Caso clínico

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Caso Clínico
A Sra. D., 57 anos de idade, procura o médico com queixas de dores articulares. A história revela rigidez e dores articulares generalizadas, sobretudo nas primeiras horas da manhã. O médico recomenda ibuprofeno à Sra. D. quando necessário, e esse medicamento produz alívio da dor durante algum tempo. Dois anos depois, a Sra. D. tem indigestão e alguns episódios isolados de vômito semelhante a “borra de café”. O médico solicita uma endoscopia gastrointestinal superior, a qual revela erosão da mucosa gástrica e hemorragia. Com base nesse exame o médico interrompe o uso de ibuprofeno. No entanto, a Sra. D. apresenta progressão da rigidez e dores articulares. Assim, realiza alguns exames reumatológicos que revelam acometimento dos pés, mãos, punhos, cotovelos, algumas vértebra e o quadril esquerdo. Todos esses eventos dificultam a realização das tarefas domésticas básicas e atividades físicas em geral. Nesse cenário, a Sra. D. começa o tratamento com celecoxibe (inibidor seletivo da COX-2) e prednisona (glicocorticóide). Nos meses seguintes do início do tratamento a dor, a tumefação e hipersensibilidade das articulações da Sra. D. diminuem significativamente. A função articular das mãos é restabelecida e a Sra. D. é capaz de reassumir alguma atividade física.
1) Por que o ibuprofeno foi suficiente para controlar os sintomas iniciais da Sra. D.? Explique o fundamento lógico para a interrupção do ibuprofeno. Qual sua ação nas prostaglandinas que fizeram com que houvesse melhoras nos sintomas iniciais (aumenta ou diminui a produção de PG e como isso afeta nos sintomas?)
Qual o seu mecanismo de ação? (inibição ou estimulação da COX-1 e o que isso causa?
O ibuprofeno é um AINE não seletivo, ou seja, inibe a COX1 e a COX2, possuindo propriedades anti-térmico, anti-inflamatórias e analgésicas, sendo assim ele vai diminuir a inflamação e dará um alivio a dor. A ação dele se deve a inibição da síntese de prostaglandina que são as substancias envolvidas nos processos inflamatórios do corpo. Por isso a paciente estava com inflamação e dor no local em um primeiro momento porém teve uma resposta adequada e por conta disso não sentia mais dor.
O bloqueio da COX 1 leva à perda dos efeitos fisiológicos das prostaglandinas formadas por essas enzimas, resultando em perda da função gastroprotetora, redução da agregação plaquetária e redução do fluxo sanguíneo renal. E o bloqueio da COX 2, além dos efeitos analgésico, anti-inflamatório e anti-térmico, também ocorre redução da taxa de filtração glomerular. Como consequência, ocorre ativação do Sistema renina-angiotensina, resultando em retenção de sódio e água que provoca aumento da volemia. Ocorre também aumento da agregação plaquetária (efeito trombogênico), ou seja, efeito oposto ao bloqueio da COX-1.
A lógica de ter parado com o ibuprofeno é que ele pode causar complicações gastrointestinal, sendo até contraindicado para pacientes com histórico de hemorragia ou perfuração gastrointestinal, que é o caso que temos. Além disso ele pode piorar a ulcera e também o sangramento.
2) As ações do celecoxibe e da prednisona são diferentes das do ibuprofeno? Explique. Qual o mecanismo de ação desses medicamentos que os tornam parecidos ou diferentes?
O celecoxibe é um anti-inflamatório analgésico e pertence a um grupo de medicamento inibidores específicos da enzima COX-2, e como ele inibe especificamente a enzima COX-2 ele faz com que o uso tenha menor risco de eventos adversos gastrointestinais.
3) Discuta se a Sra D. poderá retornar à terapia inicial com ibuprofeno. Em caso de erosão da mucosa gástrica o ibuprofeno pode ser utilizado?
Não poderá porque o ibuprofeno é contraindicado para pacientes com histórico de hemorragia ou perfuração gastrointestinal, que é o caso que temos. Além disso ele pode piorar a ulcera e também o sangramento.
Caso Clínico
TS é um jovem de 16 anos que pratica exercícios físicos regularmente, porém, foi diagnosticado com asma desde seus primeiros anos de vida e durante seus exercícios tem percebido que as crises tem atrapalhado sua rotina. O tratamento inicial foi teofilina via oral e nas crises faz uso de epinefrina na forma de inalador, mas frequentemente apresenta irritabilidade e sensibilidade à fumaça e pó. Nesse cenário, seu quadro evolui para tosse incessante e produtiva (catarro espesso e claro). Após uma avaliação médica uma nova terapia é incluída, o salbutamol na forma de aerossol e um corticoide (fluticasona) o qual substitui a epinefrina, porém com o uso surgem distúrbios cardiovasculares e irritação na garganta. Apesar de diminuir as crises asmáticas, TS continua sibilando e tossindo. Nova avaliação é realizada e a teofilina é suspensa e substituída por uma associação de fluticasona e salmeterol. TS retoma sua rotina sem apresentar crises. 
1 – Qual é a explicação para a irritabilidade de TS? Explique “apresenta sensibilidade à fumaça e ao pó”. O que ocorre quando esses alergenos entram em contato com o epitélio das vias respiratorias?
Apresenta sensibilidade pois a fumaça é o pó como também irritantes ambientais, o exercício, o ar frio ou as infecções podem desencadear uma resposta hipersensível bronco constritiva e inflamatória hiper-reativa.
2 – Discuta a inserção do salbutamol na forma aerossol. Como o salbutamol age, pra que ele é indicado.
O salbutamol é um estimulante beta-adrenérgico que tem uma acção selectiva sobre os receptores beta2-adrenérgicos, com acção estimulante sobre os receptores beta2 nos músculos lisos dos brônquios, assegurando assim uma broncodilatação rápida que se torna significativa no espaço de alguns minutos e que se mantém durante um período de 4 a 6 horas.
O salbutamol provoca também vasodilatação que conduz a um efeito cronotrópico reflexo e efeitos metabólicos generalizados, incluindo hipocaliemia.
Sua inalação distribui diretamente para os bronquíolos e limita os efeitos adversos sistêmicos. 
Salbutamol está indicado:
- em tratamento prolongado no alívio e prevenção dos sintomas asmáticos;
- no alívio dos sintomas e prevenção de situações reconhecidas pelo doente como desencadeadoras de uma crise asmática (ex antes de exercício ou exposição inevitável a alergénios);
- como terapêutica de urgência na asma ligeira, moderada ou grave, desde que a confiança nele depositada não faça adiar a introdução e uso regular de um corticosteróide inalado.
3 – Por que foi necessária a inclusão da fluticasona? O que a fluticasona faz no organismos? 
Foi necessária porque a fluticasona apresenta potente ação anti-inflamatória pulmonar, que resulta na redução dos sintomas e da exacerbação da asma sem a ocorrência dos efeitos adversos observados quando os corticoides são administrados por via sistêmica.
4 – Qual a justificativa farmacológica para a associação de fluticasona e salmeterol nesse caso? Como agem? Porque complementam um ao outro?
O salmeterol protege contra os sintomas e o propionato de fluticasona melhora a função pulmonar e previne exacerbações. Fluticasona + Salmeterol oferece comodidade posológica a pacientes em tratamento com ß2-agonistas e corticoides por via inalatória.
O salmeterol é um agonista seletivo de longa duração dos receptores ß2-adrenérgicos; apresenta longa cadeia lateral que se liga ao sítio externo do receptor. Essa propriedade farmacológica do salmeterol proporciona proteção mais efetiva contra a broncoconstrição induzida pela histamina em relação à proteção obtida com o uso dos agonistas ß2-adrenérgicos de curta duração convencionais e produz broncodilatação de duração mais longa.
O propionato de fluticasona apresenta potente ação anti-inflamatória pulmonar, que resulta na redução dos sintomas e da exacerbação da asma sem a ocorrência dos efeitos adversos observados quando os corticoides são administrados por via sistêmica.
Caso Clínico
Um menino de 8 anos de idade é levado ao consultório devido a uma tosse crônica. A mãe diz que ele tosse com frequência ao longo do dia e também apresenta sintomas duas ou três noites por mês. Isso tem sido um problema há cerca de umano, mas parece piorar na primavera e no outono. Ele também tosse mais quando está andando de bicicleta ou jogando futebol. Foi tratado duas vezes ano passado contra “bronquite”, com antibióticos e antitussígenos, mas nunca parece melhorar completamente. Seu exame é normal, exceto para os pulmões, que revelam sibilo (chiado) à expiração. É diagnosticado com asma e é prescrito salbutamol. 
1 – Justifique a prescrição de salbutamol. Qual a ação do salbutamol?
Trata-se de uma asma leve, que pode ser controlada com um broncodilatador de ação curta mas com rápido início de ação (salbutamol) agonista/beta2- Adrenérgico. É administrado regularmente para prevenção e tratamento dos sibilos, pois relaxa a musculatura das paredes dos brônquios, ajudando a abrir as vias aéreas e tornando mais fácil a entrada e saída de ar dos pulmões.
2 – Nesse caso há necessidade de outra droga? 
3 – O salbutamol será efetivo para diminuir os episódios noturnos? Explique. Qual droga poderia ser usada? 
Não. Salbutamol se dissocia rapidamente do receptor, não tendo um efeito muito duradouro, ao contrário do Salmeterol que permanece por mais tempo ligado ao receptor e tem o efeito mais duradouro.
4 – Se o paciente ainda apresentar episódios asmáticos qual será a abordagem farmacoterapêutica? Poderia ser trocada a droga? Fazer associação de medicamentos?
Caso Clínico
Um paciente chega ao pronto atendimento com crise asmática, porém, ao ser questionado não confirma história pregressa de asma. Na anamnese afirma ter entrado em contato com veneno que aplicara em suas plantas para combater fungos. O veneno é um organofosforado (inibidor da colinesterase). Imediatamente recebe a prescrição de bromidrato de fenoterol e brometo de ipratrópio por via inalatória, aplicado em três vez com intervalo de 20 minutos para monitoramento da função cardíaca. Após as três aplicações inalatórias recebe alta e uma prescrição de prednisolona por via oral durante 5 dias. 
1 – Qual motivo que levou o paciente a ter uma crise asmática sem ter histórico de asma? Exposição ao alergeno (o que ele faz?).
O motivo é ele ter aspirado o veneno organofosforado que é inibidor da colinesterase, impedindo a inativação da acetilcolina, permitindo assim, a ação mais intensa e prolongada do mediador químico nas sinapses colinérgicas, a nível de membrana pós-sináptica.
2 – Discuta o porquê da necessidade nesse caso da associação das duas drogas. cada droga é responsável pelo o que?
O brometo de ipratrópio é um composto de amônio quaternário com propriedades anticolinérgicas (parassimpaticolíticas). Em estudos pré-clínicos, o brometo de ipratrópio inibe o reflexo vagal, antagonizando a ação da acetilcolina, o agente transmissor liberado pelo nervo vago. Agentes anticolinérgicos impedem o aumento da concentração intracelular de Cálcio Ca++ o que é causado pela interação da acetilcolina com o receptor muscarínico na musculatura lisa brônquica. A liberação de Ca++ é mediada pelo sistema de segundo mensageiro consistindo de IP3(trifosfato de inositol) e DAG (diacilglicerol).
O efeito broncodilatador obtido após a inalação do brometo de ipratrópio é basicamente local e específico para o pulmão, não sendo de natureza sistêmica.
O bromidrato de fenoterol é um agente simpaticomimético de ação direta, estimulando seletivamente os receptores beta2, em doses terapêuticas. A estimulação dos receptores beta1 ocorre em dose mais alta. A ocupação de um receptor beta2 ativa a adenilciclase por meio de uma proteína estimulante Gs.
O aumento do AMP cíclico ativa a proteína quinase A e esta então fosforila as proteínas-alvo nas células da musculatura lisa. Em resposta a isso, ocorre fosforilação da quinase da cadeia leve da miosina, inibição da hidrólise da fosfoinositida e a abertura dos canais largos de condutância de potássio-cálcio ativados.
O bromidrato de fenoterol relaxa a musculatura lisa brônquica e vascular e protege contra estímulos broncoconstritores tais como histamina, metacolina, ar frio e alérgeno (fase precoce). Após administração aguda, a liberação de mediadores broncoconstritores e pró-inflamatórios dos mastócitos é inibida. 
O uso concomitante destes dois princípios ativos dilata os brônquios pela atuação em diferentes sítios de ação farmacológica. Deste modo, as duas substâncias ativas complementam-se mutuamente em sua ação sinérgica espasmolítica do músculo brônquico e permitem ampla utilização terapêutica nos distúrbios broncopulmonares associados com constrição do trato respiratório. A ação complementar é tal que permite a utilização de pequena quantidade do composto beta-adrenérgico para a obtenção do efeito desejado, sem potencializar as reações adversas, facilitando a individualização da dose para cada paciente. 
3 – Qual é a justificativa de se prescrever o glicocorticoide para esse paciente? Como o glicocorticóide age? Pra que ele é indicado?
Glicocorticóides regulam vários processos fisiológicos e, é a terapia antiinflamatória mais efetiva para doenças inflamatórias crônicas, como se encontra o paciente com crise asmática. Glicocorticóides suprimem a inflamação através de vários mecanismos celulares e moleculares. Seus efeitos sobre as células inflamatórias incluem: indução de apoptose, inibição de citocinas e inibição da migração. Os mecanismos moleculares de ação dos glicocorticoides estão associados com a supressão de múltiplos genes inflamatórios que são ativados em doenças inflamatórias crônicas, através da ligação de receptores de glicocorticoides a co-ativadores e recrutamento de histona desacetilase 2 para o complexo de transcrição ativado; Receptores de glicocorticoides ativados também interagem com sítios de reconhecimento no DNA para ativar a transcrição de genes antiinflamatórios.