Método Epidemiológico de Investigação - Epidemiologia da saúde bucal

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Referência: PERES, M.A, ANTUNES, J.L.F. O método epidemiológico de investigação e sua
contribuição para saúde bucal. In: Antunes JLF & Peres MA. Epidemiologia da saúde bucal.
Editora Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2006: p 3-18.
O Método Epidemiológico de Investigação e sua Contribuição para a Saúde Bucal
Epidemiologia → “o estudo da ocorrência e distribuição dos eventos relacionados à saúde em populações
específicas, incluindo o estudo dos determinantes que influenciam tais eventos e a aplicação desses
estudos no controle dos problemas de saúde”.
i) as doenças, condições de saúde e seus determinantes não se distribuem ao acaso na
população;
ii) o conhecimento desses fatores tem uma aplicação prática no controle e prevenção das
doenças e agravos à saúde.
No século XX, sobretudo após a II Guerra Mundial, o avanço da epidemiologia ampliou seu campo de
atuação para além das doenças infecciosas, permitindo-lhe debruçar-se sobre as doenças
intransmissíveis, no mesmo período em que estas doenças aumentaram consideravelmente sua
importância relativa como causas de morbi-mortalidade.
Exemplos clássicos da contribuição da epidemiologia para o campo da saúde
bucal:
1. reconhecimento da efetividade da fluoretação das águas para a prevenção da
cárie dentária; medida que foi considerada pelo Centro de Prevenção e Controle
de Doenças (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) em Atlanta,
EUA, como uma das dez maiores conquistas da Saúde Pública no século XX.4,5
2. O estudo de Vipeholm6 que elucidou a relação açúcar-cárie, também, merece
destaque, inclusive por suscitar o debate acerca das condições éticas das
pesquisas envolvendo seres humanos.7
Associação e Causalidade
A epidemiologia busca reconhecer as causas que influenciam no padrão de distribuição de doenças e dos
agravos à saúde, assim como de seus determinantes.
CAUSA → evento, condição ou característica que precede a doença ou condição de saúde e sem o qual
esta não teria ocorrido ou teria ocorrido tardiamente.7
➢ além de precedê-la do ponto de vista temporal, os fatores causais devem estar
estatisticamente associados à doença ou condição de saúde.
ASSOCIAÇÃO → relação estatística entre dois eventos, usualmente entre uma variável explicativa,
explanatória ou independente (fator de exposição) e um desfecho em saúde, variável dependente ou
resposta, a variável a ser explicada.
● Exposição: quantidade ou intensidade de um fator ao qual o indivíduo ou grupo está ou
esteve sujeito.8
● Associação positiva: se os dois eventos têm o mesmo sentido → aumentam ou diminuem
concomitantemente
● Associação negativa: sentidos opostos entre os eventos → um aumenta, outro diminui
***Nem toda associação estatística é uma associação causal.
➢ Força da associação: associações fortes apontam mais probabilidade de indicação causal
que associações fracas.
➢ Consistência: observações repetidas de uma associação particular em populações diferentes
sob a influência de circunstâncias distintas.
➢ Especificidade: uma causa leva a um efeito particular. Estabelecido nos marcos da teoria
unicausal de determinação de doenças, esse critério tem sido muito questionado.
➢ Temporalidade: é necessário que a causa preceda ao efeito. Este critério é indiscutível.
➢ Gradiente biológico: existência de uma curva dose-resposta → aumenta a exposição,
aumenta o efeito. Por exemplo, o aumento do consumo de cigarros (exposição) causa mais
dano tecidual e, consequentemente, maior risco de câncer de pulmão.
➢ Plausibilidade biológica: as associações devem ser passíveis de explicação em termos dos
conhecimentos disponíveis. Deve-se propugnar a questão relativa ao sentido da associação.
➢ Coerência: a interpretação de uma associação causal não deve se opor aos conhecimentos
sobre os aspectos biológicos e a história natural da doença.
➢ Evidência experimental: existem ensaios clínicos randomizados e controlados? Para estudos
etiológicos este princípio é quase que impraticável por razões éticas.
➢ Analogia: a associação é semelhante a outras já conhecidas?
➢ Reversibilidade: a remoção de um fator diminui os casos da doença.
Medidas de Frequência de Doenças
A prevalência e a incidência medem a frequência e distribuição de um evento particular, informando-nos
a magnitude dos agravos à saúde da população. Permitem a comparação de situações de saúde em regiões
diferentes, instruindo o planejamento em saúde e contribuem para caracterizar o perfil epidemiológico da
doença, e avaliar sua gravidade, seu caráter crônico e suas manifestações agudas.
Prevalência, incidência e tempo de observação são fatores inter-relacionados. A prevalência depende da
taxa de incidência e da duração da doença.
Medidas de morbidade / da frequência com que as doenças se manifestam na população:
PREVALÊNCIA: quantifica a proporção de indivíduos na população que apresenta a doença ou agravo
em um determinado período e local.
● Prevalência = número de casos da doença ou agravo/população em um determinado local e
em determinado período.
INCIDÊNCIA:
INCIDÊNCIA ACUMULADA (IAc): população fixa
estimativa da probabilidade ou risco que um indivíduo tem de desenvolver a doença durante um período
específico. Assume que toda a população sob risco no início do estudo foi acompanhada por um
determinado período.
● A população sob observação não apresenta doença no início do período, e seus valores
podem variar entre 0 (nenhum caso novo no período) a 1 (ou 100%) (aquisição da doença no
período). A população neste caso é fixa, e não pode ser acrescida de novos elementos
durante o período de acompanhamento.12
● IAc = número de casos novos durante um tempo específico/população sob risco no começo
do período
TAXA DE INCIDÊNCIA/DENSIDADE DE INCIDÊNCIA (TxI): população aberta
situações em que a população exposta ao risco (o denominador) não é fixa (população aberta), pois
pode-se entrar ou sair da observação por períodos variáveis. Mesmo que todos os indivíduos entrem no
estudo no mesmo período de observação, o tempo de exposição de cada um pode não ser uniforme até o
final do estudo. Pode haver perda de informação, ocorrência de doença (o indivíduo passa para o
numerador) ou morte. Cada indivíduo contribui com um particular tempo de exposição sem a doença e,
portanto, o denominador passa a ser não mais o indivíduo, mas sim o tempo que cada indivíduo
permanece em observação sem a doença.
● TxI = número de casos novos durante um tempo específico/total pessoa-tempo de ob-
servação sem a doença
EX: No início da epidemia de AIDS, quando a doença começou a ser reconhecida e diagnosticada, apesar
da alta incidência, era baixa a prevalência, pois a doença era letal em período relativamente curto. →
tempo rápido de “desfecho” da doença.
Classificação dos Estudos Epidemiológicos
Quanto aos objetivos da pesquisa:
● Estudo descritivo: o pesquisador tem a intenção de apenas descrever o padrão da ocorrência de
doenças em relação a variáveis ligadas à pessoa, ao tempo e ao lugar.
● Estudo analítico: quando são testadas hipóteses específicas de associação causal entre variáveis.
● Estudo exploratório: intersecção entre descritivo e analítico. A descrição é complementada pelo
estudo de associações entre variáveis, porém de modo não dirigido à comprovação de hipóteses
específicas.
Quanto aos aspectos metodológicos:
referência especial aos mecanismos utilizados para a coleta de dados e à forma de sua organização no
tempo.
● Estudos experimentais/de intervenção: pesquisador intervém na população estudada,
controlando algum efeito de exposição. Buscam testar hipóteses causais sobre associações
envolvendo intervenções de interesse (uso de medicamentos ou vacinas, técnicas ou métodos
preventivos).
○ Sempre longitudinais prospectivos.
● Estudos observacionais: o pesquisador não intervém; não introduz artificialmente um fator de
exposição e apenas sistematiza os dados passíveis de aferição através da observação. São
especialmente empregados quando se deseja conhecer a etiologia dos fenômenos.
Quanto à organização de dados notempo:
● Estudo Transversal: envolvem um recorte instantâneo no tempo. Coleta de dados: tanto os
fatores de exposição quanto os desfechos considerados são avaliados simultaneamente; e,
portanto, exclui-se, na maioria das vezes, a possibilidade de estabelecer conexões temporais
entre as dimensões estudadas.
○ Simples: um único recorte temporal.
○ Estudos de panel: compostos por dois ou mais recortes sucessivos.
● Estudo Longitudinal: coleta de dados considera sua organização ao longo do tempo.
○ Retrospectivo: estudos caso-controle → uma vez diferenciados os sujeitos integrados
ao grupo caso (com o desfecho) e ao grupo-controle (sem o desfecho), trata-se de
coletar informações pretéritas sobre os possíveis fatores de exposição a que ambos
tenham se submetido no passado.
○ Prospectivo: estudos de coorte → dados de uma determinada coorte de população
são coletados no decorrer do tempo.
Quanto aos estudos experimentais, devem ser longitudinais prospectivos, pois a intervenção não pode ser
feita antes da coleta de dados, e é necessário esperar o tempo programado para que seus efeitos sejam
notados.
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Estudos randomizados/controlados: alocação aleatória da intervenção em um grande número de
indivíduos (amostra necessária) resulta em probabilidades estatisticamente iguais da frequência das
características dos indivíduos nos grupos expostos a intervenção e controle (sem intervenção).
Estudo não-randomizado/não controlado: alocação não aleatória. → quase um experimento.
Exposição alocada?
● Sim → experimental
○ alocação aleatória → ECR
○ alocação não aleatória → ECNR
● Não → observacional
○ Sem grupo de comparação: DESCRITIVO
○ Com grupo de comparação: ANALÍTICO ou EXPLORATÓRIO
■ COORTE: exposição → desfecho
■ CASO-CONTROLE: desfecho → exposição
■ TRANSVERSAL: exposição e desfecho simultâneamente
Medidas de Associação
Associação entre exposição (fatores de risco ou proteção) e um desfecho em particular.
Em se tratando de variáveis categóricas, as tabelas de contingência constituem recurso viável para o
cálculo destas medidas.
TABELAS DE CONTINGÊNCIA (tabelas 2X2): classificam os contingentes de população, segundo
características da exposição e do efeito considerado → em sua forma mais simples, têm duas linhas e duas
colunas.
● a: n° indivíduos expostos e doentes;
● b: n° de indivíduos expostos e não doentes;
● c: n° de indivíduos não expostos e que são doentes;
● d: n° indivíduos não expostos e não doentes.
Além desses valores, a tabela apresenta os totais parciais em cada linha ou coluna:
● a + b = total de indivíduos expostos;
● c + d = total de indivíduos não expostos;
● a + c = total de indivíduos doentes;
● b + d = total de indivíduos não doentes.
Para a resolução de testes de hipóteses, a bioestatística fornece recursos diferentes, como o teste exato de
Fisher, o teste de qui-quadrado e a estimação de intervalos de confiança, que são as modalidades de
análise mais usuais para aplicação em tabelas de contingência.
Risco Relativo (RR): risco da doença entre os expostos em relação ao risco de doença entre os indivíduos
não expostos.
Fórmula aritmética:
RR = Ie/Io
- Ie (incidência da doença nos expostos) = a/ (a+b);
- Io (Incidência da doença nos não expostos) = c/(c+d)
● Valores de RR > 1 → incidência nos expostos é maior que a incidência nos não expostos,
sugerindo que a exposição é um fator de risco.
● Valores de RR < 1 → incidência nos expostos for menor que nos não expostos indicando
que a exposição é um fator de proteção.
● Valores de RR = 1 → incidência nos expostos será igual à incidência nos não expostos,
indicando inexistência de associação entre a doença e a exposição.
Risco Atribuível (RA): proporção da doença entre os expostos que pode ser considerada relacionada à
exposição. Indica a carga de doença em uma população exposta que pode ser prevenida pela eliminação
da exposição.
Fórmula:
RA% = [(Ie – Io)/Ie ] X 100, expresso em porcentagem; ou
RA = Ie – Io expresso em valores absolutos.
Risco Atribuível Populacional (RAP): mede o excesso da taxa de doença na população que é atribuível
à exposição:
RAP = [(Ip – Io) / Ip] X 100, sendo
Ip = incidência na população = (a+c)/N12,16
❖ Como o cálculo das medidas de incidência requer a organização dos dados no tempo, as
medidas de risco, isto é Risco Relativo, Risco Atribuível e Risco Atribuível Populacional,
são estimadas, de maneira geral, apenas estudos longitudinais prospectivos, ou seja, em
experimentos e em estudos de coorte.
❖ Odds Ratio (OR) - Razão de chances/Razão de probabilidade: medida de associação
que pode ser usada em estudos transversais e de caso-controle.
Odds Ratio (OR): razão da probabilidade de ocorrência de um evento sobre a probabilidade de não
ocorrência do mesmo.
OR = (a/c) / (b/d) = ad/bc
- exemplo, se 70% dos que fumam desenvolvessem doença periodontal, 30% não
desenvolvessem; o odds entre fumantes para a ocorrência de doença periodontal seria 70/30
ou 2,3. Esta medida indica que a chance de desenvolver doença periodontal seria 2,3 vezes
maior entre fumantes do que entre não fumantes.
**Para estudos transversais, além do Odds Ratio, ainda é possível o cálculo da Razão de Prevalências
(RP), comparando a medida de prevalência obtida para os dois grupos, com e sem exposição.
ESTUDOS OBSERVACIONAIS
Podem ser descritivos, exploratórios ou analíticos.
Estudos descritivos são importantes no campo da saúde coletiva, para administradores e planejadores de
políticas de saúde, pois permitem reconhecer quais grupos da população são mais ou menos afetados
pelos agravos à saúde, e possibilitam instruir a alocação de recursos.
Grimes e Schulz19 compararam estudos descritivos às reportagens jornalísticas, e identificaram cinco
questões a que esses estudos devem se dirigir:
1. Quem? Características dos indivíduos/população pesquisada: renda, escolaridade, sexo,
idade e outras.
2. O quê? Qual é a condição estudada? Necessidade de clara definição de caso, das formas
de diagnóstico e de sua medida.
3. Por quê? causas que poderão ser elucidadas em futuras pesquisas com desenho mais
apropriado.
4. Quando? Os aspectos temporais indicam informações e pistas sobre o evento em questão.
Houve variação sazonal ou cíclica? Houve tendência de aumento, diminuição ou caráter
estacionário da distribuição da doença em questão?
5. Onde? Como ocorre a distribuição do evento segundo as regiões de um país, estado ou
cidade?
Relatos de casos/de séries de casos
Estudo descritivo simples: descrição detalhada de um determinado número de manifestações da doença,
relatando em profundidade características de interesse que podem sugerir hipóteses etiológicas e
representar uma interface importante entre a clínica e a epidemiologia.
Estudos ecológicos/ Estudos de dados agregados/ Estudos de correlação georreferenciada
Utilizam medidas aferidas para grupos de população e não para indivíduos → a descrição e a análise são
referidas à média de exposição e à prevalência ou à taxa de doença nas unidades geopolíticas
consideradas.23
● agregação é efetuada em diferentes contextos geográficos em um único período de
referência.
Vantagens sobre os estudos de base individual: muitas vezes, deseja-se justamente explicar os efeitos
contextuais sobre a prevalência da doença.
Limitação: impossibilidade de se inferir para o nível individual os resultados obtidos em nível
populacional (falácia ecológica).
Estudos de séries temporais
Modalidade singular dos estudos de dados agregados, na qual a agregação é efetuada em uma única
região geográfica de referência e em períodos distintos. A análise de séries temporais procura identificar
padrões de regularidade na variação das grandezas estudadas.
Estudos de vigilância em saúde
Estudos descritivos que realizam a análise de tendências e o monitoramento contínuo das condições de
saúde das populações, para o planejamento de serviços e o estabelecimento de pistas sobre causas de
doenças e/ou condições de saúde.19
●Vigilância epidemiológica: conjunto de ações que proporciona o conhecimento, a detecção
ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes da saúde
individual ou coletiva com a finalidade de adotar as medidas de prevenção e controle das
doenças ou agravos.
● Ex: vigilância dos teores de flúor nas águas de abastecimento público.
Estudos transversais/ Estudos seccionais
Objetivo de descrever as condições de saúde de uma dada população em determinada área e tempo, sem
incluir o estudo da etiologia de determinado evento. → cunho exploratório ou analítico, e não são apenas
descritivos.
● ambas as informações (desfecho e exposição) são coletadas em um mesmo ponto no tempo.
● simples execução, de baixo custo, rápidos, não demandam o acompanhamento das pessoas
ao longo do tempo e são úteis para a avaliação e o planejamento de serviços.
Desvantagens: impossibilidade de se estabelecerem os nexos temporais necessários para a comprovação
de hipóteses envolvendo causas e efeitos (já que ambos são coletados em um mesmo momento); a
informação relativa à exposição atual pode ser substancialmente diferente da exposição passada (fator
particularmente relevante quando se investigam doenças crônicas); possibilidade de subestimação das
associações avaliadas (ausência de dados dos indivíduos que foram a óbito ou que, curados, deixaram de
ser considerados no estudo); não permitem o cálculo de incidências e, portanto, do risco relativo.
*** Entretanto, é possível estimar risco através de outras medidas de associação: Odds Ratio e a Razão de
Prevalência.
Para superar, ao menos em parte, estes problemas, estratégias diferentes podem ser adotadas:
● Reaalização de dois ou mais recortes transversais sucessivos, configurando um “estudos de
panel”
● Envolver o delineamento de estudos com desenho metodológico misto. Peres et al.30
conduziram um estudo transversal aninhado em um estudo de coorte, relativo ao
acompanhamento de nascidos vivos na cidade de Pelotas, RS, em 1993. Apesar de ser um
estudo transversal, utilizaram-se de dados de exposição provenientes de um estudo de
acompanhamento longitudinal e prospectivo.
Estudos Caso- Controle
Modalidade de observação longitudinal → seleção de um grupo de indivíduos portadores da
doença/condição de saúde que se pretende estudar (casos) e de um ou mais grupos (controle),
constituído(s) de indivíduos que não possuem o mesmo desfecho de saúde, e que são provenientes da
mesma base populacional de origem dos casos.
Estudo inicia-se pela manifestação dos desfechos, para se investigar o efeito diferencial de diferentes
fatores causais a que ambos os grupos estiveram expostos no passado; nesse sentido, diz-se que os
estudos caso-controle são retrospectivos.
**A diferença entre os grupos caso e controle reside na medida de desfecho, não na medida de exposição.
● indica-se que os controles sejam selecionados a partir da população em geral (estudos de
base populacional), a partir de vizinhos, familiares ou acompanhantes no qual os casos
foram atendidos, e controles hospitalares, arregimentados na mesma unidade de saúde.
● controles devem ser semelhantes aos casos na maioria de suas características, para que a
comparação do efeito diferencial dos fatores de exposição possa ser referida à diferença de
portarem ou não a doença/condição de saúde investigada.
Estudo pareado: controle de uma ou mais características de exposição para a alocação de sujeitos de
pesquisa no grupo-controle.
Estudo não pareado: quando esse controle não é efetuado no momento da seleção.
● Estudos experimentais também envolvem a composição de grupos-controle para
comparação com grupos experimentais → diferença reside no fator de exposição que foi
controlado pelo investigador.
Vantagens: baixo custo, possibilidade de serem rapidamente realizados; estudo simultâneo de vários
fatores de risco. Além disso, são especialmente úteis para o estudo de etiologia de doenças raras e sua
aplicação não depende do acompanhamento prospectivo dos participantes.
Desvantagens: dificuldade de seleção adequada do grupo-controle. Um dos principais problemas dos
estudos de caso-controle é o denominado viés de memória, ou seja, como os dados de exposição em geral
são coletados por meio de entrevistas ou questionários, há o risco de falhas de lembrança, em particular
no grupo de controles (não doentes), o que gera viés (recall bias). Além disso, estudos caso-controle não
se prestam à medida de incidência, a medida utilizada para estimar a associação entre desfecho e fatores
de exposição é a razão de chances ou Odds Ratio.
Estudos de coorte
Modalidade de observação longitudinal; objetivo central de medir a incidência de determinada doença ou
condição de saúde, incluindo, em geral, a perspectiva de comparar níveis de incidência entre grupos com
condição diferente no que diz respeito aos fatores de exposição de interesse.
Nos estudos de coorte, parte-se da exposição, os indivíduos são saudáveis no início e são acompanhados
prospectivamente ao longo do tempo, para o registro do desfecho. Em determinado momento, mede-se a
incidência de doenças nos expostos e nos não expostos, possibilitando o cálculo do risco relativo.
● A forma de organização dos dados implica que, de modo geral, sejam prospectivos.
Entretanto, é possível a consolidação de dados a posteriori, para a configuração de coortes
retrospectivas, o que significa que a regra indicada (estudos de coorte são prospectivos)
admite exceções importantes.
Vantagens: qualidade dos dados produzidos pode ser considerada excelente, pois o risco de viés de
memória é pequeno. A ordem cronológica entre exposição e desfecho é claramente identificada. Além
disso, uma mesma base de dados pode ser empregada para o estudo de desfechos diferentes.
Desvantagens: maior dificuldade operacional; custo, mais alto que o de estudos transversais e de estudos
caso-controle; a necessidade de acompanhar um número relativamente alto de sujeitos de pesquisa por
muito tempo. Além disso, são praticamente inviáveis para doenças raras ou condições de saúde pouco
frequentes, pois o acompanhamento de uma amostra muito grande aumenta em demasia a complexidade
operacional do estudo.
ESTUDOS DE INTERVENÇÃO/ EXPERIMENTAIS
A exposição é artificialmente introduzida pelo pesquisador, a fim de se testar uma relação de causa-efeito
entre um procedimento preventivo ou terapêutico e o curso da doença ou condição de saúde de interesse.
- alocação dos sujeitos de pesquisa é feita pelos fatores de exposição (intervenção) e não
pelo desfecho. E, como nos estudos de coorte, esta alocação é feita com base na presença ou
ausência da exposição (intervenção).
Ensaios Clínicos
Estudo de intervenção, no qual se parte de indivíduos já doentes, submetendo parte deles (grupo
experimental/grupo-teste/grupo intervenção) aos procedimentos e técnicas preventivas e terapêuticas cuja
efetividade se procura estimar, e outra parte (grupo-controle) recebe os recursos convencionais cuja
efetividade já é conhecida.
● Busca avaliar a cura de doenças, a sobrevivência de pacientes ou a diminuição de sequelas.
● Estudos randomizados são controlados, pois a alocação aleatória de indivíduos no grupo de
expostos (intervenção) ou no de não expostos (controle) garante que todas as características
que possam confundir a interpretação dos resultados sejam distribuídas de modo equiva-
lente em cada um dos grupos.
● utiliza-se o risco relativo como medida de efeito;
● estudo longitudinal e prospectivo.
Estudos de intervenção permitem o cálculo de medidas de risco como Risco Relativo – RR, Redução
Absoluta de Risco – RAR (Incidência da doença nos não expostos – incidência da doença nos expostos ×
100 em %), Redução Relativa de Risco – RRR (1 – RR × 100) e Número Necessário Tratar – NNT
(1/RAR).
● RRA = número de casos de redução do risco devida à intervenção;
● RRR expressa o mesmo que a RRA, porém em termos de proporção;
● NNT = número de pessoas necessárias serem expostas à intervenção para evitar um caso do
agravo (doença).Estimativas do efeito da exposição (intervenção)
Outras técnicas são comumente usadas na condução de ensaios clínicos como a alocação cega ou
mascarada.
● Estudo cego: o observador ou o observado desconhece a qual grupo (teste ou controle) está
sendo alocado cada sujeito da pesquisa.
● Estudo duplo-cego: quando ambos desconhecem o grupo de alocação.
● Estudo triplo-cego: observador, observado e analista dos resultados desconhecem a alocação
dos grupos.
ECR → apresenta alta probabilidade de que os grupos intervenção e controle difiram apenas quanto ao
fator de intervenção, reduzindo a possibilidade de erros ou viéses de pesquisa. Considera-se como melhor
tipo de estudo para a avaliação de intervenções em saúde.
Desvantagens: podem apresentar dificuldades quanto aos aspectos éticos da pesquisa envolvendo seres
humanos, quanto a custos mais altos, à necessidade de cooperação dos participantes, à impossibilidade de
se adequar a intervenção às necessidades individuais, e à possibilidade de modificação dos resultados
através de “contaminação” ou “cointervenção”.
❖ “Contaminação” → evento em que indivíduos participantes do grupo-controle tem acesso à
intervenção, de modo independente de sua participação no estudo.
❖ “Cointervenção” → aumento artificial do efeito observado, quando ocorre a realização de
procedimentos terapêuticos adicionais apenas no grupo teste.
Intervenção em comunidade
Estudo experimental em que a unidade de análise e de alocação para a intervenção é a comunidade, uma
cidade ou uma região, e não indivíduos. Objetiva testar a efetividade de uma intervenção, a qual, muitas
vezes, não se pode ou não se consegue testar através de estudos randômicos.
● Ex: avaliação da fluoretação das águas de abastecimento público.
● Os resultados positivos destes estudos pioneiros estimularam a adoção da fluoretação da
água como medida de saúde pública em todo o mundo.
○ No Brasil, o primeiro sistema de fluoretação de águas de abastecimento ocorreu em
Baixo-Guandu, no Estado do Espírito Santo, no ano de 1953. Estudo epidemiológico
conduzido no ano da implantação da medida revelou um índice CPO-D médio aos 12
anos de 8,6; dez anos após, o índice passou para 3,7; e, em 2003, 50 anos depois do
início da fluoretação, o índice encontra-se em 2,2.42
Meta-análise
Técnica de análise estatística, que permite combinar e sintetizar os resultados de vários estudos abordando
uma mesma doença ou condição de saúde, os quais foram selecionados por meio de revisão sistemática.
● Revisão sistemática: procedimento para proceder levantamentos bibliográficos, com a
seleção de títulos sendo dirigida por critérios objetivos previamente estabelecidos.
As meta-análises têm como unidade de análise os trabalhos selecionados na revisão sistemática; e seu
objetivo principal é a identificação de padrões comuns e diferenças entre os achados desses estudos.
● A evidência produzida por estudos de meta-análise corresponde à melhor evidência
científica disponível sobre a temática até o momento. → de extrema valia para a elaboração
de guias de recomendações e protocolos clínicos no âmbito dos serviços de saúde.
Validades Interna e Externa
Validade interna: possibilidade de que as conclusões de uma investigação sejam de fato válidas para a
amostra estudada, sem erros sistemáticos ou viéses. Diz respeito aos aspectos metodológicos e estatísticos
de um estudo epidemiológico.
● Para se obter validade interna, deve-se assegurar a comparabilidade dos grupos, a precisão
na técnica de diagnóstico e o controle dos fatores que possam dificultar a interpretação.
Validade externa: assegura que os dados obtidos possam ser extrapolados para o universo mais abrangente
do qual suas amostras foram selecionadas. Corresponde à capacidade de generalizar os resultados de um
estudo particular, aplicando-os para a população da qual a amostra foi retirada, ou para outras populações.
➢ ECRs → esses estudos têm forte validade interna, em função dos cuidados metodológicos requeridos
para sua realização. No entanto, esses estudos estão, muitas vezes, sujeitos a restrições de validade
externa, em função de características específicas de suas amostras. Pois apenas são pesquisados
indivíduos que atendem diversos requisitos de seleção, o que impede que os resultados sejam
extrapolados para a população em geral.
Fontes de Erro em Estudos Epidemiológicos
Erros sistemáticos: ocorrem quando há algum fator de modificação dos resultados que atinge
sistematicamente com mais intensidade o grupo dos expostos que o dos não expostos, ou o dos afetados
que o dos não afetados.
“Viés”: qualquer tendência na coleta, análise, interpretação, publicação ou revisão dos dados, cujo efeito
potencial é induzir a conclusões diferentes da realidade.1
● Viés de seleção: erro na identificação da população ou grupo de estudo; erro devido a
características entre indivíduos incluídos no estudo e os que não o foram; distorção na forma
como os indivíduos são sorteados; perdas ou não respostas dos incluídos no estudo;
população de referência não adequada para os objetivos da investigação; tamanho da
amostra insuficiente para as comparações ou para a inferência de resultados; falha no
processo de seleção da amostra; ausência de equivalência de características dos grupos
comparados; usos de dados de serviços extrapolados para toda a população; escolha não
aleatória da amostra em uma investigação populacional; baixas taxas de resposta ou de
colaboração; perdas de seguimento dos participantes; falta de controle de qualidade dos
dados; falta de qualidade na elaboração do banco de dados.
● Viés de observação/informação/aferição: quando há erro de diagnóstico de um desfecho
em saúde, dependendo da forma como são conceituadas ou medidas as variáveis. Exemplo:
a falta de validade dos instrumentos para a coleta de dados; a preparação deficiente dos
observadores; a resposta equivocada das pessoas contatadas; a baixa reprodutibilidade
diagnóstica.
● Existência de variáveis de confusão: característica das unidades de observação, a qual está
associada ao mesmo tempo à exposição e ao desfecho em saúde, mas não é passo
intermediário entre a possível causa e o efeito. Quando as estimativas de associação entre
dois fatores podem ser imputadas, total ou parcialmente, a um terceiro fator não levado em
consideração; este terceiro fator é considerado variável de confusão.
○ Confusão - pode levar à superestimação da verdadeira força da associação e, neste
caso, é denominada confusão positiva, subestimação (confusão negativa).
Erros aleatórios: são aqueles que afetam de modo equivalente os grupos de expostos e não expostos, de
afetados e não afetados. Seu potencial efeito de modificação da análise é menor que o dos erros
sistemáticos.
● Afetam a precisão dos estudos e para contorná-lo são necessários aumento do tamanho da
amostra e empenho para melhorar a qualidade das aferições.