Obesidade: Definição, Prevalência e Riscos

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Obesidade
Definição
Doença crônica caracterizada pela presença de acúmulo excessivo de gordura corporal. Aumento crescente com características epidêmicas. Desequilíbrio entre a ingesta e o gasto calórico; Forma acessível para mensuração e classificação através do cálculo do índice de massa corporal
Prevalência:
· Aumento dramático nas últimas décadas → epidemia mundial
· EUA – 33,4% das mulheres adultas e 27,5% dos homens adultos tem obesidade (65% sobrepeso)
· Brasil 16,9% das mulheres adultas e 12,4% dos homens adultos tem obesidade (48 a 50,1% se considerarmos sobrepeso, respectivamente)
· EUA - 5% com obesidade mórbida → mortalidade é 3,9 vezes maior do que nos não obesos
· Custos com sobrepeso e obesidade são de mais de 117 bilhões de dólares ao ano
· Brasil está no 6º lugar no ranking mundial da obesidade
Classificação da obesidade no adulto (baseado no IMC)
· Peso normal = 18,5 a 24,9
· Sobrepeso = 25 a 29,9
· Obesidade grau I = 30 a 34,9
· Obesidade grau II = 35 a 39,9
· Obesidade grau III > 40
· Obs: são valores para triagem pois não diferencia massa gorda de massa magra
Classificação da obesidade infantil e na adolescência
· Sobrepeso se IMC > percentil 85th < 95
· Obesidade IMC > percentil 95th
Etiopatogenia:
Multifatorial: predisposição genética + interação com diversos fatores
. O balanço energético depende 40% da herança genética
· Herança genética é poligênica (+400 genes)
· Fatores ambientais
· Socioculturais
· Alterações metabólicas
· Hábitos alimentares
· Sedentarismo
· Fatores psicológicos
Mecanismo de regulação do apetite:
O comportamento alimentar é controlado pelas sensações de fome, apetite e saciedade
· Estômago: grelina e orexinas - atuam no hipotálamo, estimulando a fome estimulam a via orexígena no núcleo arqueado
· Duodeno: colecistoquinase (CCK) e GLP1 - atuam no hipotálamo diminuindo a fome e aumentando a saciedade
· Jejuno/íleo: oximodulina - atua no hipotálamo diminuindo a fome
· Cólon e reto: PYY - atua no hipotálamo diminuindo a fome
· Pâncreas: insulina - atua no hipotálamo diminuindo a fome
· Células adiposas: leptina e adiponectina - leptina atua no hipotálamo diminuindo a fome/estimulando a saciedade e a adiponectina aumenta a sensibilidade das células à insulina
· Além disso existem outros hormônios, como os tireoidianos, e os sinais neurais simpáticos e parassimpáticos que atuam estimulando a termogênese, e podem controlar o ganho de peso
· Ambiente obesogênico (Supersize das porções):  ex: as porções de comida com maior custo benefício é a grande, por isso, o paciente acaba consumindo não pela necessidade ou fome e sim pela imposição industrial
· Métodos para avaliação do percentual de gordura corporal:
· Pregas Cutâneas: é fidedigno e prático, de baixo custo, existem vários protocolos (3 dobras/7dobras). Depende da técnica correta usada pelo avaliador
· Bioimpedância: é exato, não tem risco de erro humano, baixo custo, dependendo do aparelho pode dar a segmentação do acúmulo e gordura e a taxa de metabolismo basal.
· Densitometria: custo elevado
· Tomografia computadorizada: custo elevado
· Ressonância magnética: custo elevado
· Distribuição da gordura corporal:
· O acúmulo de gordura em região central/abdominal tem maior risco cardiovascular que o acúmulo em quadril/coxas:
· Formato androide (maçã): mais gordura visceral, maior risco a saúde relacionado ao peso
· Formato ginoide (pera): menos gordura visceral, menor risco a saúde relacionado ao peso. O acúmulo é abaixo da linha da cintura
Isso será avaliado através da medição da circunferência abdominal: linha traçada no ponto médio entre a região inferior da última costela e a crista ilíaca. NÃO é na linha da cicatriz umbilical
Homens: risco aumentado se > 94cm e risco muito aumentado se > 102cm
Mulheres: risco aumentado se > 80cm e risco muito aumentado se > 88cm
· Relação cintura/quadril (C/Q):
· Maior que 0,85 na mulher: risco cardiovascular aumentado.
· Maior que 1 no homem: risco cardiovascular aumentado.
Síndrome metabólica
· National Cholesterol education program (NCEP): precisa ter alteração em pelo menos 3 dos 5 critérios avaliados para classificar em síndrome metabólica:
1. Circunferência abdominal: >102cm em homens e >88cm em mulheres;
2. Níveis de triglicerídeos: ≥150mg/dl;
3. Níveis de HDL-colesterol: <40mg/dl em homens e <50mg/dl em mulheres;
4. PA: ≥130/85 mmHg;
5. Glicemia em jejum: ≥110mg/dl.
A federação internacional de diabetes (IDF) considera síndromes metabólica se houver aumento da circunferência abdominal (>94 em homens e > 80 nas mulheres) + 2 outros critérios. 
OBS.: MESMO QUE O PCTE TENHA POR EXEMPLO PA 13/8, SE ELE ESTIVER EM TTO, É CONSIDERADO SD METABÓLICA.
· A Organização Mundial da Saúde (WHO), considera que tem que ter hiperinsulinêmicas + 2 dos outros critérios.
Microbiota intestinal
Se considera que a microbiota do paciente obeso é DIFERENTE do paciente com peso saudável. Isso faz com que ele tenha uma absorção à nível intestinal diferente. Paciente obeso: possui um aumento de Firmicutes em relação a Bacterioidetes. Paciente normal: possui um aumento de Bacterioidetes em relação a Firmicutes
As bactérias firmicutes promovem maior extração e estocagem de calorias dos alimentos ingeridos, inclusive de fibras não digeríveis, e aumento da resistência insulínica - paciente pode engordar comendo salada
Consequências da obesidade visceral:
O excesso de gordura visceral leva a um aumento do aporte de ácidos graxos livres na veia porta, aumentando a concentração de gordura hepática. Ocorre resistência à insulina, com hiperinsulinemia. O metabolismo da glicose é prejudicado, havendo dislipidemias e hipertensão.
Efeitos cardiometabólicos adversos dos produtos dos adipócitos
· Quanto maior o tecido adiposo, maior a produção de substâncias inflamatórias que levam a um maior risco de aterosclerose, trombose, hipertensão e diabetes tipo II
· ↑ Substancias inflamatórias: IL-6, lipoproteína-lipase, angiotensinogêneo, insulina, ácidos graxos livres, resistina, leptina, lactato, inibidor de ativação do plasminogenio, adipsina e TNF-alfa
· ↓ Adiponectina
Doenças e comorbidades associadas a obesidade:
· Risco maior de apneia de sono
· Maior risco de pancreatite
· Relacionados com alguns tumores: mama, uterino, cervical
· Maior risco de gota
· Alterações ginecológicas e férteis
· Diminuição da libido
· HAS, dislipidemia, DM, DAC, cataratas, maior risco de AVC;
Apneia do sono
· 65-75% dos indivíduos com apnéia obstrutiva do sono são obesos
· A prevalência aumenta com o aumento da faixa etária
· Mais em homens e mulheres pós-menopausa
· Roncos e sonolência diurna (7x mais risco de acidentes)
· Risco de 32% de óbito em 9 anos se Índice apnéia/hipopnéia (IAH) >30/hora
Doença hepática gordurosa não alcoolica (NAFDL)
· Doença hepática gordurosa não alcoólica (NAFLD): excesso de gordura hepático não atribuível ao consumo de álcool - resistência à insulina.
·  Esteatose hepática – superprodução de glicose, VLDL, PCR e fatores de coagulação = aumento de risco cardiovascular associada à síndrome metabólica e à NAFLD. São mais propensos a ter excesso de gordura intra-abdominal e alterações inflamatórias no tecido adiposo.
· A CONFIRMAÇÃO É POR BIÓPSIA, o LAB só sugere.
Doenças que levam ao ganho de peso: devem ser excluídas como causa da obesidade 
· Síndrome de Cushing
· Hipotireoidismo
· Distúrbio hipotalâmico: compromete o controle da fome e saciedade
· Hipoglicemia: para corrigir a hipoglicemia, o paciente faz hiperalimentação
· Síndrome dos Ovários Policísticos: associada a resistência insulínica
· Doenças e medicamentos psiquiátricos: aumentam a fome
Exame físico do paciente obeso: 
· Peso + estatura: fazer cálculo do IMC 
· Circunferência abdominal + circunferência do quadril: cálculo da relação abdômen/quadril (RAQ)
· Pressão arterial (PA)
· Frequência cardíaca (FC)
· Acantose e outros sinais de resistência insulínica
· Aumento de pelos 
Exames laboratoriais:
· Para descartar que o paciente tenha alguma patologia endócrina, deve-se fazer:
. TSH e T4L;
. Perfil lipídico;. Glicemia;
. Função renal e hepática;
Dietas: 
· O maior impacto para a perda de peso é restrição de calorias
· O maior impacto para a manutenção do peso corporal é a composição da dieta. 
· Todas as dietas de 1200 a 1500 calorias favorecem a redução de peso corporal de adultos. Dietas menores que isso são extremamente restritivas, pode até ser feita por um período, mas não muito prolongado, para não causar deficiências alimentares.
Tratamento: 
· Modificação dos hábitos de vida: educação nutricional + atividade física + mudança comportamental 
· Medicamentos 
· Cirurgia 
Mudança de comportamento 
· Atividades diárias: 
. Reduzir o sedentarismo, tempo na TV e computador
. Subir escadas, reduzir uso de carros
. Atividades domésticas
· Atividade física programada 
. Aeróbica (para perda de peso):
. Fazer 20 – 60 minutos de exercício contínuo 4 -5 vezes por semana
. Atingir 50 – 60% da frequência cardíaca máxima
. Associar atividade de resistência muscular 2 x/sem
· Recomendações para prevenção de doenças (não para perda de peso): 
. 30 minutos de atividade física na maioria dos dias da semana em intensidade moderada
. Velocidade: 5 – 7 Km/hora = andar rápido
· Tratamento medicamentoso 
· Indicações clinicas:
. IMC > 30
. IMC > 25 + comorbidades
. Falência dos tratamentos anteriores: perda de peso inferior a 1% do peso inicial por mês, após 3 meses de tratamento não farmacológico
Medicamentos aprovados pela ANVISA
Sibutramina (IRNS): bloqueia a recaptação pré-sinaptica de noradrenalina e de serotonina
. Maior quantidade de Serotonina e Noradrenalina na fenda sináptica e neurônio pós-sináptico - AUMENTO DA SACIEDADE e REDUÇÃO DA FOME
. Tem efeito termogênico, acelerando o metabolismo em pequeno grau.
. Efeitos adversos: constipação, boca seca, insônia (mais no início), aumento da frequência cardíaca, palpitações, aumento da pressão arterial, vasodilatação, náuseas, agravamento de hemorroidas existentes, delírio, tonturas
Orlistate: inibidor de lipases gastrointestinais (diminui a absorção de 1/3 dos triglicerídeos ingeridos)
. Dose – 120mg – 1 - 3x/dia. Ideal é tomar medicação junto com a refeição ou até 1h depois
. Resulta em: perda de peso, melhora da resistência a insulina, melhora dos níveis colesterol e melhora da pressão arterial
. Efeitos adversos: diarreia, perdas ou evacuações oleosas, flatulência com perdas oleosas, urgência para evacuar, aumento das evacuações, desconforto/dor abdominal, fezes líquidas, infecções do trato respiratório superior (resfriado e dor de garganta), hipoglicemia, cefaleia
Liraglutina: agonista do GLP-1
. Age de maneira semelhante ao hormônio GLP-1
.  Retarda o esvaziamento gástrico
. Atua no hipotálamo, prolongando a sensação de saciedade
. A dose utilizada é praticamente o dobro (até 3mg) daquela indicada para diabetes mellitus
. Efeitos adversos: náuseas (40%), vômitos, diarreia (20%) e cefaleias. Risco de pancreatite e câncer medular de tireoide, mas é muito baixo.
Lorcasserina: agonista receptor serotonina subtipo 5-HT2c
. Ativação dos receptores específicos de serotonina subtipo 5-HT2c, que estão localizados no hipotálamo, região do sistema nervoso central que controla nossa sensação de fome, saciedade e regula o gasto energético.
. Reações adeversas: cefaléia, nauseas.
. Não associar com inibidores de recaptação de serotonina pois pode gerar síndrome serotoninérgica
. Ajuda aquelas pessoas que comem por ansiedade e por tristeza.
. Aumenta o risco de CA de mama e outros tipos de CA e foi retirado do mercado no início de 2020.
· Derivados anfetaminicos (mazindol, femproporex e detilpropiona):
· Aumentam a liberação da noradrenalina dentro da fenda sináptica = aceleram o metabolismo
· Atua no núcleo lateral do hipotálamo – Efeito anorético (perde a fome)
· Efeito periférico: Aumenta a lipólise por ação nos receptores beta adrenérgicos.
· Tem um efeito rebote de ganho de peso importante
Medicamentos com uso off label:
· Conselho Federal de Medicina: uso é ético quando houver evidência de potencial benefício no tratamento e a terapia padrão teve resposta inadequada ou contraindicada
· Responsabilidade do prescritor informar o paciente que o medicamento não tem aprovação para essa indicação
Topiramato: aumenta a sensibilidade a leptina, expressão de neuropeptídios da termogênese e de enzimas lipolíticas
. Inibe os receptores gabaminérgicos no hipotálamo. 
. Doses eficazes 68 – 384 mg/dia
. Efeitos adversos: alterações de memória, parestesias, disfunção cognitiva, alterações de humor e interferência com ACO
. Pouco utilizado porque dá muitos efeitos adversos com doses superiores a 50
Bupropiona em associação com Naltrexona: 
. Inibidor seletivo da receptação de catecolaminas + antagonista de receptores opioides (90/8mg até 2 x/dia) leva ao sinergismo de ação em neurônios da POMC
. Não tem Naltrexona no Brasil
Lisdexafentamina: inibe receptação de dopamina e norepinefrina
. Aprovado em novembro/18 para tratamento de transtorno compulsório alimentar moderado (4 -7 episódios de compulsão alimentar/semana) ou grave (8 a 13 episódios/ semana)
. Estimula diminuição da fome e aumenta o metabolismo basal, fazendo com que ocorra a lipólise
. Pró fármaco da dextroanfetamina
. Dose: inicial 30 mg/dia (dose terapêutica 50 – 70 mg/dia)
. Efeitos adversos: insônia, agitação, ansiedade, redução da libido, cefaleia, tontura
Serotoninérgicos: Fluoxetina, Sertralina (efeito a curto prazo): coadjuvante no tratamento da ansiedade
Cirurgia bariátrica
· Indicações: 
· IMC > 40 kg/m2
· IMC > 35 kg/m2 associado a uma ou mais comorbidades
· Falha no tratamento clínico após 2 anos.
· Obesidade grave há mais de 5 anos
· Idade de 18 a 65 anos
· Precauções para indicação:
· Ausência de uso de drogas ilícitas e etilismo;
· Ausência de quadros psicóticos ou demenciais moderados a graves;
· Compreensão dos riscos e mudanças de hábitos inerentes à cirurgia
· Necessidade de acompanhamento multidisciplinar a longo prazo
· Pós-operatório 
· Redução de até 60% do peso
· Nadir na redução de peso em 12 – 18 meses
· Reganho de 10% do peso na década seguinte
· Complicações agudas 
· Tromboembolismo
· Fistulas 
· Deiscência de suturas
· Estenoses 
· Infecções
· Hemorragias
· Hérnias 
· Obstrução intestinal
· Complicações tardias 
· Anemia ferropriva
· Deficiências vitamínicas (B12 e D)
· Diarreia com flatulência excessiva
· Síndrome de dumping: paciente come doce e evolui com hipoglicemia
· Doenças osteometabólicas
Balão intragástrico: balão preenche o estomago para a pessoa comer menos. O balão fica no máximo 6 meses, e nesse período o paciente trabalha a reeducação alimentar. Colocada via endoscópica (baixo risco)
Balão x bariátrica