Principais indicadores clínicos de saúde bucal

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Principais indicadores clínicos de saúde bucal
A saúde pública apropria-se das medidas de vida e da condição de vida (por exemplo, informações sobre nascimentos, doenças e óbitos) como indicadores da situação de saúde (segundo a metáfora: das estradas).
A saúde bucal é parte integrante e indissociável da saúde geral, sendo essencial ao bem-estar das pessoas e comunidades e fator determinante para a qualidade de vida. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o complexo craniofacial é o que nos permite falar, sorrir, beijar, tocar, cheirar, degustar, mastigar, engolir e chorar de dor. Então, ter saúde bucal não significa apenas ter bons dentes, mas implica estar livre de doenças e desordens que afetem os tecidos orais, dentais e craniofaciais, incluindo dor orofacial, câncer da orofaringe e defeitos congênitos, como fissuras labiopalatais (WHO, 2003).
Em saúde pública existe uma hierarquia de conceitos: o dado é uma unidade primária que, ao ser trabalhada, gera um indicador, este, ao ser analisado, produz uma informação que, ao ser interpretada, gera conhecimento. O conhecimento precisa ser divulgado por processos de comunicação adequados e eficientes para influenciar a tomada de decisão em saúde e produzir uma ação (Brownson, 1999; Etches, 2006). 
Globalmente, as doenças bucais afetam mais as populações socioeconomicamente desprivilegiadas. O padrão atual dessas doenças reflete distintos perfis de risco nos diversos países, relacionando-se com as condições de vida, fatores comportamentais e ambientais, sistemas de saúde bucal e implementação de programas de prevenção (PETERSEN,
2008).
Para o enfrentamento dos desafios por parte dos gestores em saúde pública quanto à resolução das necessidades em saúde bucal das populações são necessários instrumentos, capacidade e informação para avaliar e monitorar essas necessidades, escolher estratégias de intervenção,
determinar políticas apropriadas a cada situação e melhorar o desempenho
do sistema de saúde bucal (WHO, 2012a).
Desde os anos 1980, as Metas Globais de Saúde Bucal da OMS/FDI
(Federação Dentária Internacional) para o ano 2000 já indicavam a necessidade de os países desenvolverem sistemas de informação em saúde bucal, incluindo indicadores epidemiológicos. A informação obtida por meio desses sistemas pode ser categorizada nos seguintes subsistemas inter-relacionados: vigilância epidemiológica, cobertura populacional, registros e relatórios dos serviços, administração e gerenciamento de recursos, qualidade da atenção, monitoramento de programas de saúde bucal e avaliação de resultados (FDI, 1982; HOBDELL et al., 2003).
Índices: termo genérico mais abrangente e apropriado para referir-se a todos os descritores da vida e da saúde. No termo índice se incluem todos os termos numéricos que trazem a noção de grandezas existentes e incidentes. Os índices absolutos são o resultado de medidas básicas, estimativas e projeções sobre a vida e a saúde, quantificando variáveis de duas categorias, ocorrências e prevalências; os mais usados expressam eventos de três naturezas: nascimentos, doenças e óbitos.
Indicadores: indicador é o termo utilizado para designar os índices ajuizados pela sociedade e especialmente selecionados pelo observador para auxiliar a tomada de decisão. Trata-se do índice eleito para alertar qual o momento, a hora, o tempo e o lugar para que se desencadeie uma ação; ou seja, o indicador é o índice crítico capaz de orientar a tomada de decisão em prol das evidências ou providências.
Enquanto o índice ajuda na descrição, o indicador ajuda na tomada de decisão para a ação.
Cárie Dentária
O termo cárie dentária é usado para descrever os resultados - sinais e sintomas - de uma dissolução química da estrutura dentária causada pelos eventos metabólicos ocorrendo no biofilme (placa dentária) que cobre a área afetada.
Há evidências de que a distribuição atual da cárie é desigual e fortemente associada aos diferentes perfis dos países, relacionando-se à estrutura da sociedade, condições e estilos de vida e à existência de sistemas preventivos de saúde bucal, focados na promoção da saúde bucal através do combate a comportamentos não saudáveis (Petersen, Ogawa, 2016). Ou seja, a cárie dental também está relacionada com determinantes socioculturais, como condições precárias de moradia, baixo nível de escolaridade e falta de tradições, crenças e cultura que apoiem a saúde bucal. Pobre acesso à água potável ou ao saneamento básico é fator ambiental de risco para a saúde bucal, bem como para a saúde em geral
E como podemos mensurar a cárie dentária na população?  Ainda no século passado, pelo menos três trabalhos foram representativos de tentativas de elaboração de estudos epidemiológicos de cárie, conforme coletânea realizada por Nordblad12, em 1986. Um deles, considerado como o primeiro estudo biométrico relativo à cárie dentária, foi realizado por Tomes, na Inglaterra, em 1847 e fazia a contagem de dentes extraídos, comparando os resultados entre idade e sexo. Mais tarde, em 1888, Ottofy (EUA) realizou levantamento na faixa etária de 5 a 15 anos, utilizando as categorias "dente sadio" e "dente doente" como unidades de estudo. E em 1899, Koerner introduziu, pela primeira vez, as unidades "cariado", "perdido" e "obturado", propondo a análise dente-a-dente12. Em 1937 foi introduzido o índice “CPO”, que se revelaria uma forma especialmente interessante de medida, amplamente empregada nos dias atuais. E foi primeiramente utilizado por Klein e Palmer, os quais realizaram um levantamento com crianças indígenas nos Estados Unidos e usava denominação DMF (Decayed, Missing and Filled), traduzida, no Brasil, como CPO (Cariados, Perdidos e Obturados). (OLIVEIRA et al., 1998) E esse índice passou a ser preconizado pela OMS.
A sigla CPO tem origem nas palavras "cariados", "perdidos" e "obturados", D indica que a unidade de medida é o dente, e o S de superfície 20,21. A idade de 12 anos é referência internacional para o cálculo do índice por ser a idade em que a dentição permanente está praticamente completa 2-4. Para os dentes decíduos, o índice CPOD tem um equivalente chamado Ceo – número de dentes decíduos cariado, com extração indicada e obturados. 
Os índices de cáries ainda registram os dentes com experiência passada da doença, registrando aqueles que já receberam tratamento odontológico de restauração e aqueles que foram extraídos como consequência de cáries. Com essas características, os índices construídos expressam a experiência de cáries tanto para a dentição decídua como para a permanente, tendo como unidade de medida o dente ou a superfície dentária.
Como calcular? (fundamentos livro)
Todos os dentes examinados devem obrigatoriamente receber um código, conforme a classificação anterior. O total de dentes CPO-D de um indivíduo se dá pela somatória dos componentes C ("cariados"), P ("perdidos" ou extraídos por cárie) e O ("obturados" ou restaurados) nos dentes permanentes. Os componentes e a medida global do CPO-D dos indivíduos examinados pode ser calculado através do seguinte procedimento:
Para o cálculo da média aritmética do CPO em uma população o cálculo é: Média do CPO-D = Somatória CPO-D de todos indivíduos examinados/número total de pessoas examinadas. A OMS recomenda como ideal:
No manual da OMS para os levantamentos epidemiológicos em saúde bucal há especificações técnicas quanto às idades e faixas etárias empregadas para a indicação da presença de cárie. Como os índices de cáries expressam a experiência presente e passada de cáries, seus valores são fortemente influenciados pela idade das pessoas nas quais a medida é tomada. Nesse sentido, a OMS recomenda avaliar a distribuição das doenças bucais nos seguintes grupos etários de referência: 5 anos, para a medida da prevalência de cáries na dentição decídua; 
12 anos, para a medida da prevalência de cáries na dentição permanente de crianças; 
15 anos para adolescentes, a dentição permanente já foi exposta ao ambiente por um tempo significativo.
35 a 44 anos para adultos, o grupo etáriopadrão para a vigilância da saúde bucal em adultos. É possível avaliar o efeito cumulativo da cárie e sequelas e as condições periodontais severas
65 a 74 anos para idosos, é possível avaliar o efeito das doenças bucais ao longo do curso da vida. No entanto, não reflete muito bem a condição de saúde bucal desses indivíduos devido a grande prevalência da perda dentária. 
Limitações e aspectos críticos (fundamentos)
Seus valores não têm relação com o número de dentes sob-risco; por exemplo, uma criança de 7 anos, com apenas nove dentes permanentes irrompidos, dos quais três foram afetados por cáries em muito pouco tempo, terá CP0-D menos elevado que um adulto com quatro dentes cariados, apesar de apresentar maior proporção de dentes atacados em período de tempo mais curto.
Valores de CP0-D relativos a segmentos de população com fácil acesso e alta utilização de assistência odontológica, podem superestimar a experiência real de cárie. No passado, era usual restaurar desnecessariamente superfícies sem lesão de dentina. Com o desenvolvimento dos selantes nos anos 60, essa indicação deixou de ser preconizada. Posteriormente, com o emprego de materiais com elevada força de união e capacidade de liberação de flúor, entre outras propriedades, tem aumentado a indicação de restaurações preventivas. Com esse crescimento, em regiões específicas, pode haver sobreindicação de tratamento, e o CP0-D pode refletir mais uma medida de tratamento recebido do que de distribuição do agravo. 
Outra limitação do índice CP0-D diz respeito à inclusão de dentes com distintas condições. Como seu cálculo resulta da somatória dos seus componentes, atribui pesos iguais a condições diferentes, um dente restaurado e saudável e um dente cariado não tratado contribuem de modo equivalente para o valor do índice. Ademais, não é considerada a presença de dentes hígidos, uma dimensão de saúde e não de doença. Para superar essas limitações, foram sugeridos novos índices aferindo o número de dentes funcionais, contabilizando o número de dentes hígidos e restaurados saudáveis (índice FS-T), ou contabilizando hígidos, restaurados e cariados com pesos diferentes (índice T-Health) (ANTUNES).
A figura apresenta a relação entre CPO-D 12 anos em 2010 e modificação percentual anual do CPO-D 12 anos entre 2003 e 2010 para as capitais. No quadrante 1: capitais com maior redução do CPO-D 12 anos e baixos valores de CPO-D 2010, com destaque para Brasília e Florianópolis. No extremo, quadrante 4: encontram-se as capitais Porto Velho, Boa Vista (Roraima), Belém (Pará) e Macapá, com mais altos CPO-D 2010 e aumento percentual anual do CPO-D aos 12 anos. Quadrante 3 observam-se cidades como Manaus, Natal, João Pessoa, São Luís e outras, que tiveram redução, porém, o CPO-D ainda é alto. Quadrante 2: cidades em que o CPO-D aumentou ao longo dos anos, mas este ainda tem baixo valor, como é o caso de Curitiba, Porto Alegre (Rio Grande do Sul), Rio de Janeiro, Aracaju (Sergipe), Belo Horizonte e outras. http://cadernos.ensp.fiocruz.br/csp/pages/iframe_print.php?aid=1591
DOENÇAS PERIODONTAIS: Conjunto das alterações que afetam a gengiva (as gengivites) e as estruturas de suporte que circundam o dente, ou seja, o osso alveolar, o cemento e o ligamento periodontal (as periodontites) (WOLF & RATEITSCHAK, 2006). 
Por ser uma das alterações mais comuns da cavidade oral, o diagnóstico, o tratamento e o controle da doença periodontal são de suma importância na área de saúde bucal coletiva. Vários índices são utilizados em pesquisas epidemiológicas de base coletiva. 
Índice de Higiene Oral Simplificado (IHOS), o Índice de Controle da Placa (ICP), o índice de sangramento após sondagem (Gingival Index) e o Índice de Perda de Inserção (IPI) (BASSANI, 2006). 
Na população brasileira, o Índice Periodontal Comunitário de Necessidades de Tratamento (CPITN, do inglês Community Periodontal Index of Treatment Needs), proposto pela OMS a partir dos anos 1980, e sua variante, o CPI (do inglês Community Periodontal Index [Índice Periodontal Comunitário]), foram os mais usados em estudos coletivos; os dois últimos grandes levantamentos epidemiológicos dentro do Projeto SB Brasil (2003 e 2010) usaram o CPI como índice para coleta de dados da doença periodontal instalada (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012a, 2012b).
lndice Periodontal Comunitário (CPI)
Este índice foi indicado pela OMS a partir de 1997, para ser empregado nos levantamentos de condições periodontais, em substituição ao IPCNT. A sonda utilizada para a realização do IPC tem uma extremidade esférica com 0,5 mm de diâmetro, com uma faixa preta ou escura que compreende as medidas de 3,5 a 5,5 mm e anéis circulares a 8,5 e 11,5 mm da ponta esférica. As arcadas são divididas em sextantes e os dentes indicados para exame são os seguintes:
O CPI permite avaliar a condição periodontal quanto à higidez, à presença de sangramento gengival, ao cálculo dentário ou à bolsa periodontal, que terão seus códigos registrados separadamente, possibilitando a observação da prevalência de cada condição para cada sextante. Não são feitos registros de bolsas periodontais em participantes com 12 anos, devido à baixa prevalência de doença periodontal destrutiva e à possibilidade de diagnóstico falso-positivo de bolsa periodontal, em função da erupção dos dentes permanentes. 
lndice de Perda de Inserção Periodontal (PIP)
O PIP avalia o acúmulo da doença periodontal destrutiva ao longo da vida e é recomendado para a população adulta e idosa. A medida do PIP é registrada a partir da distância entre a junção cemento-esmalte (JCE) até o fundo do sulco gengival ou da bolsa periodontal.
A coleta dos dados de perda de inserção é realizada com a mesma sonda utilizada no CPI e os dentes índices também são os mesmos. Recomenda-se que estes dois índices sejam utilizados em conjunto, quando necessário, pois alguns dados podem ser coincidentes.
A extensão da perda de inserção é registrada utilizando os códigos:
Uso dos índices:
O Projeto SB Brasil 2003 foi o primeiro estudo com amostra representativa do país e regiões sobre as condições periodontais. Outro inquérito nacional em saúde bucal, o SB Brasil 2010, foi conduzido, seguindo os padrões metodológicos semelhantes àqueles empregados no estudo de 2003. No estudo de 2003, a condição periodontal foi avaliada para as idades/faixas etárias de 5 anos, 15 a 19 anos,35 a 44 anos e 65 a 74 anos. Com exceção da idade de 5 anos, todos os demais grupos etários foram avaliados em 2010.
O índice mais utilizado em inquéritos populacionais para a aferição da condição periodontal tem sido o CPI (Índice Periodontal Comunitário), proposto pela OMS (HOLMGREN, 1994), que é complementado pelo exame da Perda de Inserção Periodontal (PIP) para a população adulta e idosa. 
OCLUSÃO DENTÁRIA 
Angle definiu oclusão como as relações normais entre os planos inclinados oclusais dos dentes quando os maxilares estão cerrados. A condição de oclusão não "normal", também conhecida como má oclusão, foi definida de modo abrangente por Moyers corno desvios de crescimento e desenvolvimento do complexo bucofacial e desvios de posições dentais que podem originar as deformidades dentofaciais. Observa-se, porém, que a expressão má oclusão tem sido principalmente empregada para referir o mau posicionamento dental. Simões definiu o termo "oclusopatia" como envolvendo problemas de crescimento e desenvolvimento, que afetam os músculos e os ossos maxilares no período da infância e da adolescência, e que podem produzir alterações estéticas nos dentes ou na face e alterações funcionais envolvendo a mastigação, a fonação e a oclusão dos dentes...
Classificação das Oclusopatias 
A diferença entre uma oclusão normal e a presença de problemas oclusais não é fácil de ser identificada. Do ponto de vista da Saúde Pública, o conhecimento dos problemas oclusais tem como objetivo identificar os indivíduos de acordo com a prioridade das suas necessidades e proporcionar o planejamento e a obtenção de recursos para o tratamento ortodôntico. Para isso, são necessáriosmétodos claros de mensuração e classificação dos problemas, que sejam de fácil reconhecimento pelos pesquisadores e permitam sua aplicação em nível epidemiológico. Um bom índice requer validade e aplicabilidade clínica; deve ser objetivo e produzir informações quantitativas que possam ser analisadas; deve ser de fácil e rápido aprendizado sem treinamento especializado; ser passível de aplicação em populações diferentes e, finalmente, ser aceitável tanto para os profissionais como para o público em geral.
Um dos mais antigos sistemas de classificação dos problemas oclusais foi criado por Edward H. Angle e é conhecido e utilizado até os tempos atuais, por ser considerado de fácil execução. A classificação de Angle utiliza como referência sinais clínicos na dentição permanente, baseando-se fundamentalmente na inter-relação entre os molares permanentes superiores e inferiores. 
Em 1989, na Inglaterra, Brook e Shaw propuseram um índice para avaliar a necessidade de tratamento ortodôntico, o Índice de Necessidade de Tratamento Ortodôntico - INTO (Index of Orthodontic Treatment Need - IOTN), que considera dois componentes distintos para a classificação dos indivíduos: a indicação clínica e o prejuízo estético e seu impacto. 
Para este fim, o IOTN é formado por dois componentes distintos: o Componente de Saúde Dental (Dental Health Component - DHC) e o Componente Estético (Aesthetic Component - AC)
DHC: Todas as características oclusais julgadas como interferentes na longevidade e funcionamento satisfatório da oclusão foram classificadas através de uma escala apropriada e divididas em 5 categorias através em um gradiente de problemas funcionais. Apenas a situação mais grave é utilizada para classificar o indivíduo, isto é, não se realiza a somatória dos escores.
O Componente Dentário (DHC) é dividido em 5 categorias:
· Grau 1 – normalidade
· Grau 2 – irregularidades pequenas
· Grau 3 – desvios maiores que normalmente não exigem tratamento por razões funcionais
· Grau 4 – desvios maiores, com envolvimento funcional
· Grau 5 – problemas graves (Brook; Shaw; 1989; Shaw et al., 1991)
AC: parte subjetiva do IOTN que visa refletir a necessidade sócio-psicológica do tratamento ortodôntico25 demonstrada pelo paciente ou avaliada pelo profissional. Composto por uma escala de avaliação da atratividade dental ilustrada por 10 fotografias coloridas numeradas. Esta escala apresenta um grau de atratividade decrescente e contínuo, onde a foto 1 representa o arranjo dentário mais atrativo e a foto 10, o menos atrativo. Vale ressaltar que a avaliação deve ser feita procurando-se nas fotografias da escala aquela que possui o grau de comprometimento estético semelhante ao do sorriso do indivíduo, e não uma foto que possua o aspecto visual igual ao dele24. Entretanto, Stenvik et al.27 acrescentam que, como a cultura de cada país a respeito do arranjo dentário aceitável difere bastante, os níveis de atratividade e os pontos de corte desta escala podem não refletir adequadamente estas diferentes opiniões.
De forma a aumentar não só o rigor e a precisão da avaliação pelo índice, mas também facilitar a comparação dos 2 componentes, recorreu-se à classificação proposta por Lunn et al.24. Desse modo, o DHC e o AC são combinados e distribuídos em 3 níveis: nenhuma/pequena, moderada e grande necessidade de tratamento.
O Manual da OMS, de 1997 (WHO, 1997), propôs o emprego
do Índice de Estética Dental - IED (Dental Aesthetic Index - DAI), desenvolvido por Cons e colaboradores (1989), para avaliação de oclusopatias na dentição permanente. O princípio básico do DAI é de uma combinação de medidas (não somente de problemas oclusais), as quais, em conjunto, expressam o estado oclusal do indivíduo e, consequentemente, a
necessidade de tratamento ortodôntico, devido à composição do índice que considera o
comprometimento estético além da oclusão. Ao todo são dez medidas obtidas, avaliadas
considerando três dimensões: (1) dentição, (2) espaço e (3) oclusão propriamente dita
(relação dos dentes superiores e inferiores). Propõe-se a aplicação dos critérios do DAI para avaliação da oclusão dentária em indivíduos de 12 anos e de 15 a 19 anos. Além da inspeção visual, a sonda CPI será utilizada nos exames.
De acordo com os escores atribuídos para problemas oclusais específicos, esse são multiplicados por pesos distintos. O índice individual é determinado pela somatória das multiplicações mais uma constante igual a 13. Após avaliação, os pesos vão ser somados e classificados nos seguintes escores:
A distribuição das oclusopatias nas populações pode assumir configurações diferentes, dependendo das características oclusais capturadas pelos diferentes instrumentos de medida com importante implicação para o estudo dos fatores associados.
FLUOROSE DENTÁRIA
“A fluorose dentária origina-se da exposição do germe dentário, durante o seu processo de formação, a altas concentrações do íon flúor. Como consequência, tem-se defeitos de mineralização do esmalte, com severidade diretamente associada à quantidade ingerida. O aspecto clínico é de manchas opacas no esmalte, em dentes homólogos, até regiões amareladas ou castanhas em casos de alterações mais graves” (DENBESTEN, 1999; FEJERSKOV, 1994).
Além da dosagem de flúor, outros fatores interferem na severidade da doença: baixo peso corporal, taxa de crescimento esquelético e períodos de remodelamento ósseo constituem-se fases de maior absorção do flúor; estado nutricional, altitude e alterações da atividade renal e da homeostase do cálcio também são fatores relevantes (DenBesten, 1999). 
Faixas etárias da 1º e 2º infância consideradas as de maior risco à ingestão do flúor sistêmico e seus efeitos maléfico, é o período que sucede a transição entre as fases de secreção e maturação do esmalte (Fejerskov, 1994);
O flúor adicionado à água de abastecimento tem reduzido à prevalência da cárie, mas alguns autores citam que este tem contribuído para o aumento da fluorose (Kalamantiano e Narvai, 2005). O flúor, após ser ingerido, é absorvido pela mucosa do estômago e do intestino delgado, 50% é eliminado pela urina e os outros 50% aderem-se ao cálcio dos dentes e dos ossos (Camargo, 2003).
O acesso ao dentifrício fluoretado tornou-se mais comum, com isso houve um aumento à ingestão do produto, principalmente por crianças em idade susceptível a desenvolver a doença. Portanto, a água de abastecimento, a utilização em excesso de géis dentais contendo flúor associados ao excesso de outras formas de aplicação ou ingestão de flúor, podem levar ao desenvolvimento da fluorose (OLIVEIRA R. C.,2006).
Curiosidade: A fluorose dental ocorre devido aos efeitos do flúor sobre os ameloblastos, alterando a nucleação e o crescimento dos cristais de hidroxiapatita, formando um esmalte defeituoso. Além disso, o flúor interfere também no metabolismo do cálcio (GUEDESPINTO, 1999).
A fluorose dentária leve: apenas alterações estéticas, caracterizadas por pigmentação branca no esmalte dentário. 
Fluorose moderada e severa: caracterizadas por manchas amarelas ou marrons, além de defeitos estruturais no esmalte, apresenta repercussões estéticas, morfológicas e funcionais.
Diagnóstico Diferencial com Outros Defeitos de Esmalte
O elemento dental possui uma estrutura demasiadamente resistente e mineralizada que é conhecido como esmalte dental, por consequência existe diversos fatores endógenos e exógenos que podem produzir alteração na estrutura celular do elemento dental, capazes de formar anomalias, como amelogênese imperfeita, hipoplasia e fluorose dental.
Fluorose dental: qualquer parte do dente, período pré-eruptivo, pode assemelhar-se a riscas de giz, características difusas, cor branca opaco, marrom.
Hipoplasia: terço médio, incisal e ponta de cúspide, pré-eruptivo, localizada, superfície lisa, branca-opaca, amarelo-creme, falta total ou parcial da superfície de esmalte;
Mancha branca lesão inicial de cárie: área de estagnação do biofilme dentário provocada por má higiene oral, pós-eruptivo, localizada, opacidade mais acentuada que ade fluorose.
Amelogênese imperfeita: esmalte fino e com sulcos e fossas, áspero, descolorido e com menor consistência, manchamento branco a amarelo-amarronzado ou vermelho-amarronzado e tendência a descolar-se em lascas. Hipoplásica, hipocalcificada, hipomaturada.
Índices de Fluorose
O desenvolvimento de um sistema de classificação (índice) para manifestações clínicas da fluorose dentária surgiu da necessidade de investigar os efeitos tóxicos do uso de flúor no esmalte dos dentes em desenvolvimento.
Índice de Dean;
Índice Thylstrup e Fejerskov (TF);
Índice de Fluorose na Superfície Dentária (TSIF);
Índice de Risco de Fluorose (FRI).
Índice de Dean: Dean, observando a ocorrência de fluorose dentária nos EUA, utilizou uma classificação que incluía sete (normal, questionável, muito branda, branda, moderada, moderadamente grave e grave), dependendo das alterações estéticas e morfológicas provocadas pelo consumo de flúor nos dois dentes mais afetados. 
O agrupamento das categorias "moderadamente grave" e "grave" em uma única categoria denominada "grave", foi uma das primeiras modificações propostas para este índice. Mais recentemente, os termos "branda" e "grave", inicialmente utilizados por Dean, têm sido substituídos por leve e severa respectivamente.57
Sua proposta de classificação pretendia assegurar o registro não apenas das características clinicamente visíveis da fluorose dentária em uma população, mas também dos verdadeiros efeitos biológicos do flúor no esmalte dos dentes em desenvolvimento. É o recomendado pela OMS. Todos os dentes são examinados, mas a avaliação da condição individual é feita levando-se em conta apenas os dois dentes mais afetados (se esses dois dentes mais afetados não estiverem comprometidos de modo semelhante, o valor do menos afetado entre os dois será registrado). 
· Índice Thylstrup e Fejerskov (TF);
O índice Thylstrup e Fejerskov (índice TF) que classifica as características dentais em 10 categorias, de O a 9 (Quadro 8.3), refletindo o estadiamento de gravidade da fluorose. Neste índice, recomenda-se o exame apenas das superfícies vestibulares, considerando-se que todas as superfícies dentais estariam similarmente afetadas.
Índice de Fluorose na Superfície Dentária (TSIF);
Classifica os indivíduos em oito categorias, de acordo com os aspectos estéticos. Um valor é dado a cada superfície vestibular e lingual de dentes anteriores não restaurados e um valor individual às superfícies vestibular, oclusal e lingual de dentes posteriores. 
Limitações
A diversidade de índices propostos para medir a fluorose, combinada com a necessidade de uma calibração rigorosa de examinadores e a falta de um método padronizado e menos subjetivo têm sido apontadas como causas de dificuldades na comparação entre estudos e avaliação de tendências na prevalência de fluorose.30 Novas pesquisas têm sido desenvolvidas com o propósito de estabelecer novas metodologias e protocolos para levantamentos epidemiológicos, como os descritos por Cochran et al.80 e Soto-Rojas et al. 1 procurando aprimorar o diagnóstico com o uso de fotografias.
Traumatismo Dentário
É definido como qualquer injúria ao dente, às estruturas de suporte e aos tecidos moles adjacentes, com origem térmica, química ou física, cuja magnitude supera a resistência encontrada nos tecidos ósseos e dentários de acordo com a intensidade, tipo e duração do
impacto (Andreasen, Andreasen, Andersson, 2013; Kramer, Feldens, 2013).
Os traumatismos dentários representam um problema de saúde pública entre crianças e adolescentes devido à sua alta prevalência relatada em estudos populacionais, Estudos transversais têm relatado alta prevalência de traumatismo dentário acometendo crianças e adolescentes em todo o mundo, com taxas variando entre 10,6% a 58,6% (Soriano et al., 2007; Marcenes, Zabot, Traebert, 2001). 
Outro ponto importante: algumas publicações apontam para o alto custo dos tratamentos para traumatismo dentário. Na Inglaterra, Wong et al. 14 relataram o alto custo das despesas diretas com o tratamento, ou indiretas com perda de dias de trabalho e absenteísmo escolar. Segundo Glendor et al., 15 além dos custos do tratamento inicial das lesões traumáticas dentárias (LTD), existem ainda os gastos com o controle pós-tratamento, que se estende por muitos anos. 
Epidemiologia – Traumatismo Dentário
Com relação à incidência de TD na dentição decídua, maiores porcentagens são descritas para a faixa etária crianças de 2 a 3 anos de idade, pois nessa faixa etária a coordenação motora está em desenvolvimento e elas começam a mover-se sozinhas (Kramer, 2013).
Na dentição permanente, há maior incidência para os meninos entre 9 e 10 anos, quando as brincadeiras e atividades esportivas tornam-se frequentes (Andreasen, Andreasen, Andersson, 2013).
No início dos anos 90, Andreasen e Andreasen (Andreasen, Andreasen, 1990) afirmaram que o traumatismo dentário no futuro, provavelmente, excederia a cárie dentária e as doenças periodontais. Desde que essa hipótese foi levantada, vários estudos realizados em diferentes populações relataram que 7-50% da população infantil tem sofrido pelo menos uma lesão buco-dentária até a idade de 15 anos (Kahabuka, Plasschaert, 2001). 
Pode-se ter como fatores etiológicos as atividades pertinentes à infância, práticas esportivas, queda de bicicleta, acidentes automobilísticos, agressões e fatores predisponentes individuais, como: overjet acentuado, incapacidade do lábio superior em recobrir os dentes anteriores e protrusão do incisivo central superior (Prata et al, 2013).
Índices de Traumatismo Dentário
A abordagem dos índices utilizados para a coleta de dados relativos ao tipo de Lesões Traumáticas Dentárias é importante para se fazerem comparações e deve ser utilizado para monitorar o estado de saúde, observar as tendências dos diversos países e entre países, estabelecer o planejamento dos serviços de saúde e programas de prevenção e controle das doenças, além de servir de base para pesquisas futuras. (fundamentos livro)
A classificação de Andreasen contém 19 grupos e inclui lesões nos dentes, estruturas de suporte, gengiva e mucosa oral, é um sistema abrangente que permite interpretações subjetivas mínimas. A classificação da OMS de trauma oral descreve lesões nas estruturas internas da boca. As lesões por luxação são agrupadas como uma só e não como é o caso da classificação de Andreasen. Lesões no alvéolo e fraturas da mandíbula ou maxila são classificadas separadamente como fraturas dos ossos da face, incluindo laceração dos tecidos moles orais. Esses tipos de agrupamentos abertos podem levar a interpretações errôneas por parte dos investigadores. A classificação de Garcia-Godoy difere das demais principalmente por separar as fraturas dentárias naquelas envolvendo cemento ou não. A classificação de Ellis é simplificada, agrupa muitas lesões e permite uma interpretação subjetiva, incluindo termos amplos, como fraturas “simples” ou “extensas”.
Limitações
Em muitos estudos de prevalência das LT, nenhum tipo de comparação pode ser realizado, nem se consegue estabelecer uma tendência clara no âmbito mundial: não há padronização de métodos para a coleta de dados, principalmente no que diz respeito ao índice adotado para o diagnóstico da lesão.
Para identificar as lesões traumáticas, deve-se distinguir a situação de exame no consultório odontológico e de exame de campo, ou de cunho epidemiológico. Pesquisadores que utilizaram classificações clínicas em estudos epidemiológicos limitaram-se a empregar apenas alguns dos critérios ou informações parciais das mesmas.
A variedade de critérios de diagnóstico utilizada tem trazido certa dificuldade para a comparação dos resultados, tanto clínicos quanto epidemiológicos, já que cada autor adota aqueles de sua preferência. Sendo assim, a possibilidade de observar as tendências a partir dos dados apresentados é limitada, devendo ser feita apenas quando se verifica a semelhança dos índices adotados.
SBBrasil – Traumatismo Dentário
· Embora na aferição da condição dentária osdentes que apresentem lesões traumáticas sejam codificados (código “T” do CPO), há uma nítida perda de informação, particularmente por dois aspectos: nos casos em que há uma lesão de cárie associada, perde-se a informação do trauma, uma vez que prevalece a informação de cárie dentária;
· A informação é demasiadamente simplificada, podendo uma pequena fratura ser codificada do mesmo modo que uma perda de estrutura dentária de maiores proporções. 
Além disso, não é possível saber quando o dente é perdido por trauma, pois o mesmo código é usado para perdas por outros motivos. Desse modo, julgou-se importante que o traumatismo dentário fosse avaliado como uma medida específica, em separado, na idade de 12 anos. Para tanto foram utilizados os critérios que indicavam sinais de fratura coronária e avulsão dentária. Para este exame foram considerados os incisivos superiores e inferiores permanentes.
SB Brasil 2020
Devido a nítida perda de informação do inquérito de 2010, foi adotado o Índice de O’Brien, que tem sido empregado em inquéritos populacionais e adota critérios que indicam sinais clínicos da extensão da fratura coronária e avulsão dentária (O’BRIEN, 1994). Esse índice foi adaptado conforme a 5ª edição do Manual da OMS, de 2013 (WHO, 2013), e representa a proposta para a avaliação do traumatismo dentário em incisivos superiores e inferiores permanentes, conforme os códigos e critérios descritos:
Câncer Oral
Entre as neoplasias malignas, o câncer de boca representa uma das formas mais fáceis de detecção, tratamento e controle, e as chances de sucesso aumentam de acordo com a precocidade do diagnóstico das primeiras lesões (ANGELIM-DIAS et al., 2006; TORRES-PEREIRA et al., 2012).
Essa forma de câncer tem apresentado incidência crescente nos últimos anos, seja pela maior exposição aos fatores que podem estar associados à sua gênese, seja pelo aumento da expectativa de vida, que tem influenciado a maior incidência de doenças cronicodegenerativas, entre as quais se encontram as neoplasias como um todo, seja ainda por sistemas de vigilância em saúde mais sensíveis a essas mudanças e que têm diagnosticado essa forma de câncer com mais frequência nos sistemas de saúde, tanto na atenção básica como nos outros níveis de assistência. 
Etiologia: influência de fatores carcinogênicos extrínsecos, como fumo e álcool, predisposição genética, papilomavirus humano (HPV) de alto risco (como HPV 16, 18 e 31).
O câncer de boca não foi avaliado nos dois grandes levantamentos epidemiológicos realizados dentro do projeto SB Brasil, nem em 2003, nem em 2010. Nesse caso, os Registros de Câncer de Base Populacional (RCBP), o Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) e os Registros Hospitalares de Câncer (RHC) têm representado importantes bases de dados associados à ocorrência das mais variadas formas de câncer.
Algumas formas de câncer (boca, esôfago, estômago, fígado e útero) são mais incidentes em países pobres, apresentando uma forte relação com fatores sociais e econômicos e não apenas clínicos e individuais, apesar de fumo, deficiências nutricionais, fatores biológicos (como os vírus do papiloma humano, do herpes “6”, da hepatite C, da leucemia e do linfoma T), radiações ionizantes ou solares, fatores mecânicos, como traumas crônicos, má higiene oral, álcool e fatores genéticos estarem mais fortemente associados à gênese do câncer, atuando de modo isolado ou conjunto (BOFFETTA & HASHIBE, 2006; GARCÍA-GARCÍA & BASCONES, 2009; RAPIDIS et al., 2009). 
Registro de 377.713 novos casos (lábios e cavidade oral) em todo o mundo em 2020 (264.211 homens e 113.502 mulheres), com taxa de mortalidade de até 50% (Global Cancer Observatory, 2022). O número de casos novos de câncer da cavidade oral esperados para o Brasil, para cada ano do triênio 2020-2022, será de 11.200 casos em homens e de 4.010 em mulheres. Esses valores correspondem a um risco estimado de 10,70 casos novos a cada 100 mil homens, ocupando a quinta posição.
Segundo as informações do Globocan, no mundo, em 2018 foram estimados 246 mil casos novos de cânceres de língua e cavidade oral (C00-C06) em homens e 108 mil em mulheres, sendo mais comum em homens acima dos 40 anos do que em mulheres. O risco estimado para essa neoplasia foi de 6,4/100 mil em homens e 2,9/100 mil em mulheres. Essas neoplasias são mais frequentes nos países do Sul da Ásia (BRAY et al., 2018; FERLAY et al., 2018).
No Brasil, em 2017, ocorreram 4.923 óbitos por câncer da cavidade oral em homens e 1.372 óbitos em mulheres, esses valores correspondem ao risco de 4,88/100 mil homens e 1,33/100 mil mulheres (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA, c2014).
Figura - Taxa de Mortalidade por Neoplasia Maligna Bucal nas Unidades Federativas e municípios no período de 2000 a 2019.
Erosão Dentária 
A erosão dental descreve o resultado físico de uma perda patológica, crônica, localizada e assintomática dos tecidos dentais duros pelo ataque químico da superfície do dente por ácido e/ou quelante, sem o envolvimento de bactérias4. 
https://www.oocities.org/scientistconrad/Colgate_Erosion/Manuscripts/Dental_erosion__Definition_classification_and_links.pdf
Os ácidos responsáveis pela erosão não são produtos da flora intrabucal, podendo ser de origem da dieta, ocupação ou fontes intrínsecas4. De acordo com Imfeld (1996), a classificação pode ser baseada na etiologia, sendo dividida em:
· erosão extrínseca: resulta de ácidos exógenos; Comidas e bebidas, especialmente frutas, suco de frutas e refrigerantes, podem conter uma variedade de ácidos danosos ao dente3; assim como ácidos presentes no ar de ambientes de trabalho, piscinas com monitoramento do pH deficiente e administração oral de medicamentos. No entanto, os ácidos da dieta são a principal causa da erosão dental por fatores extrínsecos1,3,4.
· erosão intrínseca: resulta de ácidos endógenos; retorno do ácido gástrico em razão do refluxo voluntário ou involuntário. A erosão dental pode ser efeito de desordens psicossomáticas, que ocorrem principalmente em pacientes jovens, como a bulimia e a anorexia, sobretudo em mulheres jovens entre vinte e trinta anos1,12. Desordens somáticas, envolvendo períodos de gravidez, alcoolismo e problemas gastrintestinais, com recorrentes quadros de refluxos, regurgitações e vômitos, são fatores etiológicos intrínsecos pelo contato frequente dos ácidos endógenos com os dentes1.
· erosão idiopática: quando o diagnóstico não se faz possível por meio de exames clínicos ou da anamnese.
· Índices – Erosão
Inúmeros índices têm sido propostos para mensurar o desgaste dentário e mais especificamente a erosão dentária. Todos os índices disponíveis para mendir a erosão dentária têm vantagens e desvantagens, incluindo maior ou menor quantidade e informações a serem coletadas. Sugere se que a existência de vários índices possa estar relacionada à dificuldade na identificação do processo erosivo baseado apenas em uma única causa, principalmente, pela presença concomitante de outros desgastes.67
1979 - Índice de Eccles e Jenkins: classifica a erosão dentária de acordo com a gravidade, avalia a localização e o grau de envolvimento da superfície de esmalte e dentina.
1984 –Tooth Wear Index – TWI, proposto por Smith e Knight. Desenvolvido para medir desgaste dentário em adultos, onde diversas condições de desgaste podem se sobrepor. O índice mais utilizado para avaliar o desgaste dentário (erosão, abrasão e atrição). Ele não pressupõe a etiologia, mas é bastante usado em pesquisas epidemiológicas.
1991 - Índice de Lussi e colaboradores: tem sido amplamente empregado para avaliar as faces vestibular, lingual e oclusal de todos os dentes, com exceção dos terceiros molares permanentes.
1993 – Índice O'Brien num estudo epidemiológico realizado no Reino Unido em 1993 utilizou um índice para medir a erosão dentária que avalia a profundidade das lesões e a área da superfície dentária envolvida.
2008 - Índice BEWE (Basic Erosive Wear Examination – exame básico de desgaste erosivo): Sintetiza todos os critériosde diagnóstico dos demais índices e preconiza a soma dos escores mais altos de cada sextante da cavidade bucal para determinar o nível de risco, que por sua vez corresponde aos procedimentos clínicos indicados para o manejo do caso.
Epidemiologia: 
Foi relatado que a prevalência mundial de erosão dentária em crianças e adolescentes foi de 30,4% (Silverio et al., 2015);
Durante os Jogos Olímpicos de Londres em 2012, Needleman et al. (2013) realizaram uma pesquisa com objetivo de avaliar níveis de má saúde bucal entre os atletas: foram abordados 278 atletas de 25 esportes diferentes, observou-se que a erosão dentária foi diagnosticada em 45% dos atletas; Needleman et al. (2016) avaliaram 8 equipes do Reino Unido, das quais 5 equipes eram da Premier League, 2 da Championship e 1 da League One: 37% participantes tiveram cárie dentária ativa e 53% erosão dentária;
Em um estudo com 294 escolares da cidade de Campina Grande-PB apresentou 78,2% da amostra com lesões erosivas (Santana et al., 2018) 
Em 2021, um estudo realizado em São Paulos Das avaliou 202 crianças, sendo que 89,7% tiveram a erosão dentária associada com o diagnóstico positivo para doença do refluxo gastroesofágico (Silva, 2021).