose inibida, e a proliferação celular. Na
sua forma de proliferação o HPV costuma integrar ao DNA do hospedeiro nas neoplasias
intra-epiteliais de alto grau. Porém, nas neoplasias de baixo graus ( NIC I ) o HPV se replica
mas não se integra ao DNA do hospedeiro permanecendo como DNA livre epissomal
RESUMINDO: A infecção ocorre no epitélio metaplásico que descrevemos anteriormente,
pois é um epitélio mais delgado, mais imaturo causando uma lesão através de uma lesão
inicial. O HPV vai infectar as células mais basais e ele vai se replicar nas células mais
superficiais na forma de DNA livre nas NIC de baixo grau e nas NIC de alto grau ele vai se
incorporar ao DNA do hospedeiro alterando o ciclo celular. Então, ele produz as
oncoproteínas E6 e E7 que vão inativar dois genes supressores tumorais importantes que
são o p53 e gene Rb, com isso eles levam a uma instabilidade genômica promovendo o
crescimento neoplásico daquelas células e inibem a apoptose também alterando o ciclo
celular e facilitando o desenvolvimento de uma neoplasia
● INCIDÊNCIA
- Mulheres sexualmente ativas com 25 - 30 anos
- Carcinoma cervical mulheres com faixa média 40 - 45 anos
- O risco de progressão para CÁ é proporcional ao grau da NIC e ao tipo do HPV
- NIC raramente evolui diretamente para CA
- NIC I → NIC II → NIC III ( Carcinoma in situ ) → Carcinoma invasor
● MORFOLOGIA
A apresentação das NICs na histologia se dá como nas neoplasias intra-epiteliais de vulva e
vagina
1. NIC I → Atipias no terço inferior do epitélio
2. NIC II → Atipias na metade dos dois terços do epitélio
3. NIC III → Mais de dois terços de toda espessura ( Carcinoma in situ )
Sempre limitadas a espessura do epitélio não ultrapassando a membrana basal
Para relembrar a anatomia do epitélio
normal de revestimento do Colo. U:
1. Células mais superficiais com
vacúolos de glicogênio e núcleos
pictoticos
2. Células intermediarias
3. Células parabasais
4. Células da camada basal
Epitélio com atipias citológicas mais
acentuadas no nível inferior do epitélio e
aumento do número de células com
irregularidade de núcleos, figuras de
mitose acima da camada basal.
Células com binucleação ( amarelo ).
Coilocitose - núcleos mais volumosos e
hipercromáticos com halo claro pelo acúmulo
de glicogênio nas células normais ( azul ).
NIC I ou displasia leve
Epitélio escamosos com atipias
citológicas e arquiteturais ocorrendo a
proliferação desordenada com atipias
importantes ( núcleos de tamanho e
formato irregular ) que ocupam metade
ou mais da espessura - DISPLASIA
MODERADA NIC II
Vemos também as células com núcleos
maiores e halos claros perinucleares
(coilocitose) indicando os efeitos
citopáticos virais. Figuras de mitose nas
porções superiores do epitélio
NIC III é caracterizado por uma displasia
acentuada com perda de arquiteura histológico
epitelial e células atípicas com núcleos
hipercromáticos e citoplasma escasso sendo
dispostas sem polaridade e com halos claros
perinucleares nas células mais superficiais
É fundamental se realizar a imuno-histoquímica e a hibridização in situ para definir com
certeza a presença do HPV. As alterações citopáticas permitem apenas dizer que a infecção
pelo HPV é compatível. A imunohistoquímica e a hibridização vão nos dizer com certeza a
presença do vírus e sua cepa
● TRATAMENTO
⇒ Lesões de alto grau devem ser tratadas para que se previna a progressão para o HPV. O
HPV interfere na função dos genes supressores P53,RB e LKBI então quando diagnósticas
através do papanicolau essas lesões são biopsiadas com margens de segurança através da
CONIZAÇÃO
A conização é uma técnica cirúrgica em que um cone do colo uterino é removido é
processado macroscópicamente é incluído para análise histológica. São feitos vários cortes
sequenciais na peça coletada e é analisado tanto as margens circunferenciais ( cirúrgica )
coradas com Nanquim quanto as margens mais profundas ( craniais ) do colo uterino
No momento que a lesão é totalmente removida evitamos a progressão para o CA invasivo.
Esses pacientes serão acompanhados já que essas lesões podem recidivar e ser
encontradas na vagina e vulva. Porém, a cura e o bloqueio da progressão dessas lesões são
conseguidos através da remoção com a conização
CÂNCER DE
COLO UTERINO
É um problema de saúde pública ocupando o terceiro lugar. Ainda temos um grande número
de pcts numa faixa etária de incidência de colo uterino de 49 aos 50 anos que nunca fez um
exame preventivo de câncer de colo uterino
Os fatores de risco incluem:
1. Infecção pelo HPV ( 99% dos casos de carcinoma de colo uterino )
2. Início precoce de atividade sexual
3. Número de parceiros sexuais
4. Características do parceiro sexual
5. Outras DST
6. Uso de ACO - mudança de postura em relação a uso de preservativos
7. Deficiência vitamínicas
8. Tabagismo - queda da imunidade
9. Imunidade - HIV, lúpus, diabetes, transplantados, quimio e radioterapia
10. Baixo nível sócio econômico
11. Multiparidade
● MACROSCOPIA
No caso dessas neoplasias o tipo
histológico principal vai ser o CEC. Como
todo o carcinoma, ela possui uma forma de
lesão ulcerada, infiltrativa e vegetante.
⇒ A lesão ulcerada acaba atingindo
grande parte da ectocérvice possuindo áreas de depressão e mais avermelhadas pela
hemorragia e ulceração
⇒ A lesão infiltrativa forma uma placa que ao palpar vemos percebemos que ela é mais
endurecida do que a mucosa normal adjacente
⇒ A lesão vegetante cresce de forma exofítica e infiltrativa de maneira extensiva podendo
até infiltrar o corpo em algumas situações
● MICROSCOPIA
Epitélio normal da ectocérvice com atipias
citológicas e infiltração da lâmina própria
por ninhos celulares de células
escamosas atípicas. Infiltrado linfocitário.
Epitélio metaplásico com atipia.
Células atípicas com queratinização
formando pérolas córneas e infiltrado
linfocitário adjacente e ninhos de células
atípicas
● FATORES PROGNÓSTICOS
- Estadiamento
- Tipo histológico
- Grau de diferenciação (tumores bem diferenciados apresentam prognóstico melhor)
- Diâmetro do tumor
- Volume do tumor
- Comprometimento do tumor
- Infiltração extensado colo
- Invasão do corpo, vagina e paramétrios
- Metástase linfonodal
- Invasão linfovascular
- Idade (alguns acham que pacientes mais jovens evoluem melhor).
ADENO
CARCINOMA
CERVICAL
É o segundo tipo mais frequente de câncer de colo uterino correspondendo entre 5 a 10%
das neoplasias malignas de colo, possui relação com a infecção pelo HPV ( Subtipo 18 e
raramente 16 outros ) mas tende a aparecer de forma mais tardia ( após 5 décadas )
⇒ NÃO se relaciona com Tabagismo
⇒ Parece ter relação com o uso prolongado de ACO
Macroscopicamente são lesões que tendem a permanecerem ocultas na endocérvice,
cursando frequentemente com sangramento e detecção de células glandulares atípicas no
exame de rotina
⇒ Estadiamento, comportamento e prognóstico similar aos do CEC cervical
Microscopicamente têm a proliferação de glândulas, células da mucosa endocervical são
basais com citoplasma rico em muco, e ´células perdem polaridade