CIRURGIA DE TÓRAX

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AULA 4 – CIRURGIA DE TÓRAX 
DANIELA FRANCO
1. TORACOCENTESE 
Toracocentese refere a qualquer punção realizada 
na parede torácica. É um procedimento que se faz 
antes da drenagem torácica, pois há afecções 
passíveis de serem diagnosticadas apenas pela 
punção exploradora local e coleta de líquidos que 
contenham bactérias, fungos, parasitas ou células. 
Este procedimento pode ser realizado por punção 
com agulha fina, com baixo risco para o paciente 
Os objetivos da toracocentese são: 
(l) identificação imediata do tipo de derrame 
presente; 
(2) obtenção de amostras do líquido para exames; 
(3) esvaziamento parcial ou completo do derrame; 
(4) realização de biópsias da pleura parietal, 
 
OBS: quando quer atingir coração é 
pericardiocentese e quando é pulmão é 
pneumocentese. 
 
Não é necessário que a toracocentese seja 
realizada em centro cirúrgico, mas deve ser 
preferencialmente utilizado um local limpo e 
reservado para pequenos procedimentos. 
A. TIPOS 
DIAGNÓSTICA: 
- Ela é diagnostica quando confirma a presença de 
coleções pleurais ou ainda quando retira amostras, 
para análises laboratoriais. 
- Outra modalidade de seu uso para fins 
diagnóstico é a criação de uma câmera aérea, após 
a injeção de ar na cavidade pleural, necessária para 
exame pleuroscópico ou ainda para facilitar 
diagnostico diferencial de massas intratorácicas. 
 
TERAPÊUTICA: 
- A toracocentese terapêutica tem dois objetivos: 
esvaziar a cavidade pleural (punção evacuadora) 
ou injetar substâncias nessa cavidade. 
- Grandes coleções líquidas ou gasosas de variadas 
etiologias podem ser aspiradas através de uma 
punção pleural, o que leva a um alívio sintomático 
e ate salva a vida do doente em algumas vezes 
(como acontece com o pneumotórax 
hipertensivo). 
- Porém, em todas essas situações, preferimos, 
quando possível, indicar a drenagem pleural 
fechada, pois julgamos ser um terapêutico mais 
seguro e eficaz do que uma simples punção 
evacuadora. 
 
 EMERGÊNCIA: 
- A toracocentese de emergência é, diagnóstica e 
terapêutica, podendo salvar a vida do paciente nos 
casos críticos de pneumotórax hipertensivo ou 
com colapso vascular secundário. 
- Muitas vezes precisa ser feita com base apenas na 
situação e nos dados do exame clínico, pois, não há 
tempo de se conseguir um exame radiográfico. 
 
B. INDICAÇÕES 
• Derrames pleurais de causa obscura. 
• Derrames pleurais volumosos ou sintomáticos 
que não respondem às medidas usuais de restrição 
de fluidos e administração de diuréticos. 
• Derrames pleurais em pacientes com febre de 
origem obscura. 
• Pneumotórax hipertensivo 
 
- Indicada para confirmar o diagnóstico de derrame 
e diferenciar transudato, exsudato, empiema, 
hemotoras,etc. 
- Quando a punção inicial revelar um transudato, 
pode se repetir a toracocentese se ocorrer 
aumento do derrame, febre persistente, piora 
clinica do paciente ou dúvidas quanto ao 
diagnostico. 
- Nos casos associados à insuficiência cardíaca, 
nefrose, colangenoses, neoplasias ou quilotórax, 
pode ser indicada como procedimento isolado ou 
repetido para alívio do desconforto respiratório do 
paciente. 
CONTRAINDICAÇÕES 
• Coagulopatia com RNI >1,5 
• Trombocitopenia significativa, plaquetas > 
30.000 
• Cirurgia torácica prévia com aderências 
pleurais. 
• Pequena quantidade de líquido no espaço 
pleural 
• Ventilação mecânica 
• Diátese hemorrágica severa 
• Infecção localizada da parede torácica com 
celulite. 
C. COMPLICAÇÕES 
• Perfurar diafragma (introduz agulha baixa) 
• Pneumotórax - Fatores de risco: inexperiência 
do médico, uso de agulhas de grosso calibre, 
retirada de grandes volumes de líquido pleural, 
múltiplas perfurações com agulha na tentativa 
de encontrar o líquido pleural, presença de 
doença pulmonar obstrutiva crônica, 
toracocenteses repetidas e existência de 
loculações. 
• Tosse: ocorre no final da toracocentese, devido 
à distensão abrupta dos espaços aéreos. 
• Dor local 
• Reflexo vasovagal: sudorese, desconforto geral 
e sensação de desmaio. 
• Hemotórax: devido laceração de algum vaso 
durante a punção. 
• Infecção local 
• Edema de reexpansão 
• Lacerações hepáticas ou esplênicas 
inadvertidas. 
D. TÉCNICA OPERATÓRIA 
• Materiais: 
- Disponíveis antes de se iniciar o procedimento 
- Luvas estéreis; gaze; solução anti-séptica; campos 
estéreis; lidocaína a 2% sem vasoconstrictor; 
agulhas calibres 10 x 4,5 mm, 30 x 8 mm e 30 x 10 
mm; seringas de 10 e 20 ml; Jelco® (Medex do 
Brasil, São Paulo, SP, Brasil) calibres 14 e 16; equipo 
de macrogotas para soro; frascos comuns ou a 
vácuo; esparadrapo. 
 
• Raio X: Qualquer que seja o objetivo da 
toracocentese, o exame radiológico do tórax em 
duas incidências deve ser sempre praticado, não só 
para estabelecer o lado a ser puncionado, mas 
também para selecionar o melhor local para 
penetração da agulha. 
 
Nos pacientes que não podem abandonar o leito 
ou sentar-se, a punção é realizada em decúbito 
dorsal, com a cabeceira elevada a 45º, para o 
derrame acumular na metade inferior do espaço 
pleural, com a agulha penetrando no sentido 
horizontal. 
OBS: A toracocentese também pode ser lateral 
(mesmo local da drenagem de tórax – pacientes de 
UTI) ou anterior (2º EIC na linha HMC – drenagem 
de alívio: pneumotórax hipertensivo). 
Faz anestesia local, introduz a agulha logo abaixo 
da ponta da escapula, no 8º e 9º espaço intercostal. 
Para se obter melhor 
esvaziamento da 
cavidade pleural, devem-
se utilizar agulhas de 
maior calibre, como as 
agulhas de Cope, que 
também servem para 
biópsias pleurais, ou 
agulhas tipo Jelcoª, de tamanhos 14 ou 16. 
Essa agulha se liga adapta a um tubo de borracha, 
que vai uni-la a seringa de aspiração, de 20, 50 ou 
100 ml. Esse tubo deve ser ocluído, no momento 
de sua entrada na cavidade pleural, por uma pinça 
hemostática, que será aberta para iniciar a 
aspiração e novamente fechada quando a seringa 
estiver cheia. 
• Esvaziamento: 40 ml de líquido pleural em 
seringas de 20 ml para exames laboratoriais. 
Conectar o Cateterismo ao equipo macrogotas, 
que será conectado ao frasco à vácuo. A velocidade 
de drenagem deve ser controlada conforme 
sintomas do paciente (tosse ou dor torácica). 
Retirar 1500 ml, já que acima disso há risco de 
edema pulmonar de reexpansão (até 4L, com 
sessões de 1,5L). Após o procedimento,fazer um 
curativo compressivo com gaze e esparadrapo no 
local da punção. 
• Avaliar a indicação de drenagem torácica 
imediata de acordo com o aspecto do líquido 
drenado (empiema, hemotórax) ou aspiração de ar 
(pneumotórax). 
* Realizado preferencialmente com o pte sentado, 
em 45° inclinado para frente, com os braços e a 
cabeça apoiados em travesseiros, sobre um 
anteparo (como uma mesa) ou com a mão 
ipsilateral ao derrame apoiada sobre o ombro 
contralateral. 
*O melhor local para se realizar a toracocentese 
deve ser determinado a partir da propedêutica, 
geralmente na região subescapular e sempre na 
borda superior do arco costal, para evitar o feixe 
vásculo-nervoso. 
*Camadas: pele, subcutâneo, m. intercostal 
(externo, íntimo e interno) e pleura parietal 
 
2. DRENAGEM DE TÓRAX (TORACOSTOMIA 
FECHADA) 
O objetivo da drenagem torácica é restabelecer as 
condições fisiológicas do espaço pleural, ou seja, a 
cavidade pleural volta a ser virtual, com pressão 
negativa em relação à atmosfera, e as pleuras 
parietal e visceral estão em íntimo contato. 
A. INDICAÇÕES 
Indicada para o tratamento de pneumotórax, 
hemotórax, traumas torácicos ou no pós-
operatório de toracotomias. 
• Pneumotórax espontâneo ou iatrogênico, 
sintomático e/ou que ocupe mais de 20% da 
cavidade pleural. 
• Pneumotórax de pacientes que estão em 
ventilação mecânica 
• Empiemas ou derrames pleurais 
parapneumônicos complicados: ph < 7,2; glicose < 
40mg/dl; DHL > 1000.• Pacientes em pós operatório de cirurgia torácica. 
• No hemotórax, a drenagem está indicada apenas 
quando o volume de sangue for suficiente para 
disfunção respiratória ou for decorrente de um 
trauma aberto. 
• Em casos de quilotórax recorrentes e de alto 
débito. 
• A drenagem torácica não está indicada como 
rotina nos transudatos ou derrames não 
purulentos, com pH > 7,2; glicose > 40 mg\dl e 
desidrogenase lática (LDH) < 1.000 UI\I e ausência 
de bactérias á bacterioscopia 
 
O QUE NÃO DEVE SER DRENADO: 
• Transudatos (proteínas < 2,5, densidade < 
1.016): acúmulo de líquido na cavidade pleural 
que ocorre por alteração na dinâmica da 
pressão hidrostática e osmótica. As 
insuficiências cardíaca e hepática (ascite) 
podem desenvolver grandes derrames 
pleurais, que regridem com o tratamento 
clínico. 
• Derrames parapneumônicos com boa 
evolução clínica: Aqueles derrames com 
evolução clínica favorável, em que a causa 
pulmonar esteja tratada, mesmo moderados, 
podem ser absorvidos na medida em que a 
pneumonia regrida. Esses derrames precisam 
ser monitorizados por toracocentese. Os 
parâmetros estabelecidos por Light, para não 
submetê-los à drenagem tubular são: pH > 7,2, 
glicose> 50, DHL < 1.000 UI/l e bacteriologia 
negativa. 
• Hemotórax tardio por trauma torácico 
fechado: É comum o hemotórax conseqüente 
ao trauma torácico fechado, identificado 
tardiamente, permanecer livre no espaço 
pleural. Isso acontece pela absorção rápida do 
fibrinogênio nas pleuras, já na primeira hora 
pós-trauma. Tais derrames hemáticos, mesmo 
volumosos, poderão ser tratados 
simplesmente com toracocentese ou utilização 
de pequenos cateteres. Não havendo a 
necessidade de drenagem tubular fechada. 
B. COMPLICAÇÕES 
- Erros técnicos: 
*como a introdução do dreno na parede do tórax 
ou abaixo do diafragma, com lesão do fígado, 
estômago e baço. 
*lesões inadvertidas no coração, aorta, veia cava, 
pulmão e paralisia frênica. 
*lesão de artéria, veia e nervo intercostal - também 
podem ser lesados se o bordo superior da costela 
não for usado como referência na introdução 
instrumental e do dreno. 
*colocação do dreno em posição incorreta. 
 
- Complicações inerentes à presença do dreno: 
enfisema subcutâneo, infecção no orifício do dreno 
e contaminação das pleuras. 
 
- Obstrução ou torção do dreno, deslocamento do 
dreno, desconexão de equipamento em selo 
d’água. 
- Pneumotórax persistente. 
- Recidiva de pneumotórax após a retirada do 
dreno 
• Empiema (pus) 
• Edema de reexpansão 
• Enfisema de subcutâneo 
• Sangramento 
• Falha na introdução do dreno 
• Lesão de estruturas intratoracicas (coração, veia 
cava, pulmão) 
• Posicionamento intra-abdominal (perfuração de 
fígado, baço e estomago) 
• Lesão da artéria, veia e nervo intercostais, 
quando o bordo superior da costela não é usado 
como referência. 
• Infecção devido a presença do dreno. 
CONTRAINDICAÇÕES 
Praticamente não existem contra indicações para a 
colocação de dreno torácico. 
-distúrbios de coagulação: merecem um cuidado 
maior durante a inserção do dreno. 
-presença de aderências pleurais: algumas vezes 
podem complicar o procedimento. 
-presença de derrames loculados normalmente 
necessitam de localização pré operatória das 
coleções. 
Contraindicações relativas: 
-Pacientes com bolhas gigantes onde existe risco 
de perfuração das bolhas e pacientes com 
obstrução completa de brônquios principais com 
atelectasia pulmonar total que sugere a presença 
de grande derrame pleural. Nestes casos a 
presença de desvio mediastinal e elevação da 
cúpula diafragmática deste lado podem complicar 
ou mesmo contra indicar o a drenagem tubular. 
-Derrames pleurais por doença hepática: uma 
drenagem persistente pode resultar perda maciça 
de proteínas e eletrólitos, devido a presença de 
fenestrações no diafragma com perpetuação da 
ascite, podendo levar ao óbito. 
*Descartar ruptura diafragmática antes do 
procedimento – a colocação de dreno torácico 
deve ser realizada com extremo cuidado em 
pacientes com suspeita de lesão diafragmática. 
C. TÉCNICA OPERATÓRIA 
Realizar a drenagem torácica no bloco cirúrgico ou 
CTI, exceto em situações de emergência. 
• Materiais: 
- Solução anti-séptica, lidocaina a 2% sem 
vasoconstritor, luvas estéreis e máscara cirurgica, 
avental e campos estéreis, gaze, agulhas 40x12mm 
e 30x7mm, seringas de 20ml, dreno tubular 
multiperfurado, frasco com 500ml de SF e 
extensão. 
- Caixa de drenagem: cabo de bisturi, tesoura 
metzenbaum, duas pinças Kelly, pinça anatômica, 
bisturi lâmina 15, fio de nylon 3.0, micropore ou 
esparadrapo. 
• Posiciomamento: Posicionar o paciente em 
decúbito dorsal ou lateral. 
• Local de drenagem: Marcar o ponto exato da 
drenagem na altura do 4º ou 5° espaço intercostal, 
imediatamente após linha axilar média (borda 
superior da costela inferior, para não atingir plexo 
vásculo-nervoso). 
- Em crianças, geralmente usa-se o 4° ou 6° espaço 
intercostal (que corresponde a altura do mamilo). 
• Anestesia: 
- Fazer anti-sepsia rigorosa e ampla da parede 
torácica. 
- Fazer a paramentação cirúrgica e colocação de 
campos estéreis 
- Preparar o dreno torácico tubular e calibroso com 
pelo menos 3 orificios laterais e conectar o dreno 
ao tubo de plástico ligado ao reservatório. 
- Acrescentar água ou soro fisiologico o suficiente 
para que o tubo fique mergulhado pelo menos 2 
cm na água. Deixar esse sistema preparado em um 
canto da mesa estéril ou em uma mesa auxiliar. 
- infiltrar com anestésico no ponto e no trajeto da 
drenagem, da pele a pleura, com cerca de 2 a 6 ml 
na criança e até 20 ml no adulto, de lidocaina 1% 
sem vasoconstritor, para inflitrar generosamente a 
parede torácica. (bordas inferiores das duas 
costelas, para atingir o plexo vásculo-nervoso). 
Os drenos são tubulares, de vários calibres, e 
podem ser inseridos de três maneiras: drenagem 
tubular com trocarte, drenagem torácica cirúrgica 
ou utilizando—se um guia e dilatador. 
1- Anestesia geral, intubação orotraqueal. Deve 
realizar tricotomia da região lateral do tórax, 
antissepsia e colocação de campos cirúrgicos que 
devem ser fixados a pele. 
2 – Deve ser identificado o 5º ou 6º espaço 
intercostal e a região deve ter todos os planos 
infiltrados (pele, tecido cutâneo, músculos e 
pleura) com anestésico local. 
3 – A incisão oblíqua deve ser de 
2 cm sempre próxima a borda 
superior da costela do espaço 
escolhido, pois abaixo tem vasos 
e nervo intercostal. (bisturi de 
lamina 11 ou 15) 
OBS: É recomendável que a incisão na pele seja 
cerca de 2 cm abaixo do local de penetração do 
dreno para que a abertura da pele e pleura não 
fiquem alinhadas 
4 - O tecido subcutâneo, músculos intercostais e a 
pleura parietal devem ser divulsionados com uma 
pinça Kelly. 
OBS: Assim que ocorre a perfuração da pleura 
parietal, sente-se uma perda de resistência á 
introdução da pinça hemostática e ocorre a saída 
do ar ou líquido pleural. 
5 – Segue com a exploração digital da cavidade 
torácica a procura de aderência ou vísceras 
contíguas. 
6 – A ogiva da sonda de Pezzer deve ser pinçada 
com a pinça de Crile, sua extremidade livre deve 
ser tracionada e enrolada em torno da pinça. Dessa 
forma, o dreno é introduzido a partir da incisão 
7- Em caso de dreno tubular multiperfurado, sua 
introdução deve ser no sentido posterior e 
superior. Antes de soltar o dreno, a extremidade é 
ocluída com uma pinça hemostática, solta-se o 
dreno com cuidado, em seguida o dreno é 
conectado ao sistema de válvula de selo d’água. 
Depois de conectado, é retirada a pinça e deve ser 
verificado se ocorre oscilação da coluna líquida. 
8- No frasco de drenagem é marcado o nível líquido 
e horário para avaliação do material drenado. 
- Conectar dreno ao “selo d’água” 
- Verificar se o drenoestá pérvio, pela saída de 
secreção ou ar da cavidade pleural e a oscilação da 
coluna de liquído do selo d`água ou 
borbulhamento com movimento respiratório. 
- Cuidar para que o dreno seja mantido sempre em 
posição inferior em relação ao doente e clampar o 
dreno durante transporte do paciente para evitar o 
refluxo das secreções drenadas. 
- Verificar posição do dreno com radiografia de 
tórax, inclusive em perfil para observar o 
posicionamento anterior (para pneumotórax) ou 
posterior (derrames líquidos). 
- Quando retirar dreno: >24h sem borbulhar ou < 
50 ml/dia de drenagem. 
OBSERVAÇÕES 
É necessário deixar o dreno torácico sob selo d' 
água para evitar a entrada de ar atmosférico no 
espaço pleural. 
O dreno tubular é inserido na projeção ortogonal 
do quinto espaço intercostal, na linha axilar média, 
para evitar as fibras dos músculos peitorais e 
grande dorsal e para evitar introduzi-lo no 
abdome. Deve-se lembrar a anatomia do espaço 
intercostal, evitando lesar o feixe vásculo-nervoso 
que se localiza na borda inferior da costela. 
Após colocar o dreno na cavidade pleural e manter 
o sistema de drenagem, observamos que a coluna 
líquida apresentará uma oscilação variável com os 
movimentos respiratórios do paciente. Os drenos 
colocados para tratar o pneumotórax poderão ser 
retirados quando os pulmões estiverem 
totalmente expandidos e a fuga aérea 
(borbulhamento) pelo dreno for nula. 
Os drenos colocados para tratamento dos 
derrames pleurais poderão ser retirados quando os 
pulmões estiverem expandidos e o débito diário de 
liquido for pequeno, indicando que sua produção 
para dentro da pleura está cessando 
• Fixação e curativo: 
- Fazer o curativo com gaze e micropore para evitar 
qualquer deslocamento do dreno. 
- Fixar dreno á pele com uma ou duas suturas em 
bolsa usando fio cirúrgico resistente (geralmente 
seda preta 2-0 ou 3-0) e, com os mesmos fios, fixar 
o dreno com nós em zigue-zague(sapatilha de 
bailarina). A qualidade da sutura e da fixação do 
dreno é critica para evitar: 
(A) Entrada de ar entre o dreno e a pele quando o 
paciente faz esforço inspiratório intenso. 
(B) Mobilidade exagerada do dreno que permita 
que um segmento do dreno entre e saia da 
cavidade aumentando o risco de infecção 
secundária. 
(C) Saída de um orificio lateral do dreno para fora 
da cavidade. 
 
*Um dreno torácico, sem auxílio da toracocentese, 
poderá ser deslocado inadvertidamente abaixo do 
diafragma, resultando principalmente de lesão de 
fígado ou baço. 
 
*Quando a região axilar é usada como referência 
para a introdução do dreno tubular, deve-se evitar 
a transfixação dos músculos peitoral e dorsal, por 
menor risco de acidentes ou dor. 
 
*Para tratamento do hemotórax é preferível que o 
posicionamento seja o mais baixo na linha axilar 
posterior (7º e 8º EIC).. 
 
*Na mulher, por razões estéticas é aconselhável a 
introdução do dreno junto ao sulco mamário, na 
linha axilar média ou anterior, dependendo do 
volume da mama. 
 
*A escolha do dreno é feita de acordo com a 
natureza da intercorrência pleural. Um 
pneumotórax simples pode ser tratado com um 
dreno de diâmetro interno de 5 a 9 mm (n. 16 a 28 
F); um exsudato ou um hemotórax necessitarão de 
drenos mais calibrosos, de 9 a 12 mm (n. 36 a 40 F). 
É recomendável que no trauma sejam usados 
drenos mais calibrosos, não inferiores a 28 F para o 
adulto. 
 
*Alguns drenos torácicos possuem um guia 
trocater, que serve como introdutor. Na prática, é 
usado um trocater ou, mais freqüentemente, uma 
pinça hemostática curva Crile. Inicialmente, ela é 
introduzida com a ponta perpendicular ao bordo 
superior da costela, com a concavidade da pinça 
para a parede do tórax, e, ao passar o músculo 
intercostal e a pleura parietal, sua ponta é 
orientada no sentido da pleura parietal, com sua 
convexidade para a parede do tórax. Com essa 
manobra, diminuímos os riscos de lesar o pulmão 
e o feixe nervoso. 
 
 
 
• DRENAGEM TUBULAR COM TROCARTE 
Sob anestesia local, uma incisão de até 2 cm é 
realizada na pele e tecido subcutâneo, na borda 
superior da costela. O trocarte e inserido na 
cavidade pleural, tendo-se o cuidado com a ponta 
do estilete para não provocar lesões nas estruturas 
intercostais ou no pulmão. Quando o trocarte 
estiver na cavidade pleural, o estilete é retirado e 
o dreno tubular inserido na cavidadepleural. O 
dreno torácico e' fixado à pele com fio de sutura 
resistente e conectado ao sistema em selo de agua. 
 
• DRENAGEM TUBULAR CIRÚRGICA 
Forma comum para derrame pleural. Consiste na 
incisão de 2 cm feita na pele, abertura até o espaço 
intercostal, penetração na cavidade pleural e 
exploração digital. O diâmetro do dreno torácico 
varia de acordo com o tamanho do paciente e o 
tipo de líquido encontrado. 
 
• DRENAGEM POR PUNÇÃO 
Consiste no procedimento de Seldmger, que é 
realizado sob anestesia local: punção por agulha, 
até atingir a cavidade pleural. Após a saida de 
líquido ou de ar, um guia metálico flexivel, com 
extremidade ein “J”,e passado através da agulha. 
Utiliza-se um dilatador fino através do guia 
e,finalmente, o cateter tipo “rabo de proco” é 
inserido na cavidade pleural. 
 
3. CUIDADOS COM O DRENO DE TÓRAX 
O dreno deve ser avaliado diariamente pela 
equipe; o selo d’agua, trocado; e o volume e o 
aspecto do liquido drenado, descritos no 
prontuário. Devem ser avaliados, também, 
oscilação da coluna de água e debito aéreo. É 
preciso evitar pinçamento do dreno, bem como 
alças de extensão. 
A. COMO MONTAR O SELO D’ÁGUA 
• Frasco de vidro ou plástico transparente e 
graduado para permitir o controle do volume 
drenado. 
• Conexão e respiro de calibre adequados. 
• Nível líquido é o mecanismo que funciona como 
válvula no sistema de drenagem, cobrindo os 2 cm 
distais do tubo do frasco selo de água. Esse 
mecanismo permite a drenagem do líquido ou gás 
e impede a entrada de ar na cavidade pleural. 
Entretanto se o tubo estiver mergulhado mais que 
2 cm, a drenagem aérea acaba sendo prejudicada 
porque aumenta a resistência ao fluxo de 
drenagem. 
Sistema de drenagem: Por ser o tórax submetido à 
variações de pressão durante a mecânica 
respiratória, os drenos não podem ser mantidos 
simplesmente abertos para o meio externo, pois 
entraria e sairia ar pelo dreno, ocasionando um 
pneumotórax aberto. Necessitamos de um sistema 
a ser conectado ao tubo de drenagem que resulte 
em uma válvula unidirecional, na qual o ar e os 
líquidos tenham condição de sair pelo dreno e não 
entrar na cavidade pleural. Por isso, na grande 
maioria das drenagens pleurais conectamos o 
dreno em um sistema de drenagem sob selo d’água 
(definindo assim a drenagem pleural fechada). Esse 
sistema será ligado ao tubo de drenagem por meio 
de uma conexão, à qual deverá ser hermética e 
jamais estenosar o sistema de drenagem. Assim, o 
selo d’água definirá uma válvula unidirecional, 
tendo o ar condições de sair para o meio externo 
borbulhando no frasco, mas não terá condições de 
entrar no sistema. 
 
B. QUANDO RETIRAR O DRENO 
• A radiografia de tórax mostrar que o pulmão está 
completamente expandido. 
• O volume da drenagem for pequeno (entre 50 a 
100 ml em 24 hr). 
• Ausência de borbulha. 
• Presença do dreno pelo menos 24 horas. 
É necessário TODOS esses requisitos para a 
retirada. 
 
O dreno torácico é retirado quando termina sua 
função, que consiste no esvaziamento pleural e na 
expansão pulmonar. 
• No pneumotórax, O dreno éretirado 
quando ocorre expansão pulmonar e não 
há mais fuga aerea ou observação de 
borbulhas no frasco de drenagem. 
• No Hemotórax e no empiema, o dreno 
tubular e retirado quando não há saída de 
sangue ou pus. Deve-se evitar a retirada 
precoce do dreno tubular no empiema 
agudo, pois e' uma das causas de evolução 
para o empiema crônicoC. TÉCNICA PARA A MANUTENÇÃO/TROCA 
DO SELO D’ÁGUA 
 
D. TÉCNICA PARA A RETIRADA 
• Colocar ao lado do leito: solução de benzina, 
esparadrapo, gazes, material cortante (tesoura, ou 
lâmina de bisturi), lidocaína geléia ou pomada de 
antibiótico, tintura de benjoim e antiséptico. 
• Retira-se o curativo, aplica-se benzina sobre a 
pele e, a seguir, tintura de benjoim para melhorar 
a capacidade de aderência da fita adesiva. 
• Realiza-se a anti-sepsia ao redor do dreno. 
• Secciona-se o fio de fixação na pele. 
• Pede-se para o paciente parar de respirar quando 
adulto. 
• Traciona-se o dreno com um único golpe para 
evitar-se a entrada de ar pelos vários orifícios. 
• Oclui-se rapidamente o ferimento da pele com 
gaze embebida em lidocaína geléia ou pomada 
antibiótica, aplicando-se esparadrapo, ou de 
preferência bandagem antialérgica, sobre a 
mesma. Podemos também passar um ponto para 
fechar o ferimento. 
• Este curativo só deve ser trocado após 48 a 72 
horas, para evitar-se a entrada de ar na ausência 
de completa cicatrização. 
Na retirada do dreno torácico, deve sersolicitado 
aopaciente realizar amanobra de Valsalva, para se 
criar pressão positiva dentro da cavidade pleural e 
não proporcional pneumotórax no momento de 
retirar o dreno. 
5. TORACOTOMIAS 
A. TIPOS E INDICAÇÕES 
É utilizada para incisões que utilizem o EIC para 
adentrar a cavidade torácica. Podem ser realizadas 
em qualquer espaço, e a escolha do mesmo 
depende do objetivo da abordagem. Pacientes com 
lesões combinadas cardíaca e pulmonar ou lesões 
torácicas bilaterais podem requerer toracotomia 
lateral anterior bilateral ou toracotomia em 
‘’concha’’, que promove a exposição do hemitórax 
bilateral, hilo pulmonar e mediastino. Toracotomia 
de emergência que requer extensão da 
toracotomia lateral anterior esquerda para direita 
raramente é necessária, mas pode-se realiza-la 
quando lesões penetrantes exigem, 
inesperadamente, a exposição de ambos 
hemitórax. A esternotomia mediana é preferível 
para o tratamento de lesões cardíacas 
penetrantes. Na maioria das vezes não há tempo 
suficiente para a preparação formal em geral, faz-
se uma rápida pincelada com iodopovidona 
(povidine). O pescoço, todo o tórax, o abdome e a 
parte superior das coxas devem ser incluídos. A 
incisão da coxa pode facilitar a utilização do 
suporte cardiopulmonar mecânico. 
✓ Semanticamente, toracotomia significa qualquer 
abertura do tórax. Cirurgicamente, entretanto, há 
que distinguir uma simples operação de drenagem, 
como a pleuromia de uma larga via de acesso para 
intervenção em órgãos endotorácicos. 
✓ Nesse sentido, entende-se por torocotomia uma 
ampla abertura da cavidade torácica com o fim de 
examinar as estruturas expostas cirurgicamente, 
podendo ser colhido material para diagnóstico 
laboratorial, e de remover, sempre que possível, as 
partes lesadas ou corrigir os vícios anatômicos 
existentes. 
O cirurgião realizará uma incisão do lado que será 
operado. Será colocado um instrumento para 
afastar as suas costelas (Finochetto) para que o 
pulmão possa ser exposto. Quando o 
procedimento terminar um ou mais drenos 
poderão ser colocados no tórax entre as costelas, 
para retirar líquidos ou ar. As costelas, os músculos 
e a pele serão suturados. 
INDICAÇÕES 
• Instabilidade hemodinâmica após drenagem do 
tórax. 
• Decorticação pleural (pleura espessada, 
fibrosada). 
• Principal suspeita de alteração no tórax. 
• Drenagem de > 1500mL imediatamente. 
• Sangramento intermitente. 
TIPOS 
Toracotomia simples: quando a via de acesso fica 
confinada ao tórax. 
Toracotomia combinada: quando a via de acesso 
se estende ao pescoço ou ao abdome 
- TORACOTOMIA SIMPLES: 
 
Toracotomia unilateral ou hemitorácica: quando a 
via de acesso atinge só um hemitórax: 
(a) ANTERIOR - Definida por uma incisão traçada 
entre a região paraesternal e a linha axilar média, 
no sentido do plano costal, estando o paciente em 
decúbito dorsal; o acesso pode ser ampliado 
medialmente por esternotomia transversal ou 
oblíqua - Pequenos procedimentos, como biopsia 
pulmonar. 
Com o paciente em decúbito dorsal; lado a ser 
operado é elevado 30 ou 45 graus por meio de 
coxins; incisão submamária de 4 a 5 cm, seguida de 
divulsão do m. serrátil anterior e abertura da 
cavidade pleural no 4º ou 5º EIC. para pequenos 
procedimentos como biópsia pulmonar. 
(b) ANTERO-LATERAL - Definida por uma incisão 
traçada entre a região paraesternal e a linha axilar 
posterior ou a linha escapular ,no sentido do plano 
costal ,estando o paciente em decúbito oblíquo 
posteior. o acesso pode ser igualmente ampliado 
para frente mediante a esternotomia tranversal ou 
oblíqua. - Ressecçoes pulmonares (- lobos 
inferiores) - Urgência e emergência: AES, PCR com 
testemunha e trauma com arma branca (sem 
trauma – apenas massagem) - C.I.: trauma contuso 
(arma de fogo), paciente sem atividade elétrica. 
Paciente em decúbito oblíquo posterior; incisão se 
inicia na linha axilar média, estendendo-se 
anteriormente no sulco inframamário; ressecções 
pulmonares, exceto lobos inferiores 
 
(c) AXILAR - Definida por uma incisão longitudinal 
ou transversal traçada no meio da axila, estando o 
paciente em decúbito oblíquo ou, mais raramente, 
em decúbito lateral; 
- Biopsia e simpatectomia (retirada do gânglio em 
casos de sudorese excessiva) 
- Bom acesso para estruturas da cavidade no ápice 
pleural: 1ª costela, cadeia simpática. 
 
(d) POSTEROLATERAL (mais usada): Incisão traçada 
sobre as faces posterior, lateral e anterior de um 
hemitoráx, em forma circum-escapular, abrindo-o 
largamente, no sentido transversal, da região 
paravertebral e paraesternal, com o paciente em 
decúbito lateral. Acesso a maioria das estruturas 
intratorácicas: pulmão, mediastino, diafragma. 
Incisão se inicia medialmente a escápula, seguindo 
uma linha imaginária da bissetriz do ângulo 
formado entre a escápula e os processos 
transversos da coluna torácica, estende-se 
anteriormente cerca de 1 a 2cm abaixo do ângulo 
inferior da escápula e segue o sulco inframamário, 
na direção anterorinferior. é a principal para 
pulmão (uma das incisões mais realizadas em 
lobectomias pulmonares). “em livro aberto” 
acesso a maioria das estruturas intratorácicas, bom 
campo para pulmão, mediastino e diafragma 
 
(e) POSTEROLATERAL ANTERIOR - Incisão traçada 
sobre as faces posterior, lateral e anterior do 
hemitórax, de forma circum-escapular, com o 
paciente em decúbito lateral. 
 
Toracotomia mediana: Quando a via de acesso 
atravessa longitudinalmente o esterno, fendendo o 
nó todo ou em parte, sempre com o doente em 
decúbito dorsal. 
- Usada para acesso ao coração e grandes vasos, 
exposição do mediastino anterior e timectomia. A 
toracotomia mediana com esternotomia 
longitudinal exercita-se através de mais de um tipo 
de incisão, a saber: 
 
(A) Incisão vertical: (*) - Traçada ao longo do maior 
eixo do esterno , comportando o tipo total (da 
fúrcula ao apêndice xifóide) e os tipos parcial 
superior (incisão em T invertido sobre o manúbio) 
e parcial inferior (incisão em T sobre o corpo do 
esterno) 
 
(B) Incisão arciforme: - Traçada também no sentido 
vertical mas com uma curvatura ligeiramente 
excêntrica, destinada a evitar a coincidência entre 
os planos de secção cutâneo e ósseo. 
(C) Incisão em Omega: - Com traçado bilateral 
composto de duas porções horizontais 
submamárias e de duas paramedianas 
convergentes na parte superior do manúbio. 
Toracotomia combinada: quando a via de acesso 
se estende ao pescoço ao abdome. 
→ Incisão toracoabdominal - Quando há exposição 
simultânea das cavidades torácica e abdominal. A 
via de acesso combinada comporta duas 
variedades: 
(a) Variedade unilateral: - Quando a incisão expõe, 
ao mesmo tempo, uma das cavidades pleurais e a 
cavidade peritoneal(toracofrenolaparotomia), 
estando o paciente em decúbito dorsal ou obliquo 
posterior. Quando são expostos, no mesmo 
passo,uma das cavidades pleurais, o mediastino 
superior e o pescoço, mediante toracotomia 
unilateral anterior, esternotomia parcial superior e 
cervicotomia (toraco-mediatico-cervicotomia). (b) 
Variedade mediana: - quando uma incisao mediana 
longitudinal toracoabdominal expõe ,ao mesmo 
tempo,o mediastino anterior e a cavidade 
peritoneal (mediastino-laparotomia). 
→ Incisão toracocervical - Quando há abertura 
simultânea da cavidade torácica e de planos 
anatômicos cervicais. Essa via de acesso comporta 
duas variedades: 
(a) Variedade mediana: - Quando são expostos ao 
mesmo tempo, o mediastino anterior e estruturas 
cervicais (mediatino-cervicotomia). 
Toracotomia Bilateral: a via de acesso é de traçado 
horizontal, ligeiramente ondulante com as pregas 
mamárias representando a junção medial de duas 
toracotomias anteriores praticamente de cada 
lado do esterno. Estando o paciente em decúbito 
dorsal. 
 
B. COMPLICAÇÕES 
As complicações na cirurgia torácica são bastante 
raras, mas sempre há um risco, já que estamos 
lidando com um trauma cirúrgico. Entre eles, 
destacam-se: hemorragias, infecções, 
pneumotórax, fístula broncopleural e reação aos 
anestésicos 
4. BIÓPSIA PLEURAL 
A. CONCEITO 
A biópsia de pleura por agulha com a finalidade de 
se obter fragmentos da pleura parietal tem sido 
tradicionalmente indicada no diagnóstico 
diferencial dos derrames pleurais exsudativos. 
B. ANATOMIA E FISIOLOGIA 
i. Pleura parietal e visceral: A pleura é uma 
membrana dupla, formada por uma camada 
externa chamada de pleura parietal, adjacente à 
caixa torácica, e uma camada interna chamada de 
pleura visceral, que reveste diretamente os 
pulmões. 
ii. Espaço pleural: Entre essas duas camadas, está 
a cavidade pleural, preenchida por um líquido 
lubrificante, o líquido pleural. 
A pleura serve para manter os pulmões “armados” 
na ventilação, ou seja, abertos para as trocas 
gasosas. Isso porque o líquido pleural, juntamente 
com uma pressão negativa da cavidade pleural, 
mantém as pleuras parietal e visceral estabilizadas 
e aderentes, evitando um colapso pulmonar. 
Além disso, é graças à presença do líquido pleural 
que os pulmões conseguem deslizar suavemente 
sobre a caixa torácica durante os movimentos da 
ventilação, prevenindo atritos que poderiam 
ocasionar inflamações e outras lesões pulmonares. 
 
C. INDICAÇÕES 
Realiza-se a biópsia pleural para determinar a 
causa subjacente de derrame pleural exsudativo 
quando as toracocenteses repetidas não são 
diagnósticas. 
E. TÉCNICA 
As mesmas considerações apontadas para a 
realização da toracocentese com relação ao local 
da realização do procedimento, material utilizado 
e técnicas de anti-sepsia e analgesia são válidas 
para a biópsia pleural por agulha. Na realização da 
biópsia é feita uma pequena incisão na pele, 
usando-se preferencialmente uma lâmina de 
bisturi no 11, através da qual se introduzirá a 
agulha. 
Entre as agulhas utilizadas destacam-se a de 
Abrams e a de Cope. Não existe diferença 
significativa entre as duas agulhas com relação ao 
desempenho diagnóstico. A grande maioria dos 
serviços no Brasil utiliza rotineiramente a agulha de 
Cope, mesmo sem evidência de claras razões para 
esta escolha 
Quando as biópsias são realizadas por agulha, o 
número ideal de fragmentos é três e o tamanho de 
cada fragmento obtido deve ser de 3 X 10mm. É 
importante que o clínico, no momento de obter o 
material, tome cuidado para não comprimir os 
fragmentos com pinças 
F. CONTRAINDICAÇÕES 
A principal contra-indicação para a realização da 
biópsia de pleura é a presença de distúrbios da 
coagulação. Pacientes em uso de anticoagulantes 
ou com tempo de sangramento alterado não 
devem ser submetidos a este procedimento. 
Nos casos de empiema pleural, a biópsia não é 
recomendada, em decorrência do risco de 
desenvolvimento de abscesso subcutâneo no local 
da biópsia. Outras contra-indicações relativas 
incluem os pacientes não colaborativos e a 
presença de lesões e/ou infecções na pele. 
G. COMPLICAÇÕES 
Deve-se obter radiografia de tórax após a biópsia 
em virtude do risco elevado de complicações, que 
são as mesmas da toracocentese, porém, com alta 
incidência de pneumotórax e hemotórax. 
CASOS 
1. Paciente do sexo masculino, 26 anos, dá entrada 
na emergência com história de febre há 30 dias, 
perda de peso, tosse seca e dor torácica. Ao exame, 
apresenta-se emagrecido e com monilíase oral. O 
teste rápido para HIV é (+) e a Radiografia de tórax 
mostra derrame pleural à Direita. De acordo com 
esses dados, quais dos diagnósticos são prováveis? 
Qual seria a melhora conduta para este caso? 
Os diagnósticos prováveis seriam: pneumotorax, 
derrame pleural, sarcoma de Kaposi (mais comum 
em HIV positivos), tuberculose, etc. A melhor 
conduta seria realizar a toracocentese 
diagnóstica. 
▪ EXSUDATO: pelo menos três. 
▪ TRANSUDATO: todos os três. 
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-pulmonares/doen%C3%A7as-mediastinais-e-pleurais/derrame-pleural
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-pulmonares/como-fazer-procedimentos-pulmonares/como-fazer-toracocentese
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-pulmonares/procedimentos-pulmonares-diagn%C3%B3sticos-e-terap%C3%AAuticos/exames-de-imagem-do-t%C3%B3rax#v913036_pt
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-pulmonares/doen%C3%A7as-mediastinais-e-pleurais/pneumot%C3%B3rax
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/les%C3%B5es-intoxica%C3%A7%C3%A3o/trauma-tor%C3%A1cico/hemot%C3%B3rax
▪ Transudato geralmente infeccioso → drenar. 
▪ Exsudato não drena → tratamento clínico 
(tratamento da causa base). 
 
 
2. Paciente vítima de capotamento de automóvel 
em rodovia expressa, tendo sido ejetado do 
veículo, é levado pelo SAMU para a emergência do 
hospital de referência imobilizado em prancha 
longa e colar cervical. Ao exame físico, apresenta-
se dispnéico, agitado, gritando que está com falta 
de ar e que vai morrer. Ao exame físico: 
A= Vias aéreas pérvias sem obstruções, colar 
cervical 
B= MV abolido em hemitórax direita, 
hipertimpanismo à percussão de hemitórax direita, 
estase jugular, desvio de traqueia para esquerda 
C= RDR bulhas normofonéticas, sem sopros. PA = 
100 x 70mmHg, FC = 110 
D= Glasgow 14, pupilas isocóricas/fotorreagentes 
E= escoriações em hemitórax direita com 
crepitações palpáveis e enfisema subcutâneo 
Qual o diagnóstico? Qual o melhor exame para 
confirmação? Qual a sequência de procedimentos 
correta para o tratamento deste paciente? 
O diagnóstico é pneumotórax hipertensivo. O 
melhor exame para confirmação da hipótese é o 
CLÍNICO (não realizar RX). A sequência correta 
seria: punção de alívio → transforma o 
pneumotórax hipertensivo em pneumotórax → 
drenagem de tórax. 
Pneumotórax Hipertensivo (DIAGNÓSTICO 
CLÍNICO – dor extremamente intensa e súbita, 
dispneia, cianose, turgência jugular, desvio 
contralateral das estruturas mediastinais, 
hipotensão sem evidencia de perda sanguínea, 
podendo evoluir com choque). Rx dispensável. 
Toracocentese descompressiva imediata. 
Indicado drenagem no 4º/5º EIC. Saber critérios 
para retirar dreno. 
 
CRITÉRIOS PARA A RETIRADA DO DRENO 
a) Fluxo de drenagem líquida menor de 150 ml/24 
horas (2ml/kg/dia); 
b) de 12 a 24 horas após cessada a fuga aérea; 
c) resolução de intercorrência pleural 
d) tempo máximo de 10 dias de drenagem, 
mesmo quando não resolvida a intercorrência 
pleural. 
e) pulmão completamente expandido 
*resumo: causa resolvida; > 24h com dreno; 
quando para de borbulhar; quando estiver > 
100ml não deve tirar o dreno; *O dreno deve ficar 
por mais de 24h, caso contrário, não estava 
indicada a drenagem. 
 
 
3. Você está passandovisita na enfermaria de 
Cirurgia Geral com seu preceptor quando então 
avaliam um paciente que foi vítima de ferimento 
de arma branca em tórax à direita há 3 dias. Na 
ocasião, havia chegado na emergência do mesmo 
hospital com sinais e sintomas de pneumotórax, 
razão pela qual foi realizada a drenagem torácica 
ipsilateral. No momento, o dreno está oscilante, 
não borbulha, e apresentou drenagem de 100 mL 
de secreção sero-sanguinolenta nas últimas 24 
horas. O preceptor lhe pergunta se este é o 
momento de retirar o dreno de tórax. O que você 
responderia? 
Não, primeiro realizer um RX de tórax que 
comprove a expansão pulmonar. Está há mais de 
24h, o dreno não borbulha e a drenagem é de 100 
mL; só faltou o RX para a retirada. - Dreno 
oscilante não é critério 
4. Paciente vítima de ferimento de arma branca em 
hemitórax esquerdo há poucos minutos, chegou 
no pronto-atendimento chocado, arresponsivo, 
sem pulso. O técnico de enfermagem da 
ambulância refere que estava conversando com o 
paciente instantes atrás. Ao visualizar o monitor 
cardíaco, observa-se atividade elétrica (ritmo 
irregular, QRS alargado). Qual a conduta neste 
momento? Discuta o risco / benefício de drenagem 
de tórax, pericardiocentese e toracotomia na sala 
de emergência. 
Realizar toracotomia de reanimação. Geralmente 
em ferimentos penetrantes e AESP → 
tamponamento cardíaco 
 
 
 
PRÁTICA 
Punção: assepsia, antissepsia, colocação do 
campo, inserir a agulha na seringa e desencapar; 
encontrar o 2° espaço intercostal na linha 
hemiclavicular, imediatamente anterior à linha 
axilar média. Sentir a costela e inserir SEMPRE em 
90° até sentir duro (chegou ao osso); auxilia com a 
outra mão e “desliza” sobre o osso, descendo para 
o local correto e desviando do nervo. Retira a 
agulha e deixa a partezinha plástica. 
 
Drenagem pleural: medir o dreno no tórax do 
paciente, ou a partir do último furo do dreno, 
contar 4 dedos (6 dedos para obesos) e marcar com 
um Kelly. Assepsia, antissepsia, colocação do 
campo; realizar uma incisão rente ao 4° ou 5° 
espaço intercostal com paciente de braço elevado; 
divulsionar com o Kelly curvo (entra fechado, sai 
aberto); exploração digital checando as vísceras e 
“abrindo caminho”; colocar um Kelly na parte 
inferior do tórax, sempre a curvatura do dreno e a 
do Kelly se alinham, depois deixar um pouquinho 
para fora do dreno (a pontinha). Inserir o dreno 
junto com o Kelly até o fim do Kelly; retirá-lo e 
inserir o resto do dreno até a marcação. Realizar 
sutura em “U” e sutura da bailarina (3 vezes) e dá 
um nó no final para fixação. Conectar ao selo 
d’água e mantê-lo sempre abaixo do paciente. Se 
for retirar o dreno (depois dos 4 critérios), deve 
pedir para o paciente inspirar e prender a 
respiração (ou pode ter um pneumotórax) e no 
momento de retirada do dreno, já puxa as duas 
bordas do fio de sutura fechando uma sutura em 
“U”. 
 
Toracotomia: realizar uma incisão com o bisturi 
das várias camadas para chegar até as víscerar, 
sempre com muita calma. Utilizar os afastadores 
Farabeuf para melhor visualização das vísceras. 
Com o Collin coração clampear a víscera com dano 
e realizar uma sutura contínua