NEFRITE LÚPICA

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NEFRITE LÚPICA
DISCENTES: ADRIELY S. P. BLANDINO E 
BRUNA B. F. CAMPELO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS
FACULDADE DE MEDICINA 
PROPEDÊUTICA MÉDICA II: ANATOMIA PATOLÓGICA II
MACEIÓ, 2021
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES)
● LES é uma doença inflamatória autoimune, multissistêmica
● Cursa com focos inflamatórios em vários tecidos e órgãos: 
pele, articulações, serosas, glomérulos e o SNC. 
● Períodos de exacerbações e remissões. 
● A NEFRITE LÚPICA é uma complicação frequente no LES. O 
envolvimento renal nesta colagenose se dá principalmente 
nos glomérulos - onde se depositam os imunocomplexos 
produzidos durante a atividade da doença. 
● Outras estruturas renais também podem ser afetadas (vasos 
sanguíneos, túbulos e interstício).
EPIDEMIOLOGIA
A Nefrite Lúpica é uma complicação em pacientes com LES: acomete cerca de 
25-50% dos pacientes;
Embora o LSE seja de 6 a 13 vezes mais prevalente em mulheres do que em 
homens, LN é ligeiramente mais prevalente em pacientes do sexo masculino do 
que do sexo feminino. 
Prevalência por raça:
● Preto (34-51%)
● Hispânicos (31-49%) 
● Asiático (33-82%)
● Brancos (14-23%)
FATORES DE RISCO
POLIMORFISMOS GENÉTICOS
TABAGISMO
EXPOSIÇÃO A PESTICIDAS/AGENTES INDUSTRIAIS
INFECÇÕES
EXPOSIÇÃO PROLONGADA À LUZ UV
PATOGÊNESE E PATOLOGIA
Formação de imunocomplexos → deposição glomerular → ativação do 
complemento → quimiotaxia de células inflamatórias. 
No LES, há uma alteração crônica do sistema imunológico, que resulta em aumento da 
quantidade de linfócitos autorreativos, levando ao aumento da produção de células B 
e da produção leucocitária de citocinas pró-inflamatórias. 
Os imunocomplexos podem chegar até os glomérulos pela circulação ou então se 
formarem diretamente nestes (formação in situ). 
A deposição desses imunocomplexos leva à ativação do sistema complemento e 
recrutamento das células do sistema imune, gerando uma ativação constante e aumento 
da produção de citocinas pró-inflamatórias.
PATOGÊNESE E PATOLOGIA
Imunocomplexo: DNA dupla-hélice + autoanticorpo (o anti-DNAds). 
Depósitos de IgG, IgM e IgA.
Ativação do complemento: depósitos de C3, C4 e C1q (envolvimento tanto da via clássica 
(C4) quanto da via alternativa (C3)). 
A inflamação intra-renal pode danificar os podócitos e os capilares glomerulares, 
levando ao aumento da proliferação das células parietais epiteliais, bem como das 
células mesangiais e da matriz extracelular. 
Histopatologia é variável: capacidade de mudança (em 15-40% dos casos), com evolução 
ou involução do padrão histológico, de forma espontânea ou terapêutica. 
CLASSIFICAÇÃO (ISN/RPS 2004)
Nefrite lúpica mesangial 
mínima
Nefrite lúpica 
mesangioproliferativa
Nefrite lúpica difusa Nefrite lúpica 
membranosa
Nefrite lúpica 
proliferativa focal
Nefrite lúpica 
esclerosante avançada
I II III
IV V VI
EVOLUÇÃO DA DOENÇA
São lesões morfológicas e apresentações clínicas distintas, e a 
doença pode ter início por qualquer classe.
Ao contrário do que ocorre na diabetes, as classes da nefrite 
lúpica NÃO seguem uma sequência. 
A classe mais grave é a IV, que rapidamente evolui para a classe 
VI. 
Quando a nefrite lúpica se inicia por outra classe além da IV, a 
evolução tende a ser mais lenta.
NEFRITE LÚPICA MESANGIAL MÍNIMAI
Classe I: GN mesangial mínima 
- Ausência de alterações à microscopia óptica
- Depósitos mesangiais na imunofluorescência 
e na microscopia eletrônica.
- O prognóstico é excelente e não requer 
terapêutica específica para o dano renal.
Classe II: GN mesangial com expansão de matriz ou 
celularidade mesangial de qualquer grau à microscopia 
óptica
- Elevação na matriz mesangial
- Hipercelularidade puramente mesangial em 
qualquer grau ou expansão da matriz mesangial à 
microscopia óptica, com imunodepósitos 
mesangiais de Ig e complemento
- Sem tratamento específico. 
- Se surgirem indícios clínicos, deve ser realizada uma 
nova biópsia para avaliar mudança de classe. 
NEFRITE LÚPICA MESANGIOPROLIFERATIVAII
NEFRITE LÚPICA MESANGIOPROLIFERATIVAII
Microscopia Eletrônica: 
Depósitos mesangiais de 
imunocomplexos (poucos IC estáveis 
de tamanho intermediário, que são 
removidos da luz capilar e degradados 
no mesângio).
Imunofluorescência:
Depósitos granulares mesangiais de 
imunoglobulinas (IgG, IgA, IgM) e 
complemento (C1, C3, C5) – lesão “full 
house” ou “casa cheia”.
Classe III: À Microscopia Óptica: 
- Proliferação celular endotelial e mesangial;
- Exsudação de neutrófilos (processo inflamatório);
- Necrose fibrinoide;
- Trombos hialinos.
- Inchaço glomerular focal e segmentar
NEFRITE LÚPICA PROLIFERATIVA FOCALIII
NEFRITE LÚPICA PROLIFERATIVA FOCALIII
Microscopia Eletrônica: Depósitos grosseiros de imunocomplexos no mesângio. 
Imunofluorescência: Depósitos grosseiros granulares do tipo full house.
A glomerulonefrite proliferativa focal (classe III) pode ser classificada em:
III (A) → lesões ativas: nefrite lúpica focal proliferativa.
III (A/C) → lesões ativas e crônicas: nefrite lúpica focal proliferativa e esclerosante.
III (C) → lesões crônicas inativas com cicatrizes glomerulares: nefrite lúpica focal 
esclerosante.
CLASSE IV:
- Proliferação endotelial e mesangial na maioria 
dos glomérulo e, às vezes, células epiteliais da 
cápsula de Bowman
- Depósitos de imunocomplexos subendoteliais
 
- Forma mais grave, pior prognostico
Por ser uma glomerulonefrite difusa, a maioria 
dos glomérulos (≥ 50%) está comprometida.
NEFRITE LÚPICA DIFUSAIV
NEFRITE LÚPICA DIFUSAIV
Quando ocorre proliferação das 
células da cápsula de Bowman, 
caracteriza-se a Glomerulonefrite 
Rapidamente Progressiva (GNRP).
NEFRITE LÚPICA DIFUSAIV
Imunofluorescência: 
Como na classe IV há depósitos 
subendoteliais, observa-se esses depósitos 
formando o desenho dos capilares e também 
localizados na região mesangial.
Microscopia eletrônica:
É possível visualizar os depósitos 
subendoteliais de imunocomplexos, como 
apontado na imagem ao lado pelas setas.
NEFRITE LÚPICA DIFUSAIV
S-A – GN proliferativa segmentar difusa; lesões ativas 
G-A – GN proliferativa global difusa; lesões ativas 
S-A/C – GN proliferativa segmentar difusa; lesões ativas e crônicas 
G -A/C – GN proliferativa global difusa; lesões ativas e crônicas 
S-C – GN proliferativa segmentar difusa; lesões crônicas com cicatrizes 
G-C – nefrite lúpica global difusa; lesões crônicas com cicatrizes
S- mais de 50% de glomérulos com lesões segmentares 
G - mais de 50% de glomérulos com lesões globais 
CLASSE V:
- Glomerulonefrite membranosa
- Depósitos subendoteliais não visíveis por 
- Microscopia óptica: membrana basal glomerular 
(MBG) serve como um antígeno, e são 
produzidos anticorpos anti-MBG, que levam à 
formação de imunocomplexos in situ. 
- Comprometimento predominantemente 
membranoso, e não há ativação de mediadores 
inflamatórios. Pode apresentar-se de forma 
isolada ou associada às classes anteriores. O 
quadro clínico é marcado principalmente por 
síndrome nefrótica.
 NEFRITE LÚPICA MEMBRANOSAV
 NEFRITE LÚPICA MEMBRANOSAV
Microscopia eletrônica: Depósitos 
eletrodensos intramembranosos e 
subepiteliais separados entre si por projeções 
dessa membrana (espículas ou spikes).
Imunofluorescência: Depósitos intramembranosos 
e subepiteliais do tipo full house.
Classe VI:
- É a classe final do LES
- Paciente encontra-se com insuficiência 
renal crônica necessitando de 
hemodiálise. 
- À Microscopia óptica: mais de 90% dos 
glomérulos estão esclerosados, sem 
atividade residual.
NEFRITE LÚPICA ESCLEROSANTE AVANÇADAVI
DIAGNÓSTICO
Exames de sangue: avaliar os níveis de creatinina sérica;
Exame de urina: avaliar presença de proteinúria e hematúria;
Monitorização dos níveis séricos do anticorpo anti-DNAds e também os 
níveis séricos do complemento total (CH50) e seus componentes (C3 e C4);
Biópsia renal: análise histológica para determinar a proporção dos 
glomérulos que são afetados e o tipo de lesão renal (intraglomerular, 
extraglomerular e / outubulointersticial);
Achados da NL: deposição de complexo imune (IC), hipercelularidade 
endocapilar e a presença de glomerular lesões denominadas crescentes.
INDICAÇÃO DE BIÓPSIA
A biópsia NÃO é indicada para todos os casos. É indicada sempre que houver dúvida 
entre as classes histológicas distintas, nas quais os tratamentos e prognósticos são 
diferentes e o sucesso do tratamento dependa justamente disso. 
● Presença de anormalidades leves no exame de urina, não sugestivas de uma 
classe específica, mas refratárias a baixas doses de prednisona (0,5 
mg/kg/dia): diferenciar Mesangial (II) ou Focal (III) de Proliferativa Difusa 
oligossintomática (IV).
● Proteinúria nefrótica com escórias normais: diferenciar Proliferativa Difusa (IV) 
de Membranosa (V).
● Aumento lentamente progressivo das escórias: diferenciar: Proliferativa Difusa 
(IV) ou Membranosa (V) de Esclerosante avançada (VI).
As manifestações clínicas da nefrite lúpica dependem do tipo histológico da 
glomerulopatia.
Classe I: Paciente assintomático do ponto de vista renal. 
Classe II: Os achados clínicos são geralmente brandos e incluem proteinúria 
<1g/24h e hematúria discreta com creatinina sérica e TFG normais. Títulos 
elevados de anticorpo anti-DNA e complemento sérico baixo podem estar 
presentes.
Classe III: Hipertensão, proteinúria >1 g/24h e hematúria. Alguns pacientes 
apresentam síndrome nefrótica e/ou ↑creatinina sérica. Gravidade intermediária e 
pode evoluir com a histologia de GEFS ou se “transformar” a qualquer momento 
na classe IV.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Classe IV: Mais grave e também a mais comum dentre todas as lesões renais do 
LES. ↑anticorpos anti-DNA, com complemento sérico baixo. Hipertensão arterial, 
proteinuria nefrótica, hematúria e insuficiência renal. Alguns pacientes evoluem 
com a síndrome de GN rapidamente progressiva.
Classe V: Proteinuria nefrótica, discreta hematúria e insuficiência renal pouco 
expressiva e de evolução lenta. As manifestações trombóticas são muito comuns, 
em especial a trombose de veia renal.
Classe VI: Estágio final de lesão renal do LES, número reduzido de néfrons 
funcionantes. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O prognóstico da nefrite lúpica é variável e depende 
essencialmente da classe histológica
As Classes I e II apresentam ótimo prognóstico.
Na Classe III, se a proliferação for leve, os pacientes 
costumam ter bom prognóstico, sendo que 5% pode 
evoluir para IRC em 5 anos.
Se a proliferação for grave, o prognóstico é ruim – 
semelhante à Classe IV. Alguns pacientes podem 
evoluir ao longo do tempo para classe IV.
EVOLUÇÃO CLÍNICA
A Classe IV é a que apresenta pior prognóstico de 
todas as classes, entretanto, o tratamento agressivo 
com corticoides/imunossupressores fez com que a 
sobrevida renal aumentasse de menos de 60% em 5 
anos para até 90% em 5 anos.
Classe V: A sobrevida renal neste grupo é de 
aproximadamente 90% em 5 anos e 70% em 10 anos. 
EVOLUÇÃO CLÍNICA
TRATAMENTO 
DA NEFRITE 
LÚPICA
O tratamento da NL é baseado na classificação histológica da doença.
Todos os pacientes com NL devem receber tratamentos adjuvantes e suporte para 
tratar as comorbidades: Os IECA e BRA são benéficos no controle da proteinúria e 
da hipertensão arterial, e os diuréticos melhoram o edema associado.
Pacientes com doença ativa inicialmente recebem terapia imunossupressora de 
indução (com glicocorticoides e micofenolatomofetil (MMF) ou ciclofosfamida 
(CYC)) para reduzir rapidamente a inflamação renal aguda. 
Terapia de manutenção é realizada com imunossupressores de baixa dose para 
tratar inflamação residual e prevenir crises renais. 
Apesar da terapia imunossupressora, cerca de 20% dos pacientes com nefrite 
lúpica grave evolui para rins em fase terminal, necessitando de diálise ou 
transplante renal.
CLASSE I: Nenhum.
CLASSE V: Iniciar corticoide para tentar remissão da S. nefrótica. Sem 
resposta: associar citotóxico.
CLASSE II: Nenhum. Se surgirem indícios clínicos – Biopsiar de novo para 
avaliar mudança de classe.
CLASSE III: Lesão branda: Corticoides em baixas doses. Lesão grave: tratar 
igual à classe IV.
CLASSE IV: Imunossupressão agressiva (corticoides em altas doses + 
ciclofosfamida ou micofenolato).
REFERÊNCIAS
Abbas AK, Fausto V, Fausto N. Robbins & Coltran – Patologia: bases patológicas das 
doenças. 10ª edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013.
Brasileiro-Filho G. Bogliolo – Patologia Geral. 5ª edição. Rio de Janeiro: 
Guanabara-Koogan, 2013.
Neves, E. H. C. NEFRITE LÚPICA. Blog Liga de Patologia UFC, 2011. Disponível em: 
<http://ligadepatologiaufc.blogspot.com/2011/08/nefrite-lupica.html> Acesso em; 06 Dez 
2021. 
Lupus nephritis. Nat Rev Dis Primers 6, 8 (2020). 
https://doi.org/10.1038/s41572-020-0148-2
http://ligadepatologiaufc.blogspot.com/2011/08/nefrite-lupica.html