Histopatologia do esôfago

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Esôfago
Karenn Cruz - Medicina UNIT
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Varizes Esofágicas
São veias dilatadas por pressão elevada no sistema venoso portal.
Em vez de retornar diretamente para o coração, o sangue venoso do trato gastrointestinal é distribuído para o fígado através da veia porta antes de atingir a veia cava inferior. Esse padrão circulatório é responsável pelo efeito de primeira passagem, no qual os fármacos e outros materiais absorvidos no intestino são processados pelo fígado antes de entrar na circulação sistêmica. As doenças que impedem o fluxo sanguíneo portal causam hipertensão portal, o que pode levar ao desenvolvimento de varizes esofágicas, uma causa importante de hemorragia maciça, frequentemente fatal.
Patogenia
Um dos poucos locais onde as circulações venosa esplâncnica e sistêmica podem se comunicar é o esôfago. A hipertensão portal induz o desenvolvimento de canais colaterais que possibilitam que o sangue portal desvie para a veia cava. No entanto, essas veias colaterais dilatam os plexos venosos subepitelial e submucoso no interior da parte distal do esôfago. Esses vasos, chamados varizes,
Morfologia
As varizes aparecem como veias dilatadas tortuosas dentro da submucosa na parte distal do esôfago e proximal do estômago. A mucosa sobrejacente pode estar íntegra ou ulcerada e necrótica, particularmente se houver uma ruptura
Varizes esofágicas. (A) Angiograma mostrando várias varizes esofágicas tortuosas. (B) Embora a angiografia seja impressionante, a endoscopia é mais comumente usada para identificar varizes. (C) Varizes colapsadas estão presentes nesse espécime post-mortem que corresponde ao angiograma em (A). As áreas polipoides são os locais de hemorragia varicosa que foram ligados com bandas. (D) Varizes dilatadas sob a mucosa escamosa intacta.
Varizes dos plexos submucosos do esôfago. Veias dilatadas e tortuosas abaixo do epitélio.
Corte transversal do vaso sanguíneo, cheio de hemácias ainda não coaguladas
· Acúmulo de hemácias no corte histológico
· Pontos de hemossiderina (degradação de hemácias)
· O ferro foi fagocitado por macrófagos e aparece como pontos acastanhados na célula
OBS: Acomete principalmente esôfago distal, mas também pode acometer o proximal
· Principal causa: cirrose
· Outra causa: Esquistossomose
As varizes podem sangrar
· Podem evoluir para choque hipovolêmico e óbito
· PP > 12mmHg
Clínica: vômitos com sangue ou sangue oculto nas fezes
Diagnóstico por EDA
· Causas intra hepáticas: cirrose e esquistossomose
· Causas infra hepáticas: trombos que obstruem a veia porta
Esôfago de Barrett
O esôfago de Barrett é uma complicação da DRGE crônica que se caracteriza por metaplasia intestinal (epitélio colunar com células caliciformes) dentro da mucosa escamosa esofágica.
A maior preocupação em relação ao esôfago de Barrett é o potencial aumento do risco de desenvolvimento de adenocarcinoma de esôfago. 
Morfologia:
O esôfago de Barrett é reconhecido endoscopicamente como línguas ou placas de mucosa vermelha aveludada que se estendem para cima a partir da junção gastroesofágica. Essa mucosa metaplásica alterna-se com a mucosa lisa residual, pálida, escamosa (esofágica) proximalmente e faz interface com a mucosa colunar castanha clara (gástrica) distalmente. 
O epitélio metaplásico, de aspecto viloso, é representado por metaplasia intestinal incompleta, cujo fenótipo é misto (intestinal e gástrico): são encontradas células caliciformes positivas para MUC2 (marcador de mucina intestinal), células mucossecretoras positivas para MUC5AC (marcador de mucina gástrica) e células que secretam mucina ácida. 
Esôfago de Barrett. (A) Imagens de banda estreita do esôfago de Barrett durante a endoscopia. Observe as ilhas acastanhadas da metaplasia ectópica na mucosa escamosa azulada. (B) Imagem macroscópica do esôfago de Barrett (compare com a Fig. C). Apenas algumas áreas de mucosa escamosa pálida permanecem dentro da mucosa predominantemente metaplásica e avermelhada da parte distal do esôfago. (C) Aspecto histológico da junção gastroesofágica no esôfago de Barrett. Observe a transição entre a mucosa escamosa esofágica (inferior à direita) e a mucosa metaplástica contendo células caliciformes (superior)
Aspecto endoscópico da região distal do esôfago mostrando extensa área de cor salmão, típica de epitélio colunar que se projeta por mais de 3 cm proximalmente à junção esofagogástrica, em substituição ao epitélio escamoso normal.
A característica definidora da metaplasia intestinal e do esôfago de Barret é a presença de células caliciformes, que apresentam vacúolos mucosos distintos que se coram em azul-pálido no HE, e que, com o restante do citoplasma, dão a forma de um cálice de vinho (Fig.C). 
A displasia é classificada como de baixo ou alto grau, com base em critérios morfológicos. O carcinoma intramucoso é caracterizado pela invasão de células epiteliais neoplásicas da lâmina própria.
O EB é classificado nos tipos: (1) segmento longo, quando excede 3 cm acima da JEG; (2) segmento curto, quando é menor que 3 cm. Lesões muito pequenas na JEG são denominadas segmento ultracurto.
Esquerda epitélio colunar metaplásico (com células caliciformes)
Direita epitélio estratificado pavimentoso
O corante ocean blue ajuda a evidenciar epitélio secretor (área de metaplasia)
O epitélio normal a direito não se cora
A. Esôfago de Barrett. Mucosa escamosa do esôfago substituída em parte por epitélio metaplásico intestinal, contendo numerosas células caliciformes; na base da lesão há glândulas mucossecretoras de padrão gástrico e epitélio escamoso, à direita na figura. B. Detalhe, evidenciando as características da metaplasia intestinal: células caliciformes coradas em azul (azul de alciano) e células mucossecretoras de padrão gástrico (mucinas neutras) coradas de cor magenta (PAS-positivas).
Esôfago de Barrett com displasia. Túbulos glandulares com alterações arquiteturais e atipias citológicas.
Diagnóstico: EDA + biópsia
As alterações manométricas do esfíncter esofagiano inferior estão presentes em mais de 90% dos casos
pHmetria de 24h = refluxo ácido patológico 
A motilidade ineficaz do corpo esofágico é frequente nos pacientes com EB
Câncer de Esôfago
Adenocarcinoma
O adenocarcinoma de esôfago geralmente surge em um plano associado ao esôfago de Barrett e DRGE de longa duração. O risco de desenvolvimento de um adenocarcinoma é mais alto em pacientes com displasia documentada e nos tabagistas, obesos, que tenham sido submetidos à radioterapia prévia. 
OBS: sorotipos de H. pylori estão associados a diminuição do risco, pois causam atrofia gástrica e redução da secreção ácida e refluxo
Morfologia
O adenocarcinoma de esôfago geralmente ocorre no terço distal do esôfago e pode invadir a cárdia gástrica adjacente (Fig.A). Embora lesões iniciais possam se apresentar como placas planas ou elevadas na mucosa íntegra, os tumores podem formar grandes massas exofíticas, difusamente infiltrativas ou que ulceram e invadem profundamente. Ao exame microscópico, o esôfago de Barrett frequentemente está adjacente ao tumor. Os tumores tipicamente produzem mucina e formam glândulas
OBS: localização distal sugere adenocarcinoma, por conta da DRGE.
Adenocarcinoma do esôfago. (A) O adenocarcinoma geralmente ocorre distalmente e, como neste caso, frequentemente envolve a cárdia gástrica. (B) Adenocarcinoma esofágico em crescimento como glândulas agrupadas intimamente.
A. Adenocarcinoma em esôfago de Barrett invadindo o fundo gástrico. B. Aspecto histológico do tumor mostrado em A, que é constituído por glândulas atípicas revestidas por células mucossecretoras.
Carcinoma de Células Escamosas
O carcinoma de células escamosas de esôfago geralmente ocorre em adultos com mais de 45 anos de idade e afeta os homens quatro vezes mais frequentemente do que as mulheres. Os fatores de risco incluem o consumo de bebidas alcoólicas, tabagismo, pobreza, lesão esofágica cáustica, acalasia, síndrome de Plummer-Vinson, consumo frequente de bebidas muito quentes e radioterapiamediastinal prévia.
Patogenia
A maioria dos carcinomas de células escamosas do esôfago está, pelo menos parcialmente, relacionada com o consumo de álcool e tabaco, bebidas quentes, dieta pobre cujos efeitos contribuem sinergicamente aumentando o risco.
A infecção pelo HPV também foi implicada no desenvolvimento de carcinoma de células escamosas esofágico em regiões de alto risco, mas não nas de baixo risco. A patogenia molecular do carcinoma de células escamosas de esôfago permanece incompletamente definida.
Morfologia
Em contraste à localização distal da maioria dos adenocarcinomas, metade dos carcinomas de células escamosas ocorre no terço médio do esôfago.
O carcinoma de células escamosas inicia-se como uma lesão in situ sob a forma de displasia escamosa. As lesões iniciais aparecem como espessamentos semelhantes a placas pequenas, branco-acinzentadas. Durante meses a anos, elas crescem como massas tumorais que podem ser polipoides e projetar-se para o interior do lúmen, obstruindo-o. 
Outros tumores podem ser tanto lesões ulceradas como difusamente infiltrativas que se espalham por dentro da parede do esôfago, onde causam espessamento, rigidez e estreitamento luminal. Esses cânceres podem invadir estruturas adjacentes, incluindo a árvore respiratória, causando pneumonia; a aorta, provocando uma exsanguinação catastrófica; ou o mediastino e o pericárdio.
Carcinoma de células escamosas do esôfago. (A) O carcinoma de células escamosas é encontrado com mais frequência na parte média do esôfago, onde comumente provoca constrições. (B) Carcinoma de células escamosas composto por ninhos de células malignas que recapitulam parcialmente a organização estratificada do epitélio escamoso.
reação desmoplásica = formação de tecido conjuntivo
Disposição das células dismórfica
Formação de ninhos de células malignas
Não glandular
Tende a infiltrar no tecido esofágico
A. Displasia do epitélio escamoso do esôfago apresentando evidente alteração da diferenciação escamosa (comparar com a Figura 22.2). B. Carcinoma de células escamosas infiltrante e ulcerado no terço inferior do esôfago. C. Aspecto histológico do tumor mostrado em B, que é formado por massas de células escamosas com ceratinização
No carcinoma avançado, o tumor tem os seguintes aspectos: 
(1) ulcerado, formado por lesão de bordas elevadas, irregulares e endurecidas, com escavação central anfractuosa. Pode causar hemorragia e, raramente, perfuração (Figura 20.13 B); 
(2) anular, com crescimento predominantemente infiltrativo e em anel, ao longo da circunferência do órgão, provocando disfagia progressiva; 
(3) vegetante, que cresce para a luz do órgão, em geral como massa sólida, lobulada e, às vezes, de aspecto nodular; 
(4) infiltrante difuso, com tendência de crescimento predominantemente infiltrativo na parede do órgão, menos localizado do que o tipo anular. 
Nos casos avançados, o crescimento infiltrativo confere aspecto de tubo rígido a grandes segmentos do esôfago e provoca deformidades no órgão.
A maioria dos carcinomas de células escamosas é moderadamente a bem diferenciado. Independentemente da histopatologia, os tumores sintomáticos geralmente já invadiram a parede do esôfago no momento do diagnóstico. A rica rede linfática submucosa promove disseminação circunferencial e longitudinal, e nódulos tumorais intramurais podem estar presentes a vários centímetros de distância da massa principal. 
Os locais de metástases linfonodais variam de acordo com a localização do tumor: cânceres no terço superior do esôfago disseminam-se para linfonodos cervicais; aqueles no terço médio disseminam-se para linfonodos mediastinais, paratraqueais e traqueobrônquicos; e no terço inferior disseminam-se para os linfonodos gástricos e celíacos.