Fibromialgia: Etiologia, Patogênese e Diagnóstico

Prévia do material em texto

Ana Paula Barbosa Martins 5º período Medicina 
 
FIBROMIALGIA 
FISIOPATOLOGIA 
A etiologia e a patogênese da fibromialgia são largamente desconhecidas. Postula-se que sua origem 
seja multifatorial, com predisposição poligênica. Alguns pacientes abrem o quadro após um nítido fator 
precipitante, como infecção viral, trauma físico ou estresse emocional. Contudo, muitos pacientes não 
relatam qualquer evento desencadeante em seu histórico. Algumas teorias são fundamentadas em 
observações experimentais: 
• Discretas alterações histológicas podem ser encontradas na biópsia muscular dos portadores de 
fibromialgia, porém, as mesmas alterações também são observadas em indivíduos sedentários e 
assintomáticos. Seja como for, é possível que essas lesões justifiquem a típica mialgia 
esforço Induzida que os fibromiálgicos apresentam; 
• O sono de má qualidade influi negativamente na performance muscular e na disposição física. Um 
estudo mostrou que submeter indivíduos hígidos a diversos ciclos sucessivos de sono não reparador 
desencadeia um quadro muito semelhante à fibromialgia. 
Um estudo realizado com SPECT (exame de neuroimagem "funcional") demonstrou hipofluxo 
sanguíneo no tálamo e outras estruturas implicadas na modulação central da dor. O achado de níveis 
reduzidos de cortisol livre urinário e a fraca resposta do cortisol à estimulação com ACTH sugerem um 
possível defeito no eixo hipotálamo-adrenal como parte dos mecanismos fisiopatológicos. O eventual 
envolvimento do sistema nervoso autônomo justificaria a positividade no tilt-test (teste que mede a 
resposta da pressão arterial e da frequência cardíaca à inclinação, com o paciente em uma mesa 
especial) em grande parte dos pacientes, bem como a maior intolerância ao frio e a presença ocasional 
de olhos e boca seca. Finalmente, pode-se compreender a fibromialgia como um distúrbio de 
neurotransmissores: 
• Sabe-se que a depleção de serotonina faz aumentar, no sistema nervoso central, os níveis de 
substância P, um neurotransmissor importante para a sensibilidade dolorosa. Nos distúrbios do sono, 
na depressão e na fibromialgia, existe uma provável alteração de neurotransmissores no SNC, com 
redução dos níveis de serotonina e aumento da concentração de substância P, levando a um estado 
de hipersensibilidade à dor. Esse mecanismo fisiopatológico também explicaria a cefaleia tensional, 
bastante comum em pacientes com fibromialgia. Veremos adiante que os antidepressivos tricíclicos, 
como a amitriptilina, conseguem melhorar os sintomas da fibromialgia devido a sua ação sobre a 
dinâmica dos neurotransmissores do SNC. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Cefaleia é outra queixa muito comum. Pode ser do tipo enxaqueca, tensional ou, então, do tipo mista. 
Alterações do ritmo intestinal e dor abdominal em cólica também são frequentes, compondo a 
síndrome do cólon irritável. Parestesias nas extremidades e, eventualmente, sintomas Raynaud-
símiles, podem ocorrer. 
É esperado alguma forma de distúrbio do sono na fibromialgia. A insônia ou a má qualidade do sono 
são comemorativos típicos do quadro. Esses indivíduos costumam ter alterações 
eletroencefalográficas durante o sono, com um predomínio de ondas alfa e delta (sono de ondas 
lentas). Disfunção cognitiva é outra queixa frequente. 
Ana Paula Barbosa Martins 5º período Medicina 
 
DIAGNÓSTICO 
Ao longo das últimas décadas, diversas tentativas de se criar critérios precisos para a confirmação 
diagnóstica de fibromialgia foram realizadas. Por se tratar de uma desordem "funcional", que não 
produz alterações específicas e exclusivas em exames complementares, tal tarefa desde sempre se 
mostrou um enorme desafio. 
No geral, os critérios que chegaram a ser validados na realidade se prestavam mais à padronização 
dos estudos científicos, garantindo a seleção de populações relativamente homogêneas de pacientes, 
isto é, eram mais "critérios de classificação" do que ferramentas práticas que permitissem um 
diagnóstico clínico objetivo na rotina diária, possuindo implicações terapêuticas. 
Seja como for, a busca continua... Recentemente, em 2019, novos critérios (mais simples e diretos do 
que os anteriores, que eram de 2010), foram propostos. Trata-se dos critérios da AAPT. A sigla AAPT 
se refere ao consórcio entre a Analgesic, Anesthetic, and Addiction Clinical Trial Translations 
Innovations Opportunities and Networks (ACTTION) com a American Pain Society (APS), que criou a 
ACTTION-APS Pain Taxonomy (AAPT). 
De acordo com a AAPT, para receber o diagnóstico de fibromialgia um indivíduo precisa preencher os 
três quesitos a seguir: 
1. Dor em seis ou mais de nove regiões definidas; 
2. Fadiga e/ou distúrbios do sono moderados a graves; 
3. Presença dos quesitos 1 e 2 por pelo menos três meses. 
De acordo com estes critérios: (1) não é preciso mais fazer a contagem de tender points no exame 
físico do paciente; (2) a presença de qualquer doença orgânica dolorosa de base não afasta o 
diagnóstico de fibromialgia, mas o paciente deve ser cuidadosamente avaliado para que seja definido 
o quanto dos sintomas pode ser atribuído a esta doença (respondendo apenas ao tratamento voltado 
para ela) e o quanto pode ser atribuído à existência de fibromialgia, isto é, um distúrbio no 
processamento central da dor que requer tratamento com medidas diferenciadas. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
A depressão acompanha 25-60% dos casos de fibromialgia; a síndrome do cólon irritável está 
presente em cerca de 50-80%; a enxaqueca é vista em 50%. Agora, existem duas outras síndromes 
reumatológicas "funcionais" que se assemelham em muitos aspectos à fibromialgia e constituem 
importantes diagnósticos diferenciais. São elas: 
● Síndrome da fadiga crônica; 
● Dor miofascial. 
Algumas doenças podem se manifestar com quadros semelhantes à fibromialgia. Aquelas que mais 
podem ser confundidas com esta entidade são: artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, 
polimialgia reumática e hipotireoidismo. Todas podem se manifestar, inicialmente, com dor musculo 
esquelética generalizada. 
O exame minucioso das articulações e a solicitação de exames laboratoriais são fundamentais para 
afastar esses diagnósticos. A presença de sinais flogísticos articulares, mesmo que discretos, e o 
Ana Paula Barbosa Martins 5º período Medicina 
 
achado de anemia de doença crônica e de aumento do VHS sugerem o diagnóstico de uma doença 
reumática que não a fibromialgia. Altos títulos de fator reumatoide e alterações radiológicas nas mãos 
falam a favor de AR; altos títulos de Fator Anti nuclear (FAN) e alterações cutâneas e/ou sistêmicas 
sugerem LES. 
A polimialgia reumática costuma se manifestar em indivíduos idosos, caracterizada por dor e rigidez 
nas cinturas escapular e pélvica, associada a um aumento significativo do VHS, discreta anemia e 
uma pronta resposta aos corticosteroides (prednisona em baixas doses). 
O hipotireoidismo pode se manifestar com mialgia difusa, confundindo-se com a fibromialgia. Às 
vezes, os sintomas e sinais típicos do hipotireoidismo podem ser sutis, não chamando a atenção do 
médico. A dosagem de hormônios tireoidianos deve ser feita de rotina em pacientes com sintomas 
fibromiálgicos. 
Outros diagnósticos diferenciais são as miosites (manifestando-se com mialgia e fraqueza muscular 
proximal), a síndrome de Sjögren, as neuropatias periféricas, as radiculopatias e a miastenia gravis. 
Na verdade, a fibromialgia pode se associar a todas as doenças reumáticas ou não reumáticas 
descritas acima. Um estudo mostrou que 12% dos pacientes com AR e 7% dos pacientes com 
osteoartrose apresentam fibromialgia associada. A fibromialgia associada ao hipotireoidismo pode não 
melhorar com a reposição hormonal. 
TRATAMENTO 
Sempre que possível, a abordagem do médico deve ser educativa e acolhedora, estabelecendo um 
vínculo de parceria com o doente. O primeiro passo terapêutico, por conseguinte, consiste em 
esclarecero paciente quanto à real natureza de seu problema, de modo que ele compreenda que o 
mesmo não representa um distúrbio meramente "psicológico". Também deve ser dito que a 
fibromialgia e a síndrome da fadiga crônica são entidades benignas sem ameaça à vida, ainda que os 
sintomas sejam de difícil controle. 
O espectro clínico da fibromialgia é extremamente variável, indo desde quadros leves e 
espontaneamente reversíveis até situações verdadeiramente incapacitantes. Assim, o afastamento 
temporário do trabalho pode ser benéfico em alguns casos, mas o objetivo principal sempre deve ser 
o restabelecimento de uma função laborativa plena. Fatores agravantes de caráter emocional podem 
ser manejados com auxílio da terapia cognitivo-comportamental, que é comprovadamente benéfica. 
Após o esclarecimento do doente e seus familiares, os próximos passos no tratamento da fibromialgia 
são: 
• Atividades físicas aeróbicas, de preferência diárias; 
• Uso de moduladores centrais da dor. 
O sedentarismo é sempre prejudicial. Muitos pacientes melhoram consideravelmente após engajarem 
num programa de atividade física regular (ex.: atividades de baixo impacto como hidroginástica, Tai 
Chi Chuan e caminhada, ou mesmo atividades mais intensas como corrida, natação e ciclismo; tudo 
depende da capacidade e motivação de cada paciente. 
Em relação à terapia farmacológica, a amitriptilina é a droga mais clássica (e geralmente de primeira 
escolha), devendo ser usada em baixas doses (ex.: 25-50 mg VO/dia), tomadas antes de dormir. A 
Ana Paula Barbosa Martins 5º período Medicina 
 
ciclobenzaprina (relaxante muscular) e os analgésicos simples (como o paracetamol e adipirona) 
podem auxiliar no tratamento, sendo empregados conforme a necessidade individual. Recomenda-se, 
no entanto, evitar o uso prolongado ou recorrente de AINE e opioides (ainda que o tramadol possa ser 
útil em casos selecionados). A corticoterapia não exerce qualquer efeito na fibromialgia. 
Recentemente novas drogas foram aprovadas para uso na fibromialgia, por terem se mostrado 
benéficas em estudos clínicos. Estamos falando da duloxetina e do milnaciprano (antidepressivos 
inibidores da recaptação dupla de serotonina/noradrenalina), e dos anticonvulsivantes gabapentina e 
pregabalina. A escolha de determinada droga deve se basear no padrão de queixas do doente, por 
exemplo: 
• Dor + insônia = usar drogas com efeito analgésico e facilitador do sono, como amitriptilina ou 
gabapentina/pregabalina; 
• Dor + depressão/ansiedade = usar drogas com efeito analgésico e antidepressivo/ansiolítico, como 
duloxetina ou milnaciprano. 
REFERÊNCIAS 
POSSO, Irimar de Paula, et al. Tratado de dor: publicação da Sociedade Brasileira para estudo da 
dor. Atheneu, 1ª edição. Rio de Janeiro, 2017. 
POSSO, Irimar de Paula, et al. Tratado de dor: publicação da Sociedade Brasileira para estudo da 
dor. Atheneu, 1ª edição. V 2, Rio de Janeiro, 2017. 
ROENN, Jaime H V.; PAICE, Judith A.; PREODOR, Michael E. CURRENT: Dor. São Paulo: Grupo A, 
2010. 9788580550177 
Farmacologia Básica e Clínica – Lange 13º edição.