Gravidez Gemelar: Definição, Classificação e Diagnóstico

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Gemelaridade 
DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO: 
A gravidez gemelar é definida pela presença simultânea de 2 ou mais 
gestações, dentro do útero ou fora dele, podendo ser classificada em 
dupla, tripla e múltipla de elevada ordem: quádrupla, quíntupla, 
sêxtupla etc. Cada produto da gravidez gemelar é considerado um 
gêmeo. As principais complicações encontradas nesse tipo de 
gravidez são o parto pré-termo e a elevada morbidade e mortalidade 
fetal e neonatal. 
A morbidade e a mortalidade materna também estão elevadas na 
gravidez gemelar: hiperêmese, diabetes melito gestacional, 
hipertensão, anemia, hemorragia, parto cesáreo e depressão pós-parto. 
A pré-eclâmpsia na gravidez gemelar apresenta risco relativo 2,6 
vezes maior do que na gravidez única e a doença tende a ocorrer mais 
cedo. 
A corionicidade é o fator mais importante a ser determinado na 
gestação gemelar, uma vez que as gestações monocoriônicas 
apresentam mais complicações e elevada morbimortalidade neonatal. 
Zigosidade é diferente de corionicidade. Gestações dizigóticas sempre 
serão dicoriônicas e diamnióticas. Nas gestações monozigóticas, o 
tipo de placentação depende do período da divisão do zigoto após a 
fertilização: 
- Dicoriônica e diamniótica (DC/DA) – Quando ocorre nos primeiros 
três dias; 
- Monocoriônica e diamniótica (MC/DA) – Quando ocorre entre o 
quarto e o sétimo dia; 
- Monocoriônica e monoamniótica (MC/MA) – Quando ocorre entre 
o oitavo e o 12º dia; 
- Gemelaridade imperfeita – Quando ocorre após 13 dias. 
A classificação da gravidez gemelar baseia-se na: 
- Quantidade de fetos: dupla, tripla, quádrupla etc. 
- Quantidade de ovos fertilizados: zigotia 
- Quantidade de placentas: corionia 
- Quantidade de cavidades amnióticas: amnionia. 
Zigotia: 
Em relação à quantidade de ovos fertilizados, os gêmeos podem ser 
MZ ou DZ. Os MZ, ou gêmeos verdadeiros, uniovulares ou 
univitelinos, cerca de 1/3 dos gemelares, resultam da fertilização de 
um óvulo por um único espermatozoide. Os MZ podem corresponder 
a qualquer tipo de placentação, monocoriônica (MC) ou dicoriônica 
(DC). Os gêmeos MZ têm o mesmo genótipo: o sexo é 
obrigatoriamente igual, como também são os grupos sanguíneos, as 
características físicas e as tendências patológicas. 
Os gêmeos DZ, ao contrário, são o resultado de 2 ovos fertilizados por 
2 espermatozoides e representam 2/3 dos gemelares. São também 
denominados fraternos, biovulares ou bivitelinos. A placentação é 
obrigatoriamente DC, embora a placenta possa estar fusionada. 
Corionia/Amnionia (Placentação): 
No que se refere ao tipo de placentação (corionia ou corionicidade) os 
gêmeos DZ são sempre DC: 2 placentas, embora possam estar 
fusionadas, uma só massa placentária. 
A placentação nos MZ pode ser de qualquer tipo e depende da época, 
em relação à fertilização, na qual ocorre a divisão do zigoto. 
Quando a divisão ocorre muito precocemente, durante os 3 primeiros 
dias após a fertilização, pela divisão da mórula, formam-se 2 
blastocistos e os gêmeos serão DC, diamnióticos (DA) (30% dos MZ). 
Quando a divisão ocorre entre o 3 o e o 8 o dia após a fertilização, por 
divisão do embrioblasto, antes da formação do âmnio, o resultado será 
a placentação MCDA (70% dos MZ). Se a divisão sucede entre o 8 o 
e o 13 o dia após a fertilização, por divisão completa do disco 
embrionário, depois da formação do âmnio, a placentação é MC 
monoamniótica (MA) (1% dos MZ). 
Quando a divisão ocorre após o 13 o dia da fertilização, a separação 
do disco embrionário será incompleta, resultando em gemelidade 
imperfeita (rara); a placentação será obrigatoriamente MCMA. 
 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO: 
Suspeita-se de gravidez gemelar quando o tamanho uterino está muito 
aumentado, em discordância com a idade da gestação. O diagnóstico 
clínico da gemelidade está superado em face da precocidade e da 
certeza da ultrassonografia. 
Ultrassonografia: 
Ainda é singela a distinção entre a presença de 1 ou mais sacos 
gestacionais (SG). Os ecos fetais também são identificados, assim 
como os batimentos cardíacos. 
É trivial a associação de ovo anembrionado coexistindo com gestação 
normal (gêmeo evanescente). Apesar da maior frequência de 
sangramento no 1º trimestre, o prognóstico é bom. 
Do 1º trimestre da gravidez até o parto do 2º gemelar, a utilização da 
ultrassonografia no acompanhamento da gravidez gemelar é 
onipresente e indispensável. Entre as aplicações clínicas mais comuns 
estão a determinação de corioamnionicidade; a confirmação da idade 
da gravidez; o diagnóstico de anomalias e de complicações; o exame 
do colo; a avaliação do crescimento fetal e do volume do líquido 
amniótico (LA); a localização da placenta; e a posição fetal para a 
conduta no parto. 
Apesar da falta de evidência nível I, praticamente todos os gemelares 
são mais criteriosamente acompanhados pela ultrassonografia do que 
os fetos de gestações únicas. 
Diagnóstico da Zigotia: 
O diagnóstico da zigotia tem muito menos importância do que o da 
corionia. 
Em 35% dos gemelares, a zigotia pode ser definida como DZ por 
achado de sexo discordante e placenta DC. Em 20% dos casos, é certa 
a MZ pelo achado de placenta MC. Por outro lado, em 45% dos 
gemelares, a zigotia é indeterminada, pois embora o sexo seja 
concordante, a placenta é DC. 
Diagnóstico da Corionia/Amnionia: 
Do 1º trimestre da gravidez até o parto do 2º gemelar, a utilização da 
ultrassonografia no acompanhamento da gravidez gemelar é 
onipresente e indispensável. Entre as aplicações clínicas mais comuns 
estão a determinação de corioamnionicidade, além disso tem-se: 
• A confirmação da idade da gravidez; 
• O diagnóstico de anomalias e de complicações; 
• O exame do colo; 
• A avaliação do crescimento fetal e do volume do líquido amniótico 
(vLA); 
• A localização da placenta; 
• A posição fetal para a conduta no parto. 
A fase ideal para se determinar a corioamnionicidade é o 1º trimestre 
da gravidez. Antes de 10 semanas da gravidez há inúmeros sinais 
sonográficos que tornam possível a determinação da 
corioamnionicidade: 
• Número de sacos gestacionais: cada SG forma a própria placenta. 
Assim, a presença de 2 SG implica uma gravidez DC, enquanto SG 
único com 2 batimentos cardiofetais (BCF) identificados atesta 
gemelaridade MC; 
• Número de cavidades amnióticas: quando os gêmeos DA são 
identificados antes de 10 semanas, âmnios separados e distintos 
podem ser vistos pela ultrassonografia (US) transvaginal. 
Antes de 10 semanas, os 2 âmnios separados da gravidez DA ainda 
não se expandiram o suficiente para entrarem em contato e criarem a 
membrana (ou septo) intergemelar. Os 2 âmnios são extremamente 
finos e delicados, mas podem ser identificados como estruturas 
separadas na US transvaginal. 
• Número de vesículas vitelinas: o número de vesículas vitelinas (VV) 
é útil para o diagnóstico da amnionicidade. Quando 2 VV são vistas, 
a gravidez é DA, enquanto uma única VV, na maioria dos casos, 
indica gêmeos MA. Uma única VV com 2 embriões obriga a um 
seguimento sonográfico para determinar definitivamente a 
amnionicidade. 
Depois de 10 semanas, esses sinais sonográficos já não estão mais 
presentes: os SG já não são mais distintamente separáveis, e a 
membrana intergemelar está formada. Nesse estágio, novos sinais 
sonográficos para determinar amnionicidade/corionicidade são 
procurados: 
1. Genitália fetal; 
2. Número de placentas; 
3. Sinal lambda ou twin peak; 
4. Características do septo intergemelar. 
• Discordância sexual: não é rotineiramente utilizada na 
ultrassonografia de 10 a 14 semanas. A discordância entre os sexos 
identifica a dicorionicidade; mas a concordância não a afasta. 
• Número de placentas: duas placentas separadas, distintas, sugerem 
dicorionicidade, mas uma única massa placentária pode ser indicativa 
de 2 placentas fusionadas. 
• Sinal lambda(twin peak): esse sinal representa uma projeção do 
tecido corial placentário estendendo-se entre o septo intergemelar, 
junto à inserção na placenta, e caracteriza a gemelidade DC. É 
denominado sinal lambda pela semelhança com essa letra grega. A 
monocorionicidade pode ser determinada pela ausência do sinal 
lambda (mas também pela presença do sinal T). O sinal lambda 
ausente após 16 a 20 semanas não exclui a dicorionicidade, daí a 
importância da sua caracterização no 1º trimestre da gravidez. 
• Características do septo intergemelar: o septo intergemelar da 
variedade dicoriônica é formado por 4 membranas, 2 âmnios e 2 
córios, por certo mais ecogênico que o septo MCDA, constituído 
apenas por 2 âmnios. A espessura do septo intergemelar > 2 mm 
identifica a dicorionicidade com valor preditivo positivo de 95%, 
enquanto a espessura ≥ 2 mm tem valor preditivo positivo de 90% 
para a monocorionicidade. No 2º trimestre, a quantidade de 
membranas pode ser contada e se houver mais de duas, a 
dicorionicidade é fortemente sugerida. 
Se não for detectado o septo intergemelar, há de se excluir a 
possibilidade da gravidez gemelar MCMA, que é rara. Nessa 
eventualidade, o sinal mais definitivo de monoamnionicidade é o 
entrelaçamento dos cordões, mais bem identificado ao Doppler 
colorido. O uso da US transvaginal pode ajudar a visualizar septo 
muito fino despercebido na via abdominal. Todo o esforço deve ser 
feito para diagnosticar a corioamnionicidade na gravidez gemelar 
antes de 14 semanas. 
RASTREAMENTO, AVALIAÇÃO DO BEM-ESTAR 
FETAL E PRÉ-NATAL: 
Rastreamento Do Parto Pré-Termo: 
O parto pré-termo é a maior causa de morbiletalidade na gravidez 
gemelar. 
O comprimento do colo > 35 mm, medido por volta de 18 a 24 
semanas, é altamente indicativo de que a gravidez alcançará 34 a 35 
semanas. 
Em grávidas com ameaça de parto pré-termo, o colo > 25 mm indica 
que a interrupção não ocorrerá no prazo de 1 semana; ao contrário, 
estando o colo ≥ 15 mm, em 44% dos casos o parto se dará em 1 
semana. 
Em gestações gemelares assintomáticas com o colo ≥ 25 mm, 
mostraram que a cerclagem não foi capaz de trazer benefícios. 
Todavia, estando o colo ≥ 15 mm, antes de 24 semanas, houve 
prolongamento da gravidez significativamente estatístico de quase 4 
semanas, diminuição de parto prétermo e de admissão à UTI neonatal. 
Por outro lado, em revisão de metanálise, concluiu-se que a cerclagem 
na gravidez gemelar em mulheres com o colo curto (< 25 mm) no 2º 
trimestre não trouxe nenhum benefício. Finalmente, sinala-se que, na 
gravidez gemelar com o comprimento do colo < 38 mm (< 25 o 
porcentil), o uso de pessário entre 16 e 22 semanas reduz o risco de 
parto pré-termo. Aplicando o modelo multivariável, colo curto (< 38 
mm), monocorionicidade e nuliparidade, 35% das mulheres (1 em 3) 
se beneficiaram do uso do pessário. Por outro lado, a história de parto 
pré-termo e a gravidez tripla são fatores preditivos que contraindicam 
o uso do pessário. 
• Recomendações: ainda não existem dados suficientes para se 
recomendar o exame universal do colo uterino na gravidez gemelar. 
Para medir o comprimento do colo uterino, deve ser obrigatoriamente 
utilizada a US transvaginal. 
Rastreamento e Avaliação do Bem-Estar Fetal: 
• Como ocorre: o crescimento dos gêmeos no 1º e no 2º trimestre não 
é diferente daquele de fetos de gestações únicas. Mas a partir de 30 a 
32 semanas, há alentecimento no crescimento dos gemelares. É 
necessário rastrear o CIR seletivo que necessita de acompanhamento 
sonográfico intensivo para prevenir complicações fetais/neonatais. 
• Quando ocorre: ocorre nos dois primeiros trimestres com atenção 
especial a partir de 30-32 semanas, quando ocorre o crescimento dos 
gemelares. 
Para avaliar o crescimento de gêmeos, devem ser utilizadas curvas da 
gravidez única. A discordância de crescimento na gravidez gemelar é 
definida quando houver diferença > 20 mm na CA ou diferença > 20% 
no peso estimado. 
• Recomendações: a ultrassonografia seriada na gravidez gemelar MC 
deve ser realizada a cada 2 a 3 semanas, a partir de 16 semanas da 
gestação, e na DC, a cada 3 a 4 semanas, com início na 
ultrassonografia morfológica em 18 a 22 semanas. O 
acompanhamento fetal deve ser intensificado quando houver CIR em 
1 dos gemelares ou crescimento discordante significativo. 
Quando não há complicações, o Doppler da artéria umbilical não deve 
ser oferecido de rotina na gravidez gemelar. O Doppler da artéria 
umbilical pode ser útil, caso haja CIR em um dos fetos ou crescimento 
discordante entre os gemelares. 
Para definir oligoidrâmnio ou polidrâmnio, o ultrassonografista deve 
utilizar o maior bolsão vertical em cada saco: < 2 cm para 
oligoidrâmnio e > 8 cm para polidrâmnio. 
Pré-Natal e Recomendação Para Parto: 
Não existe um número mínimo de consultas pré-natal definido como 
ideal para as gestações gemelares. 
Os exames laboratoriais são os mesmos preconizados para as 
gestações únicas. Devido ao maior risco de anemia materna 
aconselha-se dosar a hemoglobina a cada trimestre. A pesquisa para o 
estreptococo do grupo B é realizada entre 30 a 32 semanas devido à 
menor idade gestacional média no parto das gestações gemelares. Nas 
gestações monocoriônicas é recomendada a avaliação quinzenal a 
partir de 16 semanas para investigar o diagnóstico de síndrome de 
transfusão feto-fetal. 
A idade gestacional ideal para a resolução da gestação é controversa. 
Uma prática comum é recomendar a resolução das gestações 
monocoriônicas com 36 semanas completas e das dicoriônicas com 
38 semanas. As complicações mais comuns são distocias, 
apresentação fetal anômala, prolapso de corsão, descolamento 
prematuro de placenta e hemorragia pós-parto. 
Para a escolha de via de parto são levados em consideração alguns 
aspectos, principalmente a viabilidade dos fetos, apresentação, 
estimativa de peso e paridade e idade gestacional. Para gestações a 
termo, quando o primeiro gemelar ou ambos são cefálicos, não 
havendo outras complicações, pode-se optar pela via vaginal. 
Em casos em que o primeiro gemelar não é cefálico ou apresenta peso 
estimado menor que o segundo, com diferença maior ou igual a 500g, 
opta-se por cesárea. Para gestações prétermo em que o peso estimado 
é menor que 1.500g, assim como nas gestações com 3 ou mais 
gemelares, a via recomendada também é a cesárea. Durante o parto 
costuma ser maior a mortalidade do segundo gemelar. 
IDADE DA GRAVIDEZ; 
O comprimento cabeça-nádega (CCN) no 1 o trimestre e o diâmetro 
biparietal (DBP), no 2º trimestre, indicam a idade da gravidez com 
erro de mais ou menos 7 dias, e a precisão de ambos é muito similar. 
No 2º trimestre ainda podem ser utilizados circunferência cefálica, 
circunferência abdominal (CA) e comprimento do fêmur. 
Na gravidez gemelar modesta, é possível ocorrer discordância de 
tamanho e a melhor conduta é considerar o maior dos gêmeos para 
efeitos de datação, pois o menor deles pode apresentar crescimento 
intrauterino restrito (CIR), considerando-se melhor superestimar a 
data do que omitir possível CIR. 
Embora a acurácia da estimativa da idade da gravidez no 1º e no 2º 
trimestre seja similar, o melhor é utilizar a 1 a ultrassonografia. 
No 2º trimestre, a idade da gravidez deve ser determinada por uma 
combinação de parâmetros sonográficos. 
Quando houver discordância de tamanho entre os gêmeos, o melhor 
para efeito de datação é considerar o maior deles, evitando-se que se 
omita possível diagnóstico de CIR precoce. 
COMPLICAÇÕES: 
Existem normas de ganho de peso para a gestação única e a gemelar. 
Para a gestação gemelar, recomenda-se de 12 a 20 kg. A gemelidade 
está associada a inúmeras complicações maternas e fetais. Registra-se 
a maior incidência de: 
• Êmese e hiperêmese gravídica; 
• Dispneia; 
• Edema suprapubico e dos membros inferiores;• Varizes nas pernas e na vulva; 
• Estrias gravídicas 
• Abortamento; 
• Pré-eclâmpsia (gêmeos: aumento de 3 vezes; múltiplos: aumento 
de 9 vezes); 
• Polidrâmnio (aumento de 10 vezes, agravando os fenômenos 
compressivos e aumentando a incidência de parto pré-termo); 
• Parto pré-termo 
• Ruptura prematura das membranas (RPM); 
• Placenta prévia (por ser maior a área placentária, é dupla a 
incidência); 
• Hemorragia pós-parto; 
• Doença tromboembólica venosa (DTV); 
• Recém-nascido de baixo peso (média de peso em gêmeos: 2.500g; 
trigêmeos: 2.000 g; quadrigêmeos: 1.500 g); 
• CIR; 
• Anomalias congênitas (especialmente na variedade MC). 
A gravidez gemelar é responsável por 13 a 20% de todos os partos 
pré-termo. Aproximadamente 60% dos gêmeos nascem antes de 37 
semanas e 12% antes de 32 semanas. O parto pré-termo tem um 
aumento de 6 vezes na gravidez gemelar e no pré-termo com < 32 
semanas o acréscimo é de 13 vezes. 
Síndrome da Transfusão Feto-Fetal/Gêmelo-
Gemelar: 
A STGG pode ser classificada em: 
• STGG propriamente dita ou sequência oligoidrâmniopolidrâmnio do 
gemelar; 
• STGG aguda perimortem; 
• STGG aguda perinatal; 
• Sequência de perfusão arterial reversa do gemelar; 
• Sequência anemia-policitemia do gemelar. 
A STGG aguda perimortem é a que foi descrita na morte unifetal e a 
STGG perinatal é o acidente semelhante durante o parto. 
A STGG é uma complicação grave que ocorre em 10 a 15% das 
gemelidades MCDA e 5% das MCMA, com morbiletalidade elevada 
mesmo nos casos adequadamente tratados. Na STGG há transfusão de 
sangue de um dos fetos (doador) para o outro (receptor) por meio de 
anastomoses vasculares existentes na placenta. 
O gêmeo doador fica hipovolêmico e desenvolve oligúria, 
oligoidrâmnio e CIR, enquanto o receptor manifesta poliúria, 
polidrâmnio e hidropisia. O critério adotado para o diagnóstico é a 
discordância de LA existente nas 2 cavidades – bolsão > 8 cm na 
cavidade do receptor e bolsão < 2 cm na cavidade do doador. 
A angioarquitetura da placenta MC mostra 3 tipos de anastomoses: 
arteriovenosas (AAV), arterioarteriais (AAA) e venovenosas (AVV). 
As AAV são profundas dentro da placenta e unidirecionais; as AAA 
e a AVV são superficiais e bidirecionais. Comunicações vasculares 
MC existem praticamente em todas as gestações mas somente certos 
padrões conduzem à STGG. 
Já nas placentas MC com STGG há uma AAA em apenas 25% delas. 
Pode-se concluir que as AAA são, de algum modo, protetoras, 
compensando o desequilíbrio hemodinâmico determinado pelo shunt 
arteriovenoso. 
A gravidade da STGG costuma ser classificada em estágios de 
Quintero que levam em conta critérios clínicos e sonográficos. 
A combinação arteriovenosa não representa anastomose real do ponto 
de vista anatômico, mas cotilédone que é alimentado por uma artéria 
do doador e drenado por veia do receptor (3ª circulação). Os ramos 
aferente e eferente, compartilhados por ambos os fetos, correm 
superficialmente na placa corial e se aprofundam vis-a-vis para se 
dirigirem ao cotilédone. 
A ultrassonografia de 11 a 13 +6 semanas pode entrever a 
possibilidade de STGG pelo achado de TN > 2,5 mm em um dos 
gêmeos, discordância > 0,5 mm entre as 2 TN ou ducto venoso 
zero/reverso. 
• Alterações Cardíacas e Fluxométricas: a disfunção diastólica 
geralmente precede e é mais pronunciada do que a sistólica. Os fetos 
doadores tipicamente apresentam parâmetros normais à 
ecocardiografia. Nos fetos receptores as alterações fluxométricas são 
caracterizadas por duto venoso zero/reverso e pulsação na veia 
umbilical. Cerca de 3 a 10% dos fetos doadores apresentam pulsação 
na veia umbilical; a artéria umbilical pode exibir diástole zero/reversa. 
• Tratamento: o tratamento da STGG pode ser feito por: 
amniodrenagem, lasercoagulação fetoscópica e coagulação bipolar do 
cordão (feticídio terapêutico). A remoção de grandes quantidades de 
LA visa prevenir o parto pré-termo secundário ao polidrâmnio e 
melhorar a circulação fetal pela redução da pressão na placa corial da 
placenta. Por outro lado, a terapia a laser, indicada na gestação até 26 
semanas, tem como objetivo ocluir as anastomoses vasculares, 
interrompendo a troca de sangue intergemelar. Os resultados da laser-
coagulacão são bastante superiores aos da amniodrenagem. Outra 
opção para o tratamento da STGG é o feticídio terapêutico de um dos 
fetos agônicos, geralmente o receptor hidrópico, pela coagulação 
bipolar do seu cordão. A laser-coagulação atualmente proposta 
coagula todas as anastomoses individuais, incluindo todo o equador 
vascular entre elas na placa corial, e é denominada de lasercoagulação 
de Solomon (dicorionização equatorial). Os resultados da laser-
coagulação equatorial são superiores aos da seletiva, com sobrevida 
de ambos os gêmeos em 64% das pacientes e de no mínimo um dos 
gêmeos em 85% das pacientes. Apontam-se os sinais indicativos de 
morte fetal no doador após a laser-coagulação: discordância de peso 
> 30%, diástole reversa no Doppler da artéria umbilical e inserção 
velamentosa/marginal do cordão umbilical. Os resultados do 
procedimento foram 75% de sobrevida de ambos os fetos e 90% de 
um dos fetos. Na verdade, no estágio I de Quintero é proposta a 
conduta expectante com ótimos 
resultados e nos estágios II-IV, 
a laser-coagulação. História 
natural do estágio I de 
Quintero: 4,8% dos casos 
permanecem no estágio I, 22% 
regridem, 60% progridem nos 
estágios e 10% terminam em 
parto periviável espontâneo. 
Nessas condições, propõem a 
conduta intervencionista no estágio I, particularmente através da 
laser-coagulação que está associada a maior sobrevida fetal e melhor 
prognóstico. 
Sequência de Perfusão Arterial Reversa do Gemelar: 
A sequência de anemia-policitemia gemelar (TAPS, do inglês twin 
anemia-polycythemia sequence) ocorre em 5% das gestações 
MCs/DAs e em 13% das gestações com STFF após ablação com laser. 
Nessa patologia, ocorrem pequenas anastomoses vasculares (< 1 mm) 
que permitem fluxo lento entre doador e receptor, levando à 
discordância entre as hemoglobinas dos fetos ao nascimento 
(diferença de hemoglobina maior que 8 g/dL). O diagnóstico pré-natal 
ocorre por meio da discordância no PVS-ACM entre os fetos: feto 
doador com PVS-ACM > 1,5 MoM (múltiplo da mediana), sugerindo 
anemia, e feto receptor com PVS-ACM < 1,0 MoM, sugerindo 
policitemia. Há risco de prejuízo no desenvolvimento neurológico e 
morte fetal nos casos mais graves. O rastreamento deve ser iniciado a 
partir de 20 semanas com a medida do PVS-ACM e, após, ablação 
com laser nos casos de STFF. O tratamento depende da gravidade da 
situação e da IG, podendo ser realizado manejo conservador, uso de 
laser, transfusão intrauterina e até mesmo interrupção da gestação. 
Crescimento Intrauterino Restrito Seletivo: 
O crescimento fetal na gestação gemelar é paralelo com o da gravidez 
única até 32 semanas; depois, a taxa de crescimento é menor. A taxa 
de CIR seletivo é de 16%. O diagnóstico da discordância fetal é 
fundamentado na diferença entre as CA > 20 cm ou entre os pesos 
fetais estimados > 20%. 
Quando o CIR seletivo é diagnosticado, deve-se considerar a 
possibilidade de aneuploidia, anomalia congênita ou síndrome viral 
estar afetando apenas um feto. Na variedade MC, o CIR seletivo deve-
se ao compartilhamento placentário desigual. 
Para se identificar o CIR seletivo na placenta MC, aconselha-se o 
rastreamento a cada 2 semanas (a partir de 16 semanas) e, na DC, a 
cada 4 semanas (a partir de 20 a 24 semanas). Confirmado o CIR 
seletivo, a avaliação fetal é feita pelo Doppler da artéria umbilical. 
A interrupção da gravidez no CIR seletivo com o Doppler da artéria 
umbilical normal é realizada habitualmente com 32 a 34 semanas. 
Quando o feto comprometido apresenta diástole zero/reversa, paradade crescimento, anúria/anidramnia, antes de 26 semanas, está indicada 
a redução seletiva (coagulação bipolar do cordão). 
Particularmente na gravidez MC, sinala-se uma incidência de CIR 
seletivo de 10 a 15%. O diagnóstico é baseado no peso fetal de um 
dos fetos menor que 10 o porcentil ou uma diferença entre os pesos 
maior ou igual a 25%. O Doppler da artéria umbilical do feto com CIR 
seletivo exibe três tipos de padrões: Tipo I (positivo), Tipo II 
(zero/reverso) e Tipo III (intermitente, zero/reverso e positivo, em um 
pequeno intervalo de tempo). 
Comparado com o padrão Tipo I, o risco de morte fetal intrauterina 
foi maior quando o padrão era ou tornou-se Tipo II reverso e Tipo II 
zero. A estratificação do risco baseada no padrão do Doppler da artéria 
umbilical do gêmeo com CIR seletivo é útil para planejar o 
acompanhamento fetal, muito embora os padrões possam se modificar 
com o tempo. 
Malformação Fetal Discordante: 
Na gravidez gemelar, a malformação discordante tem conduta que 
objetiva minimizar a probabilidade de morte do gêmeo normal e 
prevenir o parto pré-termo no caso dos anencéfalos, pela polidramnia. 
Na gemelidade DC, a redução seletiva é feita com injeção 
intracardíaca de KCl. Na MC, a redução seletiva do parto não pode 
ser realizada com KCl porque a substância entra na circulação do feto 
normal, devendo ser utilizada a coagulação bipolar do cordão guiada 
por ultrassonografia. Na gravidez DC, o risco de abortamento após a 
redução seletiva é de 5% se o procedimento for realizado antes de 16 
semanas, e de 15% após essa época. 
Na variedade MC, a taxa de sobrevida perinatal no cogêmeo é maior 
quando a redução seletiva é realizada após 18 semanas da gravidez. 
Em casos de gemelidade discordante para anencefalia, na variedade 
DC, o polidrâmnio complica 55% dos casos, podendo-se realizar a 
amniodrenagem seriada. 
O rastreamento de aneuploidias na gravidez gemelar deve ser feito 
pela medida da TN, pois os testes bioquímicos não são fidedignos. Na 
gravidez gemelar DC, cada feto terá o seu risco individualizado; na 
variedade MC, afere-se o risco pelo concepto que apresentar a maior 
TN e, na maioria dos casos, quando presente aneuploidia, ambos os 
fetos estão afetados. A determinação do cariótipo deve ser realizada 
por amniocentese ou biopsia de vilo corial (BVC). Na gemelidade DC 
há de se cariotipar ambos os fetos, o que aumenta as dificuldades e as 
complicações do procedimento. Na amniocentese, tem-se proposto 
uma única entrada da agulha, por certo com 2 coletas. Na gemelidade 
MC, caso a placenta seja única e os gêmeos, MZ, a opção de escolha 
é a BVC, pois o cariótipo único representa ambos os fetos. 
 
 
Morte Unifetal: 
A morte unifetal até o fim do 1º trimestre, está associada à completa 
reabsorção do ovo, não havendo, no parto, qualquer evidência de 
gravidez gemelar. Se o óbito fetal for mais tardio, mas ainda longe do 
termo, a gravidez pode continuar e, no parto, o feto morto será 
facilmente identificado juntamente com a placenta e as membranas. 
Na gravidez DC, a morte unifetal, representa risco para o feto 
remanescente, principalmente quando relacionada com o parto 
prétermo, e decorre da liberação de citocinas e de prostaglandinas pela 
placenta em autólise. O risco de parto pré-termo é de 54%. 
Na variedade MC e especialmente na STGG, a morte unifetal é mais 
frequente (15%), em virtude das comunicações vasculares 
placentárias entre os gêmeos. Com a morte de um dos fetos, o 
cogêmeo vivo sofre desequilíbrio hemodinâmico agudo (STGG aguda 
perimortem). É como se ele “dessangrasse” no gêmeo morto, de modo 
a sofrer hipoperfusão, que pode ocasionar lesão neurológica (26%) ou 
mesmo óbito (15%). O risco de parto pré-termo é de 68%. 
A morte unifetal na gravidez gemelar monocoriônica está associada a 
grave lesão cerebral em 1 a cada 4 cogêmeos, a indicar exames de 
neuroimagem de rotina ante e pós-natal. O seguimento no feto vivo 
deve ser feito por ultrassonografia, após 4 semanas do óbito, ou por 
ressonância magnética para avaliar possível sequela neurológica. 
Propõe-se, também, o Doppler da artéria cerebral média (ACM) 
seriado para rastrear anemia. 
Gemelidade Monocoriônica: 
Já se discutiu o papel da reprodução assistida no aumento da 
incidência da gemelidade DC. Uma complicação inesperada da FIV é 
a de que ela aumenta também a frequência da gemelidade MC: 1 em 
cada 20 gemelares após FIV são MC. 
A discordância na TN em gêmeos MC é importante para predizer o 
prognóstico. A discordância da TN > 20% ocorre em 1:4 gestações 
MC. Nesse grupo, o risco de morte fetal precoce (≤ 20 semanas) foi > 
60% e o de STGG grave > 50%. 
Gemelidade Monoamniótica: 
A divisão do embrião a partir do 8º dia da fertilização determina a 
gemelidade MA. 
Há apenas uma cavidade amniótica, uma única placenta e dois cordões 
umbilicais que se inserem na placa corial muito próximos um do 
outro. 
A ultrassonografia mostra 1 SG, 2 fetos separados sem membrana 
divisória e habitualmente uma única VV, embora o achado de duas 
não exclua a gemelidade MA. Antes de 9 semanas, a ausência da 
membrana intergemelar não afasta a gemelidade MA, pois o septo 
pode ser muito fino a essa época. 
Após o 1º trimestre, uma única placenta, ausência do septo 
intergemelar e fetos do mesmo sexo movendo-se livremente em 
volume de LA normal suportam o diagnóstico da monoamnionia. É 
muito frequente o entrelaçamento dos cordões na monoamnionia: 
massa comum de vasos umbilicais que ao Doppler exibem 2 padrões 
distintos de ondas arteriais, com frequências cardíacas também 
diferentes. A sensibilidade da ultrassonografia com Doppler colorido 
para o diagnóstico do entrelaçamento dos cordões é de 90%. 
Enquanto a STGG é vista em 10 a 15% dos gêmeos MCDA, nos 
MCMA ela é menos frequente – 5%. Isso reflete a presença de 
anastomoses arterioarteriais (AAA) na variedade MA que protege 
contra o desenvolvimento da STGG. O diagnóstico da STGG na 
variedade MCMA não pode ser feito pela discordância dos volumes 
dos líquidos amnióticos. 
O entrelaçamento dos cordões ocorre em 55 e 74% dos casos e é 
indicativo de mau prognóstico quando revela na artéria umbilical 
incisura, relação A/B elevada, diástole zero/reversa e pulsação na veia 
umbilical. É uma complicação menor na 
gravidez MA e parece não afetar a 
morbidade e a mortalidade. São mais 
comuns as anomalias congênitas, a 
sequência de perfusão arterial reversa do 
gemelar (TRAP) e o parto pré-termo. 
Em aproximadamente 90% dos casos há 
sobrevida de pelo menos 1 feto, e em 84%, 
de ambos os gêmeos. Embora a mortalidade 
perinatal seja de 10 a 20%, poucas mortes 
são atribuídas ao entrelaçamento dos 
cordões. A maioria ocorre antes de 20 
semanas e são atribuídas a gemelidade 
imperfeita, anomalia fetal, abortamento e 
acardíaco. 
Os melhores resultados obtidos na gemelidade MA devem-se ao 
rigoroso monitoramento fetal após 26 a 28 semanas (ultrassonografia 
com Doppler colorido, perfil biofísico fetal, cardiotocografia basal) e 
à interrupção da gestação com 32 semanas. 
 
Gemelidade Imperfeita: 
A gemetogênese favorece anomalias do desenvolvimento, 
principalmente quando tardias, nos tipos MA, entre os dias 13 e 15 da 
fertilização. A principal modalidade é constituída pelos thoracopagus, 
quando os gêmeos se colocam face a face e apresentam junções entre 
o tórax e o abdome, com fígado, coração e intestinos compartilhados. 
O diagnóstico é prontamente feito pela ultrassonografia. 
Cerca de 30% dos gêmeos acolados são natimortos e 1/3 dos nascidos 
vivos têm defeitos que não são suscetíveis de cirurgia e por isso 
morrem no período neonatal. Naqueles nascidos vivos que suportam 
a cirurgia, 60% sobrevivem. 
Se houver possibilidade de separação pós-natal, os gêmeos devem ser 
monitorados com atenção, especialmentepara sinais de insuficiência 
cardíaca; o parto, em geral, é por cesárea clássica. 
Gemelidade Multifetal: 
A seguir, apresenta-se incidência de gemelidade multifetal em 
concepções espontâneas. 
• Dupla: 1:90; 
 • Tripla: 1:8.000; 
• Quádrupla: 1:700.000; 
• Quíntupla: 1:60.000.000. 
O Comitê de Ética do ACOG (2013) refere que a reprodução assistida 
aumentou a taxa de gravidez multifetal dupla em 22 vezes e a tripla, 
em 100 vezes; a incidência de gravidez dupla é de 26% e a múltipla 
de 1,3%. Contudo, restrições no número de transferência de embriões 
nos anos de 1998 a 2009 possibilitaram uma redução de quase 30% 
na incidência de gravidez multifetal. 
Os indutores de ovulação e a FIV são os principais responsáveis pela 
elevada incidência de gravidez multifetal. Nos EUA o número de 
embriões transferidos é discutido entre o médico e a paciente. Na 
Inglaterra, no máximo 2 são transferidos e no Canadá, no máximo 3. 
O grande objetivo da FIV é alcançar taxa elevada de gravidez com a 
transferência de apenas 1 embrião. 
A gemelidade multifetal cria problemas de ordem médica e ética. O 
ACOG lembra que o risco de perda fetal total espontânea é de 25% na 
gravidez multifetal quádrupla, 15% na tripla e 8% na dupla. 
Redução multifetal é o termo adotado pela International Society of 
Twin Studies (ISTS) para nomear o feticídio terapêutico na 
gemelidade multifetal. 
A redução multifetal é realizada pela injeção de KCl no coração fetal, 
guiada por ultrassonografia abdominal. É preferível executá-la entre 
11 e 14 semanas, pois nessa fase da gravidez é possível diagnosticar 
algumas malformações e realizar a TN para rastrear aneuploidias. Se 
todos os fetos parecerem 
normais, a redução deve ser 
feita no concepto mais distante 
do colo uterino, para evitar o 
risco potencial de amniorrexe e 
de infecção ascendente da 
vagina. A redução fetal mais 
comum é de tripla em que se 
recomenda a redução de ambos 
os fetos do par 
monocoriônico.Jamais deve 
ser feita a redução multifetal de 
dupla para única. A redução 
multifetal aumenta a taxa de 
abortamento mas reduz a de 
parto pré-termo. 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 
• Rezende Obstetrícia/ Carlos Antônio Barbosa Montenegro, Jorge de 
Resende Filho. – 13º ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017. a. 
Capítulo 34 – páginas 371 a 385 b. Capítulo 97 – páginas 912 
(incidência das cesárias e suas indicações). 
• Rotinas em obstetrícia / Organizadores, Sérgio H. Martins-Costa ... [et 
al.] – 7. ed. – Porto Alegre: Artmed, 2017. a. Parte II – Gestação 
múltipla – páginas 177 a 191. 
• Resumos da Med: 
https://www.passeidireto.com/arquivo/97372662/gemelaridade-e-
indicacoes-de-cesarea 
 
https://www.passeidireto.com/arquivo/97372662/gemelaridade-e-indicacoes-de-cesarea
https://www.passeidireto.com/arquivo/97372662/gemelaridade-e-indicacoes-de-cesarea