HABILIDADES MÉDICAS - técnicas e procedimentos

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HABILIDADES
MÉDICAS
IGOR VASCONCELLOS NUNES
@ I GOR .VNUNES
TÉCN ICAS E PROCED IMENTOS
 
Sumário 
 
1. Acesso venoso central 
2. Drenagem torácica 
3. Sonda nasogástrica e nasoenteral 
4. Intubação orotraqueal 
5. Cricotireoidostomia e traqueostomia 
6. Sonda uretral 
Habilidades Médicas e Atitudes 
 Acesso Venoso Central 
 
• Posicionamento de um dispositivo de acesso vascular cuja 
extremidade atinja a veia cava superior ou inferior (ou mesmo 
no átrio direito). 
• Proporciona acesso mais estável e confiável à circulação 
sistêmica em comparação com o acesso venoso periférico, 
além de evitar problemas resultantes da administração de 
medicamentos irritantes ou vasoconstrictores, devido ao 
menor risco de extravasamento e à diluição destes 
medicamentos pelo alto volume do fluxo sanguíneo venoso 
central. 
• Possibilita a monitorização da pressão venosa central e a 
coleta de amostras de sangue para exames de laboratório. 
• O acesso venoso central é de extrema importância para o 
intensivista. Na UTI a manutenção do acesso periférico torna-
se muitas vezes inviável em virtude das hipotensões graves 
que ocasionam o calapso da circulação periférica, dificultando 
punção, e a permanência por períodos maiores de 3 dias do 
acesso, que muitas vezes não é permitida. 
 
Obs.: 1 gota = 3 microgotas / 1 ml = 20 gts ou 60mcgts / 500 ml = 
10.000 gts. Para correr 500 ml em 1h (3.600 seg), então: 10.000/3.600 
= 2.7, ou seja, aproximadamente 3 gotas/seg. 
 
 
 
• Hipovolemia refratária; 
• Monitorização hemodinâmica invasiva; 
➢ Pressão venosa central [PVC]; 
➢ Pressão de artéria pulmonar – Swan-Ganz; 
➢ Débito cardíaco por termodiluição. 
• Acesso vascular para a infusão de drogas vasoativas ou de 
soluções cáusticas, irritantes ou hiperosmóticas; 
• Terapêutica substitutiva renal de urgência (hemofiltração, 
hemodiálise); 
• Acesso vascular de longo prazo para nutrição parenteral 
prolongada ou quimioterapia; 
• Reposição rápida de fluidos ou sangue no trauma ou cirurgia 
(hipotensão grave); 
• Terapia de ressincronização cardíaca (TRC) através do uso de 
marcapasso (MPC); 
• Acesso periférico difícil. 
 
 
 
• Contraindicações gerais. 
➢ Infecção da área subjacente ao local de inserção. 
➢ Trombose da veia em questão. 
• Contraindicações relativas. 
➢ Coagulopatia. 
➢ Pneumopatias graves para acesso subclávio. 
➢ Deformidades anatômicas localizadas. 
➢ Pós uso de trombolítico ou em uso de heparinização. 
• Contraindicações absolutas. 
➢ Discrasias sanguíneas. 
➢ Coagulopatia. 
Obs.: na necessidade, avaliando riscos, as punções devem ser 
realizadas na região cervical a qual permite compressão mecânica 
local. Antes de punção eletiva, faz-se necessário a contagem de 
plaquetas < 20.000 contraindica a punção, e solicitar coagulograma 
com medidas de TP e TTPA. 
 
 
 
• Trombose e flebite/tromboflebite supurativa (complicações 
mais comuns); 
• Secção do cateter; 
• Pneumotórax; 
• Punção carotídea; 
• Embolia; 
• Hematoma localizado; 
• Infusão mediastinal, portanto, somente infundir no primeiro 
momento SF a 0,9%. 
 
Obs.: as complicações ocorrem mais frequentemente em lactentes 
e crianças do que em adultos. 
Obs.: as infecções ocorrem por bactérias Gram negativos ou 
estafilococos, sendo preocupante os multirresistentes. 
 
Obs.: não há definição para o tempo de permanência do cateter, 
não devendo ultrapassar 3 semanas, como consenso, permanece 
até apresentar sinais localizados ou sistêmicos que possam indicar 
infecção, como febre sem foco aparente. Retira-se e encaminha 
para cultura. A utilização de cateteres com bactericidas tem-se 
demonstrado promissora, ainda em avaliação custo-benefício. 
 
Obs.: a fisioterapia torácica deve ser evitada nas primeiras 2 horas, 
aguardando a radiologia de controle para localização do cateter e 
descartar punções pleurais com pneumotórax. 
 
 
 
• Veia femoral. 
• Veia jugular externa (VJE). 
• Veia axilar. 
• Veia jugular interna (VJI): punção homolateral com inclinação 
de 30º em direção ao mamilo no ápice do triangulo formado 
pelas duas cabeças do músculo esternocleidomastoideo, tendo 
a clavícula como base (identificar visualmente, ou por 
palpação, a posição da veia jugular externa, para evitar sua 
punção acidental); 
• Veia subclávia (VSC): pressionar com polegar o local da 
punção e direcioná-la para o manúbrio esternal com o 
indicador, punção no ponto médio do terço médio da clavícula 
(triângulo deltopeitoral) em direção ao manúbrio esternal 
(dedo indicador); 
• Dissecção de veia periférica (ex.: VF, VJE). 
 
Obs.: o acesso jugular direito é o mais indicado, sobretudo em 
pacientes acima de 60 anos com deformidades torácicas ou em 
ventilação mecânica (VM) com alta dependência de PEEP ou 
pressões inspiratórias. Isso porque, do lado direito a cúpula pleural é 
INDICAÇÕES 
 
CONTRAINDICAÇÕES 
 
COMPLICAÇÕES 
 
LOCAIS DE INSERÇÃO 
 
Habilidades Médicas e Atitudes 
mais baixa (menor risco de pneumotórax, especialmente na punção 
de VSC), o trajeto até o átrio direito é mais retilíneo (menor 
possibilidade de mau posicionamento do cateter, especialmente pela 
VJI). A punção esquerda deve ser evitada por ter a passagem do 
ducto torácico (menor risco de quilotórax). Na VM, ao puncionar, 
deve-se desconectar o ventilador por não mais que 15 segundos. 
 
 
 
• Intracath. É o mais rotineiramente utilizado, mas seu uso vem 
sendo substituído por cateteres, contudo não há benefício 
teórico com equipe treinada. 
• Cateter de mono e duplo lúmen (Broviac-Hickman), ambos 
com fio-guia. 
 
 
 
• Luvas estereis, gorro, mascara, avental esteril e campos 
estereis. 
• Material de antissepsia: gaze e clorexidine ou polvidine. 
• Material para anestesia: agulhas 22G e 28G (preta e rosa), 
lidocaina 2% sem vasoconstritor e seringa de 10 mL. 
• Material de sutura para fixar o cateter: fio de nailon, porta 
agulha, tesoura e pinca com dente. 
• Kit cateter. 
• Lamina de bisturi. 
 
 
 
 
 
• Explique ao paciente consciente toda a sequência dos 
procedimentos a que ele será submetido. 
➢ Em situações de agitação psicomotora pode ser 
necessária sedação mínima, fração decimal (2cc) de 
midazolam diluído em 10 ml de AD. 
• A técnica de punção mais utilizada e mais segura é a de 
Seldinger, com complicações que variam de 0,5 a 10%. 
➢ Essa técnica permite a introdução de cateteres na 
circulação venosa central após entrar na veia com uma 
agulha de pequeno calibre, ou um cateter sobre agulha. 
➢ Uma vez obtido o fluxo de sangue livre através da 
agulha ou cateter, um fio-guia é passado no vaso, e a 
pequena agulha ou cateter é retirada mantendo-se o 
fio-guia no lugar. 
➢ Um grande cateter, ou uma bainha de introdução de 
cateter, é então introduzido sobre o guia dentro do 
vaso, e o guia é retirado. 
➢ Se for usada bainha de introdução de cateter, ambos, a 
bainha e o dilatador, são passados sobre o guia. 
➢ O guia e o dilatador são então removidos 
simultaneamente, deixando a bainha na veia calibrosa. 
• Antissepsia extensa na região, com trocas de luvas após o 
término da mesma. 
➢ O uso de máscara deve ser realizado já neste 
momento. 
• O bloqueio deve ser feito vagarosamente com introdução de 
agulha IM e já servindo como “punção de prova” para 
localização que deve ser avaliada a possibilidade de abandoná-
lo após três tentativas. 
• Na punção jugular a localização da artéria carótida é 
fundamental, protegendo-a de punção acidental, que caso 
ocorra, mantenha compressão local por tempo maior de 3 
minutos intermitentes, com cautela no idoso. 
➢ A falha do cateterização se dá entre 5 a 10%. 
➢ A dor é importante sintoma pós-punção, ocorrendo 
entre 35 a 40% dos casos, portanto avaliar a 
necessidade de analgesia EV prévia e/ou posterior. 
 
 
 
• Antissepsia da pele; 
• Colocação de campos cirúrgicos, deixando expostos para 
visualização e palpação a mastóide, carótida, clavícula, fúrcula 
esternal e borda lateral do músculo esternocleidomastoideo 
(ECM); 
• Laveas mãos (clorexidina degermante); 
• Coloque luvas; 
• Posição: Trendelenburg, e face voltada para o lado oposto ao 
da punção. 
• Identificar o local da punção: VJI (ápice do triângulo das 
inserções do ESCM)/VSC (ponto médio do 1/3 médio da 
clavícula); 
• Infiltrar a pele com solução anestésica (lidocaína a 1% s/ 
vasoconst., 1-2ml / xilocaína a 2%); 
• Usando técnica asséptica, VJI (30° em direção ao mamilo 
ipsilateral)/VSC (pressionar com o polegar no local da punção 
e direcioná-la ao manúbrio esternal - introduza a agulha abaixo 
da clavícula, na junção do 1/3 médio e proximal da clavícula); 
• A introdução da agulha deve ser feita com aspiração 
contínua; caso não seja aspirado sangue, deve-se retirar a 
agulha pelo mesmo trajeto, sempre com sucção mantida. Uma 
vez que o fluxo sanguíneo é obtido pode ser necessário 
realizar um movimento de rotação da agulha, reposicionando 
o bisel, a fim de facilitar a passagem do cateter para a veia 
cava superior; 
• Desconectar a seringa, introduzir o fio guia e retirar a agulha 
durante a ventilação com pressão positiva ou expiração 
espontânea; 
• Fazer incisão de 3mm na pele; 
• Vestir o fio guia com dilatador, introduzi-lo na veia até o átrio 
direito, retirar o dilatador; 
• Vestir o fio guia com cateter, introduzi-lo na veia; 
• Inserir o fio-guia suavemente para dentro do vaso, que deve 
progredir sem nenhuma resistência; se presente, não forçar a 
progressão e providenciar uma outra punção. Ao final da 
DISPOSITIVOS 
 
MATERIAIS 
 
TÉCNICAS 
 
PROCEDIMENTO DE PUNÇÃO DA VJI PELA TÉCNICA DE 
SELDINGER 
 
Habilidades Médicas e Atitudes 
progressão do fio-guia até o átrio direito, retirar a agulha 
segurando e mantendo firme o fio-guia no lugar; 
• Com o fio-guia em posição, fazer uma pequena incisão (± 3 
mm de extensão), com uma lâmina de bisturi, junto à sua 
entrada na pele, para facilitar a passagem do dilatador venoso. 
• Vestir o fio-guia com o dilatador e empurrar o conjunto todo 
para dentro da veia. Em seguida, remover o dilatador, 
mantendo o fio-guia em posição. Comprimir o orifício de 
entrada na pele para evitar sangramentos desnecessários; 
• Vestir o fio-guia com o cateter e introduzir o conjunto todo 
para dentro do vaso até a junção da veia cava superior e 
átrio direito. Em seguida, retirar o fio-guia e um aparelho de 
infusão deve ser então conectado depois de retirado todo o 
ar do equipamento; 
• Finalmente, realizar o teste do refluxo de sangue através dos 
lúmens do cateter, que deve ser livre e fácil (teste: conectar 
SF 0.9%, abaixando o frasco para permitir refluxo). Se o 
sangue não refluir imediatamente, o cateter pode estar 
colocado contra a parede do vaso ou do átrio direito (o 
cateter deve então ser retirado); 
• Fixar cateter com fio de náilon nº 3-0 na pele; 
• Efetuar curativo oclusivo e etiquetar o cateter com as 
seguintes informações: o tipo e calibre do cateter (Gauge), a 
hora e data que foi realizado o procedimento, e nome de 
quem o realizou; 
• Auscultar pulmão buscando a presença de murmúrio vesicular 
bilateralmente; 
• Solicitar RX de tórax para verificar posição da extremidade do 
cateter e descartar pneumotórax e hemotórax. 
 
 
 
 
 
• Tempo de permanência variável, devendo-se levar em 
consideração a necessidade de infusão por veia central. 
• Com cuidados rigorosos, a permanência pode ser de 30 dias, 
o que implica o aumento da frequência das complicações 
tardias. Portanto, o cateter venoso central deverá ser retirado 
assim que terminar sua indicação médica. 
• Alguns cateteres semi-implantáveis ou implantáveis tipo 
Portocath ou Permcath podem ter seu tempo de 
permanência muito longo (meses ou anos) dependendo dos 
cuidados com seu manuseio. 
 
 
 
• Cuidados observados na retirada do cateter venoso central, 
devendo ser de responsabilidade médica ou da enfermagem: 
➢ Paciente posicionado em decúbito dorsal; 
➢ Retirar cuidadosamente o curativo; 
➢ Realizar a antissepsia; 
➢ Cortar os pontos cirúrgicos; 
➢ As vias de infusão deverão estar totalmente pinçadas; 
➢ Retirar o cateter venoso central; 
➢ O orifício da inserção do cateter venoso central deve 
ser rapidamente fechado, com curativo oclusivo para 
evitar sangramento local. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TEMPO DE PERMANÊNCIA DO CATETER VENOSO 
CENTRAL 
 
RETIRADA DO CATETER VENOSO CENTRAL 
 
Habilidades Médicas e Atitudes 
 Drenagem Torácica 
 
 
 
• Pneumotórax. 
• Hemotórax. 
• Hemopneumotórax. 
• Derrame pleural sintomático ou recidivante. 
• Empiema pleural. 
• Quilotórax. 
• Pós procedimento cirúrgico (com abertura de pleura). 
• Emergênciais (até 24h precisa de drenagem). 
• Ruptura esofágica (protocolo de drenagem bilateral). 
• CI absoluta (adesão pulmonar completa). 
 
 
 
• Relativas. 
➢ Coagulopatias ou uso de anticoagulantes orais. 
➢ Doenças infecto-inflamatórias e neoplásicas com 
aderência no local de drenagem. 
 
 
 
• Material de antissepsia. 
➢ Pinça Foerter. 
➢ PVPI tópico ou Clorexidina alcoólica. 
➢ Gaze. 
• Campo cirúrgico. 
• Anestérico lidocaína 1-2%. 
• Agulha e seringa para anestesia. 
• Cabo de bisturi (n° 3 ou 4). 
• Lâmina de bisturi (n° 11 ou 15 para o cabo 3 ou 21, 22, 23 ou 
24 para o cabo 4). 
• Pinça hemostática Kelly ou Rochester. 
• Material para sutura. 
➢ Porta-agulha Mayo-Hegar. 
➢ Pinça traumática. 
➢ Fio Certix (agulhado). 
➢ Tesoura reta. 
• Material para curativo. 
➢ Gaze. 
➢ Esparadrapo ou micropore. 
• Dreno. 
➢ Tubular, siliconizado e semi-rígido. 
➢ Diâmetro de 2-6mm (6-26 French) para uso pediátrico 
e 5-11mm (20-40 French) para uso adulto. 
❖ 24-38F (28F de escolha). 
• Sistema selo d`água. 
➢ Plástico ou vidro. 
➢ Permite o controle e o aspecto do volume drenado. 
 
 
 
• Comunicação: sempre conversar e explicar o procedimento e 
o motivo do procedimento (dar previsão de tempo tranquiliza 
o paciente). 
• Paciente colocado em decúbito dorsal. 
• Anestesia-se a pele, subcutâneo e periósteo. 
• Incisão paralela aos arcos costais (acima da costela inferior), no 
5° EIC anterior à linha axilar média. 
➢ Homem: mamilo ou sulco inframamário. 
➢ Mulher: entre a linha axilar anterior e média no 5º EIC. 
➢ Borda superior da costela inferior. 
• Cria-se um caminho subcutâneo por dissecção com uma 
pinça hemostática até a pleura parietal, que então é aberta. 
➢ Digitocrasia é obrigatório. 
➢ Procurar aderência, corpo estranho e consistência do 
órgão (pulmão mais espesso, fígado liso, maciço). 
• O dreno deve ser pinçado com a Kelly ou Rochester na 
extremidade em que será inserido na cavidade (proximal) e na 
porção distal. 
• Com o auxílio de uma pinça tipo Kelly ou Rochester, o dreno 
é introduzido na cavidade e direcionado 
posterossuperiormente e depois a pinça proximal é retirada. 
• O dreno é conectado ao sistema sela d`água e depois a pinça 
Kelly ou Rochester distal deve ser retirada. 
• Fixa-se o dreno à pele com ponto em ´´U`` (abraçado ao 
dreno sem transfixá-lo). 
• O fio é trançado ao redor do tubo à moda de bailarina. 
• Curativo oclusivo ao redor do local de inserção do dreno. 
• Vedação da extremidade distal do dreno com o encaixe do 
selo d`água, utilizando esparadrapo ou micropore. 
• Confecção do meso para fixação do sistema no flanco 
ipsilateral. 
• Raio-x de tórax ou toracotomia somente se: 
➢ Hemotórax maciço: tórax maciço à percussão 
❖ Ausência de estase não descarta o hemotórax, 
porque a perda de sangue (1,5L) pode levar ao 
choque hipovolêmico. 
➢ Pneumotórax hipertensivo: tórax hipertimpânico, estase 
de jugular, desvio de traqueia, MV abolido. 
 
 
 
• Laceração de órgãos intratorácicos → Cirurgia. 
• Lesão de feixe vasculonervoso → Exploração cirúrgica. 
• Posicionamento errado do dreno → Reposicionar se não for 
eficaz. 
• Pulmão não expande devido a obstrução → Procedimentos 
broncoscópicos. 
• Enfisema subcutâneo → Conservador → Cateter subcutâneo 
(se volumoso). 
 
Obs.: só reposicionaro dreno se não estiver eficaz (borbulhando). 
 
Obs.: benzo só precisa ser usado em pacientes não colaborativos. 
 
Obs.: crianças sempre sob sedação. 
 
 
INDICAÇÕES 
 
CONTRAINDICAÇÕES 
 
MATERIAL 
 
TÉCNICA 
 
COMPLICAÇÕES 
 
Habilidades Médicas e Atitudes 
 Sonda Nasogástrica e Nasoenteral 
 
 
 
• Sonda nasogátrica. 
➢ Aspirar conteúdo gástrico. 
➢ Prevenção de broncoaspiração. 
➢ Lavagem esofágica. 
➢ Uso de medicações. 
➢ Alimentação. 
• Sonda enteral (sonda de demora). 
➢ Uso de medicações. 
➢ Alimentação. 
 
 
 
• Fratura de face ou de base de crânio. 
• Estenose esofágica. 
• Varizes de esôfago. 
• Diátese hemorrágica. 
 
 
 
• Separar os materiais: 
➢ Sonda nasogástrica 
➢ Gaze 
➢ Benzina ou éter ou álcool 
➢ Xilocaína/Lidocaína gel 
➢ Fita adesiva ou esparadrapo 
➢ Seringa de 20 ml 
➢ Copo com água 
➢ Estetoscópio 
➢ Luvas de procedimento 
➢ Biombo SN 
➢ Saco para lixo. 
➢ Campo. 
 
 
 
• Explicar o procedimento ao paciente e familiares. 
• Considerar: lavagem simples das mãos e paramentação com 
gorro e máscara. 
• Considerar: cabeceira da cama está na posição de Fowler – 
45° (cabeceira inclinada para frente ou decúbito horizontal 
com cabeça fletida). 
• Calçar luvas de procedimento. 
• Colocar campo sobre o paciente. 
• Limpar o nariz e a testa com gaze e benzina para retirar a 
oleosidade da pele. 
➢ Pode ser feita com SF ou álcool 70%. 
• Medir a sonda e marcar com adesivo. 
➢ Do lóbulo da orelha até a ponta do nariz, da ponta do 
nariz até a base do apêndice xifoide. 
➢ Acrescentar 10-20 cm em caso de sonda nasoenteral. 
 
 
 
• Lubrificar a sonda com Lidocaína em gel. 
➢ Pode ser colocado um pouco de lidocaína em gel na 
narina do paciente e pedir para ele inspirar/inalar. 
• Escolher a narina e introduzir a sonda, pedindo ao paciente 
que degluta. 
➢ Introduzir até a marca do adesivo 
• Testar a sonda injetando ar, e auscultando o epigástrio. 
• Fixar a sonda com adesivo ou esparadrapo. 
 
 
 
• Encaminhar o paciente para Raio-X para confirmar o local da 
sonda. 
 
 
 
• Liberar a sonda para uso no prontuário. 
 
Obs.: sonda de Levine – orogástrica – RN. 
 
 
 
INDICAÇÕES 
 
CONTRA INDICAÇÕES 
 
TÉCNICA 
 
Habilidades Médicas e Atitudes 
 Intubação Orotraqueal 
 
• Procedimento mais comumente realizado para se garantir 
uma via aérea definitiva, não só em situações completamente 
controladas, como no caso de anestesias gerais em cirurgias 
eletivas, mas também em situações emergenciais em pronto-
socorros e UTI. 
➢ Nestas ultimas situações, o manuseio adequado da via 
aérea e condição fundamental e mundialmente 
conhecida e consagrada pelo Suporte Avançado a Vida 
em Cardiologia (ACLS). 
• Existem múltiplas modalidades de intubação traqueal. As mais 
comuns incluem a modalidade orotraqueal e a nasotraqueal, as 
quais podem ser realizadas sob visão direta com laringoscópio 
ou fibroscópio, ou então às cegas, sob orientação pelo tato e 
de forma retrograda. 
 
 
 
• Situação na qual se deseje controle definitivo da via aérea: 
falências das funções básicas pulmonares (oxigenação e 
ventilação). 
• Parada cardiorrespiratória (PCR). 
• Risco de aspiração (rebaixamento do nível de consciência com 
escala de coma de Glasgow < 8). 
• Obstrução de vias aéreas. 
• Condição que pode cursar com obstrução de vias aéreas 
(anafilaxia, infecções e queimadura de vias aéreas). 
• Anestesia geral. 
• Instabilidade hemodinâmica – chorque. 
• 
• Procedimento em situações em que se prevê a evolução 
clínica para os desfechos citados, com o intuito de se 
minimizarem os riscos e as complicações da sua realização 
em caráter de urgência. 
 
 
 
• Dados contraindicam ou dificultam a IOT: 
➢ Abcesso faríngeo. 
➢ Edema. 
➢ Obstrução (a causa mais comum da obstrução é a 
queda da língua para a faringe posterior devido à perda 
do tônus nos músculos submandibular). 
➢ Trauma de face ou infecção. 
➢ Epiglotite epidêmica. 
➢ Tumor com deformidade da via aérea alta. 
➢ Indicação para traqueostomia eletiva. 
• O acesso cirúrgico da via aérea deve ser preferido em 
secções parciais de traqueia, pelo risco de secção completa 
durante a intubação. 
• Lesão cervical instável ou a sua suspeita não contraindicam a 
IOT, contudo, a estabilização da coluna cervical deve ser 
mantida durante todo o procedimento. 
➢ A parte anterior do colar cervical pode ser aberta para 
abertura da boca do paciente. 
• Se a IOT não é imediatamente requerida, a dificuldade para a 
intubação deve ser avaliada. Dados úteis para predizer 
dificuldade são: 
➢ História de intubação prévia difícil. 
➢ Mobilidade cervical limitada. 
➢ Micrognatia. 
➢ Abertura oral limitada. 
➢ Curta distância tireomentoniana. 
➢ Escala de Mallampati modificada ≥ 3. 
• Na presença de qualquer dificuldade, outras possibilidades 
devem ser consideradas e incluem o uso de mascara laríngea, 
auxílio de broncofibroscopia, uso de sondas-guias ou preparo 
para acesso cirúrgico da via aérea (crico ou traqueostomia). 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Avaliação do grau de dificuldade da Intubação: - 
➢ Distância inter-incisivos > 3cm. 
➢ Distância Tireomentoneana ≥ 6cm. 
➢ Distância Esternomentoneana > 12cm. 
➢ Comprimento dos incisivos superiores – curtos. 
➢ Conformação do palato – não estreito. 
➢ Protusão voluntária da mandíbula – dentes mandibulares 
ultrapassam linha dos maxilares. 
• Obstrução / Queda de língua. 
➢ Elevação do queixo – Manobra Chin-Lift sem suspeita 
de lesão medular. 
➢ Elevação da mandíbula - Manobra de Jaw-Trhust com 
suspeita de lesão medular 
• Respiração ruidosa/ "borbulhas“: aspiração (sonda rígida). 
 
 
 
• Checar material a ser utilizado (balonete da cânula, 
laringoscópio, fio-guia, material para aspiração); 
• Posicionar o paciente corretamente (a altura da maca onde o 
paciente encontra-se deve ser ajustada para que a cabeça 
deste fique ao nível inferior do esterno do médico que 
procedera a IOT); 
• Colocar o paciente na posição olfativa (sniffing position) com a 
inserção de um coxim (10-15 cm de altura, em media) em 
região occipital. Em obesos devem-se posicionar os coxins sob 
ombros, escapulas e região occipital (ramped position); 
 
INDICAÇÕES 
 
CONTRAINDICAÇÕES 
 
AVALIAÇÃO DAS VIAS AÉREAS 
 
TÉCNICA 
 
Habilidades Médicas e Atitudes 
 
 
• Pré-oxigenar o paciente com 100% de oxigênio (máscara com 
válvula unidirecional e bolsa-reservatório) por 3-5 minutos – 
tem o intuito de trocar o nitrogênio presente no volume 
pulmonar (capacidade residual funcional) por oxigênio. Isso 
retardara a hipoxemia e dessaturação arterial durante os 
períodos de hipoapneia nos procedimentos de IOT; 
• Remover próteses dentárias; 
• Solicitar à um assistente a realização da manobra de Sellick 
(pressão digital sobre a cartilagem cricoide durante o período 
em que o paciente está com rebaixamento do nível de 
consciência, secundariamente ou não a fármacos – a manobra 
minimiza o risco de refluxo e aspiração de conteúdo gástrico, 
porém pode dificultar a visualização das cordas vocais); 
 
• Administrar agentes farmacológicos para sedação e bloqueio 
neuromuscular; 
• Segurar laringoscópio com a mão esquerda; 
• Com a mão direita abrir a boca do paciente; 
• Introduzir a lâmina do laringoscópio na cavidade oral; empurrar 
a língua para o lado esquerdo, abrindo o campo de visão da 
orofaringe. Deslizar a ponta da lâmina até a visualização da 
epiglote; 
• Realizar o posicionamento final da ponta da lâmina. Se a lamina 
for curva (Macintosh), posicioná-la na valécula epiglótica (entre 
a base da língua e a epiglote); caso seja a lâmina reta (Miller), 
posicioná-la posteriormente a epiglote; 
 
 
• Eleve o cabo em um plano perpendicular a mandíbula do 
paciente para permitir a visualização das cordas vocais. Evite 
movimento de báscula. 
 
 
 
• Com a mão direita livre, segurar a cânula, sem perder a visão 
das cordas vocais, inserindo-a entre as cordas vocais até o 
que o balonete suma dentro da traqueia (3-4 cm); 
• Retirar ofio-guia de dentro da cânula e insuflar o balonete 
com ate 10 mL de ar. 
• A pressão do balonete pode ser conferida depois e mantida 
em 20-30 cmH2O. 
• A pressão sobre a cartilagem cricoide deve ser mantida até a 
checagem da correta posição do tubo orotraqueal; 
• Certificar a posição correta da cânula orotraqueal; 
➢ Visualização da passagem da cânula pelas cordas vocais; 
➢ Visualização do vapor de água embaçando a cânula; 
➢ Expansão simétrica do tórax; 
➢ Ausculta dos 5 pontos (epigástrio, base esquerda 
pulmonar, base direita pulmonar, ápice esquerdo 
pulmonar e ápice direito pulmonar); 
➢ Uso do detector de CO2 exalado (quantitativo ou 
qualitativo) ou do dispositivo de detecção esofágica. 
• Fixar a cânula; 
• Realizar radiografia de tórax, para confirmar a posição da 
cânula e distância da carina (3 a 7 cm) e pesquisar possíveis 
complicações. 
 
 
 
• Cuidados imediatos pós-intubação: 
➢ Insuflar o cuff (Press cuff). 
➢ Checar posição do tubo: estômago – pulmão esquerdo 
- pulmão direito. 
➢ Fixar o tubo. 
➢ Ajustar parâmetros do respirador e colocar em VM – 
FiO2: 100%. 
➢ Checar sinais vitais: FC, ritmo cardíaco, pressão arterial e 
saturação de O2. 
➢ Iniciar sedação e analgesia em infusão contínua em BI. 
➢ Elevar cabeceira do leito á 30 graus. 
➢ Solicitar: RxTx ( checar posição do tubo – ideal 2 cm 
acima da carina). 
➢ Solicitar gasometria arterial (após 30 minutos de 
ventilação). 
➢ Reajustar parâmetros ventilatórios e reduzir FiO2 ( PO2 
> 60 ou Sat. > 90%). 
➢ Passar SNG (manter aberta, em drenagem) e passar 
sonda vesical. 
➢ Checar pressão do cuff c/ manovacuômetro (manter 
pressão em 20 cm/H2O). 
 
 
 
• Intubação esofágica inadvertida - se não for prontamente 
reconhecida, pode levar a hipoxemia, hipercapnia e ate morte. 
• Bradicardia. 
• Laringoespasmo. 
COMPLICAÇÕES 
 
Habilidades Médicas e Atitudes 
• Broncoespasmo 
• Regurgitação com broncoaspiração - pneumonite química e 
pneumonia. 
• Atelectasia. 
• Apneia secundários a estimulação laríngea. 
• Lesão cervical secundaria ao posicionamento da cabeça. 
• Trauma em dentes, lábios e cordas vocais, além de 
agravamento de lesões cervicais. 
• De forma mais rara, mas também mais grave, pneumotórax e 
pneumomediastino podem surgir em decorrência de lesões 
de vias aéreas ou esôfago. 
• Raríssimos casos de ruptura de estomago por hiperinflação 
abrupta, secundária a intubação esofágica acidental, também 
são descritos. 
 
 
 
• A Intubação de Sequência Rápida (ISR) baseia-se na 
administração de um hipnótico e um bloqueador 
neuromuscular de forma sequencialmente rápida, após uma 
pré-oxigenação, sem ter que ventilar com o dispositivo bolsa-
válvula-máscara (AMBU). 
• Os 7 passos ou 7 P's da ISR: 
➢ Preparação. 
➢ Pré-oxigenação (cuidado com estômago cheio). 
➢ Pré-tratamento (fentanil e/ou lidocaína administradas 3 
minutos antes da intubação). 
➢ Paralisia com indução (hipnótico seguido de bloqueador 
neuromuscular). 
➢ Posicionamento. 
➢ Placement (passar o tubo e confirmar). 
➢ Pós-intubação. 
 
ANALGESIA 
Fentanil 3 mcg/kg EV bolus / 25 a 100 mcg. 
Alfentanil 15 a 30 mcg/kg EV. 
SEDAÇÃO 
Midazolan 5 a 15 mg EV bolus até 0,15 mg/kg. 
Etomidato 0,3 a 0,4 mg/kg EV bolus. 
Propofol 1 a 4 mg/kg EV bolus. 
Tiopental sódico 2,5 a 5 mg/kg EV. 
Quetamina 2 a 4 mg/kg EV. 
BLOQUEIO NEUROMUSCULAR 
Succinilcolina 1 a 1,5 mg/kg EV bolus. 
Rocurônio 0,6 a 1,2 mg/kg EV bolus. 
Vecurônio 0,1a 0,3 mg/kg EV. 
Atracúrio 0,4 a 0,6 mg/kg EV. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
IOT – SEQUÊNCIA RÁPIDA 
 
 
Habilidades Médicas e Atitudes 
 Cricotireoidostomia e Traqueostomia 
 
 
 
INDICAÇÕES 
 
• Trauma buco-maxilo-facial extenso que impossibilite o uso de 
bolsa-valva-máscara. 
• Incapacidade de controlar via aérea com manobras menos 
invasivas, como intubação orotraqueal. 
• Hemorragia traqueobrônquica persistente. 
 
CONTRAINDICAÇÕES 
 
• O paciente pode ser intubado com segurança (via oral ou nasal). 
• Paciente com lesões laringotraqueais. 
• Crianças < 10 anos. 
➢ Opta-se pela via de punção e posterior evolução para 
traqueostomia. 
• Situações em que o acesso prolongado é necessário. 
• Pacientes com doença laríngea infecciosa ou traumática. 
• Treinamento insuficiente. 
 
MATERIAIS 
 
• Via punção. 
➢ Jelco 12 ou 14. 
➢ Seringa 5-10ml. 
➢ Materiais de antissepsia e assepsia. 
➢ Tubo de O2 fenestrado distalmente. 
• Via cirúrgica. 
➢ Ambu. 
➢ Seringa. 
➢ Materiais de antissepsia e assepsia. 
➢ Anestésico local. 
➢ Lâmina de bisturi. 
➢ Dilatador traqueal ou pinça hemostática. 
➢ Tubo de traqueostomia ou endotraqueal. 
 
TÉCNICA 
 
• Via punção. 
➢ Montar e preparar o tubo de O2 fazendo um orifício 
perto de uma de suas extremidades, conectando a outra 
extremidade a uma fonte de oxigênio. 
➢ Colocar o paciente em posição supina com o pescoço 
em posição neutra. 
➢ Montar o equipamento necessário. 
➢ Palpar a chanfradura tireoide e o espaço cricotireoideo. 
➢ Realizar antissepsia e assepsia da região. 
➢ Estabilizar cartilagem tireóidea com a mão não dominante. 
➢ Puncionar a pele na linha média com a agulha conectada 
à seringa sobre a membrana cricotireoidea. 
➢ Direcionar a agulha em um ângulo de 45° em relação a 
pele. 
➢ Inserir cuidadosamente a agulha através da msmbrana, 
aspirando à medida que a agulha avança. 
❖ Aspiração de ar significa penetração na luz da 
traqueia. 
➢ Remover a seringa. 
➢ Conectar o tudo de O2 ao cateter. 
➢ Tampas o orifício do tubo por 1 segundo e destampá-lo 
por 4 segundos. 
➢ Verificar expansibilidade torácica e auscultar pulmões. 
• Via cirúrgica. 
➢ Colocar o paciente em posição supina com o pescoço 
em posição neutra. 
➢ Montar o equipamento necessário. 
➢ Palpar a chanfradura tireoide e o espaço cricotireoideo. 
➢ Realizar antissepsia e assepsia da região. 
➢ Estabilizar cartilagem tireóidea com a mão não dominante. 
➢ Fazer incisão vertical na pele sobre a membrana 
cricotireoidea e proceder a uma incisão cuidadosa através 
da membrana. 
➢ Inserir dilatador traqueal ou pinça hemostática dentro da 
incisão e rotacionar 90°. 
➢ Inserir o tubo de traqueostomia ou tubo endotraqueal 
através da incisão, direcionando distalmente para dentro 
da traqueia. 
➢ Insuflar o balão do tubo. 
➢ Ventilar o paciente. 
➢ Verificar expansibilidade torácica e auscultar pulões. 
➢ Fixar tubo. 
 
 
 
 
 
INDICAÇÕES 
 
• Pacientes em que a respiração espontânea esteja 
impossibilitada. 
➢ Obstrução das vias respiratórias no nível da laringe ou 
acima. 
➢ Doenças respiratórias de longa duração. 
➢ Trauma craniomaxilofacial. 
➢ Pacientes submetidos a grandes operações ou 
ressecções radicais da boca, mandíbula, faringe ou laringe. 
➢ Doença obstrutiva do sono. 
➢ Edemas extensos devido a queimaduras, infecções ou 
anafilaxia. 
➢ Intubação endotraqueal prolongada (> 10 dias). 
 
CONTRAINDICAÇÕES 
 
• Pacientes com recomendação de via aérea artificial por menos 
de 10 dias. 
 
CRICOTIREOIDOSTOMIA 
TRAQUEOSTOMIA 
Habilidades Médicas e Atitudes 
MATERIAIS 
 
• Materiais de antissepsia e assepsia. 
• Cabo e lâmina de bisturi. 
• Pinças hemostáticas. 
• Afastadores. 
• Materiais para sutura. 
• Cânula ou tubo para traqueostomia. 
• Gazes. 
• Aparelho para ventilação mecânica (pacientes impossibilitados 
de realizar ventilação espontânea). 
 
TÉCNICA 
 
• Paciente em decúbito dorsal com coxim posicionado sob os 
ombros, elevando o tronco a 30° e mantendo o pescoço em 
hiperextensão. 
• Faz-se a antissepsia e a assepsia do campo cirúrgico. 
• Realiza-se a anestesia local. 
• Faz-se a incisão da pele com cerca de 4-6cm de comprimento, 
podendo ser vertical (na linha média) ou horizontal, ambas entre 
a cartilagem tireoide e a fúrcula esternal. 
• Secciona-se o tecido subcutâneo e o músculo platisma (incisões 
verticais não seccionam esse músculo). 
• Secciona-se a rafe mediana então exposta, afastando os 
músculos infra-hioideos. 
• Afasta-se o istmoda tireoide no sentido cranial (em alguns casos 
será necessário fazer a incisão do mesmo), deixando expostos 
os anéis traqueais. 
• A incisão da traqueia é feita preferencialmente, entre o 2º e 3º 
anel traqueal, podendo ela ser vertical, horizontal, em cruz ou 
mesmo realizando-se a remoção do segmento de um dos anéis 
traqueais. 
• Induz-se agora a cânula num ângulo de 90° e, ao chegar a 
parede posterior da traqueia, ela deve ser girada para o sentido 
caudal. 
• Realiza-se a sutura da pele seccionada, deixando apenas o 
orifício onde está passando a cânula (a sutura pode ser feita 
antes da colocação da cânula). 
• A cânula agora será fixada por um cadarço de algodão 
amarrado ao redor do pescoço do paciente, podendo ser 
conectado ou não ao aparelho de ventilação mecânica. 
• Gazes são colocadas circundando a cânula para absorver 
pequenos sangramentos e secreções. 
 
Obs.: cricoteireoidostomia depois de 72h → Traqueostomia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Habilidades Médicas e Atitudes 
 Sonda Uretral 
 
 
 
• Drenar retenção urinária aguda. 
• Tratar uropatia obstrutiva. 
• Pós-operatório. 
➢ Sobre a bexiga, próstata e uretra. 
➢ Cirurgias prolongadas. 
➢ Cirurgias pélvicas. 
➢ Cirurgias em geral. 
• Otimizar o controle do débito urinário. 
• Coleta de exame em crianças. 
 
 
 
• Absolutas. 
➢ Lesão uretral (suspeita-se na presença de sangue no 
meato uretral, hematúria ou equimose perineal). 
• Relativas. 
➢ Estenose uretral. 
➢ Cirurgia recente de vias urinárias (uretra e bexiga). 
➢ Presença de esfíncter artificial. 
 
 
 
• Solução para antissepsia (PVPI, clorexidina). 
• Pinça para antissepsia (pean). 
• Gaze. 
• Campo estéril fenestrado ou compressas. 
• Seringas de 5 ml e 20 ml (para balão e lubrificação). 
• Gel anestésico (lidocaína). 
• Luva estéril. 
• Água destilada. 
• Sonda. 
• Bolsa coletora ou recipiente (cuba rim). 
 
 
 
 
 
SONDA VESICAL DE PERMANÊNCIA 
 
• Tipo: Foley de 2 ou 3 vias, de silicone ou látex. 
• Escolha: 16-18 French (adultos). 
➢ Sondas mais largas, 20-24 French, são mais adequadas 
para drenagem de hematúria com coágulo. 
➢ Sondas de silicone são preferidas nas sondas longas, pois 
o látex está associado a inflamações uretrais devido à 
aderência proteica e salina à superfície da sonda. 
• Procedimento. 
➢ Orientar o paciente quanto ao procedimento. 
➢ Posicionamento. 
❖ Mulher: posição ginecológica. 
❖ Homem: decúbito dorsal. 
➢ Higienização simples das mãos. 
➢ Calçar de luvas de procedimento. 
➢ Lavar toda a região pélvica e perineal com solução 
degermante (esponja em todos os locais, menos na 
mucosa; e escova em todos os locais, menos na 
genitália). 
➢ Retirar o excesso com compressas e proteger a glande 
e o corpo do pênis com uma gaze antes de repousá-lo 
na pele, na posição mais confortável para o paciente. 
➢ Calçar luvas estéreis. 
➢ Inflar balonete da sonda para testar sua integridade e 
conectar a sonda ao sistema coletor fechado. 
➢ Realizar antissepsia da pele com PVPI tintura, em sentido 
medial-lateral e PVPI tópico em mucosa (glande e 
mucosa vaginal), em sentido radial (do centro para fora). 
➢ Delimitar a área com campo fenestrado. 
➢ Passar lidocaína gel diretamente na sonda e 5 ml na 
uretra, em mulheres e, no caso dos homens, aplicar 10-
20 ml diretamente no meato uretral, com auxílio de 
uma seringa, e com o corpo do pênis retificado. 
➢ Inserção da sonda. 
❖ Mulheres: afastar os lábios com a mão não 
dominante, identificar o orifício uretral e introduzir 
a sonda até a urina refluir. 
❖ Homem: segurar o prepúcio do pênis a 90°, entre 
os 2° e 3° quirodáctilos, com a palma da mão 
voltada para cima, e iniciar a inserção da sonda até 
que haja resistência. Horizontalizá-lo e finalizar a 
inserção. 
➢ Insuflar o balonete com água destilada conforme volume 
indicado na sonda, após visualização de fluxo de urina. 
Não se deve utilizar SF, pois isso propicia a formação de 
cristais, que podem obstruir a sonda e impedir a sua 
retirada. 
➢ Abertura do lacre do sistema coletor. 
➢ Após o refluir da urina, fechar o lacre, desconectar a 
sonda do sistema coletor, retirar o campo fenestrado e 
conectar a sonda ao sistema coletor novamente, abrindo 
o lacre. 
➢ A sonda pode ser fixada junto à coxa do paciente para 
evitar qualquer tração acidental. 
 
INDICAÇÕES 
 
CONTRA INDICAÇÕES 
 
MATERIAL 
 
TÉCNICA 
 
Habilidades Médicas e Atitudes 
SONDA VESICAL DE ALÍVIO 
 
• Tipo: Nelaton (silicone). 
• Procedimento. 
➢ Preparação semelhante à da sonda de Foley, entretanto, 
a técnica pode ser estéril (com antissepsia) ou não 
estéril, apenas com degermação. 
➢ Como não possui balonete, o conteúdo é desprezado 
em uma cuba rim e a sonda deve ser retirada logo após 
esvaziamento vesical. 
 
Obs.: a sonda de alívio normalmente é indicada nos casos de 
retenção urinária de causa não persistente (cirurgia com peridural). 
 
Obs.: nos casos mais complicados, geralmente, o médico realiza o 
procedimento, por exemplo, HPB (16-24 French) e crianças (8-12 
French). 
 
Obs.: nos paciente com bexigoma (passagem difícil), a não 
concretização do procedimento torna-se indicada a cistostomia, 
assim como em casos de trauma importante.