Obesidade

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Vict�ria K. L. Card�so
Bibli�grafia: Diretriz Brasileira de Obesidade
Obesidade
Introdução
Medidas antropométricas:
● Medida de massa corporal mais
tradicional: peso isolado ou peso
ajustado para a altura.
○ Não há avaliação perfeita para
sobrepeso e obesidade.
IMC:
● Cálculo: divisão do peso, em kg, pela
altura, em metros, elevada ao
quadrado → kg/m².
○ É o cálculo mais usado para
avaliação da adiposidade
corporal.
● Apesar de ser um bom indicador, não
está totalmente correlacionado com a
gordura corporal.
○ O IMC não reflete a distribuição
da gordura corporal.
● Pode haver diferenças na composição
corporal em função do sexo, idade,
etnia, no cálculo de indivíduos
sedentários quando comparados a
atletas, na presença de perda de
estatura em idosos devido a cifose, em
edemaciados, etc.
● Problema do IMC: não distingue
massa gordurosa de massa magra,
podendo ser menos preciso em
indivíduos mais idosos, em
decorrência da perda de massa magra
e diminuição do peso, e
superestimado em indivíduos
musculosos.
○ Portanto, o ideal é usar o IMC
associado a outros métodos de
determinação de gordura
corporal.
○ A combinação de IMC com
medidas de distribuição de
gordura pode ajudar a resolver
alguns problemas do uso do
IMC isolado.
● Valores:
○ Baixo peso grave: IMC <16
kg/m².
○ Baixo peso moderado: 16,0-16,9
kg/m².
○ Baixo peso leve: IMC entre
17,0-18,4 kg/m².
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○ Sobrepeso: IMC de 25 a 29,9
kg/m².
○ Obesidade grau I: IMC de 30 a
34,9 kg/m².
○ Obesidade grau II: IMC de 34,9
a 39,9 kg/m².
○ Obesidade grau III: IMC > 40,0
kg/m².
○ Idoso: (> 60 anos) IMC normal
entre 22 e 27 kg/m², por conta
da diminuição de massa magra
e maior risco de sarcopenia.
Massa gordurosa e distribuição de gordura:
● Relação circunferência
abdominal/quadril (RCQ).
○ Demonstra associação com
maior risco a comorbidades.
● A medida da circunferência
abdominal reflete melhor o conteúdo
de gordura visceral que a Relação
circunferência abdominal/quadril e
também se associa muito à gordura
corporal total.
● Como realizar o exame:
○ Solicita-se ao paciente, em
posição supina, que inspire
profundamente, e, ao final da
expiração deve ser realizada a
medida.
○ Pode-se realizar a medida no
maior perímetro abdominal
entre a última costela e a crista
ilíaca.
● Valores para maior risco
cardiovascular de acordo com a
circunferência abdominal:
○ Circunferência abdominal > a
94 cm em homens e 80 cm em
mulheres.
Outras formas de avaliação:
● Pesagem hidrostática (peso
submerso).
● Composição corporal por
absorciometria com raios-X de dupla
energia (DEXA).
● Técnicas de imagem como
ressonância magnética e tomografia
computadorizada → custo elevado e
uso limitado na prática.
Diagnósticos diferenciais:
● Hipotireoidismo.
● Hipogonadismo.
● Alterações da adrenal.
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● Síndrome de Cushing.
● Deficiência de GH.
● Medicamentos.
Fisiopatologia
Balanço energético positivo:
1. Aumento: leptina.
2. Diminuição: NYP/AgRP (orexígenos) -
hipotálamo e núcleo arqueado.
3. Aumento: POMC/CART
(anorexígenos) - hipotálamo e núcleo
arqueado.
4. Diminuição: ingestão de alimentos.
5. Aumento: gasto de energia.
Balanço energético negativo:
1. Diminuição: leptina.
2. Aumento: NPY/AgRP (orexígenos) -
hipotálamo e núcleo arqueado.
3. Diminuição: POMC/CART
(anorexígenos) - hipotálamo e núcleo
arqueado.
4. Aumento: ingestão de alimentos.
5. Diminuição: gasto de energia.
Etiologias no ganho de peso
A etiologia da obesidade é complexa e
multifatorial, resultando da interação de
genes, ambiente, estilos de vida e fatores
emocionais.
Fatores gerais:
● Diminuição dos níveis de atividade
física.
● Aumento da ingestão calórica.
● Aumento da quantidade de estresse
diário.
● Populações com maior grau de
pobreza e menor nível educacional →
maior taxa de obesidade.
● Fases da vida → fase intrauterina,
nascimento, amamentação, fase de
rebote do peso no período de
aumento do peso entre os 5 e 7 anos
de idade e a fase puberal, gestação,
amamentação, pós menopausa…
● Iatrogenia farmacêutica.
● Redução de sono e produção de
melatonina → a privação do sono
causa:
○ Diminuição da secreção de
leptina e TSH.
○ Aumento dos níveis de grelina.
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○ Diminuição da tolerância à
glicose
○ Aumento da fome e do apetite.
● Disruptores endócrinos.
● Obesidade de origem infecciosa.
Relação com a melatonina:
● A melatonina, secretada na glândula
pineal, funciona como um hormônio
cronobiótico e tem um papel
importante na regulação da ordem
temporal interna circadiana.
● Além disso, a melatonina atua na
regulação da expressão de GLUT4 e da
fosforilação do receptor de insulina e
na via de sinalização de insulina.
● Ou seja, a redução na produção de
melanina induz a resistência
insulínica, intolerância à glicose,
perturbações do sono, e a
desorganização circadiana metabólica,
que caracteriza um estado de
cronoruptura e leva à obesidade.
Disruptores endócrinos:
● São substâncias lipofílicas
ambientalmente estáveis, produzidas
industrialmente e que podem afetar a
função endócrina.
● Por perturbar a regulação hormonal
endógena, os DEs podem causar
ganho de peso através de múltiplas
vias.
● Exemplos dessas vias:
○ Ligação direta aos receptores
nucleares, incluindo o receptor
ativado por proliferados de
peroxissoma gama (PPARg) e o
receptor de ácido retinóico X.
○ O DE organotin é agonista de
alta afinidade para esses
receptores nucleares,
estimulando a proliferação de
adipócitos.
Ações hormonais:
● Grelina: estimula o apetite.
● Leptina: bloqueia o apetite.
○ Na obesidade: a produção de
leptina é normal, mas não há
ligação plena com seu receptor
no SNC, por conta da
impedição causada pelas
citocinas do tecido adiposo.
● Resistina: expressa no tecido adiposo
branco, age no sistema muscular
alterando a estrutura do receptor da
insulina, impedindo a ligação eficaz da
glicose.
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○ Alta relação com a resistência a
insulina e desenvolvimento de
diabetes nas pessoas obesas.
● Adiponectina: regula a glicemia e o
catabolismo de ácidos graxos. À
medida que o tecido adiposo aumenta,
a expressão de adiponectina diminui,
favorecendo o processo inflamatório.
Tratamento farmacológico
O tratamento da obesidade é complexo e
multidisciplinar.
● O tratamento farmacológico é
adjuvante das terapias de modificação
dos hábitos de vida, associados a
orientações nutricionais para diminuir
o consumo de calorias na alimentação
e exercícios para aumentar o gasto
calórico.
Vias anorexígenas: POMC e CART.
Fases de intervenção:
● Prevenção primária:
○ Prevenir doenças e a
progressão do sobrepeso e
obesidade.
○ Eliminar fatores de risco,
remover causas ou aumentar
resistência à doença.
○ Educar o público, promover
alimentação saudável e
atividade física regular.
○ Construir um meio ambiente
propício.
● Prevenção secundária:
○ Impedir a progressão da
doença.
○ Deter o processo da doença
para prevenir complicações ou
sequelas.
○ Rastrear e diagnosticar usando
IMC.
○ Avaliar a presença de
complicações.
○ Tratar com intervenção de
estilo de vida sem/com
medicamentos antiobesidade.
● Prevenção terciária:
○ Usar atividades clínicas que
reduzam complicações e
previnam deterioração
posterior.
○ Tratar com terapia e
medicamentos para perda de
peso, visando diminuir as
complicações relacionadas à
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obesidade e prevenir a
progressão da doença.
○ Considerar cirurgia bariátrica.
Tratamento farmacológico: deve-se
estabelecer o grau de obesidade estando
indicado o tratamento medicamentoso.
● IMC > 25 ou 27 kg/m² +
comorbidades.
● IMC > 30 kg/m2
● Falha em perder peso com o
tratamento não farmacológico (a
história prévia de má adesão à
restriçãocalórica é suficiente).
Principais fármacos:
● Sibutramina: aumento da sensação de
saciedade.
● Orlistate: (trata diabetes tipo II
também) em conjunto com uma dieta
de baixa caloria, promove controle do
açúcar no sangue.
● Liraglutida: (trata diabetes tipo II
também) age no hipotálamo, sobre o
centro de saciedade, promovendo
diminuição da fome e retardando o
esvaziamento gástrico.
● Anfepramona: similar a sibutramina,
também induz a saciedade.
● Ansiolíticos que auxiliam na
compulsão alimentar: fluoxetina,
sertalina, topimarato e bupropina.
● Medicamento off label: fluoxetina,
topiramato e bupropina.
○ Não são específicos para
obesidade.
Indicações cirúrgicas:
● Idade: 18 a 65 anos.
● IMC > 40 kg/m³ ou > 35 kg/m³ com
comorbidades.
● Falha terapêutica com fármacos e
MEV, apresentando manutenção ou
aumento de peso.
Contraindicações cirúrgicas:
● Maiores de 65 anos.
● ICC grave.
● Transtornos psiquiátricos ou
dependentes de drogas.
● Causas endócrinas de obesidade.
● Dificuldades de compreender os
riscos e benefícios da cirurgia.
Obs: indivíduos com IMC normal e aumento
da circunferência abdominal são
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considerados obesos viscerais e devem ser
tratados na presença de comorbidades.
Fármacos
Sibutramina:
● Mecanismo de ação: bloqueia a
recaptação de noradrenalina (NE) e de
serotonina (SE), levando a redução da
ingestão alimentar.
○ Importante: a sibutramina não
causa dependência psíquica
nem química.
● Dose: 10 mg por dia e com reavaliação
após 2 semanas.
● Indicações:
○ Pacientes obesos diabéticos
sem antecedentes de doença
cardiovascular ou
cerebrovascular e com
hipertensão arterial controlada.
○ Recomenda-se uma
monitorização cuidadosa da
pressão arterial e da freqüência
cardíaca (FC) de repouso.
● Contraindicações:
○ Pacientes obesos com doença
arterial coronariana ou doença
cerebrovascular, com ou sem
diabetes tipo 2 → é
potencialmente prejudicial e
aumenta o risco de infarto.
○ Hipertensos com a pressão mal
controlada (maior que 145/90
mmHg), associada ao uso de
antipsicóticos, inibidores da
monoamino-oxidase,
transtornos alimentares com
purgação ou anorexia.
● Cuidados:
○ Pode causar uma elevação
média de 3-5 mmHg na pressão
arterial diastólica.
○ Aumento de 2 a 4 bpm na
frequência cardíaca.
Orlistate:
● Mecanismo de ação: é um análogo da
lipstatina, inibidor de lipases
gastrintestinais (GI), que se liga ao
sítio ativo da enzima através de
ligação covalente, fazendo com que
cerca parte dos triglicérides ingeridos
permanecem não digeridos e não
sejam absorvidos pelo intestino, sendo
eliminados nas fezes.
○ O orlistate não possui atividade
sistêmica, tendo absorção
desprezível.
● Dose: 120 mg → até 3 cápsulas por dia.
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● Indicações:
○ Benéfico e útil para redução de
peso e circunferência
abdominal.
○ Liberado para pacientes
hipertensos, diabéticos e
dislipidemicos.
○ Reduz:
■ Pressão arterial.
■ Insulinemia.
■ Glicemia de jejum.
■ Glicemia pós-prandial.
■ Hemoglobina glicada.
■ Triglicerídeos e
colesterol-LDL →
independente da perda
de peso.
○ Causam mudanças favoráveis
nos fatores de risco
cardiovascular ligados à
obesidade.
● Efeitos colaterais:
○ Efeitos gastrointestinais, como
esteatorreia, flatus com
descarga de gordura e urgência
fecal.
● Contraindicações:
○ Pacientes com síndrome da má
absorção crônica e colestase.
Associação de sibutramina e orlistate:
● A perda de peso com essa associação
causou a redução da resistência
insulínica, com melhora dos
marcadores bioquímicos e achados
ultrassonográficos em pacientes com
esteato-hepatite não alcoólica.
Liraglutida:
● Mecanismo de ação: é um agonista do
peptídeo semelhante ao glucagon-1
(GLP-1), que tem uma ação
hipotalâmica em neurônios envolvidos
no balanço energético, em centros
ligados ao prazer, com uma ação
menor na velocidade de esvaziamento
gástrico.
● Dose: máximo de 3 mg.
● Indicações:
○ Induzir a perda de peso
independente do status de
pré-diabetes e do IMC e em
indivíduos obesos
normoglicêmicos.
○ Melhora:
■ Parâmetros glicêmicos.
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■ Pressão arterial.
■ Níveis lipídicos com
consequente redução de
medicamentos para estas
doenças associadas ao
excesso de peso.
■ Melhora os marcadores
de risco cardiovascular e
de qualidade de vida,
incluindo a saúde mental.
■ Melhorar a apneia do
sono em indivíduos
obesos c
● Contraindicações:
○ Pacientes com gastroparesia.
Medicamentos off label:
● Quando se usa: na ausência de
tratamento para a doença ou para a
faixa etária.
● Medicamentos com evidências
científicas de potencial benefício:
○ Topiramato.
○ Associação de bupropiona e
naltrexona.
○ Dimesilato de
lisdexanfetamina.
● Topimarato: possui efeitos inibitórios
sobre receptores de glutamato e em
canais de cálcio e de sódio.
○ Além disso, pode modular
canais de potássio, receptores
GABA-A e é um inibidor fraco
da anidrase carbônica.
○ Contraindicação: pacientes
com glaucoma de ângulo
fechado e mulheres em idade
fértil, pois há toxicidade fetal.
○ Dose: 64-384 mg/dia.
● Bupropiona + naltrexona:
○ A bupropiona atua sobre os
receptores adrenérgicos e
dopaminérgicos no hipotálamo
e a naltrexona é um
antagonista do receptor
opióide.
○ Ambos, isoladamente, tem
mínimo efeito na perda de peso,
mas a combinação deles leva a
um sinergismo por ação no
neurônio da POMC (via
anorexígena).
○ Importante: tem potencial
interação medicamentosa com
ISRSs ou inibidores da MAO.
○ Dose: 90 mg de bupropiona + 8 mg
de naltrexona.
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● Lisdexanfetamina: inibe a recaptação de
dopamina e norepinefrina e promove a
liberação de monoaminas, tendo o efeito
de diminuir a compulsão alimentar.
○ Dose: 50-70 mg.
Tratamento dietético
Importante: se em 4-6 meses, monitorando a
perda de peso com menor consumo dietético e
com aumento de atividade física, o paciente não
tiver uma perda de peso de 3-5%, ou se não
houver benefícios clínicos significativos, deve-se
encaminhar o paciente para tratamento com o
especialista.
Cálculo do valor calórico da dieta:
● Deve-se usar a taxa metabólica de
repouso corrigida para o nível de
atividade física.
● Se disponível, faz-se a calorimetria
indireta, na ausência dela, usam-se
equações preditivas.
Prescrição dietética:
● Deve ser individualizada, levando em
consideração o estado de saúde e as
preferências do paciente, mas mantendo
a adequação de nutrientes.
○ 20% a 30% de gorduras.
○ 55% a 60% de carboidratos.
○ 15% a 20% de proteínas.
● Redução da ingestão calórica: reduz-se a
quantidade calórica em 500-750 kcal/dia.
○ Ingestão calórica normal:
1200-1.800 kcal diárias para
mulheres e 1.500-1.800 kcal para
homens.
○ Lembrando sempre de: diminuir a
quantidade de gordura, aumentar
os alimentos ricos em fibras e
controlar o tamanho das porções.
Dietas de muito baixas calorias: <800 kcal por
dia.
● Apenas para situações muito limitadas e
em cenário médico adequado.
○ Nesses casos, faz-se internação,
supervisão e monitorização do
paciente, pois a perda rápida de
peso pode levar a complicações de
saúde.
Dietas da moda: não há evidência para
recomendação dessas dietas e nem evidência de
segurança no tratamento do sobrepeso e
obesidade.
● Dietas ricas em gordura e pobres em
carboidrato.
● Dieta do índice glicêmico.
● Jejum intermitente.
● Dieta sem glúten.
● Dieta sem lactose.
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