ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

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ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:
1. Introdução:
A anemia megaloblástica é o principal representante do grupo das anemias macrocíticas (VCM > 100 fL)
Outras causas de anemia macrocítica: aplásica, mielodisplásica, hipotireoidismo, doença hepática, alcoolismo, hemólise, etc.
· Anemia hipoproliferativa (falta de substrato): deficiência de folato e/ou B12.
· Ácido fólico/ B12: importantes para a síntese de DNA.
· Folato → tetrahidrofolato. B12 auxilia nessa reação.
· Hematopoiese normal: mitose (aumenta citoplasma e condensa cromatina) e perda de núcleo e ganho de Hb.
· Megaloblastos: aumenta citoplasma, sem condensamento de cromatina, perda de núcleo e ganho de Hb.
2. Exames laboratoriais:
· Anemia macrocítica (VCM > 100 fL)
· Pancitopenia: anemia, leucopenia e plaquetopenia.
· BI aumentada (não chega a ter icterícia grave) e DHL elevada: por causa de hemólise intramedular.
· Neutrófilo sem maturação adequada: neutrófilos pluri segmentados.
· Dosagem de homocisteína (deficiência de ác. fólico).
· Dosagem de B12 (cobalamina) e ác. metilmalônico.
3. Metabolismo:
· Ácido fólico (“fólhico”): folhas verdes e frutas. Estoque de ác. fólico de 2 a 3 meses (alimentação pobre em ác. fólico pode causar deficiência). O ác. fólico é absorvido no duodeno e jejuno. Causas de deficiência: Inibição de metabolização de fármacos (ex. metotrexato, sulfas), demanda aumentada (ex. gravidez, anemia hemolítica).
· Vit. B12 (animal): produtos de origem animal, estoque duradouro de 3 a 4 anos (dificilmente uma alimentação pobre em B12 causa deficiência). A B12 é consumida ligada a proteína animal, a acidez gástrica desliga a B12 da proteína animal, o ligante R se liga ao B12 para proteger contra a acidez do estômago. As enzimas pancreáticas removem o ligante R do B12, o fator intrínseco (céls parietais estomacais) se ligam a Vit B12 para serem absorvidos no íleo.
· Anemia perniciosa: doença autoimune que destrói as células parietais do estômago (anticorpo anti-célula parietal, anticorpo anti-fator intrínseco)
· Quadros neurológicos: sugerem fortemente deficiência de B12 - participa do metabolismo do ácido metilmalônico em succinil-coa. A deficiência de B12 pode causar Intoxicação por ácido metilmalônico que gera a toxicidade neural = sd. demencial, sensações parestésicas… Dosagem de ácido metilmalônico
· Aumento do risco de trombose venosa/ arterial: B12/ folato são importantes para metabolização de homocisteína em metionina. A deficiência de B12; folato causa um acúmulo de homocisteína, que altera a função endotelial, aumentando o risco de trombose venosa e arterial. Níveis elevados de homocisteína sugerem trombofilia.
4. Tratamento:
O tratamento da anemia megaloblástica consiste em: 
· Reposição de ácido fólico (via oral) e/ ou vitamina B12 (via IM).
· Controlar doenças de base.
Com isso decidimos instalar o tratamento padrão, que consiste na reposição de 1000mcg/dia por 1 semana, seguido de 1000mcg/semana por 1 mês e depois disso 1000mcg/mês até resolução do problema inicial (nesse caso então a paciente terá de receber a reposição para o resto da vida). E o que acontece depois disso?
· Nos primeiros dois dias a hemólise intramedular reduz!! Então vamos ter redução de DHL e bilirrubina e normalização da haptoglobina;
· Depois que parou de ter hemólise, os reticulócitos já podem começar a subir, isso acontece por volta do terceiro dia (quando a curva faz um pico repentino). E é claro, se os reticulócitos aumentaram, quem vai seguir o seu aumento nos próximos dias é a hemoglobina;
· A anemia começa a ficar melhor a partir da 1ª ou 2ª semana;
· Só depois disso que começamos a ver resposta em neutrófilos e plaquetas.
Efeitos adversos: 
· Hipocalemia: dar matéria prima a medula pega no tranco e começa a produzir muita célula. excesso de células pode causar hipocalemia porque o potássio é um íon intracelular. Isso não acontece na anemia ferropriva porque é só hemácias, aqui é hemácias, leucócitos e plaquetas.
· Dar uma de bonzinho…: dar ácido fólico sendo que a causa é deficiência de B12. B12 vai ser mais consumido para converter folato em tetrahidrofolato, o que faz com que haja mais acúmulo de ácido metilmalônico, intoxicação por essa substância e quadros neurológicos