Prática de Cirurgia do Trauma

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Prática de Cirurgia Avançada e do Trauma
PARACENTESE
A paracentese abdominal consiste num procedimento em que realiza-se uma punção na cavidade peritoneal para retirada de líquido ascítico. É um procedimento simples, minimamente invasivo e que pode ser realizado à beira do leito ou clínico. Pode ser classificada em paracentese diagnóstica e paracentese terapêutica. A paracentese diagnóstica refere-se à remoção de uma pequena quantidade de líquido para teste/exame diagnóstico. Já na paracentese terapêutica retira-se a partir de cinco litros de líquido para reduzir a pressão intra-abdominal e aliviar a dispneia associada, dor abdominal e saciedade precoce. 
Descrição da técnica: 
● Identificar o paciente 
● Explicar o procedimento ao paciente e buscar ambiente para realização do procedimento que garanta a privacidade 
● Separar o material necessário e organizar sobre uma mesa ou local disponível 
● Escovação das mãos e adoção de precauções de barreira (máscara, gorro, capote, luvas estéreis, campos estéreis) 
● Identificar o local da punção. Traçar uma linha imaginária no paciente, que vai da espinha ilíaca anterossuperior até a cicatriz umbilical. Dividir essa linha em 3 terços iguais, e a punção será realizada na junção do terço médio com o terço lateral. O lado mais seguro é o esquerdo, porém nas grandes ascites e/ou quando guiado por ultrassom é seguro fazer do lado direito ou até em outros locais. 
● Paramentação colocando touca, máscara, realizar escovação das mãos, capote e luvas estéreis. 
● Antissepsia 
● Colocar os campos estéreis 
● Anestesia com lidocaína a 1%. 
● Introduzir a agulha perpendicularmente, aspirando para ver se houve a perfuração de algum vaso, e depois injetando a solução anestésica, não se esquecendo de fazer um pequeno botão anestésico na pele ao final. 
● Tracionar a pele em direção caudal (técnica em Z, vide figs 1 e 2). Introduzir o cateter tipo abocath com o bisel voltado para cima e perpendicular, no mesmo orifício em que a agulha da anestesia entrou, aspirando e introduzindo lentamente a agulha até notarmos a presença de líquido ascítico refluindo na seringa. 
● Retirar a agulha com cautela e introduzir somente o cateter até o final. 
● Conectar o equipo 
● Fixar o cateter evitando a sua saída espontânea 
TORACOCENTESE E DRENAGEM PLEURAL
Toracocentese: 
A toracocentese consiste na punção com agulha fina do espaço pleural, por via transparietal, realizada para a coleta de fluidos. Trata-se de um procedimento bastante seguro, minimamente invasivo, realizado com anestésico local, muitas vezes na beira do leito. Apesar da toracocentese, na maioria dos casos, poder ser realizada com segurança após exame clínico criterioso somado a um exame de imagem (radiografia de tórax ou tomografia). Atualmente, é recomendado o uso do ultrassom para guiar o exame em tempo real sempre que possível, isto permite uma maior precisão na escolha do local de punção. 
● A toracocentese é realizada após a radiografias de tórax localizar a coleção líquida ou ar na cavidade pleural 
● Identificar o paciente 
● Explicar o procedimento ao paciente e buscar ambiente para realização do procedimento que garanta a privacidade 
● Separar o material necessário e organizar sobre uma mesa ou local disponível ● Escovação das mãos e adoção de precauções de barreira (máscara, gorro, capote, luvas estéreis, campos estéreis) 
● Localizar, pela ausculta e percussão, o nível de líquido pleural. 
● Na ausência de loculações, deve se contar as costelas a fim de correlacionar o espaço intercostal com o menisco da coleção líquida pleural. 
● A toracocentese deve ser feita 1 ou 2 espaços abaixo do menisco. Deve-se evitar a punção abaixo do quinto espaço intercostal anteriormente, do sétimo espaço intercostal na linha médio-axilar, ou do nono espaço intercostal posteriormente, a fim de evitar a lesão do fígado ou baço 
● O paciente deve ser posicionado assentado e inclinado para frente ou ficando o mais reto possível 
● A área preparada com antissépticos e campos esterilizados 
● No local definido para a punção, fazer um botão anestésico e infiltrar a pele e subcutâneo com lidocaína a 1%, avançando com a infiltração até que o periósteo seja atingido, e então infiltrar o periósteo generosamente 
● Avançar a ponta da agulha por cima do bordo da costela e infiltrar os músculos intercostais 
● Avançar a agulha para dentro do espaço pleural e tentar aspirá-lo. Se houver um fluxo livre de líquido, desconectar a seringa da agulha e cobrir o orifício rapidamente com o dedo. 
● A remoção mais rápida de líquido ou ar pode ser efetuada pelo uso de um cateter intravenoso de grande calibre ao invés da agulha. Pode-se também acoplar à agulha uma torneira de 3 vias a fim de que o líquido aspirado possa passar diretamente para dentro de um recipiente sem ter que remover a agulha do interior da cavidade pleural 
● Uma vez completada a toracocentese, a agulha é retirada e o local é coberto com um curativo oclusivo. 
Drenagem pleural: 
A drenagem torácica é o procedimento indicado quando se deseja evacuar o conteúdo aéreo ou líquido anômalo da cavidade pleural. 
Descrição da técnica: 
● Identificar o paciente 
● Explicar o procedimento ao paciente e buscar ambiente para realização do procedimento que garanta a privacidade 
● Separar o material necessário e organizar sobre uma mesa ou local disponível 
● Escovação das mãos e adoção de precauções de barreira (máscara, gorro, capote, luvas estéreis, campos estéreis) 
● Preparar a pele do local planejado para a inserção com solução de povidine ou clorhexidina. Coloque campos esterilizados 
● Anestesiar a pele, o tecido subcutâneo, o periósteo da costela e a pleura usando 10 a 20 ml de lidocaína a 1% 
● Selecionar um dreno de tórax de tamanho adequado (20 F para pneumotórax e maiores para hemotórax ou empiema) 
● Fazer uma incisão de 2 a 3 cm na pele logo acima da costela inferior do espaço intercostal escolhido, para evitar a lesão do feixe vásculo nervoso que corre no suco da borda inferior da costela 
● Usar uma pinça grosseira ou o dedo para dissecar através do músculo sobre a costela até alcançar a cavidade pleural. Abrir os ramos da pinça para facilitar a introdução do dreno 
● Aplicar uma leve tensão na extremidade distal do dreno e avançar a pinça através do trajeto feito previamente para dentro do espaço pleural. Em casos em que houve, por exemplo, toracotomia prévia ou presença de infecção, pode ser necessário introduzir um dedo através da incisão para confirmar a entrada dentro do tórax e desfazer as aderências 
● Quando sentir o dreno entrar no espaço pleural, retirar a pinça e avançar o dreno até que o último furo esteja bem dentro do espaço pleural 
● Conectar o dreno a um sistema de selo d'água 
● Fechar a incisão da pele em torno do dreno e fixá-lo no local usando fio de seda, nylon ou polipropileno, trançando-o algumas vezes em torno do dreno e amarrado firmemente para evitar movimentação do dreno 
● Fazer curativo com gaze estéril em torno da ferida 
● Confirmar a posição do dreno e a re-expansão do pulmão com uma radiografias de tórax 
● Antes da remoção do dreno de tórax, confirmar se há escape de ar e checar a radiografias de torax para afastar um pneumotórax ou hemotórax persistentes, o que contra indicaria a remoção do dreno 
● Os drenos de tórax são removidos com um movimento rápido e delicado enquanto o paciente interrompe a respiração. O local da incisão é imediatamente coberto com um curativo de gaze e fixado seguramente com um esparadrapo 
TRAQUEOSTOMIA E CRICOTIREOIDOSTOMIA
Cricotireoidostomia: 
● Identificar o paciente 
● Por se tratar de procedimento realizado em caráter de urgência, geralmente é realizado nas salas de emergência e bloco cirúrgico 
● Em pacientes conscientes, explicar o procedimento ao paciente 
● Separar o material necessário e organizar sobre uma mesa ou local disponível. 
● Escovação das mãos e adoção de precauções de barreira (máscara, gorro, capote, luvas estéreis, campos estéreis) 
● Checar a integridade do balonete da cânula● Colocação de coxim sob os ombros para maximizar a exposição do pescoço e assepsiada região anterior do pescoço e anestesia da pele 
● Identificar a membrana cricotireoidea 
● Fazer incisão vertical na pele e palpar a cartilagem e incisão transversal na membrana cricotireóidea próxima à sua borda inferior 
● Dilatar verticalmente a incisão com uma pinça Kelly ou com o cabo do bisturi 
● Inserir a cânula de cricotireoidostomia ou de traqueostomia infantil 
● Insuflar o balonete e confirmar intubação (cartilagens tireóide e cricóide e fúrcula esternal) 
Traqueostomia: 
● Identificar o paciente 
● Por se tratar de procedimento realizado em caráter de urgência, geralmente é realizado nas salas de emergência e bloco cirúrgico 
● Em pacientes conscientes, explicar o procedimento ao paciente 
● Separar o material necessário e organizar sobre uma mesa ou local disponível. 
● Escovação das mãos e adoção de precauções de barreira (máscara, gorro, capote, luvas estéreis, campos estéreis)
 ● Checar a integridade do balonete da cânula 
● Colocação de coxim sob os ombros para maximizar a exposição do pescoço e assepsiada região anterior do pescoço e anestesia da pele 
● Palpar os pontos de referência anatômicos (cartilagens tireóide e cricóide e fúrcula esternal) 
● Infiltração da pele com lidocaína → 2 a 3 cm da tireoide 
● Incisão da pele, que pode ser vertical ou horizontal (nesse caso, na metade da distância entre a cartilagem cricóide e a fúrcula esternal) 
● Dissecção romba do tecido celular subcutâneo e das estruturas pré-tireoidianas no sentido vertical, afastando a musculatura pré-tireoidiana lateralmente, procurando permanecer sempre na linha média (afastar com kelly curva e entrar com farabeuf para afastar tecidos) 
● Identificação do istmo da glândula tireóide, ao nível do 2º e 3º anéis traqueais 
● Afastamento cranial ou secção do istmo da tireóide 
● Dissecção da fáscia pré-traqueal e Identificação da traquéia 
● Se o paciente estiver acordado, injetar anestésico tópico na traquéia para ajudar a reduzir o reflexo de tosse 
● Realizar a abertura da traquéia (pode ser feita em U invertido, em T, em H ou ainda em forma retangular) → incisão da cartilagem transversal, longitudinal, H ou flap 
● Colocar dois pontos de reparo na traquéia, que serão úteis na tração para passagem da cânula ou se for necessário repassar a cânula posteriormente sem que o trajeto tenha sido estabelecido 
● Inserir rapidamente a cânula lubrificada com gel de lidocaína em um movimento espiral, insuflar cuff e fixar a cânula (via aérea definitiva) 
Referências
1- COELHO, JCU. Manual de Clínica Cirúrgica: cirurgia geral e especialidades. EDITORA ATHENEU, 2009.
2- MATTOX, KL.; FELICIANO, DV.; MOORE, EE. Trauma. McGraw-Hill Medical, 2008.
3- ROBERTO, Saad JR.; ACCYOLI, Moreira Maia.; SALLES, Ronaldo Antonio Reis Vianna. Tratado de Cirurgia do CBC. ATHENEU EDITORA, 2009
4- RODRIGUES, A.; FERRADA, R. Trauma – Sociedade Panamericana de Trauma. Editora Atheneu, 2010.
5- SABISTON. Fundamentos em Cirurgia. 17.ed. Editora Elsevier, 2006
6- SOUZA, Petry Hamilton et al. Cirurgia do Trauma: condutas diagnósticas e terapêuticas. Editora Atheneu, 2003.
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