FICHA AVALIAÇÃO ESTÉTICA

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1.15 Medicações em uso: □ Nega uso □ Sim. Qual(is)?
1.14 Está gestante? □ Não. Qual a data da última menstruação? / / □ Sim
▪ Infarto Agudo do Miocárdio □ Não □ Sim. Quem? __________________________ 
▪ Hipotensão Arterial □ Não □ Sim. Quem? __________________________ 
TERMO DE CIÊNCIA E VERACIDADE
▪ Convulsões/Epilepsia □ Não □ Sim. Quem? __________________________ 
▪ Cefaléias/Sinusite/Enxaqueca □ Não □ Sim. Qual e quem? __________________________ 
▪ Problemas Emoconais □ Não □ Sim. Quem? __________________________ 
▪ Hiper ou Hipotireoidismo □ Não □ Sim. Quem? __________________________ 
▪ Diabetes Melitus □ Não □ Sim. Quem? __________________________ 
▪ Hipertensão Arterial □ Não □ Sim. Quem? __________________________ 
▪ Disfunções Gastrointestinais □ Não □ Sim. Qual(is) e quem? __________________________ 
▪ Disfunções Reprodutoras □ Não □ Sim. Qual(is) e quem? __________________________ 
▪ Disfunções Musculoesqueléticas □ Não □ Sim. Qual(is) e quem? _________________________
▪ Deformidades □ Não □ Sim. Qual(is) e quem? __________________________ 
▪ Antecedentes Oncológicos □ Não □ Sim. Qual(is) e quem? __________________________ 
▪ Outras: Qual(is) e quem? 
1.10 Em caso de emergência:
Ligar para: (__) _________________ Nome: ___________________ Grau de relacionamento: ___________
1.2 Data de Nasc.: / / Idade: anos Sexo: □ Feminino □ Masculino 
Telefone Celular: (__)____________________________________ Telefone Comercial: (__)_______________________________
1.8 Redes sociais: 
Profissional: Data da Avaliação: / / 
1.9 Como chegou até o consultório? □ Redes sociais □ Indicação pessoal. Quem? _________________________________________
1.1 Nome Completo: 
1.3 Como prefere ser chamada(o)? 
1.4 Endereço Residencial: ____________________________________________________________________________________________
1.5 Telefones Contato: Residencial: (__)__________________________ Telefone Recado: (__)____________________________
Cidade: CEP: - 
▪ Arritmia Cardíaca □ Não □ Sim. Quem? __________________________ 
▪ Angina □ Não □ Sim. Quem? __________________________ 
Eu_______________________________________, RG ________________, assumo plena responsabilidade civil e penal pela veracidade das informações fornecidas e ainda, declaro ter sido orientada quanto 
ao significado de todos os termos técnicos citados. Assinatura cliente: 
__________________________________________________ Data: ____/____/____
1.13 Tem filhos? □ Não □ Sim. Quantos e qual(is) idade(s)?
▪ AVE □ Não □ Sim. Quem? __________________________ 
1.11 Possui marcapasso? □ Não □ Sim
1.16 Possui algum diagnóstico atual? □ Nega □ Sim.Qual(is):? ________________________________________________________
1.17 Você ou algum familiar possui alguma das doenças citadas abaixo?
Tipo sanguíneo: ______________ Médico(s): _________________________________________________
1.7 Qual a cor da sua pele? E a de seus pais? E a de seus avós?
Em tratamento? □ Não □ Sim. Desde quando e com qual especialidade médica? __________________ 
▪ Asma/Bronquite □ Não □ Sim. Quem? _________________________ 
▪ Rinite □ Não □ Sim. Quem? __________________________ 
Hospital preferência: __________________________ Convênio médico: ___________________________
Nº carteirinha convênio: _______________________ Nº carteirinha SUS: ___________________________
Restrições:
1.12 ALERGIA: □ Nega □ Desconhece □ Sim. Qual(is)? ___________________________________________
 FICHA AVALIAÇÃO ESTÉTICA
1. QUESTIONÁRIO INICIAL
1.6 Profissão: Ocupação atual:
1.19 Sabe se tem quelóide? □ Não □ Sim
▪ Possui intestino regular? □ Não □ Sim Qual a frequência? __________________________ 
▪ Ciclo menstrual regular? □ Não □ Sim
▪ Trabalha durante a noite? □ Não □ Sim. Qual a frequência? __________________________ 
▪ Dorme em média quantas horas por noite? _________________________
▪ Como é sua alimentação diária? Faça um breve resumo _________________________________________________________________
▪ Faz uso de algum cosmético? □ Não □ Sim. Qual(is) produto(s)? __________________________ 
Qual a frequência do uso? _______________ Recebeu orientação profissional? ______________________
▪ Já realizou procedimentos estéticos? □ Não □ Sim. Qual(is)? ________________________________ 
▪ Dorme em média quantas horas por dia? ____________________________________________________________________________
1.23 Hábitos estéticos:
▪ É fumante? □ Não □ Sim. Quantos cigarros por dia? __________________________ 
TERMO DE CIÊNCIA E VERACIDADE
Eu_______________________________________, RG ________________, assumo plena responsabilidade civil e penal pela veracidade das informações fornecidas e ainda, declaro ter sido orientada quanto 
ao significado de todos os termos técnicos citados. Assinatura cliente: 
__________________________________________________ Data: ____/____/____
1.22 Hábitos sociais:
▪ Faz uso de bebida alcoólica? □ Não □ Sim. Qual a frequência? __________________________ 
1.20 Possui alguma cicatriz?? □ Não □ Sim. Qual local?
1.18 Já fez alguma cirúrgia? □ Não □ Sim. Qual e quando? 
1.21 Há mais alguma informação sobre sua saúde que considera importante relatar? __________________________________________
0 1 2 3 4
Opção 
escolhida
Azul claro ou 
cinza
Azul ou verde
Mel, castanho 
claro
Castanho 
escuro
Marrom escuro
Vermelhos ou 
avermelhado
Loiros
Loiro escuro, 
castanho claro
Marrom escuro Preto
Avermelhada Bem pálido
Pálido com 
bege
Marrom claro Marrom escuro
Vermelhidão, 
dor, bolhas e 
descamação
Bolhas 
seguidas de 
descamação
Queima, as 
vezes segue 
descamação
As vezes 
queima
Nunca queima
Quase nada ou 
nada
Bronzeamento 
leve
Bronzeamento 
razoável
Bronzeia fácil
Escurece bem 
rápido
Nunca Raramente
De vez em 
quando
Geralmente Sempre
Muito sensível Sensível Normal Bem resistente Resistente
Mais que 3 
meses atrás
2 a 3 meses 
atrás
1 a 2 meses 
atrás
Menos de 1 
mês atrás
Menos de 2 
semanas
Nunca Raramente
De vez em 
quando
Geralmente Sempre
I - 0 a 7 II - 8 a 16 III - 17 a 25 IV - 26 a 30 V e VI - >30
Oleosa 
Pigmentada
Oleosa Não 
Pigmentada
Seca 
Pigmentada
Seca Não 
Pigmentada
Tendência à 
rugas
Sensível OSPW OSNW DSPW DSNW Enrugada
Sensível OSPT OSNT DSPT DSNT Firme
Resistente ORPW ORNWDRPW DRNW Enrugada
Resistente ORPT ORNT DRPT DRNT Firme
Eu_______________________________________, RG ________________, autorizo a Dra ________________________________________ utilizar os dados da minha avaliação clínica em trabalhos 
científicos. Assinatura cliente: __________________________________________________ Data: ____/____/____
SSVV: PA: _____________ FC: ________ FR: ________ T: ________ Glicemia capilar: ___________
A.2.4 Faz uso de algum produto para a região atualmente: □ Não □ Sim. Qual (is)? ____________________________________________________
TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE DADOS
Classificação tipo de pele Sistema Baumann
Legenda: O - oleosa / D - seca / S - sensível / R - resistente / P - pigmentada / N - não pigmentada / W - enrugada / T - firme
Sistema Baumann - Dra Leslie Baumann
Modificado de: Suzuki et al. Surg Cosmet Dermatol 2011;3(3):193-6
A.2.8 Tipo de pele (Segundo Helena Rubinstein): □ Alipídica □ Lipídica □ Combinada □ Sensível
 Tipo de pele (Segundo Dra Leslie Braumann): □ OSPW □ OSPT □ ORPW □ ORPT □ OSNW □ OSNT □ ORNW □ ORNT □ DSPW 
 □ DSPT □ DRPW □ DRPT □ DSNW □ DSNT □ DRNW □ DRNT 
Você fica bronzeado muitas horas no sol?
Como seu rosto responde ao sol?
Quando você se expos ao sol ou mesa de bronzeamento pela última 
vez?
Com que frequência a área que você quer tratar é exposta ao sol?
Avaliação dos Fototipos: Somatória
Qual a cor dos olhos
Qual a cor natural do cabelo
Cor de sua pele (parte exposta ao sol)?
O que acontece se ficar muito tempo exposto ao sol?
A que grau você fica bronzeado?
A.2.7 Fototipo (Segundo Fitzpatrick): □ I □ II □ III □ IV □ V □ VI
IDENTIFICAÇÃO DE FOTOTIPO
Tabela de fototipos
2. AVALIAÇÃO CLÍNICA
 A - AVALIAÇÃO FACIAL
A.2.1 O que você mais gosta no seu rosto?
A.2.2 O que mais te incomoda no seu rosto?
A.2.6 Procurou o consultório para fazer algum procedimento específico na face? □ Não □ Sim. Qual (is)? _________________________________
A.2.5 Já fez algum tratamento estético anterioriormente na região? □ Não □ Sim. Qual (is)? _________________________________
A.2.3 Qual sua queixa principal?
________________________________________________________________________________________________________________________________
A.2.12 Acne: □ Grau I □ Grau II □ Grau III □ Grau IV □ Grau V 
A.2.11.1 Característica das rugas: □ Dinâmicas □ Estáticas □ Mistas □ Gravitacionais
A.2.13 Achados na inspeção/palpação:
▪ Manchas pigmentadas: □ Hipocromia □ Acromia □ Hipercromia □ Cloasma □ Efélides 
▪ Manchas vasculares: □ Eritema □ Petéquias □ Cianose □ Hematoma □ Hemangioma □ Rosácea □ Telangiectasias
▪ Odor? Obs: ______________________________________________________________________________________________________________________
A.2.14 Achados na avaliação com a Lâmpada de Udi: __________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE DADOS
Eu_______________________________________, RG ________________, autorizo a Dra ________________________________________ utilizar os dados da minha avaliação clínica em trabalhos 
científicos. Assinatura cliente: __________________________________________________ Data: ____/____/____
A.2.10 Tipos de rugas (Segundo Glogau): □ I □ II □ III □ IV 
▪ Textura: □ Fina □ Muito fina □ Expessa □ Áspera □ Lisa □ Ondulada □ Ressecada □ Hidratada □ Elástica
▪ Olheiras: □ Sim □ Não 
▪ Flacidez: □ Não □ Sim. Dérmica ou muscular? 
▪ Formação sólidas: □ Comedões □ Cistos □ Nódulos □ Necrose □ Verrugas □ Miluim
▪ Formação com conteúdo líquido: □ Bolha □ Pústulas □ Vesícula
▪ Lesões: □ Fístula □ Úlceração □ Escoriação □ Descamação □ Fissúra □ Crosta
▪ Sequelas: □ Cicatrizes □ Atrofia
▪ Pêlos: □ Hipertricose □ Foliculite □ Hirsutismo
▪ Alteração de queratina: □ Eczema □ Psoríase □ Hiperqueratose □ Vitiligo
A.2.9 Formato do rosto:
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Altura
Peso
Braço D
Braço E
Busto/tórax
Cintura
Quadril
Culote
Coxa D
Coxa E
Perna D
Perna E
B.2.11 Perimetria:
TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE DADOS
Eu_______________________________________, RG ________________, autorizo a Dra ________________________________________ utilizar os dados da minha avaliação clínica em trabalhos 
científicos. Assinatura cliente: __________________________________________________ Data: ____/____/____
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
B.2.7 Biotipo:
B.2.8 Distribuição de gordura: □ Ginoide □ Androide
▪ Dor à palpação: □ Não □ Sim. Local ______________________________________________________________________________________ 
▪ Celulite: □ Não □ Sim. Local ______________________________________________________________________________________ 
▪ Alteração de temperatura: □ Não □ Sim. Local ____________________________________________________________________________
▪ Flacidez: □ Não □ Sim. Dérmica ou muscular? 
▪ Textura: □ Fina □ Muito fina □ Expessa □ Áspera □ Lisa □ Ondulada □ Ressecada □ Hidratada □ Elástica
▪ Estrias: □ Não □ Sim. Local ______________________________________________________________________________________ 
▪ Odor? Obs: _________________________________________________________________________________________________________________________
B.2.10 Achados na avaliação com a Lâmpada de Udi: ________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
B.2.9 Achados na palpação:
▪ Manchas pigmentadas: □ Hipocromia □ Acromia □ Hipercromia □ Efélides 
▪ Manchas vasculares: □ Eritema □ Petéquias □ Cianose □ Hematoma □ Hemangioma □ Telangiectasias □ Varizes
▪ Formação sólidas: □ Comedões □ Cistos □ Nódulos □ Necrose □ Verrugas □ Miluim
▪ Formação com conteúdo líquido: □ Bolha □ Pústulas □ Vesícula
▪ Lesões: □ Fístula □ Úlceração □ Escoriação □ Descamação □ Fissúra □ Crosta
▪ Sequelas: □ Cicatrizes □ Atrofia
▪ Pêlos: □ Hipertricose □ Foliculite □ Hirsutismo
▪ Alteração de queratina: □ Eczema □ Psoríase □ Hiperqueratose □ Vitiligo
 B - AVALIAÇÃO CORPORAL
B.2.1 O que você mais gosta no seu corpo?
B.2.2 O que mais te incomoda no seu corpo?
B.2.3 Qual sua queixa principal?
B.2.4 Faz uso de algum produto para a região atualmente: □ Não □ Sim. Qual (is)? ____________________________________________________
B.2.6 Procurou o consultório para fazer algum procedimento específico na corpo? □ Não □ Sim. Qual (is)? _________________________________
B.2.5 Já fez algum tratamento estético anterioriormente na corpo? □ Não □ Sim. Qual (is)? _________________________________
CÁLCULO __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__
IMC
RCQ
IC
% Gordura IMC
% Gordura CCT
PREGA CUTÂNEA __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__
Peitoral
Triciptal
Subescapular
Axilar medial
Abdominal
Supra-ilíaca
Coxa
Gastrocnêmico 
medial
DADOS __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__
Peso
IMC
% Gordura 
corporal
% Gordura 
visceral
% Músculo 
corporal
Idade corpórea
Índice 
Metabólico ativo
B.2.14 Bioimpedância:
B.2.12 Plicometria:
B.2.13 Achados na Termografia de contato: _______________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
EXAMES 
LABORATORIAIS
__/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__
Hemoglobina
Hematócrito
HCM
VCM
CHCM
Leucócitos
Metamielócidos
Bastonetes
Segmentados
Eosinófilos
Basófilos
Linfócitos
Monócitos
Plaquetas
Vitamina D 
Glicemia
Hemoglobina 
glicada
Homocisteína
Colesterol Total
HDL
LDL
Triglicérides
TSH
T3
T4
Estradiol
Progesterona
Testosterona 
total
Progesterona
Cortisol
Paratormônio
B.2.15 Perfil Laboratorial:
B.2.16 Observações impessoais: _________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE DADOS
Eu_______________________________________, RG ________________, autorizo a Dra ________________________________________ utilizar os dados da minha avaliação clínica em trabalhos 
científicos. Assinatura cliente: __________________________________________________ Data: ____/____/____
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A.3.2 Tratamento Corporal:
TRATAMENTO OBSERVAÇÕES
TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE DADOS
Eu_______________________________________, RG ________________, autorizo a Dra ________________________________________ utilizar os dados da minha avaliação clínica em trabalhos 
científicos. Assinatura cliente: __________________________________________________ Data: ____/____/____
ASSINATURA CLIENTE
OBSERVAÇÕES
3. DIAGNÓSTICO
 A - TRATAMENTO
A.3.1 Tratamento Facial:
ASSINATURA CLIENTETRATAMENTO
 B - REGISTROS FOTOGRÁFICOS
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TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE DADOS
Eu_______________________________________, RG ________________, autorizo a Dra ________________________________________ utilizar os dados da minha avaliação clínica em trabalhos 
científicos. Assinatura cliente: __________________________________________________ Data: ____/____/____
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 E - FINALIZAÇÃO
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 D - ACOMPANHAMENTO
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 C - EVOLUÇÃO