Meningites e punção lombar

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MARCELA DE CASTRO E CASTRO – HM 7 
MENINGITES 
e punção lombar
 
GERMES 
Os principais germes e suas respectivas faixas 
etárias são: 
 
1. RN: germes do canal do parto 
(Streptoccocus B, E. coli, Listeria) 
2. 1 mês – 20 anos: Neisseria meningitidis, S 
pneumoniae, H. influenza 
3. >= 20 anos -> S. pneumoniae, Neisseria 
4. Idoso ou Imunocomprometido -> S. 
pneumoniae e Listeria 
 
E após procedimentos: 
1. Após neurocirurgia: S. aureus ou 
epidermidis, Gram (–) (pseudomonas) 
2. Após TCE: S. pneumoniae 
3. Após punção lombar: S. aureus e P. 
aeruginosa 
 
FISIOPATOLOGIA 
Invasão de germes no SNC (principalmente pela 
boca) -> atinge o espaço subaracnóideo -> 
Inflamação -> Edema -> HIPERTENSÃO 
INTRACRANIANA 
 
CLÍNICA 
1. Febre - FAGET 
2. Cefaleia 
3. Rigidez de nuca (demonstração da 
irritação meníngea) 
4. Confusão mental 
5. Hipertensão intracraniana (TRÍADE DE 
CUSHING: HA, bradicardia, bradipneia) 
6. Hiponatremia (ativação do ADH) 
7. Crise convulsiva (irritação do córtex 
cerebral) 
 
EXAME FÍSICO 
Sinal de Kernig: paciente em decúbito dorsal e 
estende as pernas, paciente refere dor OU levanta 
o tronco dele e o paciente se recolhe pela dor. 
 
 
 
Sinal de Brudzinski: o sinal clássico. Paciente em 
decúbito dorsal e eleva o polo cefálico, tentando 
encostar o mento no esterno e há a flexão 
simultânea dos joelhos. 
 
Sinal de Lásegue: aqui na suspeita de meningite 
é feito da mesma forma, MAS na meningite o 
paciente refere dor nos dois lados, enquanto na 
dor lombar, apenas de um lado. 
 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico de meningite vai ser baseado no 
exame físico com os sinais ditos anteriormente e 
associado aos exames laboratoriais, os quais 
pode-se solicitar hemocultura, análise do LCR, 
hemograma etc. 
 
PUNÇÃO LOMBAR 
1. INDICAÇÕES 
• Indicado para métodos diagnósticos e 
terapêuticos, lembrando que algumas 
anestesias, como a epidural, utiliza a 
mesma técnica. 
• Alguns diagnósticos auxiliados pela análise 
do líquor são: meningite, encefalite, 
esclerose múltipla, leucemia e doenças 
metabólicas. 
• Ela também é indicada para administração 
de quimioterápicos e medicações 
intratecais. 
 
2. CONTRAINDICAÇÕES 
• Comprometimento cardiovascular, devido 
a posição que o paciente adota durante o 
procedimento (somente por isso mesmo, 
então é bem relativo); 
• Hipertensão intracraniana ou sinais 
neurológicos focais; 
• Papiledema (não é sinal neurológico focal! 
É difuso); 
• Herniação de tecidos nervosos; 
• Pacientes com terapia anticoagulante ou 
com coagulopatia; 
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• Paciente com intervenção na coluna, aqui 
pode chamar um radiologista 
intervencionista para auxiliar. 
 
OBS: Ter cuidado antes de realizar a punção no 
paciente com a hipertensão intracraniana, porque 
a punção pode reduzir a pressão de forma súbita 
e gerar herniação dos tecidos nervoso e gerar 
consequências catastróficas. E você pode tentar 
afastar a hipertensão IC com uma TC. Lembrando 
também de observar a clínica: paciente comatoso, 
com rebaixamento do nível de consciência, com 
vômitos em jato, tríade de Cushing etc. 
 
3. MATERIAIS 
o EPI 
o Produtos de antissepsia 
o Campo estéril 
o Agulha espinhal com mandril (20 a 
22 gauge) 
O comprimento dela vai depender da idade do 
seu paciente: Bebês: 3.8cm | Crianças: 6.3cm | 
Adultos: 8.9cm 
o Tubo para coleta do líquor 
o Raquimanômetro (se necessário) 
 
4. POSICIONAMENTO 
Antes de começar qualquer coisa, você deve 
informar ao paciente o procedimento com seus 
riscos e benefícios, além de obter seu 
consentimento ou de seus responsáveis. 
 
A posição pode ser: 
 
Sentado 
A coluna deve estar perpendicular ao leito. 
 
 
Decúbito lateral (preferida) 
Instruir o paciente a assumir posição fetal, o que 
aumenta o espaço intervertebral, estando a coluna 
paralela ao leito, pois isso facilita a agulha a 
permanecer na linha média. 
 
 
A partir disso, uma linha imaginária é traçada pelas 
bordas superiores das cristas ilíacas, 
interceptando no ponto médio o processo 
espinhoso de L4. 
 
 
 
Identificado L4, insere-se a agulha no espaço 
intervertebral entre L3 e L4 ou L4 e L5 (ou seja, 
abaixou ou acima de L4), já que essas duas 
porções intervertebrais estão abaixo da medula 
espinhal. 
 
 
 
Depois que você posicionou, traçou a linha 
imaginária e identificou L4, marque os pontos 
anatômicos antes da anestesia (pois ela pode 
prejudicar a identificação deles). É interessante 
que marque com uma caneta o ponto de inserção 
da agulha. 
 
5. PROCEDIMENTO 
1) Identifique os pontos anatômicos. 
2) Inicie realizando a degermação do paciente 
com clorexidina em movimentos circulares de 
dentro para fora (a antissepsia é feita DUAS 
vezes! Uma com luva de procedimento e outra 
com luvas estéreis e pinça). 
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3) Isole a área do corpo com o campo estéril 
4) Como o procedimento é dolorido e gera 
ansiedade, faça anestesia! Pode ser aplicado 
um creme anestésico antes da preparação da 
pele ou após o preparo pode ser administrado 
anestésico por via subcutânea. 
5) Com a agulha da punção, insira-a em 
inclinação cefálica e com bisel lateralizado (no 
paciente sentado), pois assim reduz o dano 
nos tecidos e o extravasamento do LCR, 
porque vai apenas afastar as fibras do saco 
dural e não o rasgar. 
A agulha passa por pele, tecido subcutâneo, ligamento 
supraespinhal, ligamento interespinhoso, ligamento 
amarelo, espaço peridural, dura-máter e espaço 
subaracnóideo. 
 
6) Quando se atravessa o ligamento amarelo vai 
sentindo uma resistência e um pop-in, a partir 
daí deve se empurrar a agulha aos poucos, 
parando e removendo o mandril para ver se há 
fluxo do LCR. 
7) Quando se atinge o espaço subaracnóideo e 
retira o mandril, o LCR começa a fluir. 
 
6. DESAFIOS 
Pacientes obesos, pois dificultam os marcos 
anatômicos. E isso também acontece em 
pacientes com doenças que alteram a anatomia 
como artroses, espondilite anquilosante, doença 
degenerativa discal ou até pacientes que já 
realizaram cirurgias na coluna. 
 
7. COMPLICAÇÕES 
o Herniação 
o Dor referida 
o Cefaleia 
o Infecção 
o Sangramento 
o Vazamento de líquor 
 
ANÁLISE DO LÍQUOR 
LÍQUOR NORMAL 
Pressão: 10-25 mmHg 
Células: até 5 cél/mm3 
Proteínas: < 45mg/dL 
Glicose: > 45 mg/dL 
Aspecto: límpido e incolor 
 
 
LÍQUOR ALTERADO 
• Meningite bacteriana 
Células: > 5 cél/mm3 (Pleocitose neutrofílica) 
Proteínas: > 45mg/dL (em geral, está muito 
aumentada, > 250 mg/dL) 
Glicose: < 45 mg/dL (além do consumo bacteriano, 
a difusão de glicose para SNC está prejudicada, 
caindo muito a glicose! Pode chegar a 10, 5, 0 
mg/dL etc.) 
Aspecto: Turvo (devido a quantidade de 
leucócitos) 
Lactato: é anormal >20 (mas quando é >35 é 
indicativo de meningite bacteriana) 
 
• Meningite viral 
Células: > 5 cél/mm3 (aqui o aumento é as custas 
de linfócitos!) 
Proteínas: > 45mg/dL (aqui eleva-se também, mas 
não tanto quanto é bacteriana) 
Glicose: > 45 mg/dL (em alguns casos pode haver 
diminuição sim, mas em geral é normal.) 
Aspecto: límpido e incolor 
 
Além disso, deve-se mandar o líquor para fazer 
cultura e baterioscopia, essa norteia o tratamento, 
pois nela se descobre se é Gram + ou -: 
 
Diplococos GRAM -: Meningococos 
Diplococos GRAM +: Pneumococos 
Cocobacilos GRAM -: Haemófilos 
Bacilos GRAM +: Listeria 
 
TRATAMENTO 
Inicia-se com antibioticoterapia empírica, pois já se 
conhece empiricamente quais os principais 
germes em determinadas idades (disse lá em 
cima) 
 
1. RN: Cefotaxima (cefalosporina de 3° 
geração) (cobrir G- e S. b) + Ampicilna 
(cobrir a listeria) 
2. Até 55 anos: Ceftriaxona (Cefalosporina de 
4° geração) (Meningococo, S. b) + 
Vancomicina (pneumococo) 
3. > 55 anos ou comorbidades: Ceftriaxona + 
vancomicina + ampicilina (cobrir a listeria!) 
4. Hospitalar ou pós-cirúrgico:Ceftazidima 
(cobrir gram – dos hospitais) + 
vancomicina (cobrir staphylo. Aureus) 
 
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E o corticoide? 
Fazer 20min antes ou concomitante ao início do 
tratamento, mas só para HAEMOPHILUS E 
PNEUMOCOCO, pois eles geram + inflamação, + 
edema. 
 
QUIMIOPROFILAXIA 
1. Doença meningocócica: Todos os 
contatos. 
o Rifampicina 600mg/ 12/12h por 
2 dias 
 
2. Por Haemophilus: todos os contatos 
desde que haja criança com menos de 5 
anos além do caso índice e não vacinada 
ou imunodeprimido. 
o Rifampicina 600mg/dia 4 dias