Gravidez Gemelar: Classificação e Diagnóstico

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Ana Victória Ribeiro – M7 
 
Gemelaridade
INTRODUÇÃO 
A gravidez gemelar é definida pela presença 
simultânea de dois ou mais fetos dentro do útero 
ou fora dele, podendo ser classificada como dupla, 
tripla, quádrupla e assim por diante. Cada produto 
da gravidez é considerado um gêmeo. 
A incidência de gestação múltipla vem 
aumentando nos últimos anos em decorrência da 
idade materna avançada e da utilização de 
técnicas de reprodução assistida. 
Esse é um tema de grande importância por estar 
associado à ocorrência de complicações como 
abortamento, trabalho de parto prematuro, 
descolamento prematuro de placenta, 
malformações, morte fetal, aumento da morte 
neonatal, entre outros desfechos. Por isso é 
essencial que no acompanhamento pré-natal a 
paciente seja encaminhada para o pré-natal de 
alto risco em centro de referência. 
CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDEZ GEMELAR 
A classificação da gravidez baseia-se na 
quantidade de fetos (duplas, triplas, 
quadruplas...), quantidade de óvulos fertilizados 
(zigotia), número de placentas (corionia) e 
número de cavidades amnióticas (amnionia). 
ZIGOTIA 
Em relação ao número de ovos fertilizados a 
gravidez pode ser mono ou dizigótica. 
 Monozigóticos: são também chamados de 
univitelinos e correspondem a 1/3 dos 
gemelares. Resultam da fertilização de um 
óvulo por apenas um espermatozoide. A 
depender da época de divisão do zigoto 
pode ocorrer placentação mono ou 
dicoriônica. São formados gêmeos com 
mesmo genótipo, portanto de mesmo 
sexo, com mesma aparência física e 
mesmas tendências patológicas. 
 Dizigóticos: também chamados bivitelinos 
ou fraternos, resultam da fertilização de 
dois óvulos por dois espermatozoides e 
representam 2/3 dos gemelares. A 
placentação é obrigatoriamente 
dicoriônica e os gêmeos não são idênticos, 
podendo inclusive ter sexos diferentes. 
CORIONIA E AMNIONIA 
A corionia ou corionicidade é o fator mais 
importante a ser determinado na gestação 
gemelar, uma vez que as gestações 
monocoriônicas apresentam mais complicações e 
elevada morbimortalidade neonatal. Os gêmeos 
dizigóticos são sempre dicoriônicos (duas 
placentas), ao passo que os monozigóticos podem 
ser dicoriônicos ou monocoriônicos (uma 
placenta), como já citado.
 
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Quando a divisão do zigoto ocorre durante os três 
primeiros dias após a fertilização, os gêmeos 
monozigóticos serão dicoriônicos e diamnióticos. 
Se a divisão ocorrer entre o terceiro e o oitavo dia 
serão monocoriônicos, diamnióticos e entre o 
oitavo e o décimo terceiro dia serão 
monocoriônicos e monoamnióticos. Quando a 
divisão ocorre a partir do décimo terceiro dia não 
ocorre a separação completa do disco 
embrionário, resultando em gemelaridade 
imperfeita (gêmeos unidos). 
 
 
 
 
FATORES DE RISCO 
A prevalência de gêmeos monozigóticos é 
relativamente estável em todo o mundo, já a 
prevalência de gêmeos dizigóticos é influenciada 
por alguns fatores, entre eles: 
 Tratamentos para aumentar a fertilidade: 
fertilização in vitro, indução da ovulação, 
superovulação e inseminação intra-
uterina; 
 Idade materna: a frequência de gêmeos 
dizigóticos aumenta de 2 a 3 vezes entre os 
15 e os 35 anos; 
 Raça negra; 
 Paridade (semelhança): o aumento da 
paridade aumenta a probabilidade de 
gêmeos dizigóticos; 
 História familiar: presença de gêmeos na 
família materna; 
Os DIZIGÓTICOS serão 
sempre DICORIÔNICOS e 
DIAMNIÓTICOS. Já os 
dicoriônicos e diamnióticos 
nem sempre serão 
dizigóticos (podem ser 
monozigóticos com divisão 
do ovo antes do terceiro 
dia!). 
 
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 Peso e altura maternos: mulheres obesas 
(IMC≥30Kg/m2) e altas (≥ 164cm) têm 
maior risco de ter gêmeos dizigóticos. 
DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ GEMELAR 
A datação da gestação é feita usando a medida do 
comprimento cabeça-nádega (CCN) no USG e 
idealmente deve ser feito entre 11 e 13 semanas e 
6 dias. 
O diagnóstico de zigotia tem menos importância 
que o de corionia. Pode-se definir uma gestação 
como dizigótica quando são identificados sexos 
diferentes dos fetos, ou monozigótica quando é 
monocoriônica. Não é possível, no entanto, 
determinar pelo USG a zigotia quando se trata de 
gestação dicoriônica e dizigótica de fetos do 
mesmo sexo. 
O melhor período para determinação da corionia 
e amnionia é o primeiro trimestre, antes das 10 
semanas. Cada saco gestacional forma a própria 
placenta, portanto a presença de 2 sacos 
gestacionais implica em gravidez dicoriônica e 1 
saco gestacional (com 2 batimentos cardiofetais) 
em gravidez monocoriônica. 
A partir de 9 semanas o componente coriônico 
forma uma projeção entre as membranas 
amnióticas, formando o “sinal do lambda” ou 
“twin-peak sign”, característico de gestações 
dicoriônicas. Esse sinal vai se tornando mais difícil 
de ser identificado com o passar das semanas, por 
isso a sua ausência não exclui a possibilidade de 
ser uma gestação dicoriônica. Já na gestação 
monocoriônica pode-se observar o sinal do “T” no 
final do primeiro trimestre que representa a fusão 
das membranas amnióticas adjacentes, inseridas 
na placenta. 
 
Sinal lambda superior e sinal do “T” inferior (gestação 
monocoriônica). 
É importante identificar cada um dos fetos para 
acompanhar o crescimento individual. Para isso 
são usados vários parâmetros como lado direito/ 
esquerdo da mãe, superior/inferior em relação ao 
abdome, sexo e localização das placentas. 
COMPLICAÇÕES MATERNAS 
Do ponto de vista materno ocorre com maior 
frequência anemia, dispneia, polidrâmnio, êmese 
e hiperêmese gravídica, pré-eclâmpsia, edema de 
membros inferiores, estrias gravídicas, 
complicações hemorrágicas da gestação 
(placenta prévia, descolamento prematuro da 
placenta), hemorragia pós-parto, rotura 
prematura das membranas ovulares, infecção 
puerperal, edema pulmonar, anomalias 
congênitas e óbito. Quanto ao diabetes 
gestacional há uma controvérsia, alguns autores 
relatam que há um aumento da sua incidência e 
outros não sustentam essa hipótese. 
COMPLICAÇÕES FETAIS 
O número de complicações na gestação 
monocoriônica é muito maior quando comparada 
à gestação dicoriônica. A taxa de 
morbimortalidade na monocoriônica antes das 24 
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semanas chega a ser 9 vezes maior que na 
dicoriônica. 
As gestações trigemelares ou de ordem maior 
podem ser mono ou polizigóticas, com diversas 
combinações de corionia e amnionia possíveis. Os 
riscos de complicações são ainda mais elevados, 
principalmente de partos prematuros. 
 Prematuridade 
A duração média da gestação gemelar é de 
aproximadamente 35 semanas e para gestações 
trigemelares 32 semanas. Assim, o parto 
prematuro ocorre em cerca de 30 a 50% dos casos, 
sendo a prematuridade a principal causa de 
morbidade e mortalidade na gestação gemelar. 
 Restrição de crescimento 
O risco de restrição de crescimento em gestações 
gemelares é cerca de 10 vezes maior que em 
gestações únicas. Ocorre em um dos fetos em 
cerca de 34% das gestações monocoriônicas e em 
23% das dicoriônicas. Diante do diagnóstico de 
restrição do crescimento é importante investigar 
possíveis causas e instituir medidas de 
tratamento específicas, realizando 
acompanhamento ultrassonográfico para 
determinar o melhor momento para interrupção 
da gestação. 
 Crescimento fetal discordante 
A taxa de crescimento fetal discordante é de 16%. 
O diagnóstico de discordância fetal é 
fundamentado na diferença entre as 
circunferências abdominais maior que 20mm ou 
entre os pesos fetais estimados >20% ou ainda 
diferença de 250 a 300g entre o gêmeo maior e o 
menor. Pode ocorrer por diferenças na 
placentação, anormalidades na inserção do 
cordão, discordância quanto a malformações 
congênitas, síndromes genéticas ou infecções. 
 Parada do desenvolvimento embrionário 
e abortamento 
O termo“washing twin” é usado nos casos em que 
o desenvolvimento de um dos embriões é 
interrompido em fase precoce da gestação. 
Assim, a incidência em gestações múltiplas 
durante o primeiro trimestre é maior que a 
incidência no parto, devido à maior frequência de 
abortamentos nesses casos. O diagnóstico é 
ultrassonográfico, não tendo na maioria dos casos 
qualquer manifestação clínica ou repercussão 
para o feto remanescente. 
 Óbito fetal 
Nas gestações monocoriônicas em que ocorre 
óbito de um dos fetos, o risco de óbito, sequelas 
neurológicas e parto pré-termo do outro gemelar 
se eleva. Em gestações dicoriônicas não existem 
anastomoses vasculares entre as placentas, por 
isso o desequilíbrio hemodinâmico para o gemelar 
remanescente é mínimo. Quando ocorre o óbito 
de ambos os fetos a via de parto preferencial é a 
vaginal. 
 Síndrome de transfusão feto-fetal 
Essa síndrome afeta em cerca de 10 a 15% das 
gestações monocoriônicas e ocorre devido a 
anastomoses vasculares arteriovenosas com 
desequilíbrio hemodinâmico entre os fetos. O 
gêmeo chamado “doador” apresenta anemia e 
restrição de crescimento grave, acompanhados de 
oligúria e oligodrâmnio, enquanto o gemelar 
chamado “receptor” apresenta sobrecarga 
circulatória com policitemia e polidrâmnio 
podendo chegar a hidropsia. Se não tratada o risco 
de morte fetal pode chegar a 90%. 
Os critérios diagnósticos para síndrome de 
transfusão feto-fetal (STFF) são: 
monocorionicidade, ausência de malformações 
estruturais, polidrâmnio na cavidade amniótica do 
feto receptor, cuja bexiga urinária se apresenta 
distendida e oligodrâmnio na cavidade do feto 
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doador, cuja bexiga muitas vezes não é 
identificável. 
 Feto acárdico 
Também conhecida como sequência de perfusão 
arterial reversa do gemelar (TRAP). O gemelar 
acárdico apresenta diversas malformações além 
da ausência do coração, entre elas ausência de 
polo cefálico e alterações de membros 
superiores. Esses fetos não sobrevivem após o 
nascimento. O outro gemelar atua como 
“bomba” levando sangue para o feto acárdico e 
dessa forma pode desenvolver insuficiência 
cardíaca, hidropsia ou morrer (50 a 70% dos 
casos). O tratamento é a oclusão do fluxo 
sanguíneo para o gêmeo acárdico através de 
ligadura endoscópica, coagulação com laser ou 
embolização dos vasos umbilicais. 
 
Peça feto acárdico. 
 Gêmeos acolados ou gemelidade 
imperfeita 
É raro, acometendo cerca de 1:50.000 gestações. 
O diagnóstico pode ser feito pela USG. A união 
pode ocorrer por: 
• Polo cefálico (craniópagos); 
• Face anterior do tórax (toracópagos); 
• Face anterior do abdome (onfalópagos); 
• Face lateral com união das pelves e sínfise púbica 
única (parápagos); 
• Face anterior da região da pelve com dois sacros 
e duas sínfises púbicas (isquiópagos); 
• Face posterior da região pélvica (piópagos); 
• Ápice da cabeça a região umbilical (cefalópagos). 
A forma mais comum é a toracopagia. O 
prognóstico depende do local, órgãos envolvidos e 
presença de eventuais malformações associadas. 
Quando o prognóstico é ruim pode-se tentar o 
parto vaginal (desde que as dimensões dos fetos 
permitam a passagem), no entanto o mais comum 
é a realização de cesárea. 
 
a) craniópagos; b) toracópagos; c) onfalópagos; d) parápagos; 
e)isquiópagos; f) pigópagos; g) cefalópagos. 
ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL 
Não existe um número mínimo de consultas pré-
natal definido como ideal para as gestações 
gemelares. Os exames laboratoriais são os 
mesmos preconizados para as gestações únicas. 
Devido ao maior risco de anemia materna 
aconselha-se dosar a hemoglobina a cada 
trimestre. A pesquisa para o estreptococo do 
grupo B é realizada entre 30 a 32 semanas devido 
à menor idade gestacional média no parto das 
gestações gemelares. Nas gestações 
monocoriônicas é recomendada a avaliação 
quinzenal a partir de 16 semanas para investigar o 
diagnóstico de síndrome de transfusão feto-fetal. 
Ana Victória Ribeiro – M7