CASOS CLINICOS ENDOCRINO PRATICA (1)

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UNIVERSIDADE NILTON LINS
CLÍNICA MÉDICA II
LETÍCIA PRAIA DE ALENCAR
CASOS CLÍNICOS DE DIABETES MELLITUS
MANAUS - AM
2021
· Caso clínico 1
HDA: Paciente do sexo feminino, 40 anos, encaminhada devido aumento da glicemia de jejum em exames de rotina. Relata ganho de peso nos últimos 10 anos, sem outras queixas. Sedentária.
HPP: Diabetes mellitus gestacional aos 32 anos com normalização da glicemia após o parto. Nega cirurgias.
Nega medicações de uso continuo.
Nega tabagismo ou etilismo. HFAM: pai HAS, tio DM
Exame físico: BEG, LOTE, corada, eupneica
Ausculta cardíaca e respiratória normais Peso: 84 kgs Alt: 1,65
Circunferência abdominal: 98 cm PA: 125x80
Acantose nigricans
Exames: Glicemia jejum 175, Cr 0,8 Ct 200 Hdl 35 LDL 129 Tg 180
novos exames glicemia 158, HbA1c 9,0%
Tópicos para discussão
1. Qual(is) diagnóstico(s) da paciente?
Diabetes Mellitus tipo 2, dislipidemia (hipertrigliceridemia isolada e HDL baixo) e síndrome metabólica.
1. A paciente possui fatores de risco para diabetes? Quais?
Sim. A paciente possui obesidade grau I (IMC de 30,85kg/m²) e circunferência abdominal maior que 88 cm, sedentarismo, acantose nigricans - um sinal de resistência insulínica, história pregressa de diabetes gestacional e história familiar de hipertensão e diabetes.
1. É necessário iniciar tratamento para controle da glicemia? Qual a melhor opção?
Sim, pois apesar de não possuir complicações cardiovasculares ou renais e ser recém diagnosticada e HbA1c entre 7,5% e 9%, a terapia dupla com metformina associada a um segundo antidiabético oral deve ser iniciada afim de obter melhor controle glicêmico. Tal segundo antidiabético pode ser tanto os Análogos do Receptor de GLP-1 (liraglutida, dulaglutida, semaglutida) quanto os inibidores SGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina, canagliflozina), pois ambos possuem efeito favorável na perda de peso. Contudo, os análogos de GLP-1 possuem alto custo e desse modo recomendaria o uso de um inibidor de SGLT2 por não saber as condições financeiras da paciente. Deve-se iniciar também a suplementação com Vitamina D pois melhora a secreção e sensibilidade à insulina. Além disso, assim como qualquer paciente diabético, faz-se necessário a mudança dos hábitos de vida como deixar o sedentarismo, realizar pelo menos 30min de exercícios aeróbicos por dia e também manter uma dieta hipocalórica com redução do consumo de açúcar e de carboidratos para melhor controle glicêmico.
1. Quais as metas de tratamento?
Quanto à glicemia, a HbA1c deve ser menor ou igual a 7%, devido a paciente ser adulta e não gestante. Em relação a meta glicêmica, em jejum espera-se 80-100 mg/dL (aceitável menor que 130 mg/dL), na pré-prandial 80-100 mg/dL (aceitável menor que 130 mg/dL) e pós-prandial menor que 160 mg/dL (aceitável menor que 180 mg/dL).
Em relação a obesidade, ao aderir o tratamento, é desejado que a paciente perca pelo menos 10% do peso inicial com a meta de atingir o peso ideal de acordo com o IMC.
· Caso Clínico 2
 
Paciente do sexo feminino, 35 anos, com diagnóstico de diabetes melito aos 32 anos. Na ocasião apresentou poliúria e sede sem perda ponderal (índice de massa corporal [IMC]: 21,2 kg/m²). Gesta 2 para 0 (cesarianas; recém nascidos eutróficos). Apresentou hipoglicemias com doses
baixas de insulina e manteve bom controle glicêmico por aproximadamente 1 ano, com glibencla- mida 5 mg, 2 vezes/dia. Nesta ocasião, os anticorpos anti-GAD foram positivos e o peptídeo C séri- co foi de 3,0 ng/ml (normal de 1 a 3,5 ng/ml).
Evolução clínica
Após 1 ano de diagnostico, as glicemias de jejum elevaram-se para valores acima de 180 mg/dl (HbA1c: 10,2%).
Exames laboratoriais:
· Peptídeo C: 0,7 ng/ml (1,2 a 4,4)
· Anti GAD: 1,4 U/ml (até 1)
· Hemograma normal
· Glicemia em jejum (GJ): 174 mg/dl
· Glicemia pós prandial (GPP): 210 mg/dl
· Colesterol total (CT): 239 mg/dl
· Colesterol HDL (HDLC): 63 mg/dl
· Hormônio tireoestimulante (TSH): 1,7 mU/l
· Tiroxina livre (T4L): 1,2 ng/dl
· Creatinina: 0,8 mg/dl
· Microalbumina: 5 mg/g Cr.
1) Qual tipo de diabetes que a paciente apresenta?
LADA. Isso porque além da idade, a paciente possui a presença dos anticorpos anti-GAD e o peptídeo C atualmente encontra-se baixo, o que se diferencia para o diagnóstico de diabetes mellitus 2. Além do mais, no diagnóstico, ela não apresentava as 4 polis e não teve perda ponderal e nem sinais de cetoacidose diabética. Devido as tais características, é possível diferenciar de diabetes mellitus tipo 1 e diagnosticar como LADA.
2) Qual motivo do não controle com droga oral após pouco tempo de diagnóstico e tratamento?
A LADA por ser uma doença autoimune, assim como a DM1, onde ocorre a destruição das células beta do pâncreas e por ter caráter de evolução lenta faz com que o uso de hipoglicemiantes orais não tenha efeito satisfatório a longo prazo. Dessa forma, faz-se necessário a insulinoterapia para o efetivo controle da doença.
3) A paciente apresenta um bom controle glicêmico? O que pode ser feito para melhorar o esquema terapêutico?
Não, pois a conduta correta seria a suspensão do hipoglicemiante oral e início da insulinoterapia com dose 0,5-1mg/dia de insulina total, com o esquema basal-bolus 50%-50%, em que se faria o uso de NPH 2x ao dia 30min antes do café da manhã e antes de dormir. Já a insulina regular humana 30min antes das principais refeições café da manhã, almoço e jantar. Contudo, a divisão da insulina regular seria definida de acordo com a contagem de carboidratos e a basal 70% pela manhã e 30% antes de dormir.
· Caso Clínico 3
Homem de 55 anos, hipertenso e dislipidêmico, foi submetido a angioplastia com colocação de stent farmacológico há 2 anos. Portador de diabetes mellitus tipo 2 há 4 anos. Está em uso de metformina XR 1000mg duas vezes ao dia, enalapril 20mg duas vezes ao dia, sinvastatina 40mg ao dia, AAS 100mg /dia.
Há 4 meses, queixa-se de dor em queimação em membros inferiores, principalmente à noite, que o obriga a levantar-se para massageá-los. Refere leve melhora dos sintomas ao deambular.
Ao exame físico revela: PA = 120 x 70 mmHg, IMC = 30 kg/m2, circunferência abdominal: 107cm, apresenta alteração da sensibilidade tátil e vibratória em terço distal das pernas. Exame do monofilamento de 10g alterado bilateralmente. Pulsos periféricos presentes e simétricos bilateralmente. O restante do exame físico apresenta-se normal.
Exames: glicemia de jejum = 100 mg/dL, glicemia pós-prandial = 220 mg/dL, HbA1c = 8,2%. Colesterol = 220 mg/dL, HDL = 37 mg/dL, triglicerideos = 160 mg/dL, LDL 151. EAS com traços de proteínas, relação microalbuminúria/creatinúria = 65 mg/g (repetida em 2 dias diferentes).
Cr 0,8
1. Quais os diagnósticos do paciente?
Diabetes Mellitus 2 descompensada, neuropatia diabética e nefropatia diabética, síndrome metabólica, dislipidemia e hipertensão arterial sistêmica. 
1. Qual a meta de tratamento em relação ao diabetes mellitus?
Em relação a HbA1c, menor ou igual a 7%. Já a meta de glicemia, em jejum espera-se 80-100 mg/dL (aceitável menor que 130 mg/dL), na pré-prandial 80-100 mg/dL (aceitável menor que 130 mg/dL) e pós-prandial menor que 160 mg/dL (aceitável menor que 180 mg/dL).
1. Quais as modificações necessárias em relação ao tratamento?
Devido ao fato do paciente ter tido histórico de doença cardiovascular há 2 anos atrás, naquele momento, deveria ter começado a terapia dupla, deve ser por esta razão que a diabetes desse paciente encontra-se descompensada com a Hb1Ac acima da meta. Desse modo, seria iniciado o uso da metformina associado a um inibidor de SGLT2, pois além de ser a primeira escolha devido ao risco cardiovascular, também é considerado um nefroprotetor de grande importância devido ao seu mecanismo de ação impedir a absorção de glicose no túbulo proximal por meio da inibição do receptor SGLT2, levando a glicosúria para, assim, obter um devido controle do início da lesão renal sinalizada pelo EAS com traços de proteínas e pela relação microalbuminúrua/creatinúria maior ou igual a 30 mg/g. Ademais, neste tratamentotambém é preciso adicionar o uso de IECA ou BRA, pois há a existência de uma doença renal diabética embora a TFG encontra-se normal, aproximadamente de 100 conforme o cálculo MDRD.
1. O paciente apresenta complicações crônicas do diabetes?
Sim, neuropatia diabética e nefropatia diabética.
1. Cite duas classes de medicamentos de primeira linha com respectivos exemplos para o tratamento do diabetes mellitus com doença cardiovascular estabelecida.
São os análogos de GLP-1 (liraglutida, dulaglutida, semaglutida) e inibidores de SGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina, canagliflozina).