DOENÇA CALCULOSA BILIAR

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VIAS BILIARES 
Árvore biliar extra hepática é composta por: vesícula biliar, ducto cístico, ducto hepático comum, que é formado pelo hepático direito e esquerdo e o ducto colédoco que é a união do hepático comum com o ducto cístico.
Vesícula biliar: fundo, corpo, infundíbulo e colo
Fundo da vesícula local de menor irrigação sanguínea perfuração nos casos de colecistite
Ducto hepático esquerdo drena a bile produzida nos segmentos 2,3,4 e o direito drena dos segmentos 5,6 e 8
A drenagem do lobo caudado (segmento 1) é tanto para o ducto esquerdo quanto o direito e a união desses dois ductos é extra-hepática anterior a bifurcação da veia porta. 
A obstrução do segmento pancreático no ducto colédoco é comum nos tumores de cabeça de pâncreas icterícia indolor
Ampola de vater é formada pela união do ducto pancreático principal e colédoco desemboca na papila maior do duodeno 
· Esfíncter de Oddi envolve a porção intraduodenal do colédoco e também a ampola de vater 
· Triângulo hepatocístico (de Calot) região anatômica delimitada pelo ducto hepático comum medialmente, ducto cístico lateralmente e superiormente pela borda inferior do lobo hepático direito
Vascularização: artéria cística que é ramo da artéria hepática direita 
Formação da bile
· Mistura isotônica formada por eletrólitos, proteínas, sais biliares, colesterol, fosfolipídeos e bilirrubina, lecitina 
DOENÇA CALCULOSA BILIAR – COLELITÍASE
Os cálculos: 
· De acordo com o aspecto macroscópico e a composição química: cálculos de colesterol X cálculos pigmentares 
CÁLCULOS DE COLESTEROL – AMARELOS 
· Cerca de 75% dos casos 
· Colesterol, sais de cálcio, sais biliares, proteínas e fosfolípideos
· Excesso de colesterol em relação à capacidade carreadora: excesso absoluto de colesterol ou menos concentração de solubilizantes 
· Supersaturação da bile
· Vesícula: área de estase, mucina e proteínas produzidas pelo epitélio 
CÁLCULOS DE CÁLCIO E BILIRRUBINA – PIGMENTADOS 
· Sais de cálcio e bilirrubina 
· Castanhos e pretos
· Pretos: constituídos de bilirrubinato de cálcio – hemólise crônica, cirrose (aumento da secreção de bilirrubina não conjugada)
· Castanhos: o bilirrubinato de cálcio é alterado por camadas de colesterol e outros sais de cálcio são formados no colédoco anos após uma colecistectomia para cálculos de colesterol ou pigmentares pretos 
FATORES DE RISCO 
1. Predisposição genética 
2. Dismotilidade vesicular: estase, dificuldade de esvaziamento vesicular após estímulos fisiológicos como a colecistocinina (hipertrigliceridemia – reduz motilidade), vagotomia troncular, nutrição parenteral total, diabéticos, gestante, lesão de medula espinhal 
3. Fatores ambientais 
4. Dieta: carboidratos refinados aumentam a concentração biliar de colesterol
5. Estrogênio – estimula a síntese de colesterol e progesterona – reduz a contratilidade da vesícula 
6. Idade – após 60 anos aumenta a prevalência 
7. Obesidade – hipersecreção de colesterol que torna a bile hipersaturada, quem emagrece aceleradamente aumenta o risco de colelitíase por mobilizar rapidamente estoques corporais de colesterol que acabam sendo excretados em altas concentrações na bile 
8. Hiperlipemias e clofibrato: ocretide, ceftriaxone 
9. Ressecção ileal e doença de Crohn: prejudica a reabsorção de sais biliares e aumenta o percentual de colesterol na bile 
10. Anemia hemolítica: anemia falciforme, talassemia e microesferocitose precipitação da bilirrubina não conjugada (prótese valvar cardíaca – hemólise crônica) 
11. Cirrose: conjugação deficiente de bilirrubina pelo hepatócito, esplenomegalia por hipertensão porta podem exibir hemólise crônica 
12. Infecções: E. coli
FATORES DE PROTEÇÃO
· Dieta pobres em carboidratos e rica em fibras, frutas, vegetais 
· Prática de atividade física 
· Consumo de cafeína, magnésio e gorduras mono ou polinsaturadas
· Uso de estatina, AAS e AINEs 
Conceito de lama biliar 
· Massa fluida que se deposita nas porções de maior declive da vesícula, produzindo ecos de baixa densidade 
· Mistura de mucina, bilirrubinato de cálcio e cristais de colesterol 
· Precursor de litíase 
· Nem todo portador de lama biliar desenvolve cálculos vesiculares 
EXAMES COMPLEMENTARES 
1. RX simples 
a. Revela os cálculos vesiculares radiopacos 
b. Parede da vesícula edemaciada ou mesmo calcificada (vesícula em porcelana)
c. Pneumobilia: presença de ar no interior da vesícula fístula biliodigestiva (cirúrgica ou espontânea) rara colecistite enfisematosa (infecção por anaeróbios)
2. USG extremamente útil para investigação de um pct com icterícia e deve ser o primeiro a ser solicitado
a. A presença de ductos biliares intra hepáticos dilatados indica que a icterícia é secundária a uma obstrução das vias biliares extra-hepáticas 
b. Melhor precisão diagnóstica na colelitíase do que na coledocolitíase 
c. Colelitíase na USG: imagens arredondadas hiperecogênicas com sombra acústica, os cálculos biliares são móveis com a mudança de decúbito do pct
d. Contração da vesícula + icterícia + dilatação dos ductos biliares intra hepáticos indica que a obstrução está acima do ducto cístico 
e. Ductos biliares intra hepático dilatados mas os extra hepáticos não obstrução na junção dos ductos hepáticos direito e esquerdo 
f. Peroperatório ajuda no diagnóstico de coledocolitíase 
3. TC 
a. Perde para a USG na investigação de doenças da vesícula 
b. Ganha na detecção de cálculos de colédoco 
4. Colangioressonância 
5. US endoscópica 
a. Detecção de lesões justapapilares
b. Biópsias - neoplasia periampulares 
6. Cintilografia biliar 
a. A não visualização da vesícula biliar em 1h após a adm do radioisótopo indica a presença de colecistite 
b. A cintilografia biliar é o melhor método para confirmação do diagnóstico de colecistite aguda 
c. O enchimento dos ductos mas não da vesícula confirma o diagnóstico de colecistite 
7. Colangiografia trans-hepática percutânea
a. Punção percutânea direta de um ducto biliar intra-hepático por agulha introduzida no oitavo ou nono EIC direito 
b. Contraindicações: ascite, distúrbio de coagulação, colangite 
8. Colangiopacreatografia retrógrada endoscópica 
a. Passagem de um cateter através da ampola de Vater com injeção de contraste permitindo a visualização fluoroscópica e documentação radiológica das vias biliares e ducto pancreático principal
b. Indicada na avaliação do pct ictérico 
c. Complicação da CPRE: pancreatite aguda, colangite causa mais comum de morte e a segunda complicação mais comum
d. Papilotomia 
9. Colangiografia peroperatória 
QUADRO CLÍNICO 
· Dor aguda contínua localizada em hipocôndrio direito e/ou epigástrio, apresentando as vezes irradiação para escápula
· Início do quadro pode ter náuseas e vômitos 
· Episódios se repetem em intervalos de dias a meses 
· Dor ocorre após refeição com alimentos gordurosos 
· Motivo da dor é a obstrução do colo da vesícula por um cálculo 
· Dispepsia – eructações, plenitude, náuseas 
Exame abdominal com dor à palpação em hipocôndrio direito e/ou epigástrio
OBS.: fosfatase alcalina e bilirrubinas elevadas falam a favor da presença de cálculo no colédoco
Maioria dos pcts são assintomáticos 
DIAGNÓSTICO 
· USG é o melhor método diagnóstico na colelitíase 
COMPLICAÇÕES 
· Decorrem de alguma forma de obstrução pelo cálculo
· Colecistite aguda 
· Coledocolitíase 
· Pancreatite 
· Colangite aguda e abscesso hepático 
· Vesícula em porcelana 
· Íleo biliar: fístula colecisto-jejunal com passagem de cálculo biliar que irá se impactar na porção mais distal do íleo, gerando quadro de obstrução intestinal ao nível do delgado
· Síndrome de bouveret : cálculo no bulbo duodenal obstrução pilórica 
TRATAMENTO 
· Uso de AINEs 
· Dor refratária: usa opioides 
· Anticolinérgicos e antiespasmódicos para alívio imediato 
· A analgesia não altera a evolução da doença 
· Tratamento definitivo é o cirúrgico 
· Em gestantes o momentos ideal para cirurgia é o segundo trimestre 
· Cirurgia em pacientes assintomáticos que tenham:
· Cálculos maiores que 3 cm
· Pólipos de vesícula biliar
· Vesícula em porcelana
· Anomaliacongênita de vesícula biliar (vesícula dupla)
· Microesferocitose hereditária com litíase comprovada
· Pcts que serão submetidos a uma cirurgia bariátrica ou transplante cardíaco 
Situações que a cirurgia aberta é preferida
· Reserva cardiopulmonar ruim – DPOC avançada, ICC com FE < 20%
· Câncer de vesícula suspeito ou confirmado
· Cirrose com hipertensão portal (ascite)
· Gravidez no 3° trimestre 
· Procedimentos combinados 
Complicações clínicas: IAM 
Complicação cirúrgica: lesão de vias biliares extra-hepáticas, coleperitônio 
Tratamento clínico 
· Pacientes que se recusam a operar e em situações de risco cirúrgico proibitivo 
· Solventes de cálculo: tornar a bile menos saturada permitindo a absorção de colesterol a partir da superfície do cálculo 
· Ursodesoxicolato 8-13 mg/kg/dia dissolve pequenos cálculos
· Ineficaz para cálculos pigmentados radiopacos, e muito ruim para cálculos com mais de 5 mm
· Contraindicado em grávidas 
· URSO E LECO: taxa recidiva dos cálculos