Cárie Dentária - Epidemiologia em Saúde Bucal

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Ferreira, ANTUNES, José, L. et al. Epidemiologia da Saúde Bucal - Série Fundamentos de Odontologia,
2ª edição.
PARTE I - CAP 4
CÁRIE DENTÁRIA
Principal problema de saúde bucal na maioria dos países de alta e média renda, afetando cerca de 60 a
90% dos estudantes e praticamente todos os adultos. Sua ocorrência é importante causa de dor, perda
dentária, problemas na escola e absenteísmo no trabalho.
● Plano individual → doença multifatorial de natureza infecciosa, na qual predominam as formas
crônicas (doenças crônicas não transmissíveis). As formas agudas, caracterizadas por períodos de
latência e de curso assintomático não prolongado, ocorrem numa pequena proporção das pessoas
acometidas pela doença, em especial durante a fase de erupção dentária, na infância.
● Plano coletivo → os estudos de distribuição da doença têm identificado múl- tiplos aspectos de
ordem biossocial;
Instrumentos de Medida da Ocorrência de Cáries
Resumo histórico
Os primeiros estudos biométricos da cárie dentária foram realizados no século XIX. Em 1847, um
pesquisador inglês, chamado Tomes, procedeu à contagem dos dentes extraídos, comparando os
resultados segundo sexo e idade. Mais tarde, em 1888 nos Estados Unidos, Ottofy examinou crianças de 5
a 15 anos, contabilizando dentes sadios e doentes. Em 1899, Koerner introduziu as unidades de cariado,
perdido e obturado, para a análise de cada dente.
No início do século XX, foram sugeridas as medidas da proporção de primeiros molares perdidos
por cárie26 e a porcentagem de dentes permanentes afetados.1 Ainda nesse período, foi introduzido o
índice “CPO”, amplamente empregado até os dias atuais.
Entre as décadas de 1950 e 1980, foram realizados no Brasil os primeiros levantamentos
epidemiológicos de cárie, inclusive a primeira pesquisa de âmbito nacional, em 1986. Os critérios
diagnósticos dos levantamentos realizados nesse período envolviam o exame tátil-visual para o
diagnóstico da cárie, com uso de espelho bucal e sonda exploradora pontiaguda.
Padronização recente
Os critérios diagnósticos da cárie e outras indicações metodológicas para a realização dos levantamentos
epidemiológicos de saúde bucal foram consolidados em um manual de procedimentos técnicos
padronizados internacionalmente com a chancela da OMS. A quarta edição desse manual foi divulgada
originalmente em 1997 e publicada no Brasil em 1999, trazendo algumas alterações ante as edições
anteriores.42
● Registro de prevalência da cárie dentária: preconizado o exame tátil-visual com auxílio de espelho
bucal e sonda do tipo “ball point” (esfera de 0,5 mm na extremidade).
● Dente é considerado “cariado” quando “uma lesão de fóssula ou fissura ou de superfície lisa tem
uma cavidade evidente, esmalte socavado, ou um amolecimento detectável do assoalho ou das
paredes”.42 Um dente restaurado, mas também cariado, deve ser incluído nessa categoria.
● Os índices de cáries ainda registram os dentes com experiência passada da doença, registrando
aqueles que já receberam tratamento odontológico de restauração e aqueles que foram extraídos
como consequência de cáries.
Os índices construídos expressam a experiência de cáries tanto para a dentição decídua como para a
permanente, tendo como unidade de medida o dente ou a superfície dentária.
Códigos utilizados para identificar a condição dentária e os respectivos critérios de diagnóstico de cárie
dentária coronária em dentes permanentes (registro efetuado por números) e decíduos (registro efetuado
por letras), conforme a recomendação metodológica da OMS:
Total de dentes CPO-D de um indivíduo = somatória de C (“cariados”), P (“perdi- dos” ou extraídos por
cárie) e O (“obturados” ou restaurados) nos dentes permanentes.
● C = n° de dentes classificados nos códigos 1 e 2;
● P = n° dentes classificados no código 4 (quando o examinado tiver menos de 30 anos de idade); ou
● P = n° dentes classificados nos códigos 4 e 5 (quando o examinado tiver 30 ou mais anos de idade);
● e O = Contagem dos dentes com código 3.
CPO = C + P + O
Recomendação OMS: avaliar a distribuição das doenças bucais nos seguintes grupos etários de referência:
● 5 anos, para a medida da prevalência de cáries na dentição decídua;
● 12 anos, para a medida da prevalência de cáries na dentição permanente de crianças;
● 15 anos para adolescentes;
● 35 a 44 anos para adultos;
● e 65 a 74 anos para idosos.
O total de dentes CPO de um indivíduo pode variar de zero (nenhum dente cariado, perdido ou
restaurado) até 28 (todos os dentes, com exceção dos terceiros molares se apresentam cariados, perdidos
ou restaurados). Caso os terceiros molares sejam considerados, a variação será de 0 a 32.
→ Os estudos epidemiológicos envolvem exames em um grande contingente de pessoas e, portanto, é
necessário conhecer os valores de tendência central (média, moda, mediana) da população investigada.
Média do CPO-D = Somatória CPO-D de todos indivíduos examinados/número total de pessoas
examinadas
● ceo-d, ceo-s, CPO-D e CPO-S medem não apenas a prevalência, mas também a
extensão da cárie dentária.
Aferição de cárie de raiz dentária
Para adultos e idosos, fatores de ordem diversa contribuem para a exposição da raiz dentária. Nesse
sentido, para esses grupos etários, além dos índices que se referem à condição da coroa dentária, uma
medida similar é indicada para expressar a experiência de cáries na raiz dentária.
● um dente “perdido” não é passível de exposição radicular; nesse sentido, o índice de condição de
raiz dentária considera apenas os componentes de dentes “cariados” e “obturados” (CO-R).
Aferição dos estágios iniciais de cárie
A dimensão tátil no diagnóstico de cárie, forte no passado, vem cedendo lugar à dimensão visual, na qual
a sonda é empregada apenas para remover depósitos sobre a superfície examinada, identificar a presença
de selante e avaliar suavemente a textura de superfícies e tecidos, inclusive a presença de amolecimento
em lesões que não seriam inspecionadas.
● Manchas brancas ou escuras, rugosidades e descolorações sem evidência de cavitação ou esmalte
socavado (sem suporte) não têm sido consideradas condições para o registro de dentes cariados
O registro de lesões de cárie não cavitadas e lesões em esmalte visa permitir um quadro epidemiológico
mais abrangente da distribuição do agravo na população.
Entretanto, usar esse tipo de escala requer que os dentes sejam secos, implica num exame mais minucioso
e prolongado, e exige também mais tempo de treinamento e calibração dos examinadores. → dificuldades
operacionais para os levantamentos, tornando sua aplicação restrita aos estudos cuja finalidade é a
programação de ações ou à avaliação de técnicas e métodos preventivos no contexto de pesquisas
experimentais.
ÍNDICE ICDAS
Essa metodologia deu origem ao índice ICDAS (International Caries Detection and Assessment System/
SIDALC/Sistema Internacional de Detecção e Avaliação de Lesões de Cárie) → o novo índice é mais
abrangente e inclui processos iniciais de desmineralização dentária associados às lesões de cárie iniciais.
● Critério diagnóstico: combina o uso de sinais visuais e táteis das lesões de cárie, e considera a
possibilidade de aporte tecnológico não previsto pela OMS: profilaxia prévia, com remoção de
biofilme, jato de ar para secagem dos dentes e uso de iluminação artificial. Caso não se disponha
destas condições para a realização dos exames, o novo índice identifica-se ao CPO e ceo, e apenas
os códigos referentes à metodologia da OMS seriam utilizados.
Os estágios clínicos das lesões de cárie foram estabelecidos de acordo com a classificação histológica
proposta por Ekstrand et al.,15 abrangendo desde a
● identificação de uma mancha branca localizada em fóssulas, que necessitaria de secagem para ser
visualizada (código 1), até a cavidade visível em dentina (código 6).
● possibilita distinguir visualmente os casos de sombreamento com tons acinzentados, marrons ou
azulados em dentina, mas com integridade aparente do esmalte (código 4), portanto, sem cavidade.
● Os códigos 5 e 6 seriamempregados para o registro de lesão com cavidade de cárie, e
correspondem ao critério diagnóstico estipulado pela OMS para os índices CPO e ceo.
→ o método foi considerado preciso pelo estudo de concordância entre os resultados obtidos em exames
duplicados pelo mesmo examinador (precisão intraobservador) e por examinadores diferentes (precisão
interobservadores). E foi considerado válido pela comparação com o exame histológico de dentes
extraídos.
→ ICDASII proporcionou alto nível de reprodutibilidade intra e interexaminadores, porém os autores
apontam que este sistema leva a uma superestimação da prevalência da cárie, em especial por causa dos
estágios iniciais da cárie no esmalte dentário, não permitindo a comparação com dados coletados com
índice CPO-D, além de dobrar o tempo para o exame.
Limitações e aspectos críticos do índice CPO-D
● Seus valores não têm relação com o número de dentes sob-risco;
● valores de CPO-D relativos a segmentos de população com fácil acesso e alta utilização de
assistência odontológica, podem superestimar a experiência real de cárie. → tem-se aumentado a
indicação de restaurações preventivas. Com esse crescimento, em regiões específicas, pode haver
sobre indicação de tratamento, e o CPO-D pode refletir mais uma medida de tratamento recebido do
que de distribuição do agravo.
● Diz respeito à inclusão de dentes com distintas condições. Como seu cálculo resulta da somatória
dos seus componentes, atribui-se igual peso a condições diferentes, e um dente restaurado e
saudável e um dente cariado não tratado contribuem de modo equivalente para o valor do índice.
● Não é considerada a presença de dentes hígidos, uma dimensão de saúde e não de doença.
Para superar essas limitações, foram sugeridos novos índices aferindo o número de dentes funcionais,
contabilizando o número de dentes hígidos e restaurados saudáveis (índice FS-T), ou contabilizando
hígidos, restaurados e cariados com pesos diferentes (índice T-Health).55
Níveis de Análise
● Os estudos de dados agregados, referindo-se às áreas (bairros, cidades, Estados e países…),
permitem explorar medidas de cárie dentária, relacionando-as com outras medidas de mesma base.
→ No entanto, raramente são acompanhados pela aplicação de questionários avaliando fatores de
interesse, como condição socioeconômica, hábitos alimentares e de higiene bucal, acesso e uso de
serviços odontológicos.
Prevalência e incidência
Os levantamentos epidemiológicos de saúde bucal produzem informações de morbidade. É interessante
ressaltar, no que diz respeito a essas informações, sua diferenciação entre prevalência e incidência.
● Dada a natureza transversal desses levantamentos, os índices de cáries obtidos são medidas
instantâneas; elas se referem a um único recorte temporal e não permitem considerações sobre
o quanto de doença foi sendo desenvolvida ao longo do tempo. Nesse sentido, os índices de
cáries resultantes desses levantamentos permitem o cálculo de medidas de prevalência, e não de
incidência.
● Medidas de incidência também são usuais, mas requerem delineamentos para a coleta de
informações longitudinais. → para estudos de incidência, recomenda-se dar preferência ao uso de
índices que utilizem a superfície dentária como unidade de observação, como os índices
CPO-S e ceo-s, em função da natureza crônica e do lento desenvolvimento de novas lesões da
doença em populações expostas às variadas formas de fluoretos.
ÍNDICE DE CUIDADOS ODONTOLÓGICOS
O índice de cuidados odontológicos é uma forma alternativa de cálculo que integra os mesmos
componentes do CPO-D, e tem a finalidade de produzir uma medida que de algum modo reflita a
capacidade do sistema de saúde de atender as demandas por atendimento odontológico associadas à
manifestação de cáries.
● foi definido como sendo o quociente entre o total de dentes restaurados (componente “O”) e a soma
de dentes “C”, “P” e “O” num determinado grupo de referência, e sua aplicação dirige-se a estudos
comparativos da efetividade dos programas de atendimento odontológico.
● Não se trata de uma medida a ser tomada para cada indivíduo, mas sim de um indicador para os
estudos de dados agregados. Para grupos de população, reflete sua maior ou menor capacidade de
atender de modo devido a necessidades de tratamentos de restauração dentária.
Necessidades de tratamento
→ podem ser divididas em normativas, sentidas e manifestas.
● Normativas: necessidades identificadas por profissionais e especialistas;
● Sentidas: identificadas pelas próprias pessoas;
● Manifestas: necessidades sentidas, quando conjugadas com a busca por atendimento.
Nesse sentido, nem toda necessidade é transformada em demanda, e nem toda demanda resulta em uso de
serviços.
No passado, as necessidades de tratamento eram estimadas pelo componente “C” do índice CPO-D.
Atualmente, as necessidades normativas identificadas pela padronização da OMS permitem a
classificação em categorias diferentes:
● necessidades de tratamento preventivo (inativação de lesões de cárie incipientes, como aplicação de
verniz fluoretado para a remineralização de mancha branca; aplicação de selante de fissura)
● e necessidades de tratamento curativo (restauração de uma ou de mais de uma superfície dentária;
coroa; laminado; cuidado endodôntico e obturação pulpar; exodontia).
Dados sobre necessidades de tratamento podem auxiliar a compreender a extensão na qual os serviços
odontológicos disponíveis são compatíveis com essas necessidades; a dimensionar a natureza e o
volume de procedimentos preventivos e curativos necessários; a estimar os recursos requeridos
para as ações de saúde bucal.
Forma de Distribuição de Frequências dos Índices de Cáries
A média pode não refletir todas as propriedades esperadas de um parâmetro efetivo de tendência central
da distribuição. → é importante complementar a informação fornecida pela média aritmética com
dados adicionais sobre outras estatísticas usuais em pesquisas populacionais, como a moda e a
mediana ou mesmo medidas de desigualdade na distribuição da variável, como o coeficiente de Gini.
- moda, corresponde ao valor que ocorre com mais frequência.
- mediana, corresponde ao valor manifestado pelo elemento que divide em duas porções de
tamanhos exatamente iguais uma distribuição finita de dados ordenados em escala crescente.
Elementos Descritivos da Distribuição de Frequências do Ceo-d e do CPO-D
Enquanto variáveis quantitativas, o ceo-d e o CPO-D podem ser descritos e analisados de duas formas
diferentes e complementares.
1. efetuar o estudo das frequências de
população classificada em cada
categoria de interesse
a. análise categórica > nominal
ou ordinal
2. computar diretamente o conjunto de
medidas, sem a interposição de uma
etapa classificatória de seus
respectivos valores.
a. análise paramétrica > numérico
Identificar medidas de tendência central e de dispersão → principais medidas de dispersão associadas à
média aritmética, a variância, o desvio-padrão e o coeficiente de variação
- variância, desvio-padrão elevado ao quadrado. O coeficiente de variação pode ser expresso
em termos de proporção ou porcentagem e refere-se ao quociente entre o desvio-padrão e a
média.
- coeficientes de variação menores que 20% → indicativos de variáveis com pequena
dispersão de valores;
- e coeficientes de variação maiores que 100% (que ocorrem quando o desvio-padrão for mais
alto que a média aritmética) indicam uma dispersão muito alta.
*** Esta condição reforça a hipótese de não terem sido reunidos os pré-requisitos
necessários para a aplicação dos recursos de análise paramétrica.
- inclinação é uma medida de assimetria da distribuição de uma variável. O interesse de sua
aplicação ao estudo dos índices de cáries reside exatamente no fato de sua distribuição ser
com frequência anormal. Tendo em vista a simetria perfeita da curva de sino (ou curva de
Gauss), quanto mais a medida de inclinação diferir de zero, tanto maior a assimetria da dis-
tribuição. Como regra geral para estimativas, um valor absoluto maior quea unidade para a
inclinação já pode ser considerado como subgestivo de uma distribuição anormal.
Elementos Analíticos da Distribuição de Frequências do Ceo-d e do CPO-D
Comparação entre grupos
O interesse dessas comparações está associado ao esclarecimento de temas diferentes, envolvendo, por
exemplo, testes de hipóteses para a comparação de níveis do agravo antes e algum tempo depois da
fluoretação das águas de abastecimento público.
● primeira estratégia para esse tipo de análise consiste na comparação direta das medidas de tendência
central e dispersão de duas ou mais distribuições.
A análise paramétrica mais usual para a comparação de duas médias é o teste t de Student, o qual permite,
mediante a informação de características da distribuição de frequências, obter a indicação sobre a
significância da diferença de duas médias.
- Testes unicaudais envolvem comparações em que o sentido da diferença (qual o grupo que
apresenta média mais alta) não é considerado;
- Testes bicaudais são aqueles em que o sentido da diferença é parte da comparação.
Para o cálculo do t de Student, é necessário informar para cada distribuição os valores da média, do
desvio-padrão e do número de elementos da amostra. Naturalmente, quanto maior a diferença entre as
duas médias, maior a probabilidade de a diferença ser considerada significativa. O mesmo resultado
torna-se mais provável quanto menor for a dispersão indicada pelos valores de desvio-padrão, e quanto
maior for o número de elementos considerados na comparação entre os dois grupos.
Após o cálculo do t de Student, para concluir a interpretação sobre o resultado obtido, era
tradicionalmente necessário consultar uma tabela indicando a ordem de grandeza do valor de p, que
expressava o nível de significância da diferença. → programas atualmente empregados para a análise
estatística fornecem valores exatos para o t de Student e a estimativa de p associada.
Sendo uma forma de análise não paramétrica, a aplicação do teste de qui-qua- drado não requer a
apreciação de normalidade da distribuição, e pode ser útil para classificar diferentes grupos de população
quanto aos níveis de prevalência de cáries, assim como para a comparação entre esses níveis. → teste de
qui-quadrado pode ser considerada uma etapa ainda exploratória dos dados, a ser complementada com
outros recursos de análise.
Associações entre variáveis
Se tratando de análise paramétrica, as técnicas descritas em seguida demandam a verificação de
distribuição normal tanto para os índices de cáries como para as variáveis explicativas.
● Coeficiente de correlação de Pearson → indicação quantitativa do grau de associação
entre dois conjuntos de medidas tomadas para um mesmo grupo de referência. Este
coeficiente varia entre –1 e +1, com valores próximos de zero indicando ausência de
associação entre as variáveis.
● é uma das medidas de qualidade do ajuste da análise de regressão linear simples, e expressa
quão próximos situam-se os pontos do diagrama de dispersão em relação à reta média obti-
da para o ajuste entre as duas variáveis
○ Valores positivos altos indicam níveis intensos de associação, que ocorrem quando o
crescimento dos valores de uma variável é acompanhado por crescimento
proporcional na outra variável.
○ Valores negativos altos em termos absolutos indicam níveis intensos de associação
inversa, em que o crescimento dos valores de uma variável é acompanhado por
redução proporcional na outra variável.
○ Valores mais altos do coeficiente de correlação podem ser obtidos caso os pontos
estivessem ainda mais próximos da reta média, e vice-versa para valores inferiores.
Recursos de análise de regressão linear possibilitam o estudo da associação dos índices de cáries com
duas ou mais variáveis independentes, através dos assim chamados “modelos multivariáveis”, que
permitem integrar diferentes fatores de risco e de proteção para o agravo, com o necessário controle de
colinearidade, efeitos de interação e fatores intervenientes.
Fatores Associados à Prevalência de Cáries
Em especial, têm sido consideradas informações sobre condição socioeconômica, hábitos alimentares,
características da higiene bucal, oferta de flúor nas águas de abastecimento público, acesso e uso de
serviços odontológicos.
- informações socioeconômicas, incluindo informações sobre renda, nível de escolaridade e
ocupação, hábitos de higiene e padrões alimentares, acesso a atendimento odontológico, etc.
- Pesquisas sobre crianças, aplicam-se os dados do núcleo familiar: renda domiciliar, nível de
escolaridade da mãe e do pai, ocupação da mãe e do pai, características do domicílio, como
tamanho, propriedade e diferentes medidas de aglomeração, baseadas no número de habitantes,
número de cômodos ou dormitórios, dentre outras.
- Importância do acesso ao flúor na prevenção do agravo → recomenda-se registrar se o domicílio
dispõe de ligação à rede de abastecimento de água, e se esta rede efetua de modo regular e contínuo
a adição de compostos de flúor.
- Caracterização de hábitos alimentares e de higiene: frequência e a quantidade de ingestão de
alimentos cariogênicos; sobre a frequência e a qualidade da escovação dentária, o uso de outros
recursos, como fio dental e bochechos com soluções fluoretadas.
- Dimensionamento de acesso a atendimento odontológico: possível inclusão de perguntas sobre
frequência e características das visitas ao cirurgião-dentista.
Panorama Nacional
A adição de flúor ao sistema de abastecimento de água é obrigatória no Brasil desde 1974, mas a medida
foi progressivamente sendo implantada ao longo do tempo. Uma extensão ponderável foi obtida em
meados dos anos 1980, quando o benefício teria ultrapassado a marca de 40% da população.
E, quanto à reforma do sistema de saúde, a implantação do SUS (Sistema Único de Saúde) em 1990 criou
condições para a ampliação e reorientação das ações de saúde bucal.
Metas
A Federação Odontológica Internacional (FDI), a Associação Internacional para Pesquisa Odontológica
(IADR) e a Organização Mundial da Saúde (OMS) estabeleceram metas em saúde bucal para o ano 2020.
● O documento apresentou duas metas, dez objetivos e dezesseis alvos, todos eles relativos à
redução do impacto das várias doenças bucais e de origem craniofacial, com ênfase na
promoção de saúde, no incremento da oferta de diagnóstico precoce, prevenção e
tratamento, no desenvolvimento de programas, na produção de informações
epidemiológicas e no fortalecimento dos sistemas de saúde bucal.
Para o índice de cáries na infância, a meta estabelecida foi a seguinte: “reduzir o CPO-D aos 12 anos de
idade, em particular o compo- nente ‘C’, em X% (isto é, sem especificar um valor único de validade
global), com atenção especial para os grupos de alto risco, considerando tanto os valores médios como as
respectivas distribuições”.
→ A perspectiva de uma meta ser proposta em termos de redução percentual, somada ao fato de não ter
sido indicado um parâmetro único de validade global, marca uma mudança de estratégia ante o
documento anterior, o qual havia estipulado parâmetros fixos como metas para o ano 2000
Medindo a Desigualdade na Distribuição de Cáries
A distribuição anormal dos índices usuais para medir a doença na população resulta exatamente da
relativamente alta proporção de crianças livres de cáries e do número reduzido delas concentrando
experiência mais alta de cáries.
O uso de medidas de desigualdade pode representar um implemento importante para a instrução de
programas de saúde socialmente apropriados, isto é, que sejam dirigidos à redução dos indicadores
globais, sem reforçarem a desigualdade na distribuição de doenças.