Propedêutica AVC isquêmico e hemorrágico

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Raíssa Êmily Andrade Souza- 73B
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ALTERAÇÕES VASCULARES DO SNC
Referência: Capítulo 2 - TRATADO DE RADIOLOGIA - USP vol 1
AVC ISQUÊMICO
A avaliação inicial tem como objetivo:
● diferenciar AVC isquêmico do AVC hemorrágico
● definir sinais precoces de isquemia
● delimitar a extensão da lesão
● identificar a presença e o local da obstrução
● estudar viabilidade tecidual
● identificar (possíveis) complicações
● avaliar o efeito da terapia de reperfusão
A TC é o exame mais utilizado na avaliação inicial: rápida e mais disponível. Essa avaliação é critério para iniciar o uso terapêutico
de tromboembólicos. É um excelente método para excluir AVC hemorrágico.
● AVC NA TC: hemorragia= hiperatenuante (branca); isquêmica= hipoatenuante (escura)
A RMN, é utilizada em casos de diagnóstico no estágio hiperagudo, muito precoce, por sequência de difusão. Além disso, possibilita
uma melhor avaliação da funcionalidade cerebral. Suas desvantagens em relação à TC são: indisponibilidade em centros de
emergência, dificuldade de monitorar o paciente instável durante o exame, maior tempo de aquisição.
● AVC NA RMN: isquemia= área de restrição (branca), na sequência de difusão
1. Exclusão de hemorragia
➔ TC exame padrão, exclui também tumores e infecções
➔ RM é mais sensível, mas a TC costuma ser mais prática
2. Sinais precoces e extensão
➔ Na TC: perda da diferenciação de substância branca e cinzenta, apagamento do núcleo lentiforme e da ínsula, hipoatenuação
do parênquima cerebral, edema adjacente, assimetria dos sulcos corticais
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3. Avaliação vascular
➔ Detectar sítio da oclusão arterial, localizando o trombo
➔ Avaliar anatomia do Polígono de Willis, Arco aórtico e vasos extracranianos para planejar procedimento endovascular
➔ Avaliar circulação colateral, para ver se o paciente possui boa rede colateral ou uma rede colateral ruim, isso influencia na
escolha terapêutica
4. Perfusão
➔ Preferencialmente, é utilizado o método PTC: perfusão
por tomografia computadorizada (é mais sensível que TC)
➔ Avaliar área de penumbra: tecido isquêmico em risco, não
foi totalmente infartado e pode ser recuperado; sua
extensão é estimada pelo local da oclusão vascular
AVALIAÇÃO DA EVOLUÇÃO DO AVCi
Classificação quanto ao tempo de evolução
1. hiperagudo: até 24 horas (hiperagudo precoce até 6 horas)
2. agudo: até 7 dias
3. subagudo: 1 a 3 semanas
4. crônica: mais de 3 semanas
TC
➔ > 24 horas: área de infarto é vista como área de
hipoatenuação franca, obedecendo ao território vascular
acometido, redução dos sulcos corticais adjacentes
➔ efeito de massa aumenta entre o 3º e 4 º dia, começa a
reduzir a partir da primeira semana e em meses há
retração do parênquima (gliose) com dilatação
compensatória dos espaços liquóricos→ ventrículos e
sulcos corticais
RM
➔ > 24 horas: área de isquemia é vista como hipossinal
➔ em duas semanas, pode ter área de necrose cortical que é
vista como hipersinal espontâneo
➔ fase crônica: lesão evolui para cavidade com intensidade
de sinal semelhante ao líquor (hipossinal em FLAIR e
hipersinal em T2), margeada por zona de gliose
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ESCORE ASPECT
Método para classificar a extensão do AVCi, não é usado para AVC hemorrágico. Varia de 0 a 10, sendo 10 o escore sem alteração
radiológica (quando você está bem, você está 10) e 0 hipodensidade em todas as regiões avaliadas (pior prognóstico). A cada região
acometida, com sinal de hipodensidade, subtrai-se 1 de 10.
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1. Artéria cerebral média
É uma das regiões com maior incidência de AVCi. Irriga a face súpero-lateral de cada hemisfério e o polo temporal. Gera um quadro
de hemiplegia braquifacial, paralisia facial central, hemianestesia que acompanha quadro motor, afasia pelo acometimento da área de
Broca e de Wernicke
2. Artéria cerebral anterior
Irriga a face medial de cada hemisfério (do frontal ao occipital), a parte mais alta da face súpero-lateral de cada hemisfério e o polo
frontal. O seu acometimento gera um quadro de hemiplegia crural (MMII mais afetado que MMSS), hemianestesia, alteração
comportamental, afasia transcortical, retorno do reflexo de preensão/ Gasp.
3. Artéria cerebral posterior
Irriga a face inferior do cérebro, lobo occipital. Cursa com perda do campo visual (hemianopsia), alexia sem agrafia (não lê, mas
escreve), hipo/anacusia, afasia, hemiplegia, hemianestesia, síndromes talâmicas (síndromes dolorosas).
AVC HEMORRÁGICO
É menos incidente que o AVCi, em torno de 12 a 15% dos casos de AVC, mas possuem maior morbimortalidade, principalmente nas
primeiras 48 horas. A apresentação nos exames de imagens é variada, pois depende da localização da hemorragia, do hematócrito e
concentração de hemoglobina sanguínea, pO2 e Ph tecidual. A evolução da hemorragia determina também a característica da imagem,
em detrimento da formação de derivados da hemoglobina. Geralmente, é causado por: rotura de aneurisma cerebral, malformações
arteriovenosas, trombose venosa central.
TC
É o método mais utilizado na avaliação inicial, por ter maior disponibilidade e pela possibilidade de realizar angio-TC, para identificar
a causa. A hemorragia
➔ Fatores que influenciam a imagem: grau de coagulação, hematócrito, concentração de hemoglobina sanguínea
➔ Hemorragia hiperaguda: hemorragia com densidade semelhante ao do parênquima normal→ difícil detecção
➔ Fase aguda/ subaguda precoce: hemorragia corresponde a área de hiperdensidade, com halo hipoatenuante ao circundante
(edema vasogênico do tecido encefálico adjacente).
➔ Fase subaguda tardia: lise das hemácias e degradação da hemoglobina, em sentido centrípeto, gera redução da densidade do
hematoma que passa a ficar isoatenuante, em relação ao parênquima encefálico. A TC com contraste é útil, pois realça a
periferia da área hemorrágica, resultado da quebra da BHE.
➔ Fase crônica: hematoma fica hipoatenuante, por conta da reabsorção total.
➔ As hemorragias subaracnóideas são hiperdensas na fase aguda, mas rapidamente ficam hipoatenuantes, porque o sangue é
diluído no líquor
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RM
É muito útil para o estadiamento temporal e para a avaliação de complicações
e sequelas. A RM costuma ser superior à TC quanto a detecção de causas
subjacentes, como tumores e malformações vasculares, bem com para
quantificar de maneira mais precisa o edema perilesional.
➔ Fatores que influenciam a imagem: produtos da degradação da
hemoglobina, diferentes derivados da hemoglobina (oxi-Hb,
desoxi-Hb, meta-Hb), intensidade do campo magnético do
equipamento, tipo de sequência de pulso realizado.
➔ Sequência T1 e T2 mais utilizada na avaliação da extensão da lesão
e na sua evolução
➔ Sequência FLAIR: muito utilizada para avaliar hemorragia
subaracnóide, porque consegue suprimir o sinal do líquor e exibir
hipersinal na região, o que corresponde a hemorragia acumulada nos
sulcos corticais. Outras condições podem gerar esse hipersinal,
como meningite e efeito paramagnético em exames realizados sob
efeito de anestesia.
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Classificação das hemorragias:
1. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA (HIC)
Refere-se a um hematoma dentro do parênquima cerebral, podendo ser
classificada em profunda ou lobar. Resulta em déficit neurológico focal. Em
pacientes idosos, costuma ser causada por vasculopatia hipertensiva ou por
angiopatia amilóide. Em pacientes jovens e normotensos, com < 45 anos,
geralmente é causado por malformações vasculares, tumores, trauma e infartos.
➔ HIC profunda: hemorragia na porção central do encéfalo, na região do
putâmen, cabeça do núcleo caudado e tálamo.
➔ HIC lobar: hemorragia na porção superficial do encéfalo, o
sangramento fica na fronteira entre córtex e substância branca
➔ Quando há acometimento de estruturas profundas e subcorticais
simultaneamente, indica que o local de sangramento primário
provavelmente é na região central.
2. HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA
A HSA não traumática, geralmente, é causada pela rotura de aneurismaintracraniano, gerando quadro de cefaléia não usual, súbita e
intensa/ explosiva. Os principais fatores de risco são: tabagismo, hipertensão, uso de bebidas alcóolicas. Pode ser classificada de
acordo com a distribuição do sangue no espaço subaracnóideo, podendo ser difusa, perimesencefálica e isolada da convexidade.