Fisiologia - Obesidade e Síndrome Metabólica

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Thais Alves Fagundes 
OBESIDADE E SOBREPESO 
DEFINIÇÃO E MEDIÇÃO 
Obesidade: enfermidade crônica que se caracteriza pelo acúmulo excessivo de gordura, a nível tal que comprometa 
a saúde, sendo considerada com Índice de Massa Corporal maior ou igual 30 (IMC ≥30). Provocada por desequilíbrio 
nutricional associado ou não a distúrbios genéticos ou endócrino-metabólicos. 
 Associar obesidade com excesso de peso nem sempre está correto: indivíduos magros, porém muito 
musculosos, podem apresentar excesso de peso, mas sem aumento da massa adiposa. 
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC) 
 Método mais usado para avaliar a obesidade é o IMC (peso/estatura2 - kg/m2). 
 IMC: vai de 19 a 26 kg/m2, para todas as estaturas e compleições, entre homens e mulheres. 
 IMC ≥ 30: limiar para a obesidade em ambos os sexos. 
 IMC ≥ 25: morbidades por causas metabólicas, cardiovasculares, por câncer aumentam (a uma taxa lenta). 
SOBREPESO (IMC DE 25 A 30) 
 Sobrepeso (e não obeso): descrever indivíduos com IMC entre 25 e 30. 
 IMC entre 25 e 30 deve ser visto como clinicamente significativo e merecedor de uma intervenção 
terapêutica na presença de fatores de risco que são influenciados por adiposidade, como hipertensão e 
intolerância à glicose. 
 MASSA GORDUROSA E DISTRIBUIÇÃO DE GORDURA 
Distribuição do tecido adiposo em diferentes espaços anatômicos tem implicações para a morbidade. Gordura intra-
abdominal e a subcutânea abdominal são mais importantes que a gordura subcutânea presente nas nádegas e nos 
membros inferiores. 
 Relação circunferência abdominal/quadril (RCQ) foi a medida mais comum para avaliação da obesidade 
central, mas reconheceu-se que pode ser menos válida como medida relativa. No entanto, na população 
brasileira, a RCQ também demonstrou associar-se a risco de comorbidades. 
 Medida da circunferência abdominal reflete melhor o conteúdo de gordura visceral que a RCQ e também se 
associa muito à gordura corporal total. 
Muitas das complicações importantes da obesidade, como resistência à insulina, diabetes, hipertensão, 
hiperlipidemia e, em mulheres, hiperandrogenismo, estão mais fortemente associadas à gordura intra-abdominal 
e/ou da parte superior do corpo do que à adiposidade total. 
 Mecanismo dessa associação é desconhecido, mas pode estar ligado ao fato de que os adipócitos intra-
abdominais têm maior atividade lipolítica do que os dos outros depósitos. 
 Liberação dos ácidos graxos livres para a circulação portal tem efeitos metabólicos adversos. 
 Adipocinas e citocinas que são diferencialmente secretadas por depósitos de adipócitos podem 
desempenhar um papel importante nas complicações sistêmicas da obesidade. 
 
 
 
Thais Alves Fagundes 
FISIOPATOLOGIA 
 Obesidade pode ser causada por aumento da ingestão de alimentos, diminuição do dispêndio de energia ou 
combinação de ambos. 
 Alterações no peso induzidas por alimentação forçada ou privação de alimentos induzem mudanças 
fisiológicas que se opõem a essas perturbações: 
o Quando há perda de peso, o apetite aumenta e o gasto de energia diminui. 
o Com excesso de alimentação, o apetite diminui e o gasto de energia aumenta. 
 Quando há alimentos abundantes e pouca atividade física o mecanismo compensatório do adipostato falha, 
permitindo o surgimento da obesidade. 
Como é a ingestão de alimentos nos obesos? (os obesos comem mais que os magros?) De acordo com as leis da 
termodinâmica, os obesos devem comer mais que os magros em média para manter seu peso mais alto. No entanto, 
é possível que alguns dos indivíduos predispostos à obesidade sejam capazes de ficar obesos sem um aumento 
absoluto no consumo calórico. 
Como é o gasto de energia na obesidade? Gasto total médio diário de energia é maior entre os obesos do que entre 
os magros quando medido no peso estável. No entanto, o gasto energético diminui à medida que se perde peso, o 
que se deve em parte à perda de massa corporal magra e à diminuição da atividade nervosa simpática. 
Leptina na obesidade comum: maioria dos obesos têm níveis elevados de leptina, mas não apresentam mutações 
nem na leptina nem em seu receptor. Por isso parecem ter uma forma funcional de “resistência à leptina”. Dados 
sugerem que alguns desses indivíduos produzem menos leptina por unidade de massa adiposa que outros, ou têm 
uma forma relativa de deficiência de leptina que predispõe à obesidade. 
REGULAÇÃO FISIOLÓGICA E EQUILÍBRIO ENERGÉTICO 
Obesidade pode ser causada por aumento da entrada de energia, diminuição do gasto ou uma combinação de 
ambos. 
 ADIPOSTATO 
Existem mecanismos fisiológicos em torno de um sistema sensor no tecido adiposo que reflete as reservas de 
gordura, e um receptor, ou adipostato, presente nos centros hipotalâmicos. 
Reservas de gordura diminuem: 
 Sinal do adipostato cai. 
 Hipotálamo responde estimulando a fome e diminuindo o gasto de energia. 
Reservas de gordura são abundantes: 
 Sinal do adipostato aumenta. 
 Hipotálamo responde diminuindo a fome e aumentando o gasto de energia. 
 HORMÔNIO LEPTINA (ADIPÓCITOS) 
Regulador importante das respostas adaptativas, produzido pelos adipócitos. Atua por meio de circuitos cerebrais 
(sobretudo no hipotálamo) influenciando o apetite, o gasto de energia e a função neuroendócrina. 
 Proteína codificada pelo gene ob (gene db, cujo produto é o receptor da leptina). 
 Secretada pelos adipócitos em proporção aos depósitos de gordura, regulando a massa corporal. 
 Atua diretamente em neurônios do hipotálamo que diminuem o apetite e aumentam o gasto energético. 
 Aumenta a expressão dos neurônios anorexígenos: POMC/CART. 
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 Antagoniza a atividade dos neurônios orexígenos: NPY/AgRP. 
 Participa no controle da saciedade. 
Estado alimentado / Obeso: 
 Aumento da leptina. 
 Diminuição da ingestão alimentar e perda de peso. 
Estado de jejum: 
 Diminuição da leptina. 
 Aumento da ingestão alimentar e ganho de peso. 
 APETITE E SISTEMA NERVOSO CENTRAL 
 Impulsos vagais: trazem informações das vísceras, como a distensão dos intestinos. 
 Sinalizadores hormonais: incluem leptina, insulina, cortisol e peptídeos intestinais, entre os últimos estão: 
o Grelina: produzida no estômago e estimula a alimentação. 
o Peptídeo YY (PYY) e Colecistocinina: produzidos no intestino delgado e sinalizam ao cérebro por 
ação direta nos centros de controle hipotalâmicos e/ou por intermédio do nervo vago. 
 Metabólitos: 
o Glicose: hipoglicemia induz a fome; entretanto, a glicose normalmente não é um regulador 
importante do apetite. 
 Sinais hormonais, metabólicos e neurais atuam influenciando a liberação de vários peptídeos 
hipotalâmicos: Neuropeptídeo Y [NPY]; Peptídeo relacionado com o Agouti [AgRP]; Hormônio estimulador 
dos melanócitos α [α-MSH]; Hormônio concentrador de melanina [MCH]); Substâncias integradas às vias 
sinalizadoras serotoninérgicas, catecolaminérgicas, endocanabinoides e opioides. 
↓ apetite: POMC, CART, α-MSH (neuropeptídeos anorexígenos); leptina, serotonina, GLP-1, peptídeo Y, 
oxintomodulina, colecistocinina, polipeptídeo pancreático, glucagon, amilina, insulina. 
↑ apetite: NPY, AgRP, MCH, orexina (neuropeptídeos orexígenos); grelina (hormônio). 
Fatores que regulam o apetite por intermédio de efeitos sobre os circuitos neurais centrais: 
 
 AgRP: peptídeo relacionado com Agouti; 
 CART: transcrito relacionado com a cocaína e a anfetamina; 
 CCK: colecistocinina; 
 GLP-1: peptídeo semelhante ao glucagon; 
 MCH; hormônio concentrador de melanina; 
 α-MSH: hormônio estimulador dos melanócitos α; 
 NPY: neuropeptídeo Y; 
 PYY: peptídeo YY. 
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 GASTO DE ENERGIA 
Envolve os seguintes componentes: 
1. Taxa metabólica basal ou em repouso. 
2. Custo energético da metabolização e do armazenamento do alimento. 
3. Efeito térmico do exercício. 
4. Termogênese adaptativa, que varia em função da ingestão calórica delongo prazo (maior quando aumenta a 
ingestão). 
OBS.: taxa metabólica basal responde por cerca de 70% do gasto diário de energia, enquanto a atividade física 
responde por 5 a 10%. Assim, grande parte do consumo diário de energia é fixa. 
 TECIDO ADIPOSO E ADIPÓCITO 
TECIDO ADIPOSO 
Tecido adiposo é formado por: 
 Células adiposas, que armazenam lipídeos. 
 Compartimento estromático e vascular, onde ficam células como os pré-adipócitos e os macrófagos. 
Massa adiposa aumenta por: 
 Crescimento das células adiposas à medida que mais lipídeos se depositam. 
 Aumento do número de adipócitos. 
 Tecido adiposo obeso também se caracteriza por maior número de macrófagos infiltrados. 
OBS.: processo que origina as células adiposas a partir do pré-adipócito mesenquimatoso envolve uma série 
coordenada de etapas de diferenciação, mediadas por uma cascata de fatores de transcrição específicos (receptor 
ativado por proliferador dos peroxissomos tipo γ - PPARγ). 
ADIPÓCITO 
Embora o adipócito, em geral, tenha sido considerado como um depósito para armazenamento de gordura, ele 
também é uma célula endócrina que libera inúmeras moléculas: 
 Hormônio de regulação do equilíbrio de energia leptina. 
 Citocinas, como fator de necrose tumoral α (TNF-α) e interleucina (IL)-6. 
 Fatores do complemento, como o fator D (adipsina). 
 Agentes protrombóticos, como inibidor do ativador de plasminogênio I. 
 Componente do sistema de regulação da pressão arterial, angiotensinogênio. 
Adiponectina: 
 Proteína abundante derivada do tecido adiposo. 
 Níveis estão reduzidos na obesidade. 
 Aumenta a sensibilidade à insulina e a oxidação dos lipídeos e possui efeitos protetores vasculares. 
RBP4: 
 Níveis estão aumentados na obesidade. 
 Pode induzir resistência à insulina. 
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ESTADO INFLAMATÓRIO: 
1. Inflamação no hipotálamo interrompe a função de detecção do estado metabólico corporal, afetando a 
regulação neuroendócrina (balanço energético, metabolismo da glicose). 
2. Resistência da leptina em se acoplar ao receptor hipotalâmico por anormalidades na secreção de leptina. 
3. Déficits no transporte de leptina na barreira hemato-encefálica. 
4. Reduzida sinalização hipotalâmica de leptina e da insulina, que causa disfunção neuronal e desregulação do 
peso corporal. 
OBS.: obesos geralmente têm níveis elevados de leptina, mas não apresenta mutações na leptina e no seu receptor. 
ETIOLOGIA DA OBESIDADE 
Etiologia da obesidade é complexa e multifatorial, resultando da interação de genes, ambiente, estilos de vida e 
fatores emocionais (estresse). 
 Excesso crônico de aporte de nutrientes com relação ao nível de gasto energético. 
 GENÉTICA 
 Obesidade comum tem herança poligênica. Nem todos os indivíduos ganham a mesma quantidade de peso 
quando expostos a dietas hipercalóricas. 
o Hereditariedade do peso corporal é semelhante à da estatura. 
o Pessoas adotadas assemelham-se mais a seus pais biológicos que aos adotivos quanto à obesidade, 
forte indicador da influência genética. 
o Gêmeos idênticos têm IMCs bastante semelhantes, independentemente de serem criados juntos ou 
separados, e os seus IMCs correlacionam-se muito mais estreitamente que os de gêmeos dizigotos. 
 Risco de obesidade quando nenhum dos pais é obeso é de 9%, enquanto, quando um dos genitores é obeso, 
eleva-se a 50%, atingindo 80% quando ambos são obesos. 
 Risco de desenvolvimento de obesidade é maior na presença de história familiar de obesidade mórbida, com 
IMC ≥ 40 kg/m2, ou com níveis mais moderados de obesidade, IMC < 40 kg/m2. 
 Genes influenciam a tendência à obesidade em resposta a dietas específicas e à disponibilidade de 
alimentos. 
 AMBIENTE 
Ambiente tem importância fundamental na obesidade (fome previne a obesidade mesmo no indivíduo mais 
propenso a essa doença). 
 Aumento da oferta e consumo alimentar per capita, principalmente de alimentos com alto teor calórico em 
grandes porções. 
 Diminuição do tempo despendido em atividades físicas ocupacionais. 
 Deslocamento de atividades físicas de lazer com atividades sedentárias, como assistir televisão e uso de 
dispositivos eletrônicos. 
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FATORES CULTURAIS: 
 Ligados à disponibilidade e composição da dieta e a alterações do nível de atividade física. 
 Composição da dieta: dietas ricas em gorduras podem promover a obesidade quando combinadas com 
dietas ricas em carboidratos simples, rapidamente absorvidos. 
IATROGENIA FARMACÊUTICA: 
 Medicamentos podem contribuir para aumento de peso ou para exacerbação do ganho de peso em 
indivíduos suscetíveis. 
 Uso crescente de medicamentos que têm ganho de peso como efeito colateral. 
REDUÇÃO DO SONO E PRODUÇÃO DE MELATONINA: 
 Número de horas de sono por noite está inversamente relacionado ao IMC e obesidade. 
 Privação do sono provoca diminuição da secreção de leptina e TSH, aumento dos níveis de grelina e 
diminuição da tolerância à glicose, incluindo aumento da fome e do apetite. Estas mudanças são 
consistentes com a privação de sono crônica levando ao aumento do risco de obesidade. 
Melatonina: 
 Secretada na glândula pineal funciona como um hormônio cronobiótico, desempenhando um papel 
importante na regulação da ordem temporal interna circadiana. 
 Melatonina é necessária para a síntese adequada, secreção e ação da insulina. 
 Melatonina atua regulando a expressão de GLUT4 e da fosforilação do receptor de insulina e de substratos 
intracelulares da via de sinalização de insulina. 
 Melatonina é responsável, em parte, pela distribuição dioturna de processos metabólicos para que a fase de 
atividade alimentar esteja associada com alta sensibilidade à insulina durante o dia (na vigência de luz e na 
ausência de melatonina), e a fase de jejum esteja sincronizado com a resistência à insulina durante a noite 
(na ausência de luz com secreção de melatonina pela pineal). 
 Redução na produção de melatonina, tal como durante o envelhecimento, o trabalho em plantões e turnos 
ou ambientes cada vez mais iluminados durante a noite induz a resistência à insulina, intolerância à glicose, 
perturbações do sono, e a desorganização circadiana metabólica caracteriza um estado de cronoruptura que 
leva à obesidade. 
ESTRESSE: 
 Sintomas de estresse, tais como ansiedade, depressão, nervosismo e o hábito de se alimentar quando 
problemas emocionais são comuns em pacientes com sobrepeso ou obesidade. Relação entre estresse, 
transtorno de compulsão alimentar e obesidade. 
o Hiperatividade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, que leva a feedback negativo no núcleo 
paraventricular. 
o Feedback negativo inicia com a produção de CRH pelas células neuroendócrinas do hipotálamo. 
o Estimula a hipófise a produzir ACTH que por sua vez estimula a produção e secreção de cortisol pelas 
adrenais. 
o Cortisol exerce um feedback negativo nos neurônios do hiportálamo que produzem CRH com ação 
pré-sináptica inibitória que leva a redução da produção do CRH e em consequência reduz a sensação 
de estresse. 
o Leva a produção de endocanabinóides que têm efeito no núcleo accumbens, o que leva a busca de 
comida palatável calórica com propriedades de recompensa poderosas, influenciando o 
comportamento futuro e levando a maior acúmulo de gordura visceral. 
OUTROS: 
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 Pobreza: maior taxa de aumento da obesidade em populações com maior grau de pobreza, associada a 
maior palatabilidade e pelo baixo custo de alimentos de alimentos de grande densidade energética, que 
favorecem o aumento da ingestão alimentar. 
 Gestação: o ganho de peso excessivo durante a gestação e falta de perda de peso após o parto são 
importantes preditores de obesidade em longo prazo. 
 Cessação do tabagismo: em média, os indivíduos que abandonam o tabagismo ganham de cinco a seis 
quilogramas. O ganho de peso pode ser atenuado pela terapia com bupropiona. A nicotina temefeitos 
termogênicos e redutores do apetite e seus efeitos sobre o apetite são reforçados pela cafeína. 
 Início da vida profissional: interromper a prática de esportes e diminuir o gasto energético diário são 
mecanismos influenciadores de ganho de peso, o que pode estar ligado a início da vida profissional e falta de 
tempo. 
OBESIDADE DE ORIGEM INFECCIOSA: 
 SMAM-1, um adenovírus aviário da Índia, atua nos adipócitos e é o único vírus animal que está associado 
com a obesidade humana. 
 3 Adenovírus humanos, adenovírus (Ad) 36, Ad-37, e Ad-5 também afetam diretamente os adipócitos. 
 Estimulam as enzimas e os fatores de transcrição que causam acúmulo de triglicérides e a diferenciação de 
préadipócitos em adipócitos maduros. 
 Microbiota intestinal: composição microbiana intestinal alterada pode originar a obesidade, aumentando a 
captação de energia. Comunidades microbianas alteradas podem afetar a produção de sinais de indução de 
saciedade, e produtos metabólicos bacterianos; podem alterar a sinalização imune e metabólica mudando a 
função do tecido adiposo, cérebro, fígado, músculo e pâncreas e induzindo inflamação de baixo grau, 
resistência à insulina e aumento de peso. 
 SÍNDROMES ASSOCIADAS À OBESIDADE 
 Síndromes genéticas específicas: 
o Mutações que inativam a leptina ou seu receptor. 
o Mutações de vários outros genes (POMC, AgRP, MC4R). 
 Síndrome de Cushing. 
 Hipotireoidismo: causa incomum de obesidade; a medição do hormônio estimulante da tireoide (TSH) 
possibilita descartar hipertireoidismo facilmente. 
 Insulinoma: ganho peso associado à comer excessivamente para evitar os sintomas da hipoglicemia. O 
substrato aumentado mais níveis altos de insulina promovem armazenamento de energia na gordura. 
 Craniofaringioma: seja em decorrência de tumores, traumatismo ou inflamação, a disfunção hipotalâmica 
dos sistemas que controlam a saciedade, a fome e o gasto de energia pode resultar em graus variados de 
obesidade. 
CONSEQUÊNCIAS PATOLÓGICAS 
 Obesidade está associada a aumento na mortalidade, com uma elevação de 50 a 100% no risco de morte. 
 Expectativa de vida de um indivíduo com obesidade moderada pode diminuir 2 a 5 anos. 
RESISTÊNCIA À INSULINA E DIABETES MELLITUS TIPO 2 
 Hiperinsulinemia e a resistência à insulina estão presentes na obesidade. 
 Pioram com o ganho de peso e diminuem com sua perda. 
 Resistência à insulina: relacionada com a gordura intra-abdominal (do que com a gordura em outras 
localizações). 
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Fatores que promovem resistência à insulina: 
1. Insulina, ao induzir a subregulação do receptor. 
2. Ácidos graxos livres, que ficam elevados e podem dificultar a ação da insulina. 
3. Acúmulo intracelular de lipídeos. 
4. Vários peptídeos circulantes produzidos pelos adipócitos, como as citocinas TNF-α e IL-6, RBP4, bem como as 
adipocinas adiponectina e resistina, que apresentam expressão alterada nos adipócitos dos obesos e podem 
modificar a ação da insulina. 
5. Inflamação ligada à obesidade, como infiltração de macrófagos nos tecidos como gordura, e indução de 
resposta ao estresse de retículo endoplasmático, que pode produzir resistência à ação da insulina nas 
células. 
Diabetes: 
 Apesar da prevalência da resistência à insulina, a maioria dos obesos não manifesta diabetes. 
 Diabetes exige interação entre a resistência à insulina induzida pela obesidade e outros fatores, como o 
comprometimento da secreção de insulina. 
 Obesidade é fator de risco para o diabetes, e até 80% dos pacientes com diabetes melito tipo 2 são obesos. 
DISTÚRBIOS REPRODUTIVOS 
 Doenças do eixo reprodutor estão associadas à obesidade em ambos os sexos. 
Homens: 
 Hipogonadismo masculino associado a um aumento do tecido adiposo, que muitas vezes se distribui em uma 
conformação mais típica de mulheres. 
 Homens cujo peso é mais de 160% do peso corporal ideal (PCI) muitas vezes têm redução da testosterona 
plasmática e da globulina de ligação ao hormônio sexual (SHBG) e níveis de estrogênio (derivados da 
conversão de androgênios suprarrenais no tecido adiposo) aumentados. 
 Ginecomastia, mas com masculinização, libido, potência e espermatogênese normais. 
 Testosterona livre pode diminuir em homens com obesidade mórbida cujo peso excede 200% do PCI. 
Mulheres: 
 Obesidade está associada a anormalidades menstruais, principalmente em mulheres com obesidade na 
parte superior do corpo. 
 Aumento na produção de androgênios, diminuição da SHBG e aumento da conversão periférica de 
androgênios em estrogênios. 
 Maioria das mulheres obesas com oligomenorreia tem síndrome dos ovários policísticos (SOP), com sua 
anovulação associada e hiperandrogenismo ovariano; 40% das mulheres com SOP são obesas. 
 Aumento da conversão da androstenediona em estrogênio, mais comum em mulheres com obesidade na 
parte inferior do corpo, pode aumentar a incidência de câncer do útero em mulheres obesas na pós-
menopausa. 
DOENÇA CARDIOVASCULAR 
 Obesidade é fator de risco para a incidência de doenças cardiovasculares em homens e mulheres (como 
doença coronariana, acidente vascular cerebral e insuficiência cardíaca congestiva). 
 Razão cintura/quadril é o melhor fator preditivo desses riscos. 
DISLIPIDEMIA: 
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 Aumento no colesterol-lipoproteína de baixa densidade (LDL). 
 Aumento no colesterol-lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL); 
 Aumento nos triglicerídeos (TG). 
 Diminuição no colesterol-lipoproteína de alta densidade (HDL). 
 Diminuição da adipocina vascular protetora adiponectina. 
 Hipertrigliceridemia causada pelo aumento da secreção hepática de VLDL que pode ser desencadeada pelo 
aumento da oferta de ácidos graxos livres ofertados pelo tecido adiposo ao fígado. 
 Redução das concentrações de HDL e o aumento das concentrações de LDL são consequência indireta da 
elevação das VLDL, ricas em triglicerídeos. 
HIPERTENSÃO: 
 Hipertensão pode ocorrer devido a fatores como: 
o Volume circulatório aumentado. 
o Vasoconstrição anormal. 
o Relaxamento valvular diminuído. 
o Aumento do débito cardíaco. 
o Alterações na resistência vascular. 
 Níveis elevados de ácidos graxos livres apontados como causadores do aumento da 
vasoconstrição e redução do relaxamento vascular mediado por óxido nítrico. 
 Hipertensão induzida pela obesidade pode causar: 
o Elevação da resistência vascular periférica e do débito cardíaco. 
o Aumento no tônus do sistema nervoso simpático. 
o Exacerbação da sensibilidade ao sal e retenção de sal mediada pela insulina, visto que o 
angiotensinogênio (também produzido pelos adipócitos) é um precursor da angiotensina II, e sua 
secreção pode contribuir para elevar a pressão. 
DOENÇA PULMONAR 
 Obesidade pode estar associada a diversas anormalidades pulmonares, incluindo redução da complacência 
da parede torácica, aumento do trabalho respiratório, aumento da ventilação minuto devido a uma taxa 
metabólica aumentada e diminuição da capacidade residual funcional e volume de reserva expiratório. 
 Obesidade grave pode estar associada à apneia obstrutiva do sono e à “síndrome de hipoventilação da 
obesidade”, com respostas ventilatórias hipóxicas e hipercapneicas atenuadas. 
DOENÇAS HEPATOBILIARES 
 Obesidade com frequência é associada a doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA). 
 Infiltração gordurosa do fígado na DHGNA pode evoluir em um subgrupo para esteato-hepatite não 
alcoólica (EHNA) inflamatória e, mais raramente, para cirrose e carcinoma hepatocelular. 
 Obesidade pode aumentar a secreção biliar de colesterol e a supersaturação da bile e elevar a incidência de 
cálculos, sobretudo de colesterol. 
CÂNCER 
 Obesidade está associada a um aumento do risco de vários tipos de câncer e, além disso, pode levar a 
desfechos de tratamento mais precários e aumento da mortalidade por câncer. 
 Obesidade masculina está associada a maior mortalidadepor câncer de esôfago, cólon, reto, pâncreas, 
fígado e próstata. 
 Obesidade feminina está associada a maior mortalidade por câncer da vesícula biliar, dos ductos biliares, 
das mamas, do endométrio, do colo uterino e dos ovários. 
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DOENÇAS DOS OSSOS, ARTICULAÇÕES E DA PELE – EFEITOS ANATÔMICOS 
 Obesidade pode aumentar o risco de osteoartrite. Não há duvida de que isso se deve em parte ao 
traumatismo devido ao peso extra, mas também está potencialmente ligado à ativação de vias inflamatórias 
que poderiam promover patologia sinovial. 
 Prevalência de gota também pode ser maior. 
 Acantose nigricans, afecções de pele associadas à obesidade, que se manifesta por escurecimento e 
espessamento das dobras da pele no pescoço, nos cotovelos e nos espaços interfalangianos dorsais. A 
acantose reflete a gravidade da resistência à insulina. 
 Friabilidade da pele também pode aumentar, sobretudo nas dobras, o que aumenta o risco de infecções por 
leveduras e fungos. 
 Estase venosa é mais comum no obeso. 
 Obesidade costuma ser acompanhada por um aumento dos tecidos moles da faringe, que podem bloquear 
as vias aéreas durante o sono e levar à apneia obstrutiva do sono. 
 Aumento na pressão intra-abdominal supostamente é responsável pelos riscos elevados de doença do 
refluxo gastroesofágico, esôfago de Barrett e adenocarcinoma esofágico entre pessoas com sobrepeso ou 
obesas. 
EFEITOS PSICOLÓGICOS 
 Obesidade está associada a um aumento da prevalência de humor, ansiedade e outros transtornos 
psiquiátricos. 
COMORBIDADES ASSOCIADAS À OBESIDADE 
 
AVALIAÇÃO DA OBESIDADE 
Etapas na avaliação da obesidade: 
1. Anamnese voltada para a obesidade. 
2. Exame físico para determinar o grau e o tipo de obesidade. 
3. Avaliação de comorbidades. 
4. Ddeterminação do nível de aptidão. 
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5. Avaliação da disposição do paciente em alterar seu estilo de vida. 
Informações obtidas com a anamnese devem se basear nas sete perguntas seguintes: 
1. Que fatores contribuem para a obesidade do paciente? 
2. De que forma a obesidade está afetando a saúde do paciente? 
3. Qual o nível de risco da obesidade para o paciente? 
4. Qual a dificuldade encontrada pelo paciente em controlar o peso? 
5. Quais as metas e as expectativas do paciente? 
6. O paciente está motivado para começar um programa de controle de peso? 
7. De que tipo de ajuda o paciente precisa? 
Anamnese pode sugerir causas secundárias que requeiram maior avaliação como síndrome dos ovários policísticos, 
hipotireoidismo, síndrome de Cushing e doença hipotalâmica. Ganho de peso induzido por fármacos deve ser 
considerado (medicamentos para diabetes, hormônios esteroides, agentes antipsicóticos, estabilizadores do humor, 
antidepressivos e antiepilépticos). 
 ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC) 
 Calculado como peso (kg)/altura (m)2. 
 Usado para classificar a condição do peso e o risco de doença. 
 Fornece uma estimativa da gordura corporal e está relacionado com o risco de doença. 
 Método mais usado para avaliar a obesidade é o IMC (peso/estatura2 - kg/m2). 
 IMC: vai de 19 a 26 kg/m2, para todas as estaturas e compleições, entre homens e mulheres. 
 IMC ≥ 30: limiar para a obesidade em ambos os sexos. 
 IMC ≥ 25: morbidades por causas metabólicas, cardiovasculares, por câncer aumentam (a uma taxa lenta). 
Tabela proposta pela OMS para classificação de sobrepeso e obesidade, utilizada no Brasil: 
 
 Pode haver diferenças na composição corporal em função do sexo, idade, etnia, no cálculo de indivíduos 
sedentários quando comparados a atletas, na presença de perda de estatura em idosos devido à cifose, em 
edemaciados, etc. 
o Mulheres têm mais gordura corporal que os homens com um IMC semelhante. 
 IMC não distingue massa gordurosa de massa magra, podendo ser menos preciso em indivíduos mais 
idosos, em decorrência da perda de massa magra e diminuição do peso, e superestimado em indivíduos 
musculosos (não é uma medida direta da adiposidade). 
 IMC não reflete a distribuição da gordura corporal. A medida da distribuição de gordura é importante na 
avaliação de sobrepeso e obesidade porque a gordura visceral (intra-abdominal) é um fator de risco 
potencial para a doença, independentemente da gordura corporal total. Indivíduos com o mesmo IMC 
podem ter diferentes níveis de massa gordurosa visceral. 
o Distribuição de gordura abdominal é influenciada pelo sexo: homem tem, em média, o dobro da 
quantidade de gordura abdominal em relação à mulher antes da menopausa. 
Thais Alves Fagundes 
 IMC deve ser usado em conjunto com outros métodos de determinação de gordura corporal (como a 
circunferência abdominal). 
 
OUTROS 
Outras abordagens para a quantificação da obesidade são: Antropometria (espessura da prega cutânea); 
Densitometria (pesagem sob a água); Tomografia computadorizada (TC); Ressonância magnética (RM); Impedância 
elétrica. 
 CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURA E RAZÃO CINTURA/QUADRIL 
 Excesso de gordura abdominal, avaliado pela medida da circunferência da cintura ou pela proporção entre 
a cintura e os quadris. 
 Associado de forma independente a um maior risco de diabetes melito e doença cardiovascular. 
RELAÇÃO CINTURA/QUADRIL 
 Medida mais comum para avaliação da obesidade central, mas reconheceu-se que pode ser menos válida 
como medida relativa. 
 RCQ também demonstrou associar-se a risco de comorbidades. 
 Razão > 0,9 em mulheres ou > 1,0 em homens é considerada anormal. 
CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL 
 Reflete melhor o conteúdo de gordura visceral que a RCQ e também se associa muito à gordura corporal 
total. 
 Ponto de corte para risco cardiovascular aumentado a medida de circunferência abdominal ≥ 94 cm em 
homens e ≥ 80 cm em mulheres (Federação Internacional de Diabetes). 
 Ponto de corte deve ser de 102 cm para homens e 88 cm para mulheres (National Cholesterol Education 
Program - NCEP). 
 Medição da circunferência da cintura é um indicador do tecido adiposo visceral e deverá ser feita no plano 
horizontal, acima da crista ilíaca. 
CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL: 
 Vários padrões de avaliação. 
 Realizar a medida no maior perímetro abdominal entre a última costela e a crista ilíaca (OMS). 
 Realizar a medida no ponto médio entre o rebordo costal inferior e a crista ilíaca (Diretriz Brasileira de 
Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica). 
Thais Alves Fagundes 
QUADRIL: 
 Medida do quadril no seu maior diâmetro, com a fita métrica passando sobre os trocânteres maiores. 
OUTROS 
 Outras medidas de circunferências que podem ser usadas são: braquial, coxa, cervical e panturrilha. 
 Circunferência braquial (ponto médio entre o acrômio e o olecrano) e a da panturrilha são bons marcadores 
de estados de deficiência nutricional. 
 Circunferência da panturrilha indica sarcopenia em idosos se < 31cm. 
 Circunferência da coxa (medida logo abaixo da prega glútea) tem alta correlação com o IMC, com gordura 
periférica, e tem correlação inversa com doença CV. 
 Relação cintura-estatura foi um preditor melhor do que o IMC do risco de mortalidade e também de anos de 
vida perdidos para ambos os sexos. Ponto de corte da relação cintura estatura é 0,5 (a cintura deve ser 
menor que a metade da altura). 
 
TRATAMENTO DA OBESIDADE 
 Objetivo de melhorar as condições de comorbidades relacionadas com a obesidade e reduzir o risco de 
desenvolver comorbidades futuras. 
 Informação obtida da anamnese, do exame físico e dos testes diagnósticos determinam o risco e são 
utilizadas para elaborar um plano de tratamento. 
 Nem todos os pacientes considerados obesos pelo IMC isolado precisam ser tratados, exemplificado pelos 
obesos metabolicamente saudáveis. Entretanto, pacientes que apresentam comorbidades relacionadas com 
a obesidade e que se beneficiariam de uma intervenção para perda de peso deverão ser tratados de forma 
proativa. 
 Tratamento da obesidadecomeça com uma mudança no estilo de vida e pode incluir farmacoterapia ou 
cirurgia, dependendo da categoria de risco do IMC (uma perda de peso de 8 a 10% em 6 meses constitui 
uma meta realista). 
 
Algoritmo de tratamento – modelo de manejo de doença crônica de pacientes com sobrepeso e obesidade: 
Thais Alves Fagundes 
 
 MANEJO DO ESTILO DE VIDA 
O tratamento da obesidade abrange atenção a três elementos essenciais do estilo de vida: hábitos alimentares, 
atividade física e modificação do comportamento. Como a obesidade é fundamentalmente uma doença decorrente 
do desequilíbrio energético, todos os pacientes precisam aprender como e quando a energia (alimento) é 
consumida, como e quando é gasta (atividade física) e como incorporar essas informações a seu cotidiano (terapia 
comportamental). Mostrou-se que a mudança no estilo de vida resulta em perda de peso modesta (em geral, 3 a 5 
kg) em comparação com a ausência de tratamento ou a conduta habitual. 
TERAPIA DIETÉTICA 
 Foco primário da terapia alimentar é reduzir o consumo global de calorias. 
 Planejamento alimentar mais flexível, que objetive reeducação, geralmente obtém mais sucesso, devendo 
considerar, além da quantidade de calorias, as preferências alimentares do paciente, o aspecto financeiro, o 
estilo de vida e o requerimento energético para a manutenção da saúde. 
 Dietas muito restritivas, artificiais e rígidas não são sustentáveis, embora possam ser usadas por um período 
limitado de tempo. 
Kcal: 
 Dieta planejada individualmente para criar um déficit de 500 a 1.000 kcal deve ser parte integrante de 
programas de perda de peso objetivando uma diminuição de 0,5 a 1 kg por semana, com metas realistas. 
 Como alternativa, pode-se prescrever uma dieta de 1.200 a 1.500 kcal/dia para mulheres e 1.500 a 1.800 
kcal/dia para os homens (ajustada para o peso corporal do indivíduo). Essa redução é compatível com uma 
meta de perda de cerca de 450 a 900 g/semana. 
 Déficit de calorias poderá ser instituído por alimentos substitutos ou alternativos. Exemplos incluem porções 
menores, comer mais frutas, legumes e vegetais, consumir mais cereais integrais, escolher cortes de carne e 
laticínios com menos gordura, reduzir o consumo de alimentos fritos e de outros alimentos com o acréscimo 
de outras gorduras e óleos e beber água em vez de bebidas adoçadas com açúcar. 
Densidade energética: 
Thais Alves Fagundes 
 Refere-se ao número de calorias (i.e., quantidade de energia) contido em um alimento por unidade de peso. 
 Pessoas tendem a ingerir um volume constante de alimento, qualquer que seja seu conteúdo calórico ou de 
macronutrientes. 
 Acréscimo de água ou fibras a um alimento diminui sua densidade energética por aumentar o peso sem 
afetar o conteúdo calórico. 
 São exemplos de alimentos com baixa densidade energética as sopas, as frutas, os legumes e as verduras, a 
farinha de aveia e as carnes magras. 
 Alimentos secos e os ricos em gordura, como pretzels, queijos, gema de ovo, batatas fritas e carne vermelha, 
têm alta densidade energética. 
 Mostrou-se que as dietas que contêm alimentos com baixa densidade energética controlam a fome e, 
portanto, resultam em baixo consumo calórico e perda de peso. 
Gordura: 
 Reduzir a quantidade de gordura da dieta, em uma dieta hipocalórica, é uma maneira prática de diminuir a 
ingestão calórica e induzir a perda de peso. 
DIETAS BALANCEADAS 
 Calculadas para promover um déficit de 500 a 1.000 kcal/dia, com um mínimo de 1.000 a 1.200 kcal/d para 
as mulheres e 1.200 a 1.400 kcal/d para os homens. 
 Objetivo das dietas balanceadas é permitir ao consumidor a escolha de maior variedade de alimentos, 
adequação nutricional, maior aderência, resultando em perda de peso pequena, mas sustentada. 
DIETAS DE MUITO BAIXAS CALORIAS 
 Dietas de muito baixas calorias, usualmente, proveem 400 a 800 kcal por dia e devem conter 0,8 a 1 g por 
quilo do peso ideal por dia de proteínas de boa qualidade e quantidades diárias recomendadas de minerais, 
vitaminas e ácidos graxos essenciais. 
 São utilizadas como única fonte de nutrição durante quatro a 16 semanas e, em geral, são efetivas para 
pacientes que não obtiveram sucesso com outros tratamentos ou que tenham comorbidades, sendo 
necessária intensa supervisão. 
 Contraindicadas em pacientes com doença cardíaca instável, insuficiência cardíaca grave, doença 
cerebrovascular, insuficiência renal aguda e crônica, doença hepática grave ou em fase terminal, transtorno 
psiquiátrico que possa interferir com sua compreensão e execução. 
 Efeitos colaterais podem incluir fadiga ou fraqueza, tonturas, constipação, pele seca, perda de cabelo, 
alterações menstruais e intolerância ao frio, e os efeitos secundários mais graves são desenvolvimento de 
gota e cálculos biliares. 
DIETA DASH (dietary approach to stop hypertension) 
 Padrão alimentar que foi desenvolvido para reduzir a hipertensão em indivíduos hipertensos. 
 Incentiva o consumo de frutas, legumes, cereais integrais, nozes, legumes, sementes, lácteos com baixo teor 
de gordura e carnes magras e limita o sal, bebidas com cafeína e alcoólicas. 
 Limite diário de energia não é um componente da dieta DASH original, mas é comum ocorrer perda de peso. 
 PÓS-TRATAMENTO 
Grande porcentagem de pacientes recupera o peso perdido: 50% dos pacientes recuperam o peso pré-tratamento 
em 12 meses e a maioria, em cinco anos. Apenas 11% mantêm perda de 5 kg ou mais. 
 TERAPIA DE ATIVIDADE FÍSICA 
Thais Alves Fagundes 
 Exercício combinado com a modificação alimentar constitui a abordagem comportamental mais efetiva no 
tratamento da obesidade. 
 Aumento em longo prazo da atividade física, seja através de atividades da vida diária ou por meio de 
exercício físico regular, é fundamental para a perda ponderal bem-sucedida e sustentada. 
o Recomendam que os adultos devam se engajar em atividades físicas aeróbias de intensidade 
moderada durante 150 minutos por semana ou de intensidade vigorosa durante 75 minutos por 
semana, realizadas em sessões de pelo menos 10 minutos, preferencialmente distribuídas ao longo 
da semana. 
o Foco deverá ser a sugestão de maneiras simples de acrescentar atividade física à rotina diária normal 
por meio de atividades de lazer, viagens e trabalho doméstico. São exemplos as caminhadas, o uso 
de escadas, os cuidados da casa e de sua área externa, bem como a prática de algum esporte. 
o Nível elevado de atividade física (> 300 minutos de atividade de intensidade moderada por semana) 
normalmente é necessário para perder e sustentar a perda de peso. 
Classificação: 
1. SEDENTÁRIO: indivíduo que não pratica atividade física regular programada ou não programada na maioria 
das semanas. 
2. POUCO ATIVO: pratica atividades como passeios a pé (que permitem conversar com facilidade). 
3. POUCO ATIVO quem faz caminhadas rápidas que elevam a FC e os movimentos respiratórios (que permitem 
conversar, mas não cantar). 
4. ATIVO: faz corridas ou trotes (que permitem conversar/cantar com dificuldade). 
5. MUITO ATIVO: faz corridas mais rápidas (e de longa duração). 
 TERAPIA COMPORTAMENTAL 
 Baseia-se na análise e modificação de transtornos de comportamentos associados ao estilo de vida do 
paciente. 
 Objetivo é programar estratégias que auxiliam no controle de peso, reforçando a motivação com relação ao 
tratamento, dessa forma evitando a recaída e o consequente ganho posterior de peso. 
 Mesmo na ausência de perda significativa de peso, a terapia comportamental pode reforçar de maneira 
expressiva, a manutenção das mudanças de estilo de vida (dietoterapia e atividade física) após seguimento 
de um ano, e foi capaz de reduzir a pressão arterial e o risco de hipertensão, de depressão, em seguimento 
de dois ou três anos. 
Estratégias comportamentais: 
1. AUTOMONITORAMENTO: realizado pelo próprio paciente, através de registros da ingestão alimentar, dosepisódios de compulsão e dos eventos desencadeantes. 
2. CONTROLE DE ESTÍMULOS: modificar situações que antecedem os transtornos de comportamento, como o 
excesso de ingestão e a inatividade física. 
3. RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS: terapeuta e paciente devem identificar problemas relacionados ao excesso de 
peso, buscar possíveis soluções e estratégias, aplicando-as, testando-as e rediscutindo a fim de selecionar as 
que definitivamente são eficazes em modificar o comportamento individual, auxiliando o paciente a perder e 
manter peso. 
4. REESTRUTURAÇÃO COGNITIVA: modificar o sistema de crenças, de alteração dos pensamentos dos 
pacientes, propondo uma reestruturação cognitiva. Por exemplo, é comum o pensamento de que “Ter 
comido este doce indica que não sou capaz de exercer controle sobre meu comportamento alimentar, que 
não tenho poder perante a comida”. 
Thais Alves Fagundes 
5. SUPORTE SOCIAL: suporte social da família, de amigos, de clínicos. Em alguns casos, o suporte de um grupo é 
ainda mais útil: grupos terapêuticos conduzidos por profissional da área psicológica e educacionais ou 
conduzidos por ex-pacientes, nutricionistas, assistentes sociais ou, ainda, de autoajuda. 
6. ENTREVISTA MOTIVACIONAL: abordagem que motiva a mudança usando um estilo de comunicação que 
convida as pessoas a considerar sua própria situação e encontrar suas próprias soluções onde eles 
identificam problemas que impedem a mudança. 
 FARMACOTERAPIA 
 Tratamento farmacológico é adjuvante das terapias dirigidas com foco na modificação dos hábitos de vida 
relacionados com orientações nutricionais para diminuir o consumo de calorias na alimentação e exercícios 
para aumentar o gasto calórico. 
 Tratamento farmacológico inicia-se na prevenção secundária para impedir a progressão da doença para um 
estágio mais grave e prevenir complicações e deterioração posterior, e deve ser mantido para evitar a 
recuperação do peso. 
INDICAÇÃO 
Deve-se estabelecer o grau de obesidade estando indicado o tratamento medicamentoso quando: 
1. IMC maior ou igual a 30 kg/m2; 
2. IMC maior ou igual a 25 ou 27 kg/m² na presença de comorbidades (dependendo do medicamento); 
3. Falha em perder peso com o tratamento não farmacológico (história prévia de falência com tentativa com 
dieta com restrição calórica é suficiente). 
4. Indivíduos com IMC normal e aumento da circunferência abdominal são considerados obesos viscerais e 
devem ser tratados na presença de comorbidades (associadas à obesidade e síndrome metabólica). 
DURAÇÃO DO TRATAMENTO 
 Considera-se sucesso no tratamento da obesidade a habilidade de atingir e manter uma perda de peso 
clinicamente útil, que resulte em efeitos benéficos sobre doenças associadas, como diabetes tipo 2, 
hipertensão e dislipidemia. 
 Perda de peso de 5% mantida é um critério mínimo de sucesso, pois leva a melhora das doenças associadas. 
MEDICAMENTOS APROVADOS NO BRASIL 
Medicamentos para tratamento da obesidade no Brasil: sibutramina, orlistate e liraglutida 3,0 mg. 
SIBUTRAMINA: 
 Bloqueia a recaptação de noradrenalina (NE) e de serotonina (SE) e leva a redução da ingestão alimentar. 
 Diferença média na perda de peso em estudos clínicos de 8 a 12 semanas, 16 a 24 semanas e 44 a 54 
semanas com sibutramina foi de – 2,8 kg; – 6,0 kg; e – 4,5kg, em relação aos grupos placebo. 
 Pressão arterial e frequência cardíaca podem ser aumentados, efeitos que devem ser cuidadosamente 
monitorados. 
 Pacientes diabéticos tipo 2 em uso de metformina e sibutramina 15 mg tiveram pequenas reduções da 
glicose, hemoglobina glicada e triglicerídeos e pequenos aumentos do colesterol HDL em relação aos 
participantes que receberam placebo, e nenhum efeito sobre o colesterol total e o colesterol LDL. 
 Melhora da apneia do sono. 
 Riscos cardiovasculares: aumento de 16% do risco de desfechos cardiovasculares não fatais. ANVISA não 
proibiu a sibutramina, uma vez que ela é segura na população sem doença cardiovascular estabelecida. 
 Dose aprovada é de 1 cápsula de 10 ou de 15 mg pela manhã. 
Thais Alves Fagundes 
 Recomendação: Segundo a ANVISA, a sibutramina é recomendada para pacientes com IMC maior ou igual a 
30 kg/m², mas considerou a partir de 28/01/2010 que diabetes associado a um fator de risco cardiovascular 
é contraindicação ao seu uso, além de doenças cerebrovasculares e cardiovasculares. 
ORLISTATE: 
 Análogo da lipstatina inibidor de lipases gastrintestinais (GI) que se liga no sítio ativo da enzima através de 
ligação covalente, fazendo com que cerca de um terço dos triglicérides ingeridos permanecem não digeridos 
e não sejam absorvidos pelo intestino, sendo eliminados nas fezes. 
 Orlistate não possui atividade sistêmica, tendo absorção desprezível. 
 Pressão arterial, insulina e glicemia: seu uso está associado a reduções significativas da pressão arterial que 
são ainda maiores em hipertensos, além de reduções da insulinemia e da glicemia. 
 Em diabéticos, vários estudos mostraram benefícios com perda de peso, reduções de glicemia de jejum, pós-
prandial, insulinemia, hemoglobina glicada, além de benefícios no perfil lipídico e redução da circunferência 
abdominal. 
 Pacientes com obesidade, com ou sem fatores de risco definidos (diabéticos, hipertensos ou dislipidêmicos), 
apresentaram perda de peso, manutenção da perda de peso e mudanças favoráveis nos fatores de risco 
cardiovascular ligados à obesidade com o uso de orlistate em relação ao placebo. 
 Efeitos secundários gastrointestinais: possibilidade de deficiência de vitaminas lipossoluveis (A, D, E K), deve-
se considerar a suplementação com polivitamínicos em pacientes que fizerem uso desta medicação a longo 
prazo. Nestes casos, os polivitamínicos devem ser usados 2 horas antes ou 1 hora após a ingestão do 
orlistate. 
 Diabetes tipo 2: redução de peso pacientes com diabetes tipo 2, associada à melhora do controle glicêmico. 
 Dose aprovada: 1 cápsula de 120 mg, administrada três vezes por dia junto das principais refeições (dose 
total diária de 360 mg). 
LIRAGLUTIDA: 
 Agonista do peptídeo semelhante ao glucagon-1 (GLP-1) que compartilha 97% de homologia com o GLP-1 
nativo, sendo a meia-vida de circulação do GLP-1 aumentada de 1-2 minutos para 13 horas. 
 Na dose de 3,0 mg, tem uma ação hipotalâmica em neurônios envolvidos no balanço energético, em centros 
ligados a prazer e recompensa e uma ação menor na velocidade de esvaziamento gástrico. 
 Estimula diretamente os neurônios que sintetizam pró-opiomelanocortina e transcrito regulado por cocaína 
e anfetamina (POMC/CART) e indiretamente inibe a neurotransmissão nos neurônios que expressam 
neuropeptídeo Y (NPY) e peptídeo relacionado ao agouti (AgRP), vias de sinalização dependentes de GABA. 
 Melhora na apneia: melhora de apneia do sono em pacientes com apneia moderada e grave proporcional à 
perda de peso. 
 Efeitos adversos: efeitos adversos gastrointestinais (náuseas, vômitos, diarreia) foram notificados com 
duração transitória e intensidade leve ou moderada. 
USO OFF-LABEL DE MEDICAMENTOS 
 Razão mais comum de prescrição off-label é a ausência de opção de tratamento para a doença ou para a 
faixa etária. 
 Conselho Federal de Medicina avaliou que o uso de medicamentos sem indicação formal em bula é ético 
quando houver evidência de potencial benefício para o tratamento da doença e quando a terapia padrão for 
inadequada. 
 Desse modo, o uso de medicamentos off-label para obesidade poderia ser feito sob responsabilidade do 
prescritor, depois de tentar usar os medicamentos aprovados, informando o paciente de que aquele 
medicamento não é aprovado pela agência reguladora para essa indicação e documentando no prontuário 
médico do paciente sobre a natureza off-label da prescrição. 
Thais Alves Fagundes 
 Medicamentos usados que apresentam evidências científicas de potencial benefício são: topiramato, 
associação de bupropionae naltrexona e dimesilato de lisdexanfetamina. 
TOPIRAMATO: 
 Topiramato age sobre diversos neurotransmissores, tendo efeitos inibitórios sobre receptores de glutamato 
sobre alguns tipos de canais dependentes de voltagem de cálcio e sódio, pode modular alguns tipos de 
canais de potássio, receptores GABA-A, além de ser um inibidor fraco da anidrase carbónica. 
 Medicação aprovada para tratamento da epilepsia e da enxaqueca. 
 Efeitos adversos elevados: parestesias, alterações de memória, dificuldade de concentração (disfunção 
cognitiva, com dificuldade com a linguagem, memória, confusão ou dificuldade de encontrar as palavras) e 
alterações do humor, teratogenicidade, potencial de interferência com a farmacocinética de contraceptivos 
orais (devendo ser usado com métodos anticoncepcionais de barreira), litíase renal (eleva levemente o pH 
urinário), acidose metabólica, miopia aguda. 
 Contraindicações: pacientes com glaucoma de ângulo fechado, e mulheres em idade fértil devem ser 
alertadas sobre toxicidade fetal. 
ASSOCIAÇÃO DE BUPROPIONA E NALTREXONA: 
 Bupropiona atua sobre os receptores adrenérgicos e dopaminérgicos no hipotálamo. 
 Naltrexona é um antagonista do receptor opióide. 
 Ambos isoladamente apresentam efeito mínimo na perda de peso. 
 Efeitos adversos: náusea, constipação, dor de cabeça, vômitos e tontura. 
LISDEXANFETAMINA: 
 Pró-fármaco da dextroanfetamina, que inibe a receptação de dopamina e norepinefrina e promove liberação 
de neurotransmissores de monoaminas, aprovada para tratamento de transtorno de déficit de atenção e 
hiperatividade (TDAH) em crianças a partir de 6 anos, adolescentes e adultos. 
 FDA aprovou esta medicação para o tratamento de transtorno de compulsão alimentar periódica (TCAP). 
 TRATAMENTO CIRÚRGICO 
 Pacientes com IMC igual ou superior a 45 kg/m² apresentam uma diminuição da expectativa de vida e um 
aumento da mortalidade por causa cardiovascular, que pode chegar a 190%. 
 Cirurgia bariátrica é um recurso consistente nos casos de obesidade grave com falha documentada de 
tratamento clínico, proporcionando uma redução nos índices de mortalidade e melhora de comorbidades. 
INDICAÇÕES 
Idade de 18 a 65 anos: 
 IMC maior que 40 kg/m². 
 IMC maior que 35 kg/m² com uma ou mais comorbidades graves relacionadas com a obesidade (nas quais a 
perda de peso induzida em que cirurgicamente é capaz de melhorar a condição) e documentação de que os 
pacientes não conseguiram perder peso ou manter a perda de peso apesar de cuidados médicos apropriados 
realizados regularmente há pelo menos dois anos (dietoterapia, psicoterapia, tratamento farmacológico e 
atividade física). 
Com mais de 65 anos: 
 Avaliação específica, considerando o risco cirúrgico e anestésico. 
 Presença de comorbidades a expectativa de vida, os benefícios da perda de peso e as limitações da idade. 
Thais Alves Fagundes 
Adolescentes com 16 anos completos e menores de 18 anos: 
 Poderão ser operados, respeitadas as condições acima. 
 Ter a concordância dos pais ou responsáveis legais. 
 Presença de pediatra na equipe multiprofissional. 
 Consolidação das cartilagens das epífises de crescimento dos punhos. 
 Precauções especiais, com o risco-benefício devendo ser muito bem analisado. 
Precauções para a indicação: 
 Ausência de uso de drogas ilícitas ou alcoolismo. 
 Ausência de quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados. 
 Compreensão, por parte do paciente e dos familiares, dos riscos e das mudanças de hábitos inerentes a uma 
cirurgia de grande porte sobre o tubo digestivo e da necessidade de acompanhamento pós-operatório com a 
equipe multidisciplinar em longo prazo. 
CIRURGIAS ACEITAS PELO CFM 
 Não experimentais (além do balão intragástrico, como procedimento endoscópico), foram divididas em: 
1. Não derivativas: banda gástrica laparoscópica ajustável e gastrectomia vertical. 
2. Derivativas: derivação gástrica com reconstituição do trânsito intestinal em Y de Roux – ou bypass gástrico – 
e derivações biliopancreáticas à Scopinaro e à duodenal switch. 
CONTRAINDICAÇÕES 
 Causas endócrinas tratáveis de obesidade (por exemplo, síndrome de Cushing, mas não a obesidade 
hipotalâmica intratável). 
 Dependência atual de álcool ou drogas ilícitas. 
 Doenças psiquiátricas graves sem controle. 
 Risco anestésico e cirúrgico inaceitável classificado como ASA-IV. 
 Dificuldade de compreender riscos, benefícios, resultados esperados, alternativas de tratamento e 
mudanças no estilo de vida requeridas após o procedimento. 
TÉCNICAS CIRÚRGICAS 
BANDA GÁSTRICA AJUSTÁVEL: 
 Realizada por via laparoscópica. 
 Cada vez menos indicada devido ao grau elevado de insucesso e reabordagens para segundos 
procedimentos. 
 Cinta é posicionada em volta do estômago na sua porção superior próximo ao cárdia, com uma porção 
interna de silicone que pode ser ajustada por meio de um portal suturado na musculatura abdominal 
abordável através de injeções periódicas de pequenos volumes de soro fisiológico que insuflam aquele 
silicone. 
 Apresenta melhor resultado de perda e manutenção de peso que a mudança de estilo de vida isolada e baixa 
mortalidade (0,1% - neste percentual não estão incluídas as reabordagens), mas a perda de peso é menor 
que na derivação gástrica em Y de Roux (DGYR). 
GASTRECTOMIA VERTICAL (OU EM MANGA, SLEEVE): 
 Procedimento restritivo que reduz o tamanho do reservatório gástrico para 60-100 mL, mas a remoção do 
fundo gástrico reduz os níveis endógenos de grelina. 
Thais Alves Fagundes 
 Em geral, cerca de 80% da curvatura maior é excisada, deixando um tubo estreito no estômago. Uma sonda 
esofageana de Fouchet 32 ou pouco maior é então passada transoral até o piloro contra a pequena 
curvatura e um grampeador laparoscópico é introduzido e disparado consecutivamente ao longo do 
comprimento da sonda até o ângulo de His. A parte do estômago que foi separada é removida e um dreno é 
então colocado ao lado da linha de grampos. 
DERIVAÇÃO GÁSTRICA EM Y-DE-ROUX (DGYR) – BYPASS GÁSTRICO: 
 Técnica mais realizada atualmente. 
 Caracterizada pela criação de uma pequena câmara ou bolsa gástrica junto à pequena curvatura e pela 
exclusão do restante do estômago, incluindo todo o fundo e o antro gástrico, o duodeno e a porção inicial do 
jejuno. 
 Como efeito principal, leva à saciedade mais precoce, associada a efeitos causados pela reconstrução do 
trânsito em Y-de-Roux. 
 Peso final atingido após DGYR é menor que o das técnicas puramente restritivas (diferença mais acentuada 
em IMC >50 kg/m²), sendo a perda do excesso de peso de aproximadamente 70%. 
 Mortalidade é de cerca de 0,5%. 
DERIVAÇÃO BILIOPANCREÁTICA (DBP/S) COM GASTRECTOMIA HORIZONTAL – TÉCNICA DE SCOPINARO: 
 Caracterizado por uma gastrectomia horizontal, exclusão de todo o jejuno e parte do íleo (2,5 metros) e 
criação de uma alça intestinal comum de 50 cm, a perda de peso pós-operatória é secundária principalmente 
à má absorção lipídica e calórica. 
 Por isso, essa técnica possui maior incidência de efeitos adversos como diarreia, flatus fétidos, desnutrição 
que pode ser grave e ameaçar a vida e deficiência de vitaminas lipossolúveis. 
 Perda do excesso de peso oscila em torno de 80%. 
 Mortalidade é de cerca de 1%. 
DERIVAÇÃO BILIOPANCREÁTICA COM DUODENAL SWITCH (DBP/DS): 
 Derivação da técnica anterior, em que se realizam gastrectomia vertical com preservação do piloro e 
anastomose entre o íleo e a primeira porção do duodeno (a alça intestinal comum é um pouco mais longa 
(de 75 a 100 cm), para minimizar efeitos colaterais decorrentes da disabsorção acelerada). 
 Mas ainda assim os efeitos adversos como diarreia, flatus fétidos, desnutrição que pode ser grave e 
deficiência de vitaminas lipossolúveis podem ocorrer. 
 Perda de peso oscila em torno de 75% a 80%, comparável à da DGYR. 
BALÃO INTRAGÁSTRICO (BIG): 
 Trata-se de um procedimentoendoscópico, e não de uma cirurgia. 
 Pode ser utilizado como método auxiliar para perda de peso no pré-operatório. 
 Só se pode utilizar o balão por até seis meses e, se houver necessidade de recolocá-lo, deve-se aguardar um 
intervalo de 30 dias. 
 Apesar de ser um procedimento de baixo risco, cursa com reganho de peso após sua retirada na grande 
maioria dos casos. 
 Foram relatados casos de rutura de estômago, morte, e, embora boa parte dos casos apresente uma perda 
de peso de cerca de 20-40% do excesso de peso; Entre 5-10% dos pacientes não perdem peso e a mesma 
porcentagem não tolera o BIG e tem remoção precoce por efeitos adversos que limitam as atividades. 
 Segundo a ANVISA, a indicação é em IMC >27 kg/m². Segundo o CFM, a indicação é em IMC >50 kg/m². 
 
Thais Alves Fagundes 
SÍNDROME METABÓLICA 
Conjunto doenças, geralmente associadas à obesidade e com a resistência ao hormônio insulina, que elevam 
consideravelmente o risco de uma pessoa ter um infarto ou um acidente vascular cerebral, estando relacionadas a 
uma mortalidade geral duas vezes maior do que na população sem essa mesma condição e a um risco de morrer por 
doença cardiovascular especificamente até três vezes maior (OMS). 
DIAGNÓSTICO 
Uma pessoa tem síndrome metabólica quando apresenta pelo menos três dos cinco critérios: 
1. Obesidade, em especial obesidade central, com maior acúmulo de gordura na região da barriga e uma 
circunferência abdominal superior a 88 centímetros, nas mulheres, ou a 102 centímetros, nos homens. 
2. Hipertensão arterial. 
3. Diabetes ou diagnóstico de glicemia alterada, como quadros de pré-diabetes. 
4. Triglicérides, acima de 150 miligramas por decilitro de sangue. 
5. Alterações nas taxas de colesterol. 
COLESTEROL / DISLIPIDEMIA 
Valores ideais de colesterol agora dependem de cada um. Eles variam conforme o risco individual de desenvolver um 
infarto ou um AVC — risco que deve ser estabelecido pelo médico. Por exemplo, em geral aqueles indivíduos com 
diabetes ou com obesidade têm maior probabilidade de sofrer um infarto e precisam alcançar níveis mais baixos de 
colesterol (Sociedade Brasileira de Cardiologia). 
 Colesterol total: abaixo de 190 mg/dl 
 LDL: 
o Pessoas com risco muito alto: abaixo de 50 mg/dl 
o Pessoas com risco alto: abaixo de 70 mg/dl 
o Pessoas com risco intermediário: abaixo de 100 mg/dl 
o Pessoas com risco baixo: abaixo de 130 mg/dl 
 HDL (bom colesterol): 
o Desejável que esteja acima de 40mg/dl 
HIPERTENSÃO 
Hipertensão é caracterizada por medidas de pressão arterial igual ou maior que 140 mmHg por 90 mmHg. 
DIABETES 
Diabetes é uma doença crônica, na qual o pâncreas simplesmente deixa de produzir insulina (tipo 1 da doença) ou 
esse hormônio, encarregado de fazer a glicose no sangue entrar nas células do corpo, não consegue atuar 
eficientemente, mesmo quando sua síntese continua a ocorrer, o que caracteriza o quadro de resistência à insulina 
(diabetes tipo 2). Em ambos os casos a concentração plasmática de glicose fica em nível muito elevado. 
OBESIDADE 
Obesidade é caracterizada pelo excesso de peso proveniente do acúmulo de gordura corporal, caracterizada por um 
índice de massa corporal ou IMC igual ou acima de 30. A obesidade é uma doença crônica e é fator de risco para de 
comorbidades cardiovaculares e diabetes. Essas complicações surgem porque a gordura corporal excessiva provoca 
um estado inflamatório constante em todo o organismo. 
Thais Alves Fagundes 
Associada a uma série de fatores como o ambiente, o estresse, a diminuição da atividade física e o aumento da 
ingestão calórica, mecanismos como a produção de hormônios relacionados ao apetite e à saciedade e uma série de 
genes. 
 FATORES DE RISCO 
 Obesidade / sobrepeso: adiposidade central é uma característica central da síndrome, refletindo a forte 
relação entre circunferência abdominal e aumento da adiposidade. 
 Sedentarismo: muitos componentes da síndrome estão associados a um estilo de vida sedentário, incluindo 
aumento do tecido adiposo; colesterol HDL reduzido; e uma tendência de aumento dos triglicerídeos, da 
pressão arterial e da glicose naqueles que são geneticamente suscetíveis. 
 Envelhecimento: prevalência da síndrome metabólica aumenta com a idade. 
 Diabetes mellitus: cerca de 75% dos pacientes com diabetes tipo 2 ou com intolerância a glicose tem 
síndrome metabólica. 
 Coronariopatia: prevalência de 50% da síndrome metabólica em pacientes com doença arterial coronariana. 
 Lipodistrofia: distúrbios de lipodistrofia geralmente estão associados a síndrome metabólica. 
ETIOLOGIA 
Resistência à insulina: 
 Grande contribuinte para isso é o excesso de ácidos graxos livres liberados pelo tecido adiposo e também 
produzidos através da lipólise das lipoproteínas ricas em triglicerídeos por meio da lipoproteína lipase (LPL). 
 Insulina medeia a antilipólise e a estimulação da LPL no tecido adiposo. 
 Assim, quando se desenvolve resistência a insulina, o aumento da lipólise produz mais ácidos graxos, que 
reduzem ainda mais o efeito antilipolítico da insulina. 
 Excesso de ácidos graxos aumenta a disponibilidade do substrato e cria resistência à insulina. 
 Ácidos graxos prejudicam a captação de glicose pela insulina e acumulam-se como triglicerídeos no músculo, 
enquanto o aumento da produção de glicose e o acúmulo de triglicerídeos são observados no fígado. 
Aumento da circunferência abdominal: 
 Com aumentos no tecido adiposo visceral, os ácidos graxos livres derivados do tecido adiposo são 
direcionados para o fígado. 
 Por outro lado, aumentos na gordura subcutânea abdominal liberam produtos da lipólise na circulação 
sistêmica e evitam efeitos mais diretos do metabolismo hepático. 
Dislipidemia: 
 Fluxo de ácidos graxos livres para o fígado esta associado ao aumento da produção de VLDL (lipoproteínas 
de muito baixa densidade ricas em triglicerídeos que contêm apoB). 
 Outro distúrbio na síndrome metabólica é uma redução do HDL-colesterol, o que é consequência das 
modificações na composição e no metabolismo do HDL. 
 Há também uma predominância de LDL densa e pequena, que são mais aterogênicas, podendo ser tóxicas 
para o endotélio. 
Intolerância a glicose: 
 Defeitos na ação da insulina levam a deficiência na supressão da produção de glicose pelo fígado e rins, além 
de redução da captação de glicose e do metabolismo nos tecidos sensíveis a insulina, isto é, tecidos muscular 
e adiposo. 
Thais Alves Fagundes 
Hipertensão: 
 Sob condições normais, a insulina é um vasodilatador com efeitos secundários na reabsorção de sódio nos 
rins. Entretanto, em caso de resistência a insulina, o efeito vasodilatador é perdido, porém o efeito renal na 
reabsorção de sódio fica preservado. 
 Resistência a insulina também é caracterizada por deficiência na via de sinalização de fosfatidilinositol 3-
quinase, o que causa desequilíbrio entre produção de óxido nítrico e secreção de endotelina 1, levando a 
redução do fluxo sanguíneo.