Epidemiologia RESUMO

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Epidemiologia
Jaíne Miotto Candaten ATM 2024/2
EPIDEMIOLOGIA CLÁSSICA 
Estudo de caráter interdisciplinar, situado nas fronteiras entre a medicina e a teoria do conhecimento. Metodologia descrita como epistemologia histórico-crítica;
EPIDEMIOLOGIA MODERNA
Constituída por: clínica, estatística e medicina social;
PRINCIPAIS USOS DA EPIDEMIOLOGIA 
· Diagnóstico da situação da saúde;
· Investigação etiológica;
· Determinação de risco; 
· Determinação de prognósticos;
· Planejamento e organização de serviços; 
· Análise crítica de trabalhos científicos.
TIPOS DE ESTUDO
Existem 4 tipos de estudos: Descritivo, analítico, experimental, avaliação.
Epidemiologia descritiva: estudo da distribuição dos eventos (tempo, pessoas, espaço). Em geral, refere-se à mortalidade e à morbidade. Responde às questões: Quem? Onde? Quando? 
Epidemiologia analítica: busca dos fatores determinantes dos eventos. Responde à questão: Por quê?
COEFICIENTES
Os coeficientes podem ser de morbidade, mortalidade ou letalidade. Medem o risco ou probabilidade do evento acontecer em determinado local ou ano.
RISCO E FATOR DE RISCO
Risco: Grau de probabilidade de os membros de uma população desenvolverem uma determinada doença ou evento relacionado à saúde, em um período de tempo. Depende de um padrão de comparação dado pelo denominador.
Fator de risco: Qualquer fator associado à ocorrência de uma doença ou problema, isto é, mais frequente entre os doentes do que não doentes – mais frequente entre os ‘‘com desfecho’’ do que os ‘‘sem desfecho’’.
DESFECHOS EM EPIDEMIOLOGIA ( 6 D’s)
· Desenlace (Death);
· Doença (Desease);
· Desconforto (Discomfort);
· Deficiência (Disability);
· Descontentamento (Dissatisfaction);
· Despesa (Destitucion).
MEDIDAS- INFECTIVIDADE, PATOGENICIDADE E OCORRÊNCIA 
 
Exemplo de prevalência: 200 casos de hipertensão em cada 1000 habitantes com mais de 40 anos.
Exemplo de incidência: Houve 14 tentativas de suicídio no CAPS dentre os 950 pacientes, durante o ano de 2005.
PREVENÇÃO 
· Primária: Promoção à saúde; Proteção específica;
Ex.: airbag, protetor auricular no trabalho, fluoretação da água, cinto de segurança, imunização, saúde ocupacional, proteção contra acidentes, aconselhamento genético, controle de vetores.
· Secundária: Diagnóstico precoce; Limitação da incapacidade
Ex.: Processos de rastreamento, exame citopatológico, mamografia, ECG
· Terciária: Controlar, retardar ou reverter progressões de doenças.
Objetivo de minimizar impactos da doença, incapacidades e promover reabilitação, melhorar desfechos. Ex.: cirurgia de CA, fisioterapia, parar de fumar após infarto.
· Quaternária: Refere-se à limitação de danos; cuidado com instrumentalização excessiva.
DETERMINAÇÃO SOCIAL
INDICADORES EM SAÚDE 
Podem medir recursos, processos e resultados.
Razão: Divisão de um nº pelo outro. Ex.: distribuição espacial.
Proporção: Razão em que o numerador está contido no denominador.
Odds/índice: Quociente, nº de vezes por nº de não vezes. Apontam a frequência e proporcionalidade entre um subconjunto.
Taxa: Velocidade, tempo de mudança.
Os indicadores podem ser expressos em números absolutos ou relativos 
Indicadores: 
· Mortalidade
· Morbidade
· Crescimento e desenvolvimento
· Demográficos
· Socioeconômicos
· Saúde ambiental
· Serviços de saúde
Referência em população: 1000, 10.000, 100.000 habitantes.
· Coeficiente de mortalidade geral (CMG): 
Probabilidade de qualquer pessoa da população morrer em determinado local e ano.
Seu valor é afetado pela composição etária da população (população ‘‘velha’’ tem maior CMG).
· Índice de Swaroop-Uemura: Mortalidade proporcional de 50 anos ou mais
Mede a porcentagem de pessoas que morrem com 50 anos ou mais em relação ao total de óbitos.
· Coeficiente de mortalidade materna:
Tardia: 42 dias até 1 ano;
Obstétrica direta: complicações da gravidez (80%);
Obstétrica indireta: agravadas pela gravidez (20%).
· Mortalidade – principais indicadores
· Coeficientes específicos de mortalidade por causas
Estima o risco de morrer a que está sujeita uma pessoa por uma determinada causa. Expressa gravidade. Podem substituir indicadores de morbidade quando estes não estão disponíveis.
· Coeficientes específicos de mortalidade por causas evitáveis
Doenças ou agravos que raramente ou nunca deveriam evoluir para óbito, expressa baixa qualidade de serviços assistenciais.
· Coeficiente de mortalidade por idade: 
Probabilidade de morrer relacionado à idade independente do sexo.
 
· Mortalidade proporcional
Estima a fração de contribuição de determinada causa ou categoria com relação ao total de óbitos.
Em < 1 ano: correlação com condições sociais e sanitárias.
Em ≥ 50 anos: correlação com condições sociais e de assistência.
· Mortalidade perinatal
· Coeficiente de mortalidade infantil
Estima o risco de um nascido vivo morrer antes de completar um ano de vida.
· Coeficiente de mortalidade neonatal
Compreende o período neonatal precoce (0 – 7 dias) e período neonatal tardio (>7 a 28 dias)
(precoce)
· Coeficiente de mortalidade neonatal tardia
Nº de óbitos de crianças na 2ª, 3ª e 4ª semana de vida, no período / nº de nascidos vivos, no período
· Coeficiente de mortalidade pós-neonatal
Nº de óbitos de crianças de 28 dias até 1 ano, no período / nº de nascidos vivos, no período
· Coeficiente de letalidade
Refere-se à incidência de mortes entre portadores de uma determinada doença, em um certo período de tempo, dividida pela população de doentes.
CL: óbitos/doentes
· Morbidade – principais indicadores
Coeficientes de prevalência e incidência;
· Tipos relativos às condições ambientais
Ex.: Proporção da população com acesso a rede de abastecimento de água
Proporção da população com acesso a rede de esgoto
Proporção da população com acesso a serviços de coleta de resíduos sólido.
· Tipos relativos a serviços
Recursos disponíveis. Serviços de saúde prestados à população. Ex.: nº de médicos, nº de leitos, cobertura vacinal.
· Taxa de fecundidade total
É a soma das taxas de fecundidade específica para cada idade.
CONCEITOS
Descritiva: refere-se à descrição e organização de dados experimentais
Inferencial: serve para tirar conclusões da realidade de um todo, partindo-se de um conhecimento de uma parte.
Fator de risco é uma associação, mas pode ser a causa.
Associação: Relação estatística entre dois eventos, usualmente entre uma variável explicativa ou independente (exposição) e um desfecho em saúde, variável dependente ou resposta, a variável a ser explicada.
Inferência causal: Processo através do qual busca-se determinar se as associações observadas são provavelmente causais ou não. Acaso, viés e confusão obrigatoriamente devem ser considerados. 
ESTATÍSTICA INFERENCIAL
Estimação de parâmetros: inferência de parâmetros na população em estudo baseada em estatísticas análogas (estimadores dos parâmetros) obtidos a partir de amostras (margem de erro - DP ou IC)
Testes de significância (HIPÓTESE): as probabilidades são calculadas com base em hipóteses sobre a associação exposição-desfecho na população em estudo (comparação entre grupos).
H0: Não existe associação entre exposição e doença 
H1: Existe associação entre exposição e doença.
H0: Baixo nível socioeconômico a alto nível econômico tem a mesma proporção de cárie
H1: Baixo nível socioeconômico tem mais/menos cárie que tem alto nível socioeconômico
PE = Proporção de expostos que desenvolveram a doença.
PNE = Proporção de não expostos que desenvolveram a doença.
- Tabela de contingência
CAUSAS 
Evento, condição ou característica que precede a doença e sem a qual a doença não ocorreria, nunca ou por algum tempo.
1º mandamento: só estudos experimentais definem causalidade.
Causa pode ser:
· Necessária: deve estar presente. Ex.: bacilo de Koch, tuberculose.
· Suficiente: conjunto de condições mínimas e eventos que produzem doenças sozinhos ou com outros fatores, mas sua presença não é igual a doença. Ex.: cigarro e CA de pulmão.
· Contribuinte: cofator, presente em modelos complexos. Partede um complexo de circunstâncias no qual a frequência da doença é aumentada pela sua presença e reduzida pela sua ausência (fator de risco). Ex.: idade, condição social.
A teoria da multicausalidade tem hoje seu papel definido na gênese das doenças, em substituição à teoria da unicausalidade. Trata-se de uma combinação de fatores que interagem entre si e acabam desempenhando importante papel na determinação das mesmas.
Fatores na causalidade:
· Fatores predisponentes. Ex.: Idade, gênero, história familiar.
· Fatores facilitadores. Ex.: Baixa renda, desnutrição.
· Fatores precipitantes. Ex.: Exposição a um agente específico/nocivo podem estar associados ao início de uma doença ou estado.
· Fatores reforçadores. Ex.: Exposição repetida, atividades inadequadas
Processo de inferência causal 
Inferência causal é o termo usado para o processo que busca determinar se as associações observadas são causais ou não. 
· Critérios de causalidade de Hill:
1. Temporalidade
2. Plausibilidade biológica
3. Consistência
4. Força da associação
5. Reversibilidade/especificidade
6. Efeito dose resposta/gradiente biológico
7. Julgando a evidência – coerência 
8. Evidencia experimental
9. Analogia Não são critérios segundo Rothmann
· Temporalidade
Causa precede o efeito;
A exposição é anterior à doença;
Ex.: tabaco e CA 
· Plausibilidade biológica
Mecanismos e experimentos;
Dependem de conhecimento prévio ou não;
A associação faz sentido em termos biológicos?
Os fatos novos se enquadram no conhecimento existente sobre a história natural da doença?
Ex.: ingestão calórica e ganho de peso.
Carcinógenos do tabaco têm sido encontrados no sangue e na urina de não-fumantes expostos ao fumo passivo.
· Consistência
Resultados similares;
Se as associações encontradas foram consequência do acaso, estudos posteriores não deverão detectar os mesmos resultados.
· Força da associação
Risco relativo;
A associação entre exposição e doença é forte?
Qual a estimativa do risco? Qual o valor da correlação?
Ex.: Estudo mostra que Jovens tem 17 vezes mais chances de fumar se tiverem pelo menos 3 amigos fumantes
· Especificidade
Uma causa para um efeito;
Critério importante para aumentar a evidência, mas não destrói a evidência menos importante em doenças crônicas.
· Efeito dose resposta
Uma exposição mais intensa ou duradoura aumenta a incidência ou gravidade da doença?
 Aumento na exposição leva a maiores intensidades de desfecho?
· Julgamento da evidência ou coerência
Como cheguei à conclusão;
O que eu digo está bem estruturado metodologicamente?
Há coerência com os conhecimentos da história natural da doença.
· Analogia 
 A associação encontrada entre o fator e a doença é análoga a uma outra relação previamente descrita?
O observado é análogo ao que se sabe sobre outra doença ou exposição. 
Ex.: é reconhecido o fato de que a imunossupressão causa várias doenças; portanto explica-se a forte associação entre AIDS e tuberculose, já que, em ambas, a imunidade está diminuída.
· Evidência experimental
Teste em animais (ratos)
 A validade de um exame qualquer
Estabelecer um diagnóstico é lidar com probabilidades.
Sensibilidade: proporção de indivíduos com a doença, que o teste da positivo.
Especificidade: proporção dos indivíduos sem a doença, que tem teste negativo. 
· Quando usar um teste sensível?
Quando deixar de diagnosticar é um problema ou quando há uma infinitude de possibilidades.
Ex.: citopatológico, mamografia, leucograma, VDRL e testes para bancos de sangue. 
· Quando usar um teste específico?
Servem para confirmar um diagnóstico, pois um teste específico raramente é positivo na ausência da doença.
São úteis quando resultados falso-positivos podem lesar o paciente física ou emocionalmente.
Ex.: Biópsia, ressonância magnética.
Valor preditivo: probabilidade de ter a doença. Podem ser positivos ou negativos. Depende da probabilidade pré-teste. 
O VPP diz qual a chance de ao termos um teste positivo, de termos a doença. É a probabilidade pós-teste. 
VPN: É usado para ajudar a prever qual a possibilidade de não se ter a doença se o resultado do teste for negativo. 
É também conhecido como probabilidade pós-teste e probabilidade posterior de não apresentar a doença.
	
	Doente
	Não doente
	Teste +
	Sensibilidade
	
	Teste -
	
	Especificidade
Teorema de Bayes 
Quando falamos de fenômenos interdependentes, onde a ocorrência de um (sintoma) aumenta a chance de outro (doença), ou seja, as probabilidades são condicionadas, usamos Teorema de Bayes.
A análise bayesiana seria uma teoria de decisão estatística para cálculo de probabilidade de uma proposição, com base na probabilidade original e nas novas relevâncias. Esse teorema está contido na chamada probabilidade condicional.
Fundamentos da probabilidade 
Probabilidade é definida como: 
Ou seja, a dúvida é que indica o exame!
Aqui, precisamos nos perguntar, se eu tenho tanta certeza que o paciente tem esta doença, eu preciso pedir o exame? Às vezes sim, pois a quantidade pode determinar formas diferentes de tratar. Mas o problema é quando eu já tenho “certeza” do diagnóstico e a intervenção independe do resultado, aí é desperdício de recursos (SUS, do paciente ou do plano).
Este teorema de Bayes estabeleceu que a probabilidade pós-teste de uma doença era função da sensibilidade e especificidade do exame e da prevalência da doença na população (probabilidade pré-teste).
Raciocínio epidemiológico
Raciocínio epidemiológico:
· Todos expostos adoecem?
· Expostos podem não adoecer?
· Pode ficar doente sem ter sido exposto?
· E aqueles que não se expõem nem ficam doentes?
· Existe uma associação estatística entre duas variáveis?
· Pode ser por fatores relacionados a amostra ou medição?
· Pode ter fator de confusão?
· Pode ser ao acaso?
· Pode ser causal?
População em risco: são as pessoas expostas ao risco da doença, os potencialmente suscetíveis.
Intervalo de confiança:
· Se engloba a unidade 1: não podemos afirmar diferença;
· Se é menor que 1: fator de proteção;
· Se é maior que 1: fator de risco.
Medidas de ocorrência:
· Descrever a distribuição de doenças em uma população, o que permite identificar grupos de risco e sugerir explicações para as variações em suas frequências.
Os principais fatores que determinam a taxa de prevalência são:
· Severidade da doença (se muitas pessoas que desenvolvem a doença morrem, a prevalência diminui);
· Duração da doença (se uma doença é de curta duração, sua taxa de prevalência é menor do que a de uma doença de longa duração);
· Nº de casos novos (se muitas pessoas contraírem a doença, sua taxa de prevalência será maior do que se poucas pessoas a contraírem).
Prevalência = incidência x duração da doença
Risco atribuível = Incidência expostos – incid. Não-expostos
Risco atribuível na população= RA X prevalência da exposição na população.
Razão: relação entre duas frequências na mesma dimensão, mas que pertencem a categorias mutuamente excludentes. Ex. RR;
Risco relativo é uma razão entre duas probabilidades;
Razão de chance = odds
Validade e vieses
Validade interna: relaciona-se ao fato de os resultados do estudo serem válidos para a população-alvo, ou seja, se os resultados não são afetados por erros que inviabilizem esta extrapolação. Só é válido se não houver erro sistemático.
Validade externa: extrapolação dos resultados para outras populações. Ex.: Passo Fundo x Londres. Baseada em conhecimentos sobre a doença e seus determinantes.
Tipos de erros:
· Sistemático: diferença entre a medida real e aquela obtida no estudo. Pode ser devido à existência de vieses, fatores de confusão.
· Aleatório: variação da medida devido à flutuação amostral. Reflete a precisão do estudo.
Viés: erro ou diferença sistemática entre grupos causada na forma de recrutamento da população (viés de seleção) ou na maneira de aferição (viés de informação).
Podem ser positivos, negativos ou paradoxais:
Positivo – exagera a medida de efeito;
Negativo – subestima a medida de efeito;
Paradoxal – inverte o sentido de efeito.· Viés de seleção:
Diferença sistemática entre os grupos causada pela forma de escolha ou por perdas de seguimento.
· Ex.: Viés de amostragem (ocorre quando certos indivíduos têm mais chance de serem selecionados em uma amostra aparentemente equiprobabilística.
· Viés de sobrevivência ou prevalência – Berkson (Indivíduos com determinadas características sobrevivem mais que outros, ex. AIDS e renda).
· Viés de não-respondentes (indivíduos não localizados apresentam maiores prevalências das doenças que está se estudando, ex.: prevalência de depressão).
· Viés de perdas de acompanhamento (indivíduos que deixam de ser acompanhados podem diferir daqueles que são efetivamente estudados).
· Viés de seleção para casos-controles (casos e controle são selecionados de maneira diferente, ex.: renda e IAM, onde casos são selecionados de hospital público e controle de privados).
· Viés de trabalhador sadio (para estar empregado é necessário bom estado de saúde).
· Viés de hospitalização – Berkson (indivíduos com determinadas características têm maior chance de ser hospitalizados, ex. crianças pobres com pneumonia são hospitalizadas mais frequentemente que as mais ricas).
· Viés de informação:
· Viés de instrumento (instrumento de medida fornece resultados inadequados para um subgrupo de pacientes).
· Viés de memória (pessoas afetadas pela doença ou problema recordam melhor das exposições).
· Viés do entrevistador (informações coletadas de maneira diferente de doentes e sadios, ex. se o desfecho é conhecido)
Tipos de estudos epidemiológicos
Tipos de estudo: relato de caso; transversais; coorte; caso controle; ecológicos; experimentais/intervenção.
Prospectivos/concorrente: todos livres do desfecho, divide expostos e não expostos a um ou vários fatores de risco e acompanha.
Retrospectivos/histórica: a exposição é medida através de informações recolhidas no passado e o desfecho é medido a partir daquele momento.
· Relato de caso
Caracteriza-se pela escolha de procedimentos sistemáticos para descrição e explicação de uma determinada situação. A escolha deve ser baseada em 2 critérios básicos: a natureza do objetivo ao qual se aplica e o objetivo que se tem em vista no estudo.
Utilidades: a utilização de um único caso é apropriada em algumas circunstâncias:
· Quando se utiliza o caso para se determinar se as proposições de uma teoria são corretas;
· Quando o caso sob estudo é raro ou extremo, ou seja, não existem muitas situações semelhantes para que sejam feitos estudos comparativos;
· Quando o caso é revelador, ou seja, quando o mesmo permite o acesso a informações não facilmente disponíveis.
Justifica-se fazer um relato de caso quando houver alguma novidade a contar, ex. doença nova, doença velha com coisas novas, doença rara, doença com poucos estudos sobre o assunto, contraposição importante.
Um relato de caso é uma unidade de análise, que pode ser um indivíduo, o papel desempenhado por um indivíduo ou uma organização, um pequeno grupo, uma comunidade ou até mesmo uma nação. Portanto, um caso pode ser um fenômeno simples ou complexo, mas precisa ser específico.
As respostas do estudo de caso são: como? Por quê? Baseadas em modelos teóricos prévios.
· Estudos transversais
Fornece um diagnóstico instantâneo da situação de saúde de uma população, com base na avaliação individual do estado de saúde de cada um dos membros do grupo. São estudos do tipo observacionais.
Também são conhecidos como estudos de prevalência, cross-sectional.
São estudos em que cada paciente é avaliado para as variáveis de exposição e de desfecho em um mesmo momento. Quando a variável tempo não é importante, apresentam ótimo poder analítico.
Eles investigam a presença (ou ausência) de doenças em um grupo populacional.
Trata-se de um momento particular em que a relação exposição-desfecho é medida em um momento exato. Exposição e desfecho não acontecem ao mesmo tempo, mas são mensurados no mesmo tempo.
Vantagens: baixo custo; rapidez na coleta de dados; processo amostral fácil, com representatividade; objetividade na coleta de dados; não há seguimento; detecção de características da população (e em subgrupos); identificação de casos.
São estudos exploratórios que permitam ao pesquisador planejar novos estudos com metodologias apropriadas para investigar as hipóteses que expliquem inter-relações de fenômenos pouco conhecidos.
Para determinar o tamanho da amostra, é necessário especificar: 
· Poder estatístico (1-beta) - em geral se usa 80% ou 90%
· Nível de significância (alfa) - em geral se usa 5%
· Razão entre expostos e não expostos
· Estimativa de prevalência entre os expostos e entre os não expostos 
· Estimativa de risco para os expostos
Limitações: condições de baixa prevalência; tamanho amostral grande; possibilidade de erros de classificação (doença e exposição); dificuldades operacionais; viés de confundimento; viés de prevalência; relação temporal; qualidade de dados retrospectivo.
A condução de um estudo transversal envolve: 
1. Definição de uma população de interesse;
2. Estudo da população por meio da realização de censo ou amostragem de parte dela;
3. Determinação da presença ou ausência do desfecho e da exposição para cada um dos indivíduos estudados;
· Estudos ecológicos
Unidades agregadas, menos utilidades, mostra tendências e variáveis geográficas.
· Estudos de caso-controles
Sempre retrospectivos; útil para doenças raras; não fornecem indicadores como prevalência; critérios de inclusão: ter o desfecho; erro comum: os controles tem que ser sadios.
Permitem estudar o efeito de exposições com longo período de latência na ocorrência de doenças raras.
A probabilidade de incluir um controle não pode estar associada com o fator de risco em estudo para não ter viés de seleção.
Casos e controles devem ser iguais em tudo, exceto no desfecho.
Os controles:
· Devem ser livres da doença em estudo;
· Devem pertencer a mesma população de origem dos casos;
· Os investigadores recrutam os que não tem o efeito clínico, porém foram expostos ou não ao fator de risco;
· Deve ser pareado, similar ao grupo de casos (sexo, idade, cor).
Tipos de controle: hospitalar, vizinhança, familiares, trabalho, escola.
Vantagens: custo baixo, nº de casos não precisa ser grande, serve p/ doenças raras.
Desvantagens: escolha dos controles pode ser complicada, as exposições são no passado, não medem incidência nem prevalência, são susceptíveis a uma série de vieses.
Quando usar:
· Para provar relação causa-efeito;
· Alternativa aos estudos de coorte;
· Vantagens de custo, tempo e operacionalização, particularmente para doenças raras e com longo período de indução.
· Coorte
Grupo de pessoas acompanhadas ao longo de um determinado tempo e que periodicamente é investigado para um desfecho.
Utilidades: avaliação da etiologia de doenças; avaliação da história natural de doenças; estudo do impacto de fatores prognósticos; estudo de intervenções diagnósticas; estudo para avaliar terapêuticas.
Compara incidência da doença entre expostos e não expostos.
Vantagens: medem incidência, medem exposição antes do início da doença, permitem estudar a história natural da doença.
Desvantagens: podem haver perdas de acompanhamento, são demorados e caros, não servem para doenças raras, não permitem novas hipóteses.
Ensaios clínicos
Hierarquização dos estudos:
I. I. Revisões sistemáticas e metanálises de ensaios clínicos randomizados comparáveis (homogeneidade), com validade interna e mínima possibilidade de erro alfa;
Ensaios clínicos randomizados com desfecho e magnitude de efeito clinicamente relevantes, correspondentes à hipótese principal em teste, com adequado poder e mínima possibilidade de erro alfa.
II. II. Revisões sistemáticas de estudos de casos e controles e de coortes;
III. Ensaios clínicos randomizados de menor qualidade metodológica;
IV. Estudos de intervenção não-randomizados;
V. Coortes e estudos de casos e controles bem conduzidos, com baixo risco de vieses e acaso.
VI. III. Estudos não-analíticos: séries e relatos de casos.
VII. IV. Opinião de especialistas.VIII. 
Fases de ensaios clínicos: i – farmacologia clínica e toxicidade; ii – efeito de tratamento inicial; iii – comparativos. Iv – inquéritos pós-comercialização.
Vantagens: randomização tende a balancear fatores prognósticos entre os grupos de estudo; permite a coleta de informações detalhadas; doses podem ser pré-determinadas pelo investigador; cegamento dos participantes pode reduzir distorção na aferição de resultados.
Desvantagens: capacidade de generalização externa reduzida devido aos critérios de exclusão; demorado com custos elevados; amostras grandes; problemas éticos; os indivíduos podem não aderir às intervenções alocadas.
Questões éticas: recrutamento, consentimento livre e esclarecido, confidencialidade, compensação não monetária, uso de placebo, comitê de ética em pesquisa.
Estudos (observacionais e experimentais) com seres humanos costumam envolver procedimentos de coleta de dados que podem gerar desconforto ou lidar com informações confidenciais.
· Fase I
Primeiros estudos em seres humanos (ênfase em segurança); 
Pequeno número (20-40) de voluntários sadios ou em fase avançada da doença;
Orientação farmacológica: absorção, distribuição, metabolismo e excreção;
Monitoramento intensivo de efeitos e relação com dose;	
Podem ser randomizados, cegos e controlados com placebo;
Vacinas: dosagem; tolerância; hipersensibilidade; indicações preliminares de imunogenicidade.
· Fase II
Avaliação de eficácia e segurança;
Viabilidade da intervenção (tolerância; logística e custo); determinação de dose e esquema de administração;
Desfechos de interesse para fase iii;
25 - 100 voluntários da população-alvo para intervenção;
Podem ser randomizados, cegos e controlados com placebo, mas de curta duração.
· Fase III
Eficácia comparada entre intervenções; 
Indicações para comercialização;
Interações farmacológicas; eventos adversos;
Grande número de participantes (centenas); acompanhamento mais prolongado que fases anteriores;
Necessariamente randomizados; 
Preferencialmente duplo-cego.
· Fase IV
Eventos adversos raros;
Novas indicações terapêuticas;
Podem ser condição para licenciamento;
Desenho observacional ou experimental.
Definições: população de estudo, tamanho amostral, principal propósito do ensaio, qual o desfecho do estudo, como os dados serão analisados, qual resultado é previsto com o tratamento-padrão recrutamento dos sujeitos processo de randomização desfechos análise dos dados resultados
Geralmente intervenções cirúrgicas não permitem mascaramento.
Revisão sistemática
Reúnem de forma organizada grande quantidade de resultados de pesquisas clínicas e auxiliam na explicação de diferenças encontradas entre estudos primários que investigam a mesma questão.
Nas revisões sistemáticas os "sujeitos" da investigação (unidade de análise) são os estudos primários selecionados através de método sistemático e pré-definido. 
Os estudos primários podem ser ensaios clínicos aleatórios, estudos de acurácia, estudos coortes ou qualquer outro tipo de estudo. 
Tradicionalmente, a revisão sistemática é um estudo retrospectivo, no entanto, podem existir revisões sistemáticas prospectivas.
A revisão sistemática difere da revisão tradicional: Pela busca de vieses em todas as etapas, seguindo um método rigoroso de busca e seleção de pesquisas; Avaliação da relevância e validade das pesquisas encontradas; coleta, síntese e interpretação dos dados oriundos das pesquisas.
1ª fase: construção do protocolo
	Os componentes desse protocolo são: a pergunta da revisão, os critérios de inclusão, as estratégias para buscar as pesquisas, como as pesquisas serão avaliadas criticamente, a coleta e síntese dos dados.
2ª fase: definição da pergunta
	Uma boa revisão sistemática é baseada na formulação da pergunta, pois define quais serão os estudos incluídos, quais serão as estratégias adotadas para identificar os estudos e quais serão os dados que necessitam ser coletados de cada estudo identificado. Essa fase inclui a definição dos participantes, intervenções a serem avaliadas e os resultados a serem mensurados.
3ª fase: a busca dos estudos
	A estratégia utilizada deve ser ampla e incluir material publicado e não publicado. 
A utilização de uma estratégia de busca dos estudos consiste na procura em bases eletrônicas de dados, na busca manual em periódicos, as referências listadas nos estudos identificados, contato com os pesquisadores e o encontro de material não publicado. Ao selecionar as bases eletrônicas de dados, há a necessidade de se considerar quais são os periódicos listados nestas, quais publicações são indexadas, a viabilidade do acesso e a implicação de custos. Usar mais de uma base de dados, bem como ter habilidade na forma correta de procurar em cada uma delas. O revisor deve decidir quais são os periódicos que serão pesquisados e qual o período determinado da busca.
Outra forma de busca consiste no seguinte: o revisor checa as referências bibliográficas dos estudos identificados, com o propósito de encontrar outros que tenham os critérios determinados anteriormente.
4ª fase: seleção dos estudos
	A seleção dos estudos que devem ser incluídos na revisão é guiada pelos critérios determinados previamente no protocolo, os quais devem ser definidos anteriormente à realização da busca dos estudos na literatura e pode ser executada, conscientemente ou não, baseada na experiência profissional do revisor. Uma forma de assegurar a qualidade dessa fase do processo de condução da revisão sistemática é a checagem de todos os estudos selecionados por mais de um revisor.
5ª fase: avaliação crítica dos estudos
	A avaliação crítica tem o propósito de averiguar se os métodos e resultados das pesquisas são suficientemente válidos para serem considerados.
6ª fase: coleta de dados
	Os instrumentos são usados para assegurar que todos os dados relevantes sejam coletados, minimizar o risco de erros na transcrição, garantir precisão na checagem dos dados e servir como registro. 
A coleta dos dados deve incluir, além daqueles específicos da pergunta inicial (participantes, intervenção e resultados mensurados), o local onde a pesquisa foi realizada, a maneira exata como a intervenção foi executada, dados bibliográficos e resultados atuais.
7ª fase: síntese dos dados
	A finalidade dessa fase é fornecer uma estimativa da eficácia da intervenção investigada. Quando os dados dos estudos selecionados são sintetizados, mas não estatisticamente combinados, a revisão pode ser denominada de revisão sistemática qualitativa. Uma revisão sistemática quantitativa ou metanálise é uma revisão que usa métodos estatísticos para combinar os resultados de dois ou mais estudos.
· Metanálise
Metanálise qualitativa: Compreende uma aplicação sistemática e uniforme de critérios pré-determinados de qualidade (como consistência dos dados, ausência de vieses, erros aleatórios, análise estatística adequada, e adequação da interpretação).
Metanálise quantitativa: No sentido original, é uma integração estatística de uma informação numérica (uma estatística) sobre um assunto determinado, a partir de vários estudos independentes. A homogeneidade dos achados ou a avaliação do tamanho do efeito (RR, OR, FE).
É parte opcional de uma revisão sistemática. Os dados de uma revisão sistemática agrupados e quantificados por meios estatísticos formam uma metanálise.
Permite uma avaliação mais objetiva sobre a utilidade de uma intervenção. 
É cada vez mais necessário a busca pela melhor síntese possível das informações disponíveis para tomada de decisões na área de saúde.
O poder de esclarecimento das metanálises ainda é questionado na literatura.
Uma limitação inerente é o fato de serem estudos retrospectivos, que trabalham com informações fornecidas pelas pesquisas de outros autores.
Estudo complementar - Jaleko
Variáveis:
· Independente (de exposição)
· Dependente (de desfecho)
· Quantitativas: contínuas (peso, temperatura, PA), descontínuas (FC, FR)
· Qualitativas: ordinais (escolaridade, estadiamento de tumor), nominais (sexo, etnia).Dados analisados: individuado x agregado
Posição do pesquisador: observacional x de intervenção
Dimensão temporal: transversal (só 1 vez) x longitudinal (pelo menos 2x acompanha o paciente)
Longitudinal: prospectivo (parte da doença p/ depois acompanhar o paciente) x retrospectiva (descobre a doença e passa a perguntar o que aconteceu com ele)
· Coorte
Prospectivo: Parte da exposição para o desfecho (frente);
Acompanha longitudinalmente;
Histórica: com a exposição para trás;
Dupla: 2 populações distintas, exposição desfecho. Pode ser comparada ou não comparada.
Benefícios: incidência, fatores de risco, prognóstico, intervenções terapêuticas e preventivas. Doenças potencialmente fatais.
Problemas: caro, demorado, deve haver certeza da saúde inicial dos participantes, mais vieses que experimentais (perda de segmento).
· Caso controle
Desfecho exposição
Comparativo 
Benefícios: doenças raras, baixo custo, curta duração, análise de vários fatores.
Problemas: vieses de seleção, vieses de medição (memória ou registro), documentação imprecisa.
· Transversal
Indivíduo avaliado em um momento!
Benefícios: fácil, rápido, barato, formar hipóteses.
Problemas: impossível determinar causa-efeito, não testa hipóteses, desconhecimento da ação dos fatores no passado.
· Ecológicos
Unidade de análise é a população!
Benefícios: fácil, barato, simplicidade analítica, formar hipóteses.
Problemas: baixo poder analítico, falácia ecológica (geral pode ser extrapolado p/ geral), gera suspeita, mas não confirma.
· Relato ou série de casos
Poucos pacientes sem grupo controle.
Benefícios: fácil, barato, formar hipóteses.
Problemas: não permite inferências da relação fator e doença.
· Ensaio clínico
Experimento em condições não controladas, experimento em condições naturais (ensaio acidental – bomba de Hiroshima), experimento em condições clínicas controladas (randomizado).
· Ensaio clínico randomizado
Determina eficácia de intervenção.
Benefícios: controla erros sistemáticos, comparabilidade, melhor para provar relação causal.
Problemas: problemas sociais, legais e éticos, complexos, caros e demorados (ruim para doenças raras).
· Revisão sistemática e metanálise
Benefícios: síntese de informação, analisar diferenças metodológicas, facilidade de execução, mais baratos.
Problemas: estudo meramente sintético, não compensa limitações inerentes, viés de publicação, dados insuficientes nos artigos publicados, divergência metodológica nos estudos, análise ecológica.
· Vieses
Seleção: amostra não representativa;
Autosseleção: doentes querem participar;
Trabalhador saudável: exame admissional;
Berkson: maior probabilidade de hospitalizações em pct com mais comorbidades;
Seletiva de seguimento: indivíduos específicos;
Sobrevida seletiva: prevalência de pessoas vivas apenas;
Detecção: sintomáticos são mais diagnosticados;
Temporalidade: doença modifica a exposição;
Informação: erros de aferição;
Memória: informação retrospectiva;
Confundimento: fator distorce efeito da exposição;
Magnitude: tamanho do problema;
Transcendência: impacto na comunidade;
Vulnerabilidade: capacidade de ação;
Eficácia: in vitro;
Efetividade: em condições reais;
Eficiência: custo-benefício;
Risco: probabilidade;
Fator de risco/protetor: altera probabilidade;
Amostra: subgrupo da população;
População: grupo com características definidas;
Média: reflete todos os valores;
Mediana: releva outliers;
Moda: representa valor típico;
· Medidas de associação
RR: Ie/Ine
Ie: Incidência expostos
Ine: Incidência não expostos
Intervalo de confiança pelo menos 95%
Ex.: RR: 1,39, IC95%: 1,06-1,82
ODDS RATIO (Chance):
Quantas vezes mais chance tem os indivíduos expostos de virem a desenvolver a doença em relação aos indivíduos não expostos?
Risco atribuível ao fator: RAf = Ie – Ine 
Qual é o risco (incidência cumulativa) adicional de vir a desenvolver a doença devido à exposição ao fator em causa?
Risco atribuível na população: 
RAP% = (In – Ine) / In 
Qual é a proporção da doença que poderia ser eliminada se fosse removida a exposição?
In: incidência em toda a população;
Razão de prevalência: 
RP = Pe/Pne
Quantas vezes mais doentes estão os expostos quando comparados aos não expostos?
Pe: prevalência dos expostos
Pne: prevalência dos não expostos
· Analises dos estudos de coorte
· Analises de ensaios clínicos
Número necessário para tratar: NNT = 1/(X-Y)
Quanto menor o risco do efeito adverso, maior será o nº de doentes a tratar com a nova terapia para prevenir um caso. Com uma doença rara, maior será o nº de NNT, numa doença bastante prevalente, menor será o NNT.
 
· Medidas de significância estatística
Erro beta: falso negativo. No máximo 10 a 20%
Erro alfa: falso positivo. No máximo 5%
Hipótese nula (HO): diz que não existe associação
Hipótese alternativa (H1): diz que tem associação
· Processo epidêmico
Surtos: casos relacionados entre si;
Pandemia: muitos países em mais de um continente.
Epidemia: aumento brusco e temporário;
Tipos de epidemia:
Maciças, por fonte comum: rápida, curto período de tempo;
Progressiva, pessoa a pessoa/vetor: mais lenta, com maior duração;
Mista: primeiro por fonte comum e depois pessoa a pessoa;
Tipos de transmissão:
Direta imediata: pessoa a pessoa sem ambiente;
Direta mediata: pessoa a pessoa, rapidamente no ambiente;
Indireta: veículos animais ou inanimados.