ARTIGO HSOPSC VERSÃO 2022

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Carolina Mariana Aparecida Ferreira de Almeida
Éder Ferreira de Souza
Rayanne Cristina Ferreira da Silva
Avaliação da cultura de segurança do paciente, na visão da equipe de enfermagem, em um hospital filantrópico
RESUMO
Introdução:
Objetivos:
Justificativa:
Método:
Descritores:
1 INTRODUÇÃO
Nas últimas décadas a preocupação com a segurança do paciente tem ficado cada vez mais em evidência e se tornou o principal método de avaliação da qualidade da assistência prestada. Estudos publicados em 2013 estimou que mortes associadas a danos evitáveis acometem mais de 400.000 pessoas por ano e cerca de 4 a 8 milhões acometidos por danos graves, o que significa que diariamente ocorram, em média, 1096 de mortes e 10949 a 20918 danos graves (RIGOBELLO et al. 2012; WATCHER, 2013; ALVES, 2019).
Com a crescente preocupação com a segurança do paciente, no Brasil, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) estabeleceu critérios e protocolos embasados em padrões internacionais por meio da publicação, em 2013, de diversas legislações que regulamentam as práticas de segurança do paciente em território nacional (SOUZA et al, 2019).
A portaria n° 529 de 1° de abril de 2013, institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) e estabelece os conceitos de segurança do paciente que é definido como redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde (BRASIL,2013).
Serrano et al (2019), Reis (2014) relatam que a definição de cultura de segurança do paciente foi conceituada pela Health and Safety Comission como: conjunto de valores, atitudes, percepções e competências individuais ou grupais que determinam o compromisso nas questões relacionadas a segurança do paciente em uma organização de saúde, sendo um fator fundamental no desenvolvimento de um sistema voltado para práticas seguras em saúde.
A cultura de segurança tem como objetivo incentivar os profissionais a serem responsáveis pelos seus atos e desenvolver pensamento crítico sobre a segurança do paciente, visando uma cultura justa para com os profissionais que cometem algum evento adverso. A cultura justa dá-se em contrapartida a cultura não punitiva, esta procura identificar e abordar questões relacionadas aos processos que contribuem para que os indivíduos adotem comportamentos inseguros e estabelece tolerância zero para o comportamento imprudente (SOUZA et al. 2019; REIS, 2014).
A cultura de segurança pode ser entendida de ângulos diferentes por profissionais de saúde, sendo assim é imprescindível avaliar a cultura de segurança nas instituições a fim de estabelecer pontos de melhorias de maneira efetiva e voltada para realidade de cada instituição (SOUZA et al, 2019; REIS, 2014).
A avaliação da cultura de segurança do paciente é importante para medir as condições organizacionais que levam a possíveis dados ao paciente nos serviços de saúde, através dela é possível ponderar sobre as condições que levam a danos ou possíveis danos ao paciente e promover conscientização dos funcionários a cerca do tema proposto. Existem vários questionários em diversos idiomas disponíveis para avaliação da cultura de segurança do paciente (SOUZA et al, 2019; REIS, 2014).
O Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPSC) é um instrumento de fácil preenchimento, muito utilizado com o intuito de estimar as várias dimensões da cultura de segurança do paciente, de forma individual e por setor, os valores, crenças, hábito de notificar eventos adversos, liderança, comunicação e as normas da instituição a ser pesquisada. Através do HSOPSC é possível identificar os lapsos setoriais, traçar metas de melhorias visando o aperfeiçoamento da segurança do paciente e fortalecer a cultura de segurança dentro da instituição (BRASIL, 2014; REIS, 2013).
A pergunta central que suscita a realização desse estudo é: qual a percepção dos funcionários em relação a segurança do paciente no hospital em que trabalha?
O objetivo desta pesquisa consiste em avaliar com base no questionário Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPSC), a percepção da equipe de enfermagem, de um hospital filantrópico, a respeito da cultura de segurança do paciente.
O movimento de segurança do paciente teve início na última década do séc XX, após a publicação do Relatório (To Erris Human: Building a Safer Health Care System) do Institute of Medicine (IOM), que apresentou resultados de vários estudos que revelaram à critica situação da assistência da saúde naquele País, com dados surpreendentes, comparando a quantidade de mortes, nos Estados Unidos à queda de um jumbo por dia, o que provavelmente contribuiu para chocar e chamar a atenção as autoridades e dos responsáveis pela assistência à saúde (PINHEIRO; JUNIOR,2015).
Até o momento, poucas foram as soluções que surgiram para tentar minimizar os problemas causados pelas falhas na segurança do paciente. Por essa razão, são necessárias elaboração de estratégias visando à diminuição da incidência de iatrogenias. Para resultados satisfatórios, é essencial que os profissionais tenham conhecimento da gravidade e sintam-se implicados no processo de exigir e promover mudanças imediatas, permitindo assim um melhor desempenho nas atividades prestadas, desconstruindo contextos nocivos e possibilitando a melhoria da qualidade da assistência prestada (KOHN; CORRIGAN; DONALDSON, 2000).
No Brasil, a discussão sobre cultura de segurança do paciente é um tema recente e de grande importância
Esse estudo justifica-se pelo fato de que conhecer a cultura de segurança do paciente é importante pois possibilita a elaboração de estratégias que visem a qualidade da assistência prestada e reorganização de processos de trabalhos que direcionem para uma menor ocorrência de eventos adversos.
A partir dos resultados da pesquisa, será possível subsidiar a equipe na elaboração de estratégias para fortalecer a cultura de segurança, consequentemente, contribuir para melhoria da qualidade da assistência, auxiliando na redução do tempo das internações, dos gastos com hospitalizações prolongadas e danos ao paciente e a família.
2 MÉTODO
Trata-se de um estudo descritivo, retrospectivo de abordagem quantitativa, com uso de banco eletrônico de dados.
	A população do estudo foi composta pela equipe de enfermagem (auxiliares, técnicos e enfermeiros) de todos os setores onde há presença do serviço de enfermagem.
Foram estabelecidos os seguintes critérios de exclusão:
	Aqueles que não preencherem corretamente o questionário.
	Profissionais que estiverem afastados por quaisquer motivos.
A coleta de dados foi orientada pelo questionário Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPSC).
Foram respeitadas as diretrizes da Resolução n° 510/2016 e a Resolução n° 466/2012, do Ministério da Saúde, que definem diretrizes e normas para pesquisa com seres humanos.
Os profissionais cujos dados foram analisados, não tiveram suas informações pessoais divulgadas a fim de se preservar o sigilo e anonimato dos mesmos.
3 RESULTADOS
Como resultado da aplicação do questionário HSOPSC foram coletadas 135 respostas após aplicação dos critérios de inclusão e exclusão. Após avaliar as respostas foi possível determinar que 81,48% dos profissionais que responderam o questionário eram do sexo feminino. 
Relacionado ao grau de instrução 14,07% afirmaram ter pós-graduação e, 12,59% ensino superior completo. Quanto a categoria profissional verifica-se predominância de 71,11% de técnicos de enfermagem.
Quanto a idade, foram encontrados profissionais de 19 a 63 anos o que resultou em uma média de idade de 32,8 anos, 8,14% dos entrevistados não responderam a este questionamento.
Quanto ao tempo de trabalho na especialidade atual encontramos profissionais que relataram atuar na profissão de 1 mês a 34 anos o que resultou em uma média de 6 anos e 2 meses de experiência, 19,25% dos entrevistados não responderam a este questionamento.
Relacionado a área de trabalho a maioria dos participantes atua na unidade de internação (34,04%), seguidas pelo CTI (24,44%),2,96% nãoresponderam a pergunta. Decorrente ao tempo de trabalho na área/unidade do hospital (42,22%) trabalham no setor de 1 a 5 anos. Referente ao tempo de trabalho na instituição (51,85%) das pessoas afirmam trabalhar na instituição de 1 a 5 anos, 0,74% não responderam.
Ao avaliar o tempo de trabalho na instituição 51,85% das pessoas afirmam trabalhar na instituição de 1 a 5 anos, 24,44% há menos de um ano, 16,30% de 6 a 10 anos, 6,66% trabalham ha 11 anos ou mais na instituição, 0,74% não responderam.
Ao questionar o tempo, em horas, trabalhados por semana na instituição a maioria (73,33%) dos profissionais relatam trabalhar de 40 a 59 horas por semana. No item solicitado aos colaboradores que avaliassem a segurança do paciente na sua área/ unidade de trabalho no hospital (51,11%) avaliaram como muito boa.
Ao questionar o profissional sobre o número de notificações de eventos adversos nos últimos 12 meses 54,07% dos profissionais relatam não ter realizado nenhuma notificação.
No que tange aos participantes 93,33% dos profissionais relatam ter contato direto com os pacientes.
A tabela 1 apresenta os dados referentes a seção A que aborda sobre a área/unidade de trabalho no hospital.
	Tabela 1 - Seção A- A sua área/unidade de trabalho no hospital. Belo Horizonte, MG, Brasil, 2021
	Variáveis
	Discordo totalmente
n (%)
	Discordo
n (%)
	Não concordo nem discordo
n (%)
	Concordo
n (%)
	Concordo totalmente
n (%)
	Não respondido
n (%)
	Nesta unidade, as pessoas apoiam umas às outras
	5 (3,7)
	18 (13,33)
	16 (11,85)
	75 (55,56)
	21 (15,56)
	0 (0)
	Temos pessoal o suficiente para dar conta da carga de trabalho*
	26 (19,26)
	51 (37,78)
	14 (10,37)
	32 (23,70)
	12 (8,89)
	0 (0)
	Quando há muito trabalho a ser feito rapidamente, trabalhamos juntos em equipe para concluir rapidamente
	8 (5,93)
	12 (8,89)
	26 (19,26)
	63 (46,67)
	26 (19,26)
	0 (0)
	Nesta unidade, as pessoas se tratam com respeito
	2 (1,48)
	8 (5,93)
	22 (16,30)
	76 (56,30)
	25 (18,52)
	2 (1,48)
	Os profissionais desta unidade trabalham mais horas do que seria o melhor para o cuidado do paciente
	13 (9,63)
	43 (31,85)
	31 (22,96)
	34 (25,19)
	12 (8,89)
	2 (1,48)
	Estamos ativamente fazendo coisas para melhorar a segurança do paciente
	3 (2,22)
	6 (4,44)
	13 (9,63)
	85 (62,96)
	28 (20,74)
	0 (0)
	Utilizamos mais profissionais temporários /terceirizados do que seria desejável para o cuidado do paciente*
	37 (27,41)
	61 (45,19)
	26 (19,26)
	11 (8,15)
	0 (0)
	0 (0)
	Os profissionais consideram que seus erros podem ser usados contra eles
	14 (10,37)
	26 (19,26)
	21 (15,56)
	55 (40,74)
	18 (13,33)
	1 (0,74)
	Erros têm levado a mudanças positivas por aqui
	10 (7,41)
	19 (14,07)
	25 (18,52)
	68 (50,37)
	13 (9,63)
	0 (0)
	É apenas por acaso, que erros mais graves não acontecem por aqui*
	26 (19,26)
	65 (48,15)
	26 (19,26)
	13 (9,63)
	4 (2,96)
	1 (0,74)
	Quando uma área desta unidade fica sobrecarregada, os outros profissionais desta unidade ajudam
	14 (10,37)
	28 (20,74)
	20 (14,81)
	55 (40,74)
	17 (12,59)
	1 (0,74)
	Quando um evento é notificado, parece que o foco recai sobre a pessoa e não sobre o problema
	10 (7,41)
	40 (29,63)
	20 (14,81)
	42 (31,11)
	21 (15,56)
	2 (1,48)
	Após implementarmos mudanças para melhorar a segurança do paciente, avaliamos a efetividade
	2 (1,48)
	13 (9,63)
	31 (22,96)
	74 (54,81)
	13 (9,63)
	2 (1,48)
	Nós trabalhamos em "situação de crise", tentando fazer muito e muito rápido
	15 (11,11)
	24 (17,78)
	18 (13,33)
	53 (39,26)
	24 (17,78)
	1 (0,74)
	A segurança do paciente jamais é comprometida em função de maior quantidade de trabalho a ser concluída
	28 (27,04)
	46 (34,07)
	19 (14,07)
	32 (23,70)
	9 (6,67)
	1 (0,74)
	Os profissionais se preocupam que seus erros sejam registrados em suas fichas funcionais*
	8 (5,93)
	14 (10,37)
	16 (11,85)
	69 (51,11)
	28 (20,74)
	0 (0)
	Nesta unidade temos problemas de segurança do paciente
	13 (9,63)
	52 (38,52)
	19 (14,07)
	45 (33,33)
	6 (4,44)
	0 (0)
	Os nossos procedimentos e sistemas são adequados para prevenir a ocorrência de erros
	6 (4,44)
	22 (16,30)
	22 (16,30)
	71 (52,59)
	14 (10,37)
	0 (0)
A tabela 2 trás dados referentes ao Supervisor/chefe do setor de trabalho.
	Tabela 2 - Seção B – O seu supervisor/chefe. Belo Horizonte, MG, Brasil, 2021
	Variáveis
	Discordo totalmente
n (%)
	Discordo
n (%)
	Não concordo nem discordo
n (%)
	Concordo
n (%)
	Concordo totalmente
n (%)
	O meu supervisor/chefe elogia quando vê um trabalho realizado de acordo com os procedimentos estabelecidos de segurança do paciente
	16 (11,85)
	25 (18,52)
	20 (14,81)
	52 (38,52)
	22 (16,30)
	O meu supervisor/chefe realmente leva em consideração as sugestões dos profissionais para a melhoria da segurança do paciente
	8 (5,93)
	15 (11,11)
	20 (14,81)
	70 (51,85)
	22 (16,30)
	Sempre que a pressão aumenta, meu supervisor/chefe quer que trabalhemos mais rápido, mesmo que isso signifique “pular etapas” *
	20 (14,81)
	54 (40,00)
	21 (15,56)
	29 (21,48)
	11 (8,15)
	Meu supervisor/chefe não dá atenção suficiente aos problemas de segurança do paciente que acontecem repetidamente
	31 (22,96)
	71 (52,59)
	14 (10,37)
	16 (11,85)
	3 (2,22)
Os dados relacionados a avaliação da comunicação da instituição estão descritos na tabela 3.
	Tabela 3 - Seção C – Comunicação. Belo Horizonte, MG, Brasil, 2021
	Variáveis
	Nunca
n (%)
	Raramente
n (%)
	Às vezes
n (%)
	Quase sempre
n (%)
	Sempre
n (%)
	Vazio
n (%)
	Nós recebemos informação sobre mudanças implementadas a partir dos relatórios de eventos
	12 (8,89)
	18 (13,33)
	30 (22,22)
	25 (18,52)
	50 (37,04)
	0 (0)
	Os profissionais têm liberdade para dizer ao ver algo que pode afetar negativamente o cuidado do paciente
	5 (3,70)
	13 (9,63)
	27 (20,00)
	15 (11,11)
	73 (54,07)
	2 (1,48)
	Nós somos informados sobre os erros que acontecem nesta unidade
	11 (8,15)
	16 (11,85)
	36 (26,67)
	26 (19,26)
	46 (34,07)
	0 (0)
	Os profissionais sentem-se à vontade para questionar as decisões ou ações dos seus superiores
	23 (17,04)
	21 (15,56)
	32 (23,70)
	37 (27,41)
	22 (16,30)
	0 (0)
	Nesta unidade, discutimos meios de prevenir erros evitando que eles aconteçam novamente
	4 (2,96)
	12 (8,89)
	36 (26,67)
	23 (17,04)
	59 (43,70)
	1 (0,74)
	Os profissionais têm receio de perguntar, quando algo parece não estar certo
	30 (22,22)
	41 (30,37)
	33 (24,44)
	25 (18,52)
	6 (4,44)
	0 (0)
Com relação aos eventos adversos, a tabela 4 apresenta a frequência de eventos relatados pelos pesquisados.
	Tabela 4 - Seção D - Frequência de eventos relatados. Belo Horizonte, MG, Brasil, 2021
	Variáveis
	Nunca
n (%)
	Raramente
n (%)
	As vezes
n (%)
	Quase sempre
n (%)
	Sempre
n (%)
	Vazio
n (%)
	Quando ocorre um erro, mas ele é percebido e corrigido antes de afetar o paciente, com que frequência ele é notificado?
	4 (2,96)
	9 (6,67)
	20 (14,81)
	28 (20,74)
	74 (54,81)
	0 (0)
	Quando ocorre um erro, mas não há risco de dano ao paciente, com que frequência ele é notificado?
	5 (3,70)
	12 (8,89)
	29 (21,48)
	24 (17,78)
	65 (48,15)
	0 (0)
	Quando ocorre um erro, que poderia causar danos ao paciente, mas não causa, com que frequência ele é notificado?
	3 (2,22)
	11 (8,15)
	21 (15,56)
	23 (17,04)
	77 (57,04)
	0 (0)
A tabela 5 faz referência ao hospital, trazendo dados com relação a condutas e importância provenientes da diretoria dadas a certas situações.
	Tabela 5 - Seção F – O seu hospital. Belo Horizonte, MG, Brasil, 2021
	Variáveis
	Discordo totalmente
n (%)
	Discordo
n (%)
	Não concordo nem discordo
n (%)
	Concordo
n (%)
	Concordo totalmente
n (%)
	Não respondido
n (%)
	A direção do hospital propicia um clima de trabalho que promove a segurança do paciente
	5 (3,70)
	22 (16,30)
	30 (22,22)
	61 (45,19)
	17 (12,59)
	0 (0)
	As unidades do hospital não estão bem coordenadas entre si
	12 (8,89)
	51 (37,78)
	37 (27,41)
	28 (20,74)
	7 (5,19)
	0 (0)
	O processo de cuidado é comprometido quando um paciente é transferido de uma unidade para outra
	12 (8,89)
	50 (37,04)
	29 (21,48)
	30 (22,22)
	12 (8,89)
	2 (1,48)
	Há uma boa cooperação entre as unidades do hospital queprecisam trabalhar em conjunto
	9 (6,67)
	30 (22,22)
	41 (30,37)
	48 (35,56)
	6 (4,44)
	1 (0,74)
	É comum a perda de informações importantes sobre o cuidado do paciente durante as mudanças de plantão ou de turno
	14 (10,37)
	33 (24,44)
	24 (17,78)
	49 (36,30)
	14 (10,37)
	1 (0,74)
	Muitas vezes é desagradável trabalhar com profissionais de outras unidades do hospital
	17 (12,59)
	50 (37,04)
	31 (22,96)
	23 (17,04)
	12 (8,89)
	2 (1,48)
	Com frequência ocorrem problemas na troca de informações entre as unidades do hospital
	10 (7,41)
	35 (25,93)
	43 (31,85)
	40 (29,63)
	6 (4,44)
	1 (0,74)
	As ações da direção do hospital demonstram que a segurança do paciente é uma prioridade principal
	5 (3,70)
	17 (12,59)
	30 (22,22)
	64 (74,41)
	18 (13,33)
	1 (0,74)
	A direção do hospital só parece interessada na segurança do paciente quando ocorre algum evento adverso
	12 (8,89)
	58 (42,96)
	26 (19,26)
	26 (19,26)
	11 (8,15)
	2 (1,48)
	As unidades do hospital trabalham bem em conjunto para prestar o melhor cuidado aos pacientes
	1 (0,74)
	13 (9,63)
	42 (31,11)
	64 (47,41)
	15 (11,11)
	0 (0)
	Neste hospital, as mudanças de plantão ou de turno são problemáticas para os pacientes
	20 (14,81)
	49 (36,30)
	36 (26,67)
	23 (17,04)
	7 (5,19)
	0 (0)
4 DISCUSSÃO
Dos dados coletados 81,48% dos profissionais são do sexo feminino. Esse dado vai de encontro com o estudo TEIXEIRA et al (2019) que afirma sobre a predominância feminina na enfermagem. Esse fato pode ser justificado pela história da profissão e pela feminização da saúde. (MATOSO; OLIVEIRA, 2019; OLIVEIRA et al, 2017; MACHADO et al, 2016).
Ao analisar os dados de escolaridade, verifica-se que apenas 14,07% possui pós-graduação e, 12,59% ensino superior completo o que pode contribuir negativamente com a cultura de segurança do paciente e na notificação de eventos adversos. Esse fato demostra a necessidade de maior capacitação e conscientização da equipe referente aos processos de qualidade e segurança do paciente (TEODORO et al, 2020; SIMAN; CUNHA; BRITO, 2017).
Dos colaboradores que responderam ao questionamento 71,11% são técnicos de enfermagem o que corrobora com o fato da maioria dos profissionais terem apenas segundo grau completo.
Esse dado corrobora com o estudo de Machado et al (2016) onde afirma que 77% dos profissionais de enfermagem são compostas por técnicos e auxiliares de enfermagem.
A média de idade dos profissionais avaliados foi de 32,8 anos. Assemelhando-se a este achado, há a pesquisa de Machado et al (2016) onde os pesquisadores afirmam que a profissão se encontra em rejuvenescimento e 20,3% da equipe encontra-se com idade entre 31-35 anos.
Tempo na especialidade ou profissão 74,14 meses
UI 37,04%
CTI 24,44%
BC 16,30% 
PA 5,93%
Tempo de trabalho na área 1 a 5 anos: 29,63 – 19,26 de 6 a 10 anos
Tempo no hospital: 51,85% 1 a 5 anos
Horas de trabalho 73,33% – 40 a 59 horas
A carga horaria de trabalho prevalente na população avaliada foi de 40 a 59 horas (73,33%).
SARTOR, SILVA, MASIERO (2016) afirmam que carga horária semanal maior que 30 horas aumentam a exaustão dos profissionais que acarreta em desatenção deixando o colaborador propenso a falhas. A carga de trabalho somado a um dimensionamento de pessoal inadequado predispõe a ocorrência de eventos adversos.
Dutra et al (2019) ressalta que, dentre outras coisas, as longas jornadas de trabalho favorecem o aparecimento de sintomas de Burnout (coletivo e individual) o que corrobora para aumento dos eventos adversos e consequente queda na qualidade e segurança do paciente. Neste trabalho, Dutra et al (2019) enfatiza que devido a carga excessiva os profissionais podem apresentar distanciamento emocional e cognitivo.
Quanto a avaliação da segurança do paciente 51,11% dos participantes da pesquisa avaliaram como muito boa. Reis (2013) foi responsável pela validação do HSOPSC para realidade brasileira, em sua tese considera “áreas fortes de segurança do paciente” os itens que obtiveram 75% de respostas positivas ou negativas a depender da dimensão e do questionamento analisado. 
Um estudo realizado em UTI’s neonatais, exclusivamente com profissionais da área da saúde, afirma que a segurança foi considerada aceitável por 45% dos participantes (TOMAZONI et al, 2015).
Os dados coletados apontam que 54,07% dos profissionais não notificam eventos adversos.
A notificação de eventos adversos não é uma prática dominante no Brasil. A falta de notificação de eventos pela equipe pode indicar que os profissionais temem as respostas punitivas as suas falhas (TEODORO et al, 2020; SIMAN; CUNHA; BRITO, 2017).
A maior fragilidade para foi a dimensão Resposta não punitiva aos erros. Esse aspecto levanta a ideia sobre a cultura justa equilibrar a necessidade de um ambiente comunicativo e livre para notificação de incidentes com o intuito de garantir a qualidade de um ambiente de cultura de aprendizagem.
Estudos em países desenvolvidos relatam que eventos adverso relacionados a assistência à saúde afetam de 4% a 16% de pacientes hospitalizados. Nos Estados Unidos, um em cada 10 pacientes hospitalizados desenvolvem um evento adverso (FURINI; NUNES; DALLORA, 2019)
Referente ao quantitativo de 93,33% dos pesquisados terem contato direto com o paciente, reforça a percepção de Costa et al (2018) que mostra que a enfermagem é a maior categoria de trabalhadores dentro do ambiente hospitalar totalizando mais de 50% dos trabalhadores, tendo em vista que ao definirmos o perfil dos trabalhadores pode indicar possíveis abordagens para a construção positiva de uma cultura de segurança do paciente e melhor atendimento na assistência para com o paciente.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados do presente estudo permitiram avaliar a cultura de segurança do paciente no contexto hospitalar pela equipe de enfermagem. 
Com base nos dados apresentados, o percentual geral de respostas negativas foi de 31,79%. Em contraposição, a porcentagem geral de respostas positivas foi de 48,46% e as neutras 19,27%.
O resultado deste estudo é relevante porque indica que estratégias podem ser consideradas pelos gestores do serviço de saúde para aprimorar a cultura de segurança do paciente, tais como: sensibilização dos profissionais por meio da educação permanente, assim como um sistema de notificação de eventos que seja simples e eficaz, o que aumentará o número de notificações de incidentes. Além disso, considera-se que os resultados contribuem ao aporte de conhecimento e às novas investigações sobre cultura de segurança do paciente, na área hospitalar e podem subsidiar estratégias para a redução de eventos adversos e, consequentemente, a melhoria da qualidade do atendimento.
É valido ressaltar que o presente estudo foi realizado em apenas uma instituição de saúde com característica filantrópica, o que pode ser considerado uma limitação, pois esses resultados não permitem extrapolar para uma realidade mais abrangente.
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